1

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Andi Rahmat Hidayat

No. ID dan Nama Wahana: / Ruang Perawatan Anak RSUD Enrekang

Topik: Bronkopneumonia

Tanggal (kasus) : 31 Juli 2013

Nama Pasien : An. BK No. RM : 046969

Tanggal presentasi : September 2013 Pendamping: dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes

dr. Hj. Indrawati Kaelan

Tempat presentasi: RSUD Massenrempulu Enrekang

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Bayi ♀ 12 bulan MRS dari poliklinik dengan keluhan demam yang dialami sejak ± 1

minggu, demam tidak terus menerus terutama dialami pada sore-malam hari. Bayi batuk dan

terlihat sesak. Bayi nampak rewel dan gelisah, nafsu makan menurun, berat badan tidak

menurun, BAB biasa, BAK lancar, riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada, riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien dengan Kejang demam

Bahan

bahasan:

Tinjauan

pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

membahas:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: An. BK No.Registrasi: 046969

Nama klinik Ruang Perawatan Anak RSUD

Massenrempulu Enrekang

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Bayi ♀ 12 bulan MRS dari poliklinik dengan keluhan demam yang dialami sejak ± 1

minggu, demam tidak terus menerus terutama dialami pada sore-malam hari. Bayi batuk

dan terlihat sesak. Bayi nampak rewel dan gelisah, nafsu makan menurun, berat badan

tidak menurun, BAB biasa, BAK lancar. HR : 120 x/menit, P : 44 x/menit, S: 38.50C

2. Riwayat pengobatan: Telah diberikan pengobatan simtomatis dari puskesmas berupa

obat penurun panas, obat batuk serta antibiotik

3. Riwayat kesehatan/penyakit: pasien belum pernah menderita penyakit serupa

sebelumnya.

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien

5. Riwayat pekerjaan: pasien belum bekerja

6. Lain-lain:

2

Daftar Pustaka:

a. Pudjiadi, AH. Pneumonia. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia, Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010:250-

256.

b. Mansjoer, A., dkk. Pneumonia. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid 2.

Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000 : 465-468

c. Buku Diagnosis dan Terapi Subbagian Pulmonologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM

FKUI, Jakarta 1999

Hasil pembelajaran:

1. Menegakkan diagnosis bronkopneumoni

2. Memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap kasus bronkopneumonia

3

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:

1. Subyektif

Bayi ♀ 12 bulan MRS dari poliklinik dengan keluhan demam yang dialami sejak ± 1

minggu, demam tidak terus menerus terutama dialami pada sore-malam hari. Bayi batuk

dan terlihat sesak. Bayi nampak rewel dan gelisah, nafsu makan menurun, berat badan

tidak menurun, BAB biasa, BAK lancar

2. Obyektif:

Pemeriksaan fisik umum : Sakit sedang/gizi cukup/kompos mentis.

HR: 120x/menit, P: 44x/menit, S: 38.50C

Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-), rinorea (+)

Leher : nyeri tekan (-), massa tumor (-), pembesaran KGB colli (-)

Dada :

Inspeksi : Simetris kiri = kanan, retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), ictus cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi : Sonor, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bronkial, ronki +/-, wheeze -/-, S1-2 murni regular

Abdomen :

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepatosplenomegali (-)

Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas : Edema (-)

Genitalia : Dalam batas normal

3. Assesment

Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-

macam penyebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Pneumonia adalah

salah satu penyakit yang menyerang saluran nafas bagian bawah yang terbanyak

kasusnya di dapatkan di praktek-praktek dokter atau rumah sakit dan sering

menyebabkan kematian terbesar bagi penyakit saluran nafas bawah yang menyerang

anak-anak dan balita hampir di seluruh dunia. Diperkirakan pneumonia banyak terjadi

pada bayi kurang dari 2 bulan, oleh karena itu pengobatan penderita pneumonia dapat

menurunkan angka kematian anak.

Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga

sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih

sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya

tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada

anak-anak dan orang dewasa

Definisi

Bronkopneumonia atau disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan

pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga

mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang

disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda

asing. Bronkopneumonia merupakan peradangan pada parenkim paru yang melibatkan

4

bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy

distribution)

Epidemiologi

Di seluruh dunia setiap tahun diperkirakan terjadi lebih 2 juta kematian balita karena

pneumonia. Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001

kematian balita akibat pneumonia 5 per 1000 balita per tahun. Ini berarti bahwa

pneumonia menyebabkan kematian lebih dari 100.000 balita setiap tahun, atau hampir

300 balita setiap hari, atau 1 balita setiap 5 menit.

Etiologi

Faktor Infeksi :

Neonatus : Streptococcus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV)

Bayi : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus.

Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza,

Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.

Anak-Anak : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSV. Mycoplasma pneumonia,

Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.

Anak besar-Dewasa muda : Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis. Pneumokokus,

B. Pertusis, M. tuberculosis

Faktor Non Infeksi Patogenesis Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain :

Inhalasi langsung dari udara

Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring

Perluasan langsung dari tempat-tempat lain

Penyebaran secara hematogen Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah infeksi yang terdiri dari :

Susunan anatomis rongga hidung

Jaringan limfoid di nasofaring

Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret lain yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut.

Refleks batuk.

Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi.

Drainase sistem limfatis dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.

Fagositosis aksi limfosit dan respon imunohumoral terutama dari Ig A.

Sekresi enzim – enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang bekerja sebagai antimikroba yang non spesifik.

Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya.

Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :

5

Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung

pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen.

Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam. Stadium III (3 – 8 hari)

Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti. Stadium IV (7 – 11 hari)

Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula. Diagnosis Gambaran Klinis

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. Pemeriksaan Fisik

Dinding thorak terlihat retraksi intercostali dan kalau berat disertai retraksi epigastrium. Stemfremitus teraba mengeras bila beberapa kelainan kecil menyatu. Pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan, tetapi kalau sarang bronkopneumonia menjadi satu, pada perkusi terdengar redup. Pada auskultasi terdengar vesikuler mengeras, ronkhi basah halus dan sedang nyaring yang terdengar pada stadium permulaan dan stadium resolusi sedangkan pada stadium hepatisasi ronkhi tidak terdengar. Pemeriksaan Laboratorium

Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/ mm3 dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma.

6

Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.

Peningkatan LED.

Kultur dahak dapat positif pada 20 – 50% penderita yang tidak diobati. Selain kultur dahak , biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swab).

Analisa gas darah (AGDA) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia.Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.

Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi serologi, karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan:

Bronkopneumonia sangat berat : Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum,maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.

Bronkopneumonia berat : Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.

Bronkopneumonia: Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat Penatalaksanaan Tatalaksana Umum

Pada pneumonia berat, asupan oral dikurangi atau dihentikan, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat

Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batuk.

Nebulisasi B2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance

Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya setiap 4 jam sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen

Antibiotik Rekomendasi UKK Respirologi

Neonatus-2 bulan : Ampisilin + Gentamisin

> 2 bulan : Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol Lini kedua Seftriakson

Pilihan antibiotik intravena untuk pneumonia

Antibiotik Dosis Frekuensi Keterangan

Penisilin G 50.000 unit/kg/x. Dosis tunggal maksimal 4.000.000 unit

Tiap 4 jam S. Pneumonia

Ampisilin 100 mg/kg/hari Tiap 6 jam Kloramfenikol 100 mg/kg/hari Tiap 6 Jam Ceftriaxone 50 mg/kg/kali Tiap 24 Jam S. Pneumonia, H.

Influenzae Cefuroxime 50 mg/kg/kali Tiap 8 Jam S. Pneumonia, H.

Influenzae Clindamycin 10 mg/kg/kali Tiap 6 Jam Eritromisin 10 mg/kg/kali Tiap 6 jam

Gentamisin 3-5 mg/kg/hari Tiap 12 Jam

7

Nutrisi

Pada anak dengan distres pernafasan, pemberian makanan peroral harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat NGT atau Intravena. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernafasan khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil

Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormone antidiueretik.

Kriteria Pulang

Gejala dan tanda pneumonia menghilang

Asuhan per oral adekuat

Pemberian antibiotic dapat diteruskan di rumah (per oral)

Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana control

Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah Diagnosis Banding Secara klinis pneumonia yang disebabkan oleh kuman (bakteri), virus tidak dapat dibedakan. Keadaan yang menyerupai pneumonia secara klinik:

Bronkhiolitis

TB Paru

Payah jantung

Aspirasi benda asing Komplikasi

Otitis media

Bronkiektasis

Abses paru

Empiema Prognosis

Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri. Pencegahan

Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti: cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur ,menjaga kebersihan, beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dan lain-lain Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain:

Vaksinasi Pneumokokus

Vaksinasi H. influenza

Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah

8

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini :

Stop intake oral

O2 1-2 liter/menit via NK (Cek SO2 tiap 4 jam)

IVFD Asering 10 tpm makrodrips

Inj. Cefotaxim 175 mg/12 jam/IV (Skin test)

Inj. Gentamisin 17.5 mg/12 jam/IV

Ibuprofen syrup 3 x ¼ sendok takar

Mucera syrup 3 x 1/3 sendok takar

Awasi tanda vital dan tanda distress pernafasan

4. Plan:

Diagnosis:

Pemeriksaan Darah Hasil Laboratorium Darah Rutin

WBC : 18 x 103/ul

RBC : 5.0 x 106/ul

HGB : 11.0 g/dL

HT : 34.3 %

PLT : 268.000

MCV : 68.5 fl

MCH : 22.0 pg

MCHC: 32.1 g/dL

Kesan : Leukositosis Pemeriksaan Radiologis

Cor tidak membesar

Sinus dan diafragma normal

Pulmo : corakan bronkovaskular dalam batas normal, tampak perselubungan inhomogen dilapangan atas paru kanan dengan air bronchogram sign (+)

Kesan : Pneumonia Lobaris Dextra Pendidikan: Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi. Konsultasi: Dijelaskan adanya indikasi rawat ICU dan konsultasi dengan spesialis anak untuk penanganan lebih lanjut. Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Enrekang, September 2013

Peserta Pendamping

dr. Andi Rahmat Hidayat dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes