Nama Peserta : dr. Laili Khairani

Nama Wahana : RSAD Wirabhakti Tk IV Mataram

Topik : Hipertensi

Tanggal (kasus) : Maret 2015

Nama Pasien : Tn. I No. RM : 023873

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :

dr. Made Hasri Dewi

dr. Ni Gusti Made Noviani

Tempat Presentasi : Aula RSAD Wirabhakti Tk IV Mataram

Objektif Presentasi: Management Hipertensi berdasarkan JNC VIII

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien:Tn. I, 45 tahun, laki-laki,

Labuapi No. RM: 023873

Nama Klinik: RSAD Wirabhakti Tk IV

MataramTelp:

Terdaftar sejak:

Deskripsi: Laki-laki, 45 tahun. Datang dengan keluhan kepala pusing berputar

sejak 4 hari yang lalu, dan tengkuk terasa pegal. Mual (+), muntah (-).

Tujuan: Management Hipertensi

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran klinis: vertigo dengan hipertensi

2. Riwayat Pengobatan: belum diberikaan obat apapun

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Tidak pernah menderita penyakit serupa sebelumnya

4. Riwayat keluarga: Bapak dan kakek pasien mengalami hipertensi

5. Riwayat pekerjaan: Sebagai PNS

6. Lain-lain: Pasien adalah seorang perokok yang menghabiskan rokok 6 batang per

harinya.

Daftar Pustaka:

1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Himmelfarb CD, Handler J, et al. 2014

Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults

Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee

(JNC 8) [published online December 18, 2013]. Journal American Medical Association.

2013

2. Page MR. The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide [published online

January 21, 2014]. The American Journal of Managed Care.

3. New JNC 8 hypertension guidelines: What does the panel recommend now? Monthly

Prescribing Reference [Internet]. 2013 [cited 2015 Mar 23]. Available from;

http://www.empr.com/new-jnc-8-hypertension-guidelines-what-does-the-panel-

recommend-now/article/326269/

Hasil Pembelajaran:

1. Management Hipertensi

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Laki-laki, 45 tahun datang dengan keluhan kepala pusing berputar sejak 4 hari yang lalu,

tengkuk terasa pegal dan tidak ada tenaga. Mual (+), muntah (-), penglihatan kabur (-)

Pasien tidak pernah mengalami sakit serupa sebelumnya (-).

Riwayat pengobatan: pasien belum minum obat apapun

Riwayat keluarga : bapak dan kakek pasien mengalami hipertensi, riwayat DM (-)

2. Objektif :

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:

KU : Baik

Tekanan darah : 170/130 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Nafas : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 0 C

Kepala : dalam batas normal

THT : tonsil tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Thorak :

Inspeksi : simetris (+), retraksi subkostae (-), gerakan napas simetris

Palpasi : gerakan napas simetris

Perkusi : sonor +/+, batas jantung normal

Paru : bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan epigastik (+), hepar lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, oedem (-)

3. Assesment :

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan didapatkan kasus Vertigo dengan Hipertensi

HIPERTENSI

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan

kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke,

renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk

mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa

penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk

mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih

efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi

harus memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah

untuk tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi

hipertensi dapat mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi

yang buruk.

Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan

hipertensi untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah

guideline yang melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan

dengan guideline ini dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam

menangani masalah tekanan darah tinggi pada orang dewasa. Dalam proses penyusunan JNC

8 terlibat lebih dari 400 orang ahli dibidang hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang

pelayanan kesehatan primer, geriatri, kardiologi, nefrologi, perawat, ahli farmasi, ahli

evidence-based medicine, ahli clinical-trial, dan ahli survailance.

Metodologi yang digunakan dalam JNC 8 adalah metodologi penelitian jenis evidance

reviews yang mengarah ke RCT. Metode tersebut diharapkan dapat mengurangi bias dalam

proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif

untuk mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektivitas terapi.

Inti pokok yang menjadi fokus dalam JNC 8 adalah 3 pertanyaan berikut ini:

1. Apakah dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu

pada orang dewasa dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?,

2. Apakah dengan terapi farmakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah

sampai pada batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa penderita hipertensi

dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?

3. Pada orang dewasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau

berbagai kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi manfaat

dan kerugian tertentu pada kualitas kesehatan?

Perbedaan antara JNC 7 dan JNC 8

Topik JNC 7 JNC 8

Metodologi Literatur review yang tidak

sistematis dari para ahli (expert

committee) termasuk batasan

dari desain penelitiannya.

Critical questions dan review criteria

didefiniskan oleh para ahli dari berbagai

instansi penelitian (expert panel) dan

digabungkan oleh team metodologi.

Tinjauan sistematis awal dilakukan oleh

ahli metodologi terbatas pada RCT

evidance

Peninjauan kembali dari RCT evidance

dan rekomendasi dari setiap panel akan

disesuaikan dengan protokol standart

yang berlaku.

Definisi Menetapkan hipertensi ke

dalam kriteria pre-hipertensi

dan hipertensi

Tidak menetapkan prehipertensi dan

hipertensi namun lebih menetapkan

thresholds pemberian terapi farmakologi

Tujuan terapi Menetapkan tujuan terapi

secara terpisah yaitu untuk

terapi hipertensi tanpa

komplikasi dan hipertensi

disertai dengan penyakit

komorbid

Menetapkan tujuan terapi yang sama

untuk semua populasi kecuali jika

terdapat bukti yang kuat untuk

menerapkan terapi yang berbeda pada

subpopulasi tertentu

Rekomendasi

Gaya Hidup

Rekomendasi yang diberikan

berdasarkan literature review

dan pendapat ahli

Rekomendasi yang diberikan

berdasarkan pada rekomendasi yang

telah didukung sejumlah bukti

penelitian dari Lifestyle Work Group

Terapi

farmakologi

Merekomendasikan 5 kelas obat

yang dapat dipertimbangkan

dalam terapi awal tetapi terapi

yang paling direkomendasikan

untuk hipertensi tanpa

komplikasi adalah thiazide-obat

type diuretik dibandingkan

kelas obat yang lain.

Beberapa terapi hipertensi yang

spesifik di indikasikan khusus

pada hipertensi dengan

komplikasi seperti DM, CKD,

gagal jantung, myocardial

infraction, stroke, dan resiko

tinggi CVD(termasuk tabel

komprehensif yang terdiri dari

Rekomendasi berupa pilihan obat yang

terdiri dari 4 kelas obat antihipertensi

spesifik (ACEI atau ARB, CCB atau

diuretik), dan dosis obat berdasarkan

penelitian RCT.

Rekomendasi obat untuk kondisi ras

tertentu, CKD dan DM berdasarkan

bukti penelitian RCT

Panel terapi obat yang dibuat dalam

tabel merupakan hasil dari clinical trial

pada penderita hipertensi dan sudah

terbuti memiliki efikasi dan

efektivitasnya

nama obat dan ukuran dosis

obat yang biasa digunakan)

Ruang lingkup

topic yang

dibahas

Menunjukan kepada berbagai

masalah yaitu metode

pengukuran tekanan darah,

komponen evaluasi pasien,

hipertensi sekunder, kepatuhan

terhadap regimen, resistent

hipertensi, dan hipertensi pada

populasi khusus, berdasarkan

literature review dan pendapat

ahli.

Ulasan bukti RCT ditujukan untuk

menjawab beberapa pertanyaan yang

menjadi perioritas utama panel

Proses ulasan

sampai

terpublikasi

Di ulas oleh National High

Blood Pressure Education

Program Coordinating

Committee, sebuah koalisi dari

39 orang profesional,

masyarakat, dan organisasi

sukarela dan 7 lembaga federal

Diulas oleh para ahli yang terdiri

profesional, masyarakat, dan lembaga

federal dan tidak memiliki sponsor.

Menagemen Hipertensi JNC 8

Bukti diambil dari penelitian terkontrol secara acak dan diklasifikasikan menjadi :

A. Rekomendasi kuat, dari evidence base terdapat banyak bukti penting yang

menguntungkan

B. Rekomendasi sedang, dari evidence base terdapat bukti yang menguntungkan

C. Rekomendasi lemah, dari evidence base terdapat sedikit bukti yang

menguntungkan

D. Rekomendasi berlawanan, terbukti tidak menguntungkan dan merusak

(harmful).

