Solusio Placenta

A. Definisi

Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang

berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir

B. Frekuensi

Solusio plasenta terjadi kira-kira 1 di antara 50 persalinan. Di rumah sakit Dr.

Gipto Mangunkusumo antara tahun 1968-1971 Solusio plasenta terjadi pada kira-kira

2,1 % dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14 % Solusio plasenta sedang, dan dan

86% Solusio plasenta berat. Solusio plasenta ringan jarang di diagnosis, mungkin

karena penderita selalu terlambat datang ke rumah sakit; atau tanda-tanda dan

gejalanya terlampau ringan, sehingga tidak menarik perhatian penderita maupun

dokternya.

C. Etiologi

Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun

demikian ada beberapa factor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain :

1. penyakit hipertensi menahun

2. pre-eklampsia

3. tali pusat yang pendek

4. trauma

5. tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

6. uterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu

ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama

lahir )

Di samping hal-hal di atas, ada juga pengaruh dari :

1. umur lanjut

2. multiparitas

3. ketuban pecah sebelum waktunya

4. defisiensi asam folat

5. merokok, alcohol, kokain

6. mioma uteri

D. Klasifikasi

Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam :

1. solusio placenta ringan

2. solusio placenta sedang

3. solusio placenta berat

Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinisnya, sesuai derajat

terlepasnya placenta. Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan mencari

jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks

dan terjadilah solusio placenta dengan perdarahan keluar / tampak. Kadang-kadang

darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentuk hematom

retroplasenta. Perdarahan ini disebut perdarahan ke dalam/ tersembunyi. Kadang-

kadang darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahan tetap tersembunyi.

E. Patologi

Solusio placenta dimulai dengan perdarahan dalam desidua basalis, kemudian

terjadi hematom dalam desidua yang mengangkat lapisan-lapisan di atasnya.

Hematom ini makin lama makin besar sehingga placenta terdesak dan akhirnya

terlepas. Jika perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak

jaringan placenta, belum mengganggu peredaran darah antara uterus dan placenta,

sehingga tanda dan gejalanya pun tidak jelas. Setelah placenta lahir baru didapatkan

cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna

kehitaman.

Perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang teregang oleh

kehamilan itu tak mampu untuk berkontraksi lebih untuk menghentikan perdarahan.

Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan

akhirnya seluruh placenta akan terlepas. Sebagian akan menyelundup di bawah

selaput ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam

kantong ketuban, atau mengadakan ekstravasasi di antara serabut otot uterus. Bila

ekstravasasi berlangsung hebat, maka seluruh permukaan uterus akan berbercak ungu

atau biru, disebut uterus couvelaire. Uterus seperti ini sangat tegang dan nyeri.

Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak

romboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan

intravaskuler dimana-mana, menyebabkan sebagian besar persediaan fibrinogen

habis.

Akibatnya, terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan

darah pada uterus maupun alat-alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu

karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria dan proteinuria akan terjadi

akibat nekrosis tubuli ginjal mendadak yang masih dapat sembuh kembali, atau akibat

nekrosis korteks ginjal mendadak yang biasanya berakibat fatal. Nasib janin

tergantung dari luasnya placenta yang lepas. Apabila sebagian besar atau seluruhnya

terlepas, anoksia akan mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang

lepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatakan gawat janin.

Waktu adalah hal yang sangat menentukan dalam beratnya gangguan pembekuan

darah, kelainan ginjal dan nasib janin. Makin lama sejak terjadinya solusio placenta

sampai persalinan selesai, makin hebat komplikasinya.

F. Gejala klinis

1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.

2. Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan

banyaknya darah yang keluar.

3. Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah

dengan darah yang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang

(uterus en bois).

4. Palpasi sukar karena rahim keras.

5. Fundus uteri makin lama makin naik

6. Bunyi jantung biasanya tidak ada

7. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi uterus

bertambah

8. Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia

G. Diagnosis

Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan antepartum yang

bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya

impresi (cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom

retroplasenta.

H. Gambaran klinik

Solusio plasenta ringan

Ruptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun

janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman dan

jumlahnya sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agak

tegang. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan

menjadi lebih tegang karena perdarahan terus menerus. Bagian bagian janin masih

mudah teraba.

Solusio plasenta sedang

Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luas

permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio

plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul

dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit,

mungkin perdarahan telah mencapai 1000ml. Dinding uterus teraba tegang terus

menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila janin masih

hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan

stetoskop ultrasonic. Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai

dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah

terjadi, walaupun biasanya terjadi pada solusio plasenta berat.

Solusio plasenta berat.

Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba.

Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat tegang

seperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok

ibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besar

kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.

I. Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan

lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasinya antara lain :

Perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat

dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Persalinan dapat dipercepat

dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oksitosin. Bila persalinan

telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena

kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3, dan

kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh

ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus

couvelaire. Apabila perdarahan postpartum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi

bimanual uterus, pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan

darah, maka tindakan terakhir adalah histerektomia atau pengikatan arteri

hipogastrika.

Kelainan pembekuan darah.

Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi. Page

(1951) dan Schneider (1955) menerangkan dengan masuknya tromboplastin ke dalam

peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenta, sehingga terjadi

pembekuan darah intravascular dimana-mana, yang akan menghabiskan faktor-faktor

pembekuan darah lainnya, terutama fibrinogen. Kadar fibrinogen plasma normal pada

wanita hamil cukup bulan ialah 450mg% , berkisar antara 300-700mg% dalam 100cc.

Di bawah 150mg per 100cc disebut hipofibrinogenemi. Apabila kadar fibrinogen

lebih rendah dari 100mg% per 100cc, akan terjadi gangguan pembekuan darah.

Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan

pemeriksaan secara laboratorium.

Penentuan kuantitatif kadar fibrinogen

Pengamatan pembekuan darah untuk menentukan :

Waktu pembekuan darah

Besarnya dan kemantapan bekuan darah

Adanya factor seperti heparin (antikoagulansia) dalam peredaran darah

Adanya fibrinolisin dalam peredaran darah

Hitung trombosit

Penentuan waktu protrombin

Penentuan waktu tromboplastin

Penentuan fibrinogen secara laboratoris memakan waktu yang lama. Oleh

karena itu untuk keadaan akut baik dilakukan clot observation test,dengan

cara:

Kira-kira 5ml darah ibu dimasukkan ke dalam tabung reaksi berukuran 15 ml,

kemudian digoyang perlahan-lahan setiap semenit sekali. Apabila dalam 6

menit tidak terjadi bekuan, ataupun terjadi bekuan tapi bentuknya tidak padat

dan mencair 1 jam kemudian, hal itu menunjukkan adanya kelainan

pembekuan darah.

Besar bekuannya abnormal bila hanya menempati kurang dari 35-45% dari

volume darah semula, dan kemantapannya abnormal apabila bekuannya tidak

tahan kocokan beberapa kali setelah setengah jam.

Waktu pembekuan seperti diperiksa pengamatan pembekuan darah itu

menunjukkan kira-kira kadar fibrinogen darahnya. Apabila waktu

pembekuannya kurang dari 6 menit, kadar fibrinogen darahnya kira-kira lebih

dari 150mg%. Apabila waktu pembekuannya lebih dari 6 menit dan

bekuannya kurang baik, kadar fibrinogen darahnya kira-kira 100-150mg%.

Apabila tidak terbentuk bekuan dalam waktu 30 menit, kadar fibrinogen

darahnya mungkin lebih rendah dari 100mg%.

Terjadinya hipofibrinogenemi :

Biasanya koagulopati terjadi dalam 2 fase yaitu :

Fase 1: Pada pembuluh darah terminal (arteriol, kapiler, venol) terjadi

pembekuan darah, disebut disseminated intravascular clotting.

Akibatnya peredaran darah kapiler terganggu. Jadi, pada fase 1 turunnya kadar

fibrinogen disebabkan pemakaian zat tersebut maka fase 1 disebut juga koagulopati

konsumtif. Diduga bahwa hematom retroplasenta mengeluarkan tromboplastin yang

menyebabkan pembekuan intravascular tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi,

terjadi kerusakan jaringan pada alat-alat yang penting karena hipoksia. Kerusakan

ginjal menyebabkan oliguri / anuri dan akibat gangguan mikrosirkulasi ialah syok.

Fase 2: Fase ini sebetulnya fase regulasi reparative ialah usaha badan untuk membuka

kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan

fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan,akan menurunkan kadar fibrinogen hingga

terjadi perdarahan patologis.

3. Oliguria

Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita biasanya masih baik. Oleh

karena itu, oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti

pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta

sedang, dan solusio plasenta berat, apalagi yang disertai perdarahan

tersembunyi, pre eklampsia, atau hipertensi menahun.

Terjadinya oliguria belum dapat diterangkan dengan jelas. Mungkin

berhubungan dengan hipovolemi dan penyempitan pembuluh darah ginjal

akibat perdarahan yang banyak. Adapula yang menerangkan bahwa tekanan

intrauterin yang tinggi menimbulkan reflex penyempitan pembuluh darah

ginjal. Kelainan pembekuan darah berperan pula dalam terjadinya kelainan

fungsi ginjal ini.

4. Gawat janin

5. Jarang kasus solusio plasenta datang dengan janin yang masih hidup.

Kalaupun masih hidup,biasanya keadaannya sudah sedemikian gawat, kecuali

pada kasus solusio plasenta ringan.

J. Penanganan solusio plasenta

Solusio plasenta ringan

Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, perdarahannya kemudian

berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka

penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi

ketat.

Solusio plasenta sedang dan berat

Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta

bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta

bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi.

Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria dilakukan bila

serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian

oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his. Apabila janin mati, ketuban segera

dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan

pemberian infuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5% untuk mempercepat

persalinan.

Pengobatan :

Umum :

a. Transfusi darah.

Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana

keadaan umum penderita waktu itu. Karena jika diagnosis solusio

placenta dapat ditegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi sekurang-

kurangnya 1000ml.

b. Pemberian O2

c. Pemberian antibiotik.

d. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi.

- Khusus :

a. Terhadap hipofibrinogenemi : substitusi dengan human fibrinogen 10 gr

atau darah segar dan menghentikan fibrinolisis dengan trasylol (proteinase inhibitor)

200.000 iu diberikan IV, selanjutnya jika perlu 100.000 iu / jam dalam infus.

Pemberian 1 gram fibrinogen akan meningkatkan kadar fibrinogen darah 40 mg%.

Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama sekali,

diperlukan sekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan di atas kadar kritis

fibrinogen darah 150mg%.

Biasanya diperlukan 4-6 gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glucosa 10%,

diberikan IV perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak ada fibrinogen,

transfusikan darah segar yang mengandung kira-kira 2 gram fibrinogen per

1000ml.Sehingga dengan transfusi darah lebih dari 2000ml, kekurangan fibrinogen

dalam darah dapat diatasi.

b. Untuk merangsang diuresis : manitol, diuresis yang baik lebih dari 30-

40cc/jam.

c. Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk

mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila

persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah

pemecahan selaput ketuban dan infus oksitosin , satu-satunya cara adalah dengan

melakukan sectio caesaria.

d. Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat

diatasi dengan usaha-usaha yang lazim.

Alasan :

Bagian placenta yang terlepas meluas

Perdarahan bertambah

Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambah

K. Prognosis

Prognosis ibu tergantung dari luasnya placenta yang terlepas dari dinding uterus,

banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi

menahun atau pre eklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya dan jarak waktu

antara terjadinya solusio placenta sampai pengosongan uterus.

Prognosis janin pada solusio placenta berat hampir 100% mengalami kematian.

Pada solusio placenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luasnya

placenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan yang

lebih dari 2000ml biasanya menyebabkan kematian janin.Pada kasus solusio placenta

tertentu sectio caesaria dapat mengurangi angka kematian janin. Persediaan darah

secukupnya akan sangat membantu memperbaiki prognosis ibu dan janinnya.

Plasenta Previa

A. Definisi

Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen

bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium

uteri internum).

B. Klasifikasi

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui

pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu :

1. Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.

2. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup

oleh plasenta.

3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir

pembukaan jalan lahir.

4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir

pembukaan jalan lahir.

C. Etiologi

Plasenta bertumbuh pada segmen uterus tidak selalu jelas untuk di terangkan.

Bahwasannya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua

akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu

benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian

besar pada penderita dengan paritas tinggi.

D. Diagnosis

Diagnosis plasenta previa :

1. Anamnesis : adanya perdarahan per vaginam pada kehamilan lebih 20 minggu

dan berlangsung tanpa sebab.

2. Pemeriksaan luar : sering ditemukan kelainan letak. Bila letak kepala maka

kepala belum masuk pintu atas panggul.

3. Inspekulo : adanya darah dari ostium uteri eksternum.

4. USG untuk menentukan letak plasenta.

5. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan perabaan langsung melalui

kanalis servikalis tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat

menyebabkan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu cara ini hanya dilakukan

diatas meja operasi.

E. penatalaksanaan

Penatalaksanaan plasenta previa :

1. Konservatif bila :

a. Kehamilan kurang 37 minggu.

b. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).

c. Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh

perjalanan selama 15 menit).

2. Penanganan aktif bila :

a. Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.

b. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.

c. Anak mati

Perawatan konservatif berupa :

- Istirahat.

- Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia.

- Memberikan antibiotik bila ada indikasii.

- Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.

Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan

konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak

ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh

melakukan senggama.

Penanganan aktif berupa :

- Persalinan per vaginam.

- Persalinan per abdominal.

Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up)

yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan :

1. Plasenta previa marginalis

2. Plasenta previa letak rendah

3. Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang,

kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanya

sedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosin

pada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasi

kehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.

Indikasi melakukan seksio sesar :

- Plasenta previa totalis

- Perdarahan banyak tanpa henti.

- Presentase abnormal.

- Panggul sempit.

- Keadaan serviks tidak menguntungkan (beelum matang).

- Gawat janin

Pada keadaan dimana tidak memungkinkan dilakukan seksio sesar maka lakukan

pemasangan cunam Willet atau versi Braxton Hicks.

Sinus Marginalis

Sebagian kecil dari pinggiran ari-ari terlepas (ruptura sinus marginalis).

Insersio Velamentosa

Definisi

Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan

plasenta, tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan

diantara amnion dan korion menuju plasenta (Sarwono, Ilmu Kebidanan.2005).

Etiologi

Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ gemeli, karena

pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menjadi rebutan

oleh janin, sehingga dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi

kepenanaman tali pusat/ insersi.

Patofisiologi

Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh

pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah

tersebut berjalan di daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini

dapat berbahaya bagi janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan

pembuluh darah dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika

perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri.

Tanda dan gejala :

Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi

velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah

ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi

jantung anak menjadi buruk bsa juga menyebabkan bayi tersebutmeninggal.

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya

perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan

gemeli dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi

dengan segala kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa

ini.

DAFTAR PUSTAKAilmu kebidanan, Sarwono 2007E:\insersio velamentosa.mhtE:\Perdarahan Antepartum .mhtE:\sinus marginalis.mhtE:\solusio Placenta.mht