Dyah Mustikaningsih (0610026)Wendy Sadikin (0710026)

Komang Resty Pramudia W (0710162)

Pembimbing :dr. Rimonta F Gunanegara, Sp.OG

Nama : Ny. I. HUmur : 27 tahunPekerjaan : IRTNama Suami : Tn. APekerjaan suami : karyawan swastaAlamat : Arjasari, BandungPendidikan : SMATinggi badan : 150 cmBerat badan : 59 kgTgl Masuk : 5 Februari 2012Jam : 01.39

Keluhan utama: perdarahan dari jalan lahirSeorang wanita G1P0A0 mengaku hamil 9

bulan mengeluh adanya perdarahan dari jalan lahir (jumlah tidak banyak) sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan didahului rasa mulas dan nyeri di daerah perut. Kemudian setelah mengeluarkan darah, pasien di bawa ke RS terdekat, setelah dilakukan pemeriksaan ketuban pecah. Setelah ketuban pecah rasa nyeri berkurang. Di RS tersebut pasien didiagnosis placenta previa, kemudian dirujuk ke RSI.

HPHT : 1 Mei 2011TTP : 8 Februari 2012Riwayat menstruasi : teratur, 28 hari, selama 7 hariRiwayat PNC : bidan, 1 bulan 1x, setiap 10 hari 1 kali pada kehamilan 9 bulanRiwayat KB : -RPD : -RPK:-Riwayat operasi : -

No Perkawinan Lama

Kehamilan

Penolong Persalinan

& Komplikasi

JK / BB

Umur

sekarang

Keadaan

sekarang

1. 1 Hamil ini

Keadaan Umum : baikKesadaran : Compos

MentisTTV :

TD : 160/ 100 mmHgNadi: 100 x/mntRespirasi : 24 x/ mntSuhu : 36,4oC

Kepala- Konjungtiva anemis-/-- Sklera ikterik -/-

Thoraks -Pulmo: VBS ka=ki, rh-/-, wh -/-- Cor: BJM reguler, murmur -

Abdomen- cembung, gravid, nyeri tekan suprapubis +

Ekstremitas- edema -/- - RF=+/+ - RP-/-

Pemeriksaan luarTFU: 34 cmLingkar perut : 109 cmLetak janin: leopold tidak terabaHis= + jarangBJA= -TBBA= 3150 gr.

G1P0A0 parturien aterm + perdarahan antepartum e.c.

Placenta previa + fetal distress + PEB

LaboratoriumHb: 11 g/dLHt: 32,7%Lc: 12950/mm3

Tc:215000/mm3

BT:3’CT:7’30”

Kimia KlinikSGOT: 19SGPT:11Na:138K:3,3Ureum:13GDS:90 mg/dL

SCTP(5/2/2012): bayi laki-laki, BBL 3100 gr, APGAR 6/7/7, Solutio Placenta

Medikamentosa:Rantin 1 ampNifedipin 10 mgParacetamol 500 mgMgSO4Lasix 1 tabCirpsa 1 tabRemopain 3x1Alinamin F3Dipanet 3x500 mg

P1A0 partus maturus dengan S.C. a/i Solutio Placenta + Fetal Distress + PEB

SOLUTIO PLACENTA

Lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir

Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain:1. penyakit hipertensi menahun2. pre-eklampsia3. tali pusat yang pendek4. trauma5. tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

6. uterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir )

Di samping hal-hal di atas, ada juga pengaruh dari :

1. umur lanjut2. multiparitas3. ketuban pecah sebelum waktunya4. defisiensi asam folat5. merokok, alcohol, kokain6. mioma uteri

Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam :1. solusio placenta ringan2. solusio placenta sedang3. solusio placenta berat

1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.

2.Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

3.Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang (uterus en bois).

4. Palpasi sukar karena rahim keras.

5. Fundus uteri makin lama makin naik6. Bunyi jantung biasanya tidak ada7.Pada toucher teraba ketuban yang tegang

terus menerus (karena isi uterus bertambah)

8.Sering ada proteinuri karena disertai pre eclampsia

Perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri

Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi (cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta

Solusio plasenta ringanRuptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman dan jumlahnya sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang karena perdarahan terus menerus. Bagian bagian janin masih mudah teraba.

Solusio plasenta sedangPlasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luas permukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkin perdarahan telah mencapai 1000 ml.

Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonic. Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadi pada solusio plasenta berat.

Solusio plasenta berat.Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.

PerdarahanPerdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oksitosin. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 3, dan kelainan pembekuan darah.

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah diantara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire. Apabila perdarahan postpartum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka tindakan terakhir adalah histerektomia atau pengikatan arteri hipogastrika.

Kelainan pembekuan darah.Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi. Page (1951) dan Schneider (1955) menerangkan dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenta, sehingga terjadi pembekuan darah intravascular dimana-mana, yang akan menghabiskan faktor-faktor pembekuan darah lainnya, terutama fibrinogen.

Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450mg% , berkisar antara 300-700mg% dalam 100cc. Di bawah 150mg per 100cc disebut hipofibrinogenemi. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100mg% per 100cc, akan terjadi gangguan pembekuan darah.

Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan secara laboratorium.Penentuan kuantitatif kadar fibrinogenPengamatan pembekuan darah untuk menentukan :

Waktu pembekuan darahBesarnya dan kemantapan bekuan darah

Adanya factor seperti heparin (antikoagulansia) dalam peredaran darah

Adanya fibrinolisin dalam peredaran darahHitung trombositPenentuan waktu protrombinPenentuan waktu tromboplastin

OliguriaPada tahap oliguria, keadaan umum penderita biasanya masih baik. Oleh karena itu, oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta sedang, dan solusio plasenta berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre eklampsia, atau hipertensi menahun. Terjadinya oliguria belum dapat diterangkan dengan jelas. Mungkin berhubungan dengan hipovolemi dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang banyak.

Adapula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterin yang tinggi menimbulkan reflex penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan darah berperan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini.

Gawat janinJarang kasus solusio plasenta datang dengan janin yang masih hidup. Kalaupun masih hidup,biasanya keadaannya sudah sedemikian gawat, kecuali pada kasus solusio plasenta ringan.

Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapat dirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat.

Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his. Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberian infuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5% untuk mempercepat persalinan.

Umum :a. Transfusi darah.

Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita waktu itu. Karena jika diagnosis solusio placenta dapat ditegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi sekurangkurangnya 1000 ml.

b. Pemberian O2c. Pemberian antibiotik.d. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid

dalam dosis tinggi.

Khusus :a.Terhadap hipofibrinogenemi : substitusi dengan

human fibrinogen 10 gr atau darah segar dan menghentikan fibrinolisis dengan trasylol (proteinase inhibitor) 200.000 iu diberikan IV, selanjutnya jika perlu 100.000 iu / jam dalam infus. Pemberian 1 gram fibrinogen akan meningkatkan kadar fibrinogen darah 40 mg%. Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama sekali, diperlukan sekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan di atas kadar kritis fibrinogen darah 150mg%.

Biasanya diperlukan 4-6 gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glucosa 10%, diberikan IV perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak ada fibrinogen, transfusikan darah segar yang mengandung kira-kira 2 gram fibrinogen per 1000ml.Sehingga dengan transfusi darah lebih dari 2000ml, kekurangan fibrinogen dalam darah dapat diatasi.

b. Untuk merangsang diuresis : manitol, diuresis yang baik lebih dari 30-40cc/jam.

c. Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan infus oksitosin, satu-satunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria.

d. Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasi dengan usaha-usaha yang lazim.

Prognosis ibu tergantung dari luasnya placenta yang terlepas dari dinding uterus,banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau pre eklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya dan jarak waktu antara terjadinya solusio placenta sampai pengosongan uterus.

Prognosis janin pada solusio placenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada solusio placenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luasnya placenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan yang lebih dari 2000ml biasanya menyebabkan kematian janin.Pada kasus solusio placenta tertentu sectio caesaria dapat mengurangi angka kematian janin. Persediaan darah secukupnya akan sangat membantu memperbaiki prognosis ibu dan janinnya.