PRESENTASI KASUS

Wanita G2 P1 A0 28 Tahun Hamil Dengan perdarahan antepartum et causa placenta previa

Disusun oleh :

Vicky Admiral Aprizano

20050310123

Diajukan Kepada :

dr. Eddy Gunawan , SpOG

BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSB. BUDI RAHAYU MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2011

1

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIEN:

Nama : Ny. Siti Sutiah Nama suami : Tn. Rohmat

Umur : 34 tahun Umur : 32 tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/ Bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat : dusun jetak RT 02/RW01 Sidorejo, Bandungan, Magelang

Alamat : dusun jetak RT 02/RW01 Sidorejo, Bandungan, Magelang

Tanggal masuk Rumah Sakit : 10 januari 2011 Jam 10.00WIB

I. ANAMNESIS 14 Januari Jam 18.45

1. Keluhan Utama

Keluar darah segar melalui jalan lahir sejak tanggal 10 januari 2010 jam 05.00

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien G2P1A0 datang karena mengeluarkan darah segar dari jalan lahir pada

pukul 05.00. nyeri (-), mual(+), pusing(+). Gerak janin masih dirasakan pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, TB disangkal,

Hepatitis disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma disangkal, hipertensi disangkal, DM disangkal, TB disangkal,

hepatitis disangkal, hamil kembar disangkal.

5. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 hari

Jumlah : ± 50 cc

Nyeri haid : tidak

HPHT : 24 April 2010

2

6. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, dengan suami sekarang sudah 10 tahun.

7. Riwayat Obstetri.

a. Anak I : bayi laki-laki lahir spontan, aterm berat 3700 gram keadaan

sehat sekarang usia 7 tahun sehat lahir dibantu bidan.

b. Anak II : Hamil ini.

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC 4 kali di posyandu, mendapatkan suntik TT 2x.

Taksiran persalinan :31 Januari 2011.

9. Riwayat Operasi dan penyakit yang pernah dialami

Pasien belum pernah mengalami operasi sebelumnya.

10. Riwayat Keluarga Berencana

Menggunakan KB suntik selama 5 tahun .

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Gizi : Baik

Tekanan darah :130/90 mmHg Suhu : 36,5 oC

Nadi : 88 X/ menit RR : 20 X/ menit

BB : 51 Kg TB : 152cm

Kepala/Leher : conjunctiva anemis (-/-), sklera iterik (-/-), JVP ≠ meningkat.

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : hepar / lien tak teraba

Ektremitas : oedem tungkai (-/-), refleks patella : +/+

2. Pemeriksaan Obstetrik

Inspeksi : tampak perut membesar, membujur, stria gravidarum (+)

Palpasi : L1 : TFU 2 jari dibawah proc xyphoideus

teraba 1 bagian besar, bulat, keras

L2 : kanan : teraba kecil-kecil

kiri : teraba bagian memanjang seperti papan

L3 : teraba 1 bagian besar, bulat, lunak

3

mudah digerakan

L4 : belum masuk panggul

His : (+) 3’-4’ (25’’)

DJJ : (+) 12-12-11

TFU : 31 cm TBJ : (TFU-12) x 155 = 19x155 = 2945 gram

VT : tidak dilakukan

3. Pemeriksaan USG

Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Laboratorium :

Hb : 10.4 g/dL

Protein urin : negatif

Hbsag : negatif

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

G2P1A0, 34 tahun, hamil 36 minggu

Dengan perdarahan antepartum

IV. FOLLOW UP

Tanggal 11 Januari 2011 Jam 07.00 WIB

Keluhan : keluar darah segar dari jalan lahir mulai tanggal 10 januari 2011 pagi,

nyeri (-), lemas(-), gerak janin (+)

