Slide 1

Plasenta Previa TotalisOleh:Christian Julio 105070104121012Ni Made Maya P.W. 105070107121001

Pembimbing:dr.Siti Candra,SpOG(K)dr.Ferly ErmandaLatar belakangEpidemiologiTUJUAN dan MANFAAT

Identitas PasienNo. Registrasi: 1123xxxxNama: Ny.WPSUmur: 33 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaLama Pendidikan: 12 tahunAgama : IslamNama Suami: Tn. SUmur: 37 tahunLama Pendidikan: 12 tahunPekerjaan: Buruh pabrik`Status: Menikah 1 kaliLama menikah: 14 tahunKehamilan: G3P2002 Ab000 Alamat: Ds Arjowinangun RT 1/4 Kedung Kandang MalangTanggal MRS: 4 Mei 2015, pukul 19.30 WIB

Keluhan Utama:Keluar darah dari jalan lahirPerjalanan Penyakit:Pasien mengeluhkan keluar darah berupa flek-flek dari jalan lahir pada tanggal 4 Mei 2015 14.00 WIB, namun pasien tetap di rumah. Kemudian pada pukul 15.30 karena darah yang keluar semakin banyak (kurang lebih dua pembalut), pasien pergi ke bidan. Oleh bidan, pasien dicurigai mengalami plasenta previa, maka pasien disarankan untuk dirujuk ke RSSA. Namun karena keluarga pasien masih berdiskusi, maka pukul 19.00 pasien baru datang ke RSSA. Pasien tidak memiliki riwayat coitus, trauma, melakukan pijat, dan minum jamu-jamuan sebelumnya. Pasien tidak mengeluhkan rasa nyeri yang menyertai perdarahan. Pasien juga tidak mengeluhkan rasa anyang-anyangan.

Hari pertama haid terakhir ( HPHT) :4 Oktober 2014 sesuai dengan usia kehamilan 30-32 mingguTaksiran persalinan:11 Juli 2015Menarche:12 tahunSiklus haid:28 hariLamanya haid:5 hariANC:Puskesmas sebanyak 2 kaliAlergi obat-obatan/ makanan:Tidak adaNo.At/P/I/Ab/EBBLCara LahirPenolongL/PUmurH/M1.Aterm3400 gramSptBBidanLaki-laki14 tahunHidup2.Aterm3300 gramSptBDokter spesialis kandungan di RS WavaLaki-laki6 tahunHidup5.Hamil iniRiwayat Kehamilan/ Persalinan:

Riwayat Kontrasepsi:Pasien menggunakan kontrasepsi suntikan per 3 bulan dan berhenti sejak 1 tahun yang lalu.Riwayat Aktivitas: Pasien seorang ibu rumah tangga dengan dua orang anak yang sehari-hari, pasien melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak, mencuci, dan merawat anak.

Riwayat Makan :2-3x per hari dengan nasi putih dan lauk yang bervariasi, seperti tahu, tempe, ikan, dan sayur serta diselingi camilan.Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, alergi, dan riwayat operasi disangkal oleh pasien. Riwayat keluhan yang sama pada kehamilan sebelumnya (-)Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat keluarga pasien dengan penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, asma, alergi, dan riwayat operasi disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga dengan plasenta previa (-).Riwayat Sosial:Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal serumah dengan suami, dan anaknya. Sanitasi, ventilasi, dan kebersihan rumah baik. Pasien tinggal di lingkungan perkampungan dan tidak memelihara hewan peliharaan.

KU : baik, Compos MentisTB : 153 cm BB : 60 kgTD : 110/70 mmHg Nadi :88x/menitRR : 18x/menitKepala dan Leher : an +/+ ict -/-Thoraks : Jantung: S1S2 tunggal murmur (-) Paru: Rhonki - - Wheezing - - - - - - - - - -Abdomen : TFU : 23 cm Letak bujur U DJJ : 130x/menit His : (+) jarang TBJ : 1550 gramGE : V/V flek (+) minimal, fluor (-)Insp : V/V flek (+) minimal, fluor (-), clot (+), Portio membuka 1cm, terlihat jaringan plasenta Varises (-) Laserasi (-)VT : tidak dilakukanHasil CTG : Baseline rate : 130 bpm Variability : 5-20 bpm Acc: (+)Decc: (-)Normal CTGHasil USG : Tampak janin intra uterin T/H letak bujur kepala di bawah BPD : 77,5 mm (31w1d)AC: 263 mm (30w3d)FL: 59,5 mm (31w0d)AFI : 10,2EFW: 1653 gr Plasenta implantasi di corpus posterior meluas menutupi OUIMaturasi grade IIHasil Lab :DL:12.470/7,7/23,9%/236.000FH: 10,2 / 24,7OT/PT: 10/5Alb: 2,4RBS: 86Ur/Cr: 16,9/0,63SE: 138/4,15/108

AssessmentG3P2002Ab000 gr 30-32 minggu T/H+ Perdarahan antepartum ec Placenta previa totalis+ Anemia+ Hipoalbuminemia

Rencana Diagnosis : SI/TIBCUSG fetomaternal pada jam kerjaRencana Terapi : Usul terapi konservatifIVFD NS ~ 20 tpmInj. Cefazolin 3x1 iv (skin test)Induksi maturasi paru dengan injeksi Dexametason 2x16 mg interval 24 jamPro transfusi PRC 2 lb/day sampai dengan Hb 10 gr/dlTransfusi Albumin 20% sampai dengan Alb 3 gr/dlTokolitik :Kaltrofen supp IITerapi Oral :Asam Mefenamat 3x500mgIsoxufrin 3x1 SF 1x1Jika perdarahan aktif, pro SC cito Rencana Evaluasi : Observasi tanda vitalkeluhan subjektifkontraksi uterusdetak jatung janinreaksi tranfusiRencana Education:KIE (Komunikasi, Infomasi, Edukasi) pasien dan keluarga tentang:Kondisi pasienProsedur perawatan konservatifLapor bila ada perdarahan ulang

4 Mei 2015, pukul 23:00Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir + 1 underpadKU : baik, CMTD : 110/70 mmHg Nadi :88x/menitRR : 20x/menitKepala dan Leher : an +/+ ict -/-Thoraks : Jantung S1S2 tunggal murmur (-) Paru Rhonki - - Wheezing - - - - - - - - - -Abdomen : TFU : 23 cm Letak bujur U DJJ : 90 -135x/menit His : (+) 10.1.20s TBJ : 1550 gramGE : V/V flek (+) minimalInsp : V/V flek (+) minimal, clot (+) Varises (-) Laserasi (-)Portio terbuka + 1 cm, tampak jaringan plasentaVT : tidak dilakukan

Hasil CTG : Kategori III (Patologis) Baseline : 135 bpm Variability : 5 15 bpm Acc : (-) Decc : (+)Hasil Lab :DL : 8.770 /6,2 / 19,1 / 187.000FH : PTT : 10,2 aPTT : 24,7OT/PT: 10/5 Alb: 2,4GDA : 86 Ur/Cr : 16,4/0,43SE : 138/4,5/108

AssessmentG3P2002Ab000 gr 30 32 minggu T/H+ Antepartum bleeding ec Plasenta Previa totalis + fluxus berulang + fetal compromised+ anemia + hipoalbuminemiaRencana Diagnosis:-Rencana Terapi: - Resusitasi intrauterine- ibu miring ke kiri- O2 10 lpm NRBM- Kaltrofen supp II- usul terminasi dengan sc cito +MOW- Persiapan op: - IVFD RL 1000cc - inj. cefazoline 1 gr IV - inj. ranitidine 1 ampl IV - inj. Metoclopramide 1 ampl IV - pasang DC/ daftar ok - konsul anestesi - konsul kardiologiRencana Evaluasi:Tanda-tanda vitalKeluhan subjektif pasienDJJfluxusRencana Education:KIE (Komunikasi, Infomasi, Edukasi) pasien dan keluarga tentang:Kondisi pasienProsedur perawatan operatifKemungkinan berhasil atau tidaknya tindakan yang dilakukan beserta efeknyaPrognosis pasien

OutcomePada hari Selasa5 Mei 2015 pukul 01.30 pagiLahir bayi perempuan1890 gr/ 43cm /AS 3-5-7Ballard Score: 30-32 minggu

5 Mei 2015Post-opKU : tampak sakit sedangTD : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menitRR : 20x/menitKepala dan Leher : an +/+ ict -/-Thoraks : Jantung S1S2 tunggal murmur (-) Paru Rhonki - - Wheezing - - - - - - - - - -Sat. O2 : 99%Abdomen: TFU 2 jari bawah pusar, kontraksi uterus (+) baik, BU (+) normal, meteorismus (-), luka operasi tertutup kassa keringGenitalia eksterna: flux (-), fluor (-), lochea (+)P2103 Ab000 post SCTP +MOW dengan GA h-0 ec. APB placenta previa totalis + fluxus berulang + fetal compromised + anemia + hipoalbuminemiaRencana Diagnosis:DL 2 jam post-op albumin 2 jam post-opRencana Terapi:Puasa sampai dengan BU (+)IVFD RL:D5 = 2:2 + 20 IU oksitosin 20tpm s/d 12 jam post operasipro transfusi albumin s/d > 3 gr/ dLBila Hb < 8 , transfusi PRC 2 labu/hari sampai dengan HB > 8Terapi inj :Cefazolin 3 x 1Ketorolac 3 x 1Kalnex 3 x 1Ranitidin 2 x 1Vit. C 1 x 1Rencana Evaluasi :Keluhan pasienVSFluxuskontraksi uterusRencana Education:KIE kondisi pasien post-operasi

7 Mei 2015KU : baik, CMGCS 456TD : 100/70 Nadi : 84x/menitRR : 20x/menitKepala dan Leher : an -/- ict -/-Thoraks : C/P dbnAbdomen: TFU 2 jari bawah pusar, kontraksi uterus (+) baik, BU (+) normal, meteorismus (-),Luka operasi tertutup kassa terawat keringGenitalia eksterna: flux (-), fluor (-), lochia (+)DL: 6.900/10,30/21,6/173.000Alb: 2,73P2103 Ab000 post SCTP +MOW dengan GA h-2 ec. APB placenta previa totalis + fluxus berulang + fetal compromised + anemia + hipoalbuminemia Rencana Diagnosis: cek DLRencana Terapi:Diet TKTPMobilisasiTx oral :Asam mefenamat 3 x 1Cefadroxil 3 x 1Metoclopramide 3 x 1Ranitidin 1 x 1Pro transfusi PRC 2 labu/hari sampai dengan HB > 8Rencana Evaluasi :ObjektifKeluhan pasienVSFluxusRencana Education:KIE kondisi pasien saat ini8 Mei 2015KU : baik, CMGCS 456TD : 100/70 Nadi : 84x/menitRR : 20x/menitKepala dan Leher : an -/- ict -/-Thoraks : C/P dbnAbdomen: TFU 2 jari bawah pusar, kontraksi uterus (+) baik, BU (+) normal, meteorismus (-),Luka operasi tetap terawat keringGenitalia eksterna: flux (-), fluor (-), lochia (+)DL: 9.600/9,63/29,2/205.000P2103 Ab000 post SCTP +MOW dengan GA h-3 ec. APB placenta previa totalis + fluxus berulang + fetal compromised + anemia + hipoalbuminemiaRencana Diagnosis: cek DLRencana Terapi:Diet TKTPMobilisasiTx oral :Asam mefenamat 3 x 1Cefadroxil 3 x 1Metoclopramide 3 x 1Ranitidin 1 x 1Pro transfusi PRC 2 labu/hari sampai dengan HB > 8 jika sudah boleh pulangRencana Evaluasi :ObjektifKeluhan pasienVSFluxusRencana Education:KIE kondisi pasien saat iniPEMBAHASANPlasenta Previa adalah plasenta yang berimpantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum

Banyak ditemukan pada kehamilan paritas tinggi dan pada usia di atas 30 tahun

Lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggalJenis plasenta previa:1. Plasenta previa totalis: plasenta menutupi seluruh bagian ostium uteri interna2. Plasenta previa parsialis: plasenta menutupi sebagian ostium uteri interna3. Plasenta previa marginalis: bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium ditutupi oleh plasenta4. Plasenta previa letak rendah: plasenta terimplantasi di segmen bawah uterus sekitar 2-3 cm dari ostium

Gambar 1.1 Gambar 1.2Gambar 1.1 Bayi intrauterin dengan plasenta previa totalis (Mayo Clinic,2015)Gambar 1.2 Macam-macam plasenta previa (Pagano,2015)

PatofisiologiMelebarnya ismus uteri menjadi segmen bawah rahim, serta proses pembukaan dan pendataran serviks, menyebabkan plasenta yang berimplantasi di situ mengalami laserasi

Etiologi:Secara kebetulan blastokokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahimVaskularisasi desisua yang tidak memadaiFaktor resiko:Paritas tinggiUsia lanjutCacat rahim misal bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi MerokokBagaimana mendiagnosis placenta previa?AnamnesisPerdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeriTerjadi pada akhir trimester kedua ke atasPerdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiriPerdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas beberapa waktu kemudian, dengan jumlah perdarahan yang lebih banyak dari sebelumnyaSumber: SarwonoNy. Wati Siswati/33 tahun/menikah 1x selama 14 th/P2002Ab000/Anak terakhir usia 6 tahun/KB injeksi 3 bulanan berhenti 1 tahun yang lalu/HPHT 4 Oktober 2014 ~ gr 30-32 mingguPasien mengeluhkan keluar darah berupa flek-flek dari jalan lahir pada tanggal 4 Mei 2015 14.00 WIB, namun pasien tetap di rumah. Kemudian pada pukul 15.30 darah keluar lagi dan semakin banyak (kurang lebih dua pembalut)Pasien tidak mengeluhkan rasa nyeri yang menyertai perdarahanPada pukul 23:00, Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir + 1 underpad

TeoriPasienPemeriksaan FisikPerdarahan profuseHipotensi, takikardi, syokTidak ada kontraksi uterusKondisi janin normal atau terjadi gawat janin Pemeriksaan inspekulo dilakukan secara hati-hati, untuk menentukan sumber perdarahanBerhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisisPalpasi abdomen tidak membuat ibu merasa nyeri dan perut tidak tegangPemeriksaan dalam merupakan kontraindikasiSumber: SarwonoKU : baik, Compos MentisTD : 110/70 mmHg Nadi :88x/menitRR : 18x/menitKepala dan Leher : an +/+ ict -/-Thoraks : Jantung S1S2 tunggal murmur (-) Paru Rhonki (-) Wheezing ( -)Abdomen : TFU : 23 cm Letak bujur U DJJ : 130x/menit His : (+) jarang TBJ : 1550 gram Soefl, BU (+) normalGE : V/V flek (+) minimal, fluor (-)Insp : V/V flek (+) minimal, fluor (-), clot (+), Portio membuka 1cm, terlihat jaringan plasenta Varises (-) Laserasi (-)VT : tidak dilakukan

TeoriPasienPemeriksaan PenunjangPenegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG:Transvaginal USG : 98% positive predictive value dan 100% negative predictive value perlu dilakukuan olh ahliTransabdominal USG: 96-98% kepastian diagnosisMRI.Sumber: SarwonoHasil USG : Tampak janin intra uterin T/H letak bujur kepala di bawah BPD : 77,5 mm (31w1d) AC: 263 mm (30w3d)FL: 59,5 mm (31w0d)AFI : 10,2EFW: 1653 gr Plasenta implantasi di corpus posterior meluas menutupi OUIMaturasi grade II

TeoriPasienBagaimana penatalaksanaan pasien dengan plasenta previa?Tatalaksana UmumPerbaiki kekurangan cairan atau darah dengan infus cairan intravena (NaCl 0,9% atau RL)Lakukan penilaian jumlah perdarahanJika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan SC tanpa memperhitungkan usia kehamilanJika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi prematur, pertimbangkan terapi konservatifSumber: WHO

Terapi konservatif:Tujuan agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non-invasifSyarat terapi konservatif:Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitikBelum ada tanda inpartuKU ibu cukup baikJanin masih hidup dan kondisi janin baikRawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksisBerikan tokolitik bila ada kontraksi:Pemberian dexamethasone untuk pematangan paru janinPerbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulanPastikan tersedaianya sarana transfusiJika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan syarat telah mendapat KIE untuk segera kembali ke RS bila perdarahan berulang, dan pasien tidak boleh melakukan hubungan suami istri dan menghindari aktivitas fisik dan kerja rumah tanggaSumber: WHO dan SarwonoRencana Terapi : Usul terapi konservatifIVFD NS ~ 20 tpmInj. Cefazolin 3x1 iv (skin test)Induksi maturasi paru dengan injeksi Dexametashon 2x16 mg interval 24 jamPro transfusi PRC 2 lb/day sampai dengan Hb 10 gr/dlTransfusi Albumin 20% sampai dengan Alb 3 gr/dlTokolitik :Kaltrofen supp IITerapi Oral :Asam Mefenamat 3x500mgIsoxufrin 3x1 SF 1x1Jika perdarahan aktif, pro SC cito

