BAB I

PENDAHULUAN

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Klasifikasi plasenta previa meliputi plasenta previa totalis, plasenta previa parsialis, plasenta previa marginalis, dan plasenta letak rendah.Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal.

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi, pada usia diatas 30 tahun, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi juga pada kehamilan ganda. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada permpuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Plasenta yang terlalu besar seperti kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali berulang tanpa sebab yang jelas setelah beberapa waktu. Pada setiap pengulangan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir.

Pada pemeriksaan transabdoinal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan memberi kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96%-98%. Pasien dengan plasenta previa dilaporkan berisiko tinggi untuk mengalami solusio plasenta (rate rasio 13,8), seksio sesaria (rate rasio 3,9), kelainan letak janin (rate ratio 2,8), dan perdarahn pascasalin (rate rasio 1,7). Pasien dengan semua klasifikasi plasenta previa dalam trimester ketiga yang dideteksi dengan ultrasonografi transvaginal belum ada pembukaan pada serviks maka persalinannya dilakukan melalui seksio sesarea. Seksio sesarea juga dilakukan apabila ada perdarahan banyak yang mengkhawatirkan.Prognosis pasien dengan plasenta previa saat ini lebih baik dibandingkan pada masa lalu. Karena diagnosis plasenta previa dapat ditegakkan lebih dini dengan USG.

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. SUmur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: IslamPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir: SMPAlamat

: Jalan Sirayu RT 01/II Jatirejo, SemarangTanggal masuk

: 26 November 2014 (pukul 10.30 WIB)No. CM

: 27343Biaya pengobatan

: JampersalNama Suami

: Tn. NUmur

: 44 thAlamat

: Jalan Sirayu RT 01/II Jatirejo, SemarangAgama

: Islam

Pekerjaan

: WiraswastaPendidikan Terakhir : SMPII. ANAMNESIS Keluhan Utama: Pasien datang rujukan dari poli dikatakan plasenta menutupi jalan lahir. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RS untuk kontrol kehamilan, setelah di USG pasien disarankan untuk rawat inap dikarenakan plasenta menutupi jalan lahir. kenceng-kenceng pada perut dirasakan (+) jarang, keluar darah dari jalan lahir (-), keluar air dari jalan lahir (-), gerak janin masih dirasakan (+) Riwayat Haid : Menarche

: 14 tahunHaid

: Teratur

Siklus

: 28 hari

Lama Haid

: 5 hari

Banyaknya Haid

: 3 x sehari ganti pembalut.Nyeri Haid

: (-)Hari Pertama Haid Terakhir: 6 maret 2014Hari Perkiraan lahir

: 7 Desember 2014 Riwayat Nikah : 1x selang pernikahan yang sudah berjalan 9 tahun. Riwayat obstetri : G5P1A31. Abortus, Lahir tahun 2003, aterm, di bidan2. sehat, Lahir tahun 2004, aterm, lahir spontan, di bidan, BBL 3300gr

3. Abortus, Lahir tahun 2013, 3 bulan, lahir spontan, di RS

4. Abortus, lahir tahun 2014, 3 bulan, lahir spontan, di Rumah

Riwayat KB : suntik 3 bulan selama 1 tahun Riwayat ANC : di bidan dan SpOG Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM

: disangkal Riwayat HT

: disangkal. Riwayat penyakit jantung

: disangkal Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal Riwayat Asma

: disangkal Riwayat Kista

: disangkal

Riwayat Tumor

: disangkal

Riwayat ISK

: disangkal

Riwayat IMS

: disangkal

Riwayat TORCH

: disangkal

Riwayat penyakit selama kehamilan

: disangkal Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : disangkal(hanya konsumsi vitamin dari dokter atau bidan). Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat DM

: disangkal

Riwayat HT

: disangkal Riwayat Asma

: disangkal Riwayat Alergi

: disangkal Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai wiraswasta memiliki tanggungan 1 anak. Biaya pengobatan menggunakan jampersal Kesan : cukup Riwayat Pribadi

Merokok (-)

Alkohol (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik, composmentis Vital sign :

TD : 120/70 mmHg Nadi : 89x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup RR : 20x/ menit

Suhu : 36,50C BB : 55 kg

TB : 155 cm

BMI : 22,89 Kesan : normoweight Status internus :

Kepala : bentuk mesocephal Mata : konjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm). Hidung : simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-), septum di tengah, concha hiperemis (-/-).

Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), mukosa basah karies gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

Telinga : normotia, discharge (-), massa (-)

Leher : trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidak membesar.

Thoraks : Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri

Batas kanan bawah : sela iga V linea sternalis kanan

Batas kiri bawah: sela iga V 1-2 cm media linea midclavikula kiri

Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternal kiri

Konfigurasi jantung : normal

Auskultasi : normal, tidak ada suara tambahanPulmo :

Inspeksi : statis; bentuk dada normal, dinamis; gerak dada simetris

Palpasi : flail chest (-), ICS normal

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler, reguler, suara tambahan (-)Abdomen : Inspeksi : Membuncit, MembujurAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Hepar/ Lien tak terabaEkstremitas :

Superior

Inferior

Oedema

-/-

-/-Akral dingin

-/-

-/-Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar Inspeksi :Perut cembung, striae gravidarum (-)

Genitalia Eksterna : air ketuban (-), Lendir darah (-)Palpasi : Pemeriksaan Leopold

I. TFU 28 cm, teraba bulat, besar, lunak, ballotement (-). Kesan bokong.II. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kanan (kesan ekstrimitas). III. Teraba bagian janin bulat, keras, masih bisa digoyang.DJJ 12-11-12 His (+) jarang 1 kali selama 10 menit dengan durasi 30 detik.Auskultasi :Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 12-11-12, reguler.Pemeriksaan Dalam

Tidak dilakukan pemeriksaan dalam.Pemeriksaan Penunjang Diagnostik tanggal 26 November 2014 Laboratorium Hematologi 1. Hematologi (Darah Rutin (WB EDTA)NilaiNilai normal

Hb12,80 g/dL11.7 15.5 g/dL

Ht38,20 %32 47%

LeukositH 12.07 103/uL3.6-11 103/uL

Trombosit408. 103/uL150 440 103/uL

Eritrosit4.37 .106/uL3,8 -5.2 106/uL

I. RESUME

Ny. S 42 tahun datang ke RS Tugurejo untuk kontrol kehamilan, setelah di USG pasien disarankan untuk rawat inap dikarenakan plasenta menutupi jalan lahir. kenceng-kenceng pada perut dirasakan (+) jarang, keluar darah dari jalan lahir (-), keluar air dari jalan lahir (-), gerak janin masih dirasakan (+) HPHT ibu tanggal 6 Maret 2014, riwayat pernikahan 1 kali, usia pernikahan 9 tahun. Riwayat Obstetri ibu G5P1A3.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah ibu 120/70 mmHg, Nafas 20x/menit, suhu 36,5oC (axiler), Nadi 89x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup.

Status Internus tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan Leopold I didapatkan TFU 28 cm, teraba satu bagian janin besar, bulat, lunak, ballotemen (+). Pemeriksaan Leopold II didapatkan puki. Pemeriksaan Leopold III didapatkan bagian terbawah janin teraba 1 bagian janin besar, bulat, keras dan masih bisa digerakkan pemeriksaan DJJ didapatkan 11-12-12.

Pemeriksaan VT tidak dilakukan. Pemeriksaan USG didapatkan placenta previa totalis. II. DIAGNOSIS SEMENTARA

G5P1A3, 42 tahun, hamil 38 minggu

janin satu hidup intrauterin

presentasi kepala U pukiBelum inpartu

Plasenta previa totalis

Usia tua

Riwayat reproduksi jelekIII. DIAGNOSIS DAN SIKAP

1. Diagnosa :G5P1A3, 42 tahun, hamil 38 minggu

janin satu hidup intrauterin

presentasi kepala U pukiBelum inpartu

Plasenta previa totalis

Usia tua

Riwayat reproduksi jelek

IP Dx : S : -

O : -IP Tx :

Sikap : Rencana tindakan program SCTP elektif Konsul bagian anastesi Konsul bagian perinatology Ceftriaxone 1 gr IV (extra) Infus RLIP Mx : Melakukan pengawasan 10, meliputi:a. Keadaan umumb. Tekanan darahc. Frekuensi nadid. Frekuensi pernapasane. Suhuf. Hisg. Denyut jantung janinh. Pengeluaran per vaginam

i. Tanda tanda rupture uteri imminensj. Tanda inpartu kala IEx :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan kehamilan pasien dan proses persalinan yang akan direncanakan.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang plsenta previa totalis.

IV. KEMAJUAN PERSALINAN

Jam/tanggalTanda VitalDJJKU, Diagnosa, Sikap

26/11/2014

10.30

TD : 120/70

N : 80x

RR : 16x

T : 37oC

11-12-12

Mata : conjungtiva anemis -/-

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : membuncit membujur

Ekstremitas : edema -/-.D/ G5P1A3, 42 tahun, hamil 38 minggu

Janin 1 hidup intrauterine

Pres kepalaUPukiBelum inpartu

S/pengawasan 10, observasi 4 jamIjin tindakan

Konsul anastesi

Konsul perinatologi

27/11/201406.00TD : 120/70

N : 80x

RR : 20x

T : 37oC

12-12-12Mata : conjungtiva anemis -/-

Thorax : cor/pulmo dbn

Abdomen : membuncit membujur

Ekstremitas : edema -/-D/ G5P1A3, 42 tahun, hamil 38 minggu

Janin 1 hidup intrauterine

Pres kepalaUPuki

Belum inpartu

S/ Pro SC hari ini pengawasan 10

Ijin tindakan

Konsul anastesi

Konsul perinatologi

CATATAN KEMAJUAN

TanggalPerjalanan penyakitPerintah pengobatan/ tindakan yang akan di berikan

27/11/2014S :-

O: ku : compos mentis

TV : TD : 110/ 80 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

RR : 20x/ menit

Suhu : 36,1 C

Mata:conjungtiva palpebra anemis (-/-)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU teraba 2 jari di bawah pusat

Ekstermitas : oedem (--/--)

PPV : (+) lokea BAB (-)

ASI : (-) BAK (+)DC

A : P2A3 , 42 tahun

Post SCTP a.i plasenta previa totalis H+1Infus RL 20 tpm + 10 UI oksitosinInj. Ceftriaxon 2x1 gr

Asam mefenamat 3x500mg

Inj. Kalnex 3x500 mgCek Hb bertahap

Pasang DC

ASI EksklusifDiet biasa

Pengawasan KU,TV, ASI, BAB, BAK

28/11/2014S : - O: ku : compos mentis

Tv : TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 82 x/ menit

RR : 20x/ menit

Suhu : 36,5 C

Mata:conjungtiva palpebra anemis (-/-)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU teraba 2 jari di bawah pusat

Ekstermitas : oedem (--/--)

PPV : (+) lokea BAB (-)

ASI : (-) BAK (+)DC

A : P2A3 , 42 tahun

Post SCTP a.i plasenta

previa totalis H+2Infus RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

Asam mefenamat 3x500mg

Metergin 3x2 tablet

ASI EksklusifDiet biasa

Pengawasan KU,TV, ASI, BAB, BAK

29/11/2014S : -O: ku : baik. compos mentis

Tv : TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 82 x/ menit

RR : 20x/ menit

Suhu : 36,5 C

Mata:conjungtiva palpebra anemis (-/-)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU teraba 2 jari di bawah pusat

Ekstermitas : oedem (--/--)

PPV : (+) lokea BAB (-)

ASI : (+) BAK (+)

A : P2A3 , 42 tahun

Post SCTP a.i plasenta

previa totalis H+3Aff DC

Ganti oral :

Cefadroxil 2x500mg

Asam mefenamat 3x500mg

Kalnex 3x500 tablet

Vitamin Bc/C/SF 2x1

Diet biasa

Boleh pulang

Prognosis

I. PROGNOSISAd vitam : ad bonam

Ad sanam : ad bonam

Ad fungsional : ad bonamPEMBAHASAN

Kasus yang dibahas pada Laporan ini adalah plasenta previa totalis. Diagnosis berdasarkan anamnesia, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pasien Ny. S usia 42 tahun hamil 38 minggu G5P1A3. Usia kehamilan pasien ini termