Laporan Kasus

Portofolio FARINGITIS AKUTOleh

dr. Imam Syahuri GultomPembimbing

dr. IslamiyahRSUD KABUPATEN BALANGANKALIMANTAN SELATAN

MEI 2015

PORTOFOLIO KASUS MEDIKBorang portofolio

Topik

: Faringits AkutTanggal (kasus): 8 Mei 2015Nama peserta

: dr. Imam Syahuri Gultom

Nama Pendamping: dr. IslamiyahNama Wahana

: RSUD Balangan- Balangan

Objek Presentasi: KasusSubjek

: Anak

Deskripsi:Anak perempuan, 13 bulan, muntah lebih dari 5 kali sejak 1 hari SMRS, tidak nafsu makan

Tujuan:Mendiagnosa dan tatalaksana faringitis akutBahan bahasan: Kasus

Cara membahas: DiskusiLAPORAN KASUS

I. Data Pasien

Nama

: An. Diara PujaUsia

: 13 bulanJenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Sumber RezekiPekerjaan

: -Tanggal masuk: 5 Mei 2015II. Data Utama Bahan Diskusi1. Diagnosis/Gambaran KlinisSejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak muntah sebanyak lebih dari 5 kali, berisi apa yang dimakan, darah (-). Sekali muntah + 10 cc. Tidak ada demam, tidak ada batuk pilek sebelumnya. Anak menjadi tidak nafsu makan, minum masih seperti biasa, BAK normal, BAB normal. 2. Riwayat PengobatanAnak jarang sakit dan ini pertama kalinya dirawat di rumah sakit. Anak sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang serupa3. Riwayat Antenatal

Selama hamil, ibu sering memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas atau Posyandu. Pernah mendapat imunisasi TT 2 kali dan tablet penambah darah. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat selain yang diberikan bidan. Makan ibu lebih banyak dibandingkan sebelum hamil.4. Riwayat Natal

Bayi lahir dengan normal ditolong oleh bidan. Berat badan lahir 2.900 gram.5. Riwayat Neonatal

Bayi lahir langsung menangis, gerakan aktif, warna kulit kemerahan. 6. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Sampai saat ini anak sudah bisa berjalan sesuai perkembangan anak seusianya. 7. Riwayat Imunisasi

BCG pernah 1 kali, DPT 3 kali, Polio 3, Hepatitis B 2 kali, campak 1 kali, anak mendapatkan imunisasi di Posyandu.8. Riwayat MakananASI

: 0 6 bulan

PASI: 6 bulan sekarang

Jenis

: Sun pisang, Lectogen 1

Frekuensi: 3-4 kali sehari.9. Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit menular

Tidak ada anggota keluarga yang sedang batuk pilek, tidak ada riwayat di keluarga yang menderita keluhan yang sama.10. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pekerjaan, dan Kebiasaan LainAnak tinggal dengan kedua orang tua. Jumlah anggota keluarga keseluruhan 3 orang. Rumah terbuat dari beton dengan ventilasi cukup. Cahaya matahari langsung masuk ke dalam rumah. Sumber air minum dari PDAM.III. Pemeriksaan Fisik

1.Keadaan Umum :Anak tampak rewel

2.Tanda Vital:Nadi : 98 kali/menit

suhu : 36,4 oC

Respirasi : 34 kali/menit

berat badan : 8 kg

4.Kulit:Kulit berwarna putih, tidak terdapat adanya sianosis dan hemangioma, turgor lambat kembali, kelembaban cukup, tidak pucat/anemis.

5.Kepala/leher:

Rambut:rambut berwarna hitam, tipis, distribusi merata, karakteristik lurus, tidak ada alopesia

Kepala:Bentuk bulat lonjong, simetris, UUB dan UUK belum menutup, wajah simetris.

Mata:palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak mudah dicabut, konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, pupil berdiameter 3 mm/3 mm, isokor, reflek cahaya +/+.

Telinga:Bentuk simetris, tidak ada sekret dan serumen.

Hidung:Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak terdapat epistaksis, kotoran hidung dan sekret.

Mulut:Bentuk simetris, mukosa bibir kering, gusi tidak mudah berdarah, pembengkakan tidak ada, anemis tidak ada.

Lidah:Bentuk simetris, tidak anemis, tremor (-), kotor (-), warna lidah merah muda.

Pharing:Hiperemis (+), edema (-), abses (-)

Tonsil:Warna merah muda, pembesaran (-)

Vena jugularis:Pulsasi tidak tampak, tekanan tidak meningkat, pembesaran kelenjar leher (-), kaku kuduk (-), massa (-).

5.LeherKuduk kaku tidak ada, tidak tortikolis.

6.Toraks:

Inspeksi:Bentuk simetris, gerak napas simetris, retraksi (-).

a. Pulmo

Inspeksi:Bentuk simetris, inspirasi dan ekspirasi tidak memanjang, frekuensi 28 kali/menit.

Palpasi:Fremitus vokal simetris

Perkusi:Sonor

Auskultasi:suara napas bronkovesikuler, suara tambahan tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi:Pulsasi dan iktus tidak terlihat.

Palpasi:Thrill tidak ditemukan.

Perkusi:Batas kanan : ICS II - VI LPS kananBatas kiri : ICS II - V LMK kiri

Batas atas : ICS II LPS kanan

Auskultasi:S1 dan S2 tunggal, tidak ada takikardia

7.Abdomen

Inspeksi:Bentuk simetris, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.

Palpasi:Supel, nyeri tekan (-), defend muscular (-), hati tidak teraba, lien tidak teraba, massa (-)

Perkusi:timpani (+)

Auskultasi:Bising usus normal

8.Ekstremitas

Atas:Akral hangat, gerak aktif, edema (-/-), parese (-/-), sianosis (-/-)

Bawah:Akral hangat, gerak aktif, edema (-/-), parese (-/-), sianosis (-/-)

Tonus otot:Normal

IV. Diagnosa

Observasi vomitus ec. Faringitis akutV. Rencana TatalaksanaRencana diagnosis :

Darah rutin

Swab faring

Rencana terapi :

IVFD KAEN 3B 10 tpm Injeksi Ondansentron 3 x 1,6 mg Injeksi Ranitidin 2 x 20 mg L-Bio 2x1 sachVI. Follow up

Tanggal 7 Mei 2004 (hari perawatan ke 2)

S :Demam (-), mual/muntah (-/-) makan/minum (