KU : Baik

Vital Sign : TD : 100/70 mmHg

N : 62x/menit

S : 36, 0C

R : 20x/ menit

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-

Abdomen : hepar/lien tak teraba

peristaltik baik

TFU 1 jari dibawah processus xyphoideus

4

DJJ : 11-12-11

PPV : keluar darah segar dari vagina

Bab/Bak : +/+

Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan perdarahan antepartum

Tanggal 12 Januari Jam 06.00 WIB

Keluhan : perdarahan sudah berhenti, nyeri -, mual -, muntah -, lemas-, gerakan

janin +

KU : Baik

Vital Sign : TD : 100/70 mmHg

N : 62x/menit

S : 36, 0C

R : 20x/ menit

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-

Abdomen : hepar/lien tak teraba

peristaltik baik

TFU 1 jari dibawah processus xyphoideus

DJJ : 11-12-11

PPV : -

Bab/Bak : +/+

Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan perdarahan antepartum

Tanggal 13 Januari Jam 19.00 WIB

Keluhan : perdarahan sudah berhenti, nyeri pinggang +, mual -, muntah -,

lemas-, gerakan janin +

KU : Baik

Vital Sign : TD : 100/70 mmHg

N : 120x/menit

S : 36,6 0C

R : 20x/ menit

5

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-

Abdomen : hepar/lien tak teraba

peristaltik baik

TFU 32

DJJ : 11-12-11

PPV : -

Bab/Bak : +/+

Pemeriksaan leopold

L1 : TFU 2 jari dibawah proc xyphoideus teraba 1 bagian besar, bulat, lunak

L2 : kanan : teraba kecil-kecil

kiri : teraba bagian memanjang seperti papan

L3 : teraba 1 bagian besar, bulat, keras mudah digerakan

L4 : belum masuk panggul

DJJ : (+) 12-12-11

TFU : 32 cm

TBJ : (TFU-12) x 155 = 20x155 = 3100 gram

VT : tidak dilakukan

Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan riwayat perdarahan antepartum

Tanggal 14 Januari Jam 07.00 WIB

Keluhan : perdarahan sudah berhenti, nyeri pinggang +, mual -, muntah -,

lemas-, gerakan janin +

KU : Baik

Vital Sign : TD : 100/70 mmHg

N : 120x/menit

S : 36,6 0C

R : 20x/ menit

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Thorax : cor/pulmo dbn, Asi -/-

Abdomen : hepar/lien tak teraba

peristaltik baik

6

TFU 32

DJJ : 11-12-11

PPV : -

Bab/Bak : +/+

Pemeriksaan leopold

L1 : TFU 2 jari dibawah proc xyphoideus teraba 1 bagian besar, bulat, lunak

L2 : kanan : teraba kecil-kecil

kiri : teraba bagian memanjang seperti papan

L3 : teraba 1 bagian besar, bulat, keras mudah digerakan

L4 : belum masuk panggul

DJJ : (+) 12-12-11

TFU : 32 cm

TBJ : (TFU-12) x 155 = 20x155 = 3100 gram

VT : tidak dilakukan

Ass : G2 P1 A0 34 tahun hamil 36 minggu dengan riwayat perdarahan antepartum

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Perdarahan antepartum et causa placenta previa

2. Perdarahan antepartum et causa solutio placenta

7

PEMBAHASAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1998).

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan; R.S. Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lumpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan (Wiknjosastro, 1999).

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Yang paling banyak menurut data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa.

Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters kedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri).

Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.

Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi yang lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah dibandingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa. Resiko kematian neonatal juga tinggi pada bayi dengan plasenta previa, dibandingkan dengan bayi tanpa plasenta previa.

8

Maternal tingkat kematian yang sekunder ke plasenta previa kira-kira 0.03%. Bayi wanita-wanita sudah takdir dengan plasenta previa [tuju/ cenderung] untuk menimbang kurang dari bayi wanita-wanita sudah takdir tanpa plasenta previa. Resiko neonatal [dapat mati/angka kematian] adalah yang lebih tinggi untuk plasenta previa bayi (me)lawan kehamilan tanpa plasenta previa.

Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari dinding uterus. Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala dengan pendarahan, kontraksi uteri, dan fetal distres.

Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1%, dan solusio plasenta yang mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 0.12% dari jumlah kehamilan (1:830).

Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solusio plasenta adalah 20-40%, tergantung pada tingkat lepasnya plasenta. Nilai ini semakin tinggi tinggi pada pasien dengan riwayat merokok. Sekarang ini, solusio plasenta adalah bertanggung jawab untuk kira-kira 6% kematian maternal. Resiko solusio plasenta meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun.

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998).

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.

Perdarahan antepartum dapat berasal dari :

a. Kelainan plasenta

1. Plasenta previa

Definisi

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.

2. Solusio plasenta (Abruptio Placenta)

Definisi

Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri sebelum lahirnya janin, terjadi pada triwulan ketiga.

3. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus marginalis, atau vasa previa.

9

b. Bukan dari kelainan plasenta

Misalnya didapatkan kelainan serviks dan vagina, dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Kelainan yang tampak ialah :

10

- erosio portionis uteri

- carcinoma portionis uteri

- polypus cervicis uteri, varices vulvae, dan trauma.

A. Placenta Normal

B. Placenta Previa

C. Placenta Akreta

D. Solusio Plasenta

II.2. Klasifikasi

Klasifikasi Plasenta Previa

Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu :

· Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

11

· Plasenta previa lateralis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

· Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan

12

· Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir . Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Klasifikasi Solusio Plasenta

· Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya

· Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas

· Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas.

· Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban.

· Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.

13

Secara klinis berdasarkan derajat terlepasnya plasenta dan tanda klinik yang menyertainya, solusio plasenta dibagi :

· Solusio plasenta ringan

· Solusio plasenta sedang

· Solusio plasenta berat

ETIOLOGI

1. Plasenta Previa

Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teari dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.

1. Endometrium yang inferior

2. Chorion leave yang persisten

3. Korpus luteum yang bereaksi lambat

Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah Vili Khorialis persisten pada desidua kapsularis.

Faktor-faktor Etiologi :

1. Umur dan Paritas

· Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun

· Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah

Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior).

2. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda

3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar, kuretase, dan manual plasenta.

4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

5. Kehamilan janin kembar,.

14

6. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium

7. Kadang-kadang pada malnutrisi.

8. Riwayat perokok.

2. Solusio Plasenta

Sebab yang jelas terjadinya solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori:

Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, Spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul dibelakang plasenta disebut hematoma retroplasenter.

Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain :

1. Faktor vaskuler (80-90%), yaitu toksemia gravidarum, glomerulo nefritis kronika, dan hipertensi esensial.

Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.

2. Faktor trauma:

- Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli

- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan.

3. Faktor paritas.

Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 13 primi.

4. Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior, dan lain-lain.

5. Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

PEMERIKSAAN

Plasenta Previa

1. Anamnesis

15

- Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)

- Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang

2. Inspeksi/inspekulo

- Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus)

- Tampak anemis

3. Palpasi abdomen

- Janin sering blm cukup bulan, TFU masih rendah

- Sering dijumpai kesalahan letak janin

- Bagian terbawah janin belum turun

4. Pemeriksaan USG

- Evaluasi letak dan posisi plasenta.

- Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin.

- Transabdominal ultrasonography

Suatu metode yang sederhana, akurat, dan aman untuk memvisualisasikan plasenta, teknik ini memiliki keakuratan hingga 93-98%. Pembiasan hasil dan positif palsu dapat terjadi pada kontraksi fokal uterus atau distensi vesika urinaria.

- Transvaginal ultrasonography

Studi terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal ultrasonografi lebih akurat dan aman dibanding metode transabdominal ultrasonografi. Suaru penelitian studi, 26% pasien telah yang didiagnosa dengan plasenta previa oleh metode transabdominal ultrasonografi dinyatakan salah setelah dicek ulang dengan transvaginal ultrasonografi.

Sudut antara probe transvaginal dan saluran cerviks diatur sedemikian rupa sehingga probe tidak sampai masuk ke dalam servik. Beberapa ahli menyatakan probe dimasukkan tidak lebih dari 3 cm untuk memberikan gambaran yang baik dari plasenta.

- Transperineal ultrasonography.

Transperineal ultrasonography merupakan metode alternatif. Terutama pada kasus-kasus kontraindikasi pemasukkan probe ke dalam kanal vagina. Tetapi pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui efikasi dan efisiensinnya.

- Magnetic resonance imaging (MRI.

16

MRI tetap merupakan cara yang aman dan paling baik untuk visualisasi placenta terutama untuk menentukan visualisasi plasenta akreta.

Solusio Plasenta

Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan karakter.

Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :

1. Anamnesis

· Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.

· Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.

· Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).

· Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

· Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2. Inspeksi

· Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.

· Pucat, sianosis, keringat dingin.

· Kelihatan darah keluar pervaginam.

3. Palpasi

· TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

· Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his.

· Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.

· Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.

4. Auskultasi

17

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

5. Pemeriksaan dalam

· Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.

· Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his.

· Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.

6. Pemeriksaan umum.

· Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

· Nadi cepat, kecil, dan filiformis.

7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini.

Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG.

Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta.

Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.

8. Pemeriksaan laboratorium

· Urin

albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.

· Darah18

Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.

Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%).

9. Pemeriksaan plasenta

· Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah

dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh

dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat

kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Dari pemeriksaan dalam akan

teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan teraba os sakrum, kedua

tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen.

DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak

muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini

dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang

dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii

sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan

alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan

dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan

.

PENATALAKSANAAN

Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 28 minggu yang lebih banyak dari

perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap

sebagai perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya penderita harus segera dibawa ke

rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah atau operasi. Jangan sekali-kali

melakukan pemeriksaan dalam dirumah penderita atau ditempat yang tidak

19

memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah

banyaknya perdarahan. Pemasaan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk

menghentikan perdarahan, malah akan menambah perdarahan karena sentuhan pada

servik waktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh kedalam shock, infus cairan

intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit.

Memasang jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi shock akan jauh lebih

memudahkan transfusi darah, bila sewaktu-waktu diperlukan.

Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera diberikan

walaupun perdarahanya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah untuk

pemeriksaan golongan darah, dan pemeriksaan kecocokan dengan donornya harus segera

dilakukan.

Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan,

banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya

persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan.

Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasus-

kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun

demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa dilakukan pada pengawasan

antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan dan perhatian

yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan calon donornya, pengobatan

anemia pada kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, memperhatikan

kemungkinan adanya plasentaprevia, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi

menahun dan preeeklampsia.

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah

para ibu yang umurnya lebih dari 35 tahun, paritas 5 atau lebih, bagian bawah janin selalu

terapung di atas PAP, atau menderita preeklampsia.

Penanganan Plasenta Previa

1. Penanganan Pasif

· Tiap-tiap perdarahan triwulan ke3 yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke RS tanpa dilakukan manipulasi apapun baik rektal maupun vaginal.

20

· Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan <37 minggu, bb<2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin. Observasi dengan teliti.

· Sambil mengawasi periksalah golongan darah dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.

· Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan tersangka plasenta previa di rujuk segera ke RS dimana terdapat fasilitas operasi dan donor transfusi darah.

· Bila kekurangan darah berikan transfusi darah dan obat-obatan penambah darah

2. Cara persalinan

Faktor-faktor yang menentukan sikap/tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :

· Jenis plasenta previa

· Perdarahan banyak/sedikit tetapi berulang-ulang

· Keadaan umum ibu hamil

· Keadaan janin hidup, gawat atau meninggal

· Pembukaan jalan lahir

· Paritas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan RS Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas ada 2 pilihan persalinan yaitu:

· Persalinan pervaginam

1. Amniotomi

Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam.

Indikasi :

- Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah bila ada pembukaan

- Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih

- Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin telah meninggal.

21

2. Memasang Cunam Willet Gausz

cara :

- kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gausz

- cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satu batu bata seperti katrol.

- Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan teliti

3. Versi Braxton-Hicks

Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki, supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau kaki menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban 50-100 gram (1 batu bata)

4. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz

Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena menyebabkan perdarahan yang banyak.Menembus plasenta dapat dilakukan pada plasenta previa totalis

5. Metreurynter

Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini tidak dipakai lagi.