E. Opini ahli

N. Tidak direkomendasikan

Beberapa rekomendasi yang dipaparkan, yaitu:

1. Rekomendasi 1

Pada usia ≥ 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD)

pada systolic blood pressure (SBP) ≥ 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP) ≥

90 mmHg dan diturunkan sampai SBP ≤ 150 mmHg dan DBP ≤ 90 mmHg.

(Rekomendasi Kuat-Grade A)

2. Corollary Recommendation

Pada populasi umum usia ≥ 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan

tekanan darah SBP lebih rendah dari target (SBP ≤ 140 mmHg) dan terapi dapat

ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian

( Pendapat Ahli-Grade E)

3. Rekomendasi 2

Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk

menurunkan TD pada DBP ≥ 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP ≤ 90

mmHg. (untuk usia 30-59 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun,

pendapat ahli-Grade E)

4. Rekomendasi 3

Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk

menurukan TD pada SBP ≥ 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140

mmHg. (Pendapat Ahli-Grade E)

5. Rekomendasi 4

Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi

terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP ≥ 140 mmHg atau DBP ≥ 90 mmHg

dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-

Grade E)

6. Rekomendasi 5

Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk

menurunkan TD pada SBP ≥ 140 mmHg atau DBP ≥ 90 mmHg dan target menurunkan

sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)

7. Rekomendasi 6

Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi

farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),

angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker

(ARB). (Rekomendasi : Sedang-Grade B)

8. Rekomendasi 7

Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi

farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel

blocker (CCB) (Untuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit

hitam dengan diabetes rekomendasi lemah – grade C)

9. Rekomendasi 8

Pada populasi umum usia ≥ 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi

antihipertensi harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal

(Rekomendasi Sedang-Grade B)

10. Rekomendasi 9

Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan

tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi

yang diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan

dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada

rekomendasi 6 (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai

perkembangan TD dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang

diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan

2 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3

dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah menggunakan obat ACEI dan ARB secara

bersamaan pada 1 orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai

mengunakan terapi obat pada rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau

membutuhkan lebih dari 3 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya

dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai

target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen

komplikasi pada pasien.

Dosis Obat Hipertensi JNC 8

Obat AntihipertensiInisial

Dosis Harian, mg

Dosis Target

RCT, mg

Jumlah

Obat / Hari

ACE inhibitors

1. Captopril 50 150-200 2

2. Enalapril 5 20 1-2

3. Lisinopril 10 40 1

Angiostensi receptor blockers (ARB)

1. Eprosartan 400 600-800 1-2

2. Candesartan 4 12-32 1

3. Losartan 50 100 1-2

4. Valsartan 40-80 160-320 1

5. Irbesartan 75 300 1

Β-Blockers

1. Atenolol 25-50 100 1

2. Metoprolol 50 100-200 1-2

Calcium Channel Blockers

1. Amlodipine 2,5 10 1

2. Diltiazem extended

release

120-180 360 1

3. Nitredipine 10 20 1-2

Thiazide-type diuretics

1. Bendroflumethiazide 5 10 1

2. Chlorthalidone 12,5 12,5-25 1

3. Hydrochlorothiazide 12,5-25 25-100 1-2

4. Indapamide 1,25 1,25-2,5 1

Algorithma Penatalaksanaan Hipertensi JNC 8

Populasi Umum tanpa CKD & DM

Populasi CKD & DM

Dewasa ≥ 18 tahun + Hipertensi

Pengaturan Lifestyle(terus berlangsung sepanjang terapi)

Mengatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan usia, diabtes, CKD

Umur ≥ 60 tahun Umur < 60 tahunSemua umur +

DM tanpaCKD

Semua umur + CKD

dengan/tanpa DM

Target TDSBP < 150 mmHgDBP < 90 mmHg

Target TDSBP < 140 mmHgDBP < 90 mmHg

Target TDSBP < 140 mmHgDBP < 90 mmHg

Target TDSBP < 140 mmHgDBP < 90 mmHg

Non Kulit Hitam Kulit Hitam

Inisiasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB, sendiri

atau kombinasi

Semua Kasus

Inisiasi thiazide-type diuretic atau CCB, sendiri atau

kombinasi

ACEI atau ARB, sendiri atau kombinasi dengan

obat golongan lain

Tidak

Pilih strategi terapi titrasi obat Dosis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atauTambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama pada dosis maksimum atauMulai dengan 2 kelas obat terpisah atau mengunakan kombinasi dosis tetap

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuaiUntuk strategi A dan B tambahakan dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB).Untuk strategi C, dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum

Apakah tujuan TD tercapai ?

Apakah tujuan TD tercapai ?

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Follow Up

Penulis JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien dengan

hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan tekanan darah tinggi

awal, follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan darah harus terjadi dalan 7 hari

hingga 2 bulan, tergantung seberapa tinggi pemeriksaan awal yang dilakukan dan apakah

pasien tidak atau memiliki penyakit ginjal atau kerusakan akhir organ sebagai akibat dari

hipertensi.

Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan darah harus dicapai dalam waktu sebulan

setelah terapi awal dilakukan, baik dengan meningkatkan dosis dari obat anti-hipertensi awal

atau menggunakan kombinasi obat anti-hipertensi.

PEMBAHASAN

Pada pasien ini didiagnosis dengan Hipertensi dan Vertigo dimana pada pasien

didapatkan tekanan darah 170/130 mmHg. Menurut The Seventh Report of the Joint National

Committee on detection, education, and treatment of high blood pressure (JNC VII),

hipertensi adalah suatu keadaan di mana tekanan darah sistolik lebih dari atau sama dengan

140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari atau sama dengan 90 mmHg. Selain itu pada

pasien juga didagnosis dengan vertigo, berdasarkan definisi Vertigo adalah perasaan seolah-

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuaiTambahkan obat dan titrasi thiazide-type diuretic atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara ACEI dan ARB).

Ya

YaApakah tujuan TD tercapai ?

Memperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuaiTambahkan obat golongan lain ( β-blocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi

Apakah tujuan TD tercapai ?Lanjutkan terapi dan monitoringTidak

Tidak

olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak

atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo

bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari.

Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut

meskipun penderita tidak bergerak sama sekali. Pada pasien juga terdapat tanda pegal pada

tengkuk dimana hal tersebut merupakan salah satu gejala klinis dari hipertensi. Didapatkan

pula factor resiko herediter pada pasien tersebut, dimana bapak dan kakek pasien memiliki

riwayat hipertensi pula. Serta pada pasien juga didapatkan factor resiko merokok, yang dalam

sehari dapat mengkonsumsi rokok sampai 6 batang.

1. Planning

Terapi

tab. Amlidopin 10 mg 1 x 1

tab. Captopril 25 mg 2 x 1

tab. Betahistine 3 x 1

tab. Ranitidine 2 x 1

tab. Neurodex 1 x 1

Pendidikan

Edukasi tentang pola makan dimana pasien harus mengkonsumsi makanan yang rendah

garam dan rutin untuk control tekanan darahnya, selain itu harus tetap mengkonsumsi obat

antihipertensi yang telah diberikan. Intervensi pola hidup termasuk penggunaan Dietary

Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan, penurunan berat badan, pengurangan

konsumsi garam menjadi kurang dari 2.4 grams per hari, dan paling sedikit 30 menit aktivitas

aerobik pada banyak hari dalam seminggu.

Sebagai tambahan, untuk menunda perkembangan hipertensi dan mengurangi risiko

kardiovaskular, konsumsi alkohol harus dibatasi menjadi 2 gelas sehari pada pria dan 1 gelas

sehari pada wanita. Perlu diketahui bahwa 1 gelas terdiri dari 12 ons bir, 5 ons wine atau 1.5

ons dari 80-proof liquor. Berhenti merokok juga menurunkan risiko kardiovaskular.

Konsultasi

Konsultasi Spesialis Penyakit Dalam jika timbul penyulit.

Kontrol

Setiap bulan

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Tatalaksana hipertensi dan

veertigo

Rawat jalan Tampak perbaikan klinis

KIE Selama dirumah Pasien harus rutin meminum obat

antihipertensinya dan control jika

obat yang diberikan telah habis.

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ..................................... telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Laili Khairani

Dengan judul/topik : Diare Akut Tanpa Dehidrasi

Nama Pendamping : dr. Made Hasri Dewi / dr. Ni Gusti Made Noviani

Nama Wahana : RSAD Wira Bhakti Tk IV Mataram

No. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.

Pendamping

dr. Made Hasri Dewi / dr. Ni Gusti Made Noviani