Rencana Education:KIE (Komunikasi, Infomasi, Edukasi) pasien dan keluarga tentang:Kondisi pasienProsedur perawatan konservatifLapor bila ada perdarahan ulangBoleh pulang untuk rawat jalan namun harus menghindari aktivitas fisik dan hubungan suami istriTeoriPasienTerapi Aktif:Rencanakan terminasi kehamilan jika:Usia kehamilan cukup bulanJanin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misal anensefali)Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa melakukan usia kehamilan

Hasil CTG : Kategori III (Patologis) Baseline : 135 bpm Variability : 5 15 bpm Acc : (-) Decc : (+)Rencana Terapi: - Resusitasi intrauterine- ibu miring ke kiri- O2 10 lpm NRBM- Kaltrofen supp II- usul terminasi dengan sc cito +MOW- Persiapan op: - IVFD RL 1000cc - inj. cefazoline 1 gr IV - inj. ranitidine 1 ampl IV - inj. Metoclopramide 1 ampl IV - pasang DC/ daftar ok - konsul anestesi - konsul kardiologiRencana Education:KIE (Komunikasi, Infomasi, Edukasi) pasien dan keluarga tentang:Kondisi pasienProsedur perawatan operatifKemungkinan berhasil atau tidaknya tindakan yang dilakukan beserta efeknyaPrognosis pasien

Teori PasienBagaimana komplikasi dan prognosis pada kasus ini?KomplikasiAnemia dan syokPlasenta akretaSeviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyakKelainan letak janinKelahiran prematur dan gawat janinKomplikasi lain: solusio plasenta (RR 13,8), seksio sesaria (RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50%), DIC (15,9%)Sumber: SarwonoDidapatkan anemiaFetal compromised (CTG patologis III)Kelahiran prematur melalui SCTeoriPasienPROGNOSISPrognosis pada kasus ini adalah mengarah ke meragukan (dubia) karena didapatkan adanya penyulit atau komplikasi yang berbahaya karena perdarahan hingga syok hipovolemik dan anemia ( Hb 4/5/2015 7,7 gr/dL) (mendapatkan transfuse PRC 2labu/ hari sampai Hb 10 g/dL), hipoalbumin (albumin 4/5/2015 adalah 2,4 g/dLtransfusi albumin 20% 1 labu/hari s/d albumin 3 g/dL) namun pasien telat terdeteksi cukup cepat dan bayi pasien dapat diterminasi dengan pengawasan ketat ( diputuskan terminasi dengan SC pada tanggal 4/5/2015 pukul 23:00 oleh karena fluksus berulang dan kesejahteraan janin yang terancam berdasarkan data dari CTG).KESIMPULANKasus Ny. W, usia 3 tahun, datang dengan keluhan utama keluar darah berupa flek-flek dari jalan lahir tanpa disertai rasa nyeri. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mengarahkan pada suatu diagnosis plasenta previa dengan komplikasi anemia dan hipalbuminemia. Pada penderita ini dilakukan terapi konservatif pada awalnya dengan menggunakan tokolitik ( hystolan) namun oleh karena fluksus berulang dan kesejahteraan janin yang terancam pasien direncanakan untuk terminasi kehamilan dengan SC.SARANDiperlukan ketepatan dan ketelitian dalam melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, terutama dalam mendiagnosis perdarahan pervaginam saat kehamilan, mengingat banyaknya diagnosis banding dari keluhan tersebut. Diperlukan penanganan yang cepat dan tepat agar penyakit yang dialami pasien tidak bertambah berat serta tidak mengarah kepada komplikasi-komplikasi dari penyakit tersebut. Diperlukan KIE (komunikasi, informasi dan edukasi) yang baik pada pasien dan keluarga untuk mengoptimalkan kesejahteraan pasien, baik sebelum, selama, maupun setelah pengobatan.Perlu kajian lebih dalam terkait penatalaksanaan yang paling tepat pada kondisi yang berbeda di setiap langkah diagnosa, terapi, dan monitoring untuk lebih meningkatkan pelayanan terhadap setiap pasien.

Terimakasih