· Persalinan perabdominal dengan SC

Indikasi :

a. Semua plasenta previa totalis janin hidup atau meninggal

b. Semua plasenta previa lateralis posterior karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

c. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada.

d. plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang

Penanganan Solusio Plasenta

1. Terapi konservatif (ekspektatif)

Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus berlangsung spontan. Menurut cara ini, perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intrauterin bertambah lama bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu/mengawasi kita berikan:

22

− Suntikan morfin subkutan

− Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol.

− Tranfusi darah.

Dahulu ada yang berpendapat hanya diberikan darah kalau sangat mendesak sebab bisa meninggikan tekanan darah, dan ini akan menambah hebat perdarahan. Sekarang harus diberikan darah secepatnya yang gunanya untuk mengatasi syok dan anemia, mencegah terjadinya nekrosis korteks renalis yang dapat berakibat anuria dan uremia, serta untuk menambah kadar fibrinogen, agar mekanisme pembekuan darah tidak terganggu.

Partus biasanya akan berlangsung 6-12 jam sesudah terjadinya solusio plasenta, karena kekejangan uterus.

Kekejangan uterus terjadi karena perangsangan oleh hematoma retroplasenter, atau karena terlepasnya plasenta sehingga hormon yang dihasilkan plasenta berkurang (terutama progesteron), atau karena adanya koagulum-koagulum yang meninggikan histamin dalam sirkulasi ibu.

2. Terapi aktif

Prinsip: kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti, misalnya dengan operatif dan obstetrik.

Langkah-langkah:

a. Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin kemudian awasi serta pimpin partus spontan.

Ada perbedaan pendapat yang terdiri atas 2 aliran:

• Aliran setuju (pro), dengan alasan bahwa dengan pemecahan ketuban diharapkan persalinan akan berlangsung lebih cepat serta mengurangi tekanan intrauterin yang tinggi yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal dan gangguan pembekuan darah.

• Aliran kontra, dengan alasan bahwa dengan amniotomi akan terjadi perdarahan yang banyak dan terus menerus. Sedangkan kalau dibiarkan (tidak dipecahkan) tekanan hematoma retrouterin dan tekanan intrauterin dapat menekan luka-luka dan menghentikan perdarahan.

b. Accouchement force, yaitu pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks.

c. Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap, dan kepala sudah turun sampai Hodge III-IV, maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi vakum atau forsep; tetapi bila janin meninggal, lakukanlah embriotomi.

d. Seksio sesaria biasanya dilakukan pada keadaan:23

− Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil.

− Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil.

− Solusio plasenta dengan panggul sempit atau letak lintang.

e. Histerektomi dapat dilakukan bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dan kalau persediaan darah tau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Selain itu juga pada couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik.

f. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan.

g. Pada hipofibrinogenemia berikan darah segar beberapa kantung; plasma darah; dan fibrinogen 4-6 gram.

KOMPLIKASI

Plasenta Previa

1. Prolaps tali pusat

2. Prolaps plasenta

3. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kuretase

4. Robeka-robekan jalan lahir karena tindakan

5. Perdarahan post partum

6. Infeksi karena perdarahan yang banyak

7. Bayi prematur atau lahir mati

Solusio Plasenta

a. Langsung (immediate)

− Perdarahan

− Infeksi

− Emboli dan syok obstetrik

b. Komplikasi tidak langsung (delayed)

24

− Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan postpartum.

− a/hipofibrinogenemia dengan perdarahan post partum

− Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia

− kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis dan lain-lain

PROGNOSIS

Plasenta previa

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi, mortalis ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.

Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.kematian perinatal juga turun menjadi 7-25% terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan atau tindakan.

Solusio Plasenta

· Terhadap ibu

Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan 6,7%. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi.

· Terhadap anak

Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan 77,7%. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada prematuritas dan tindakan persalinan.

· Terhadap kehamilan berikutnya

Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau immaturus.

KESIMPULAN

1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan setelah 28 minggu.

25

2. Faktor-faktor terjadinya perdarahan antepartum adalah plasenta previa, solusio plasenta, ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah atau vasa previa.

3. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas.

4. penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa secara cepat.

5. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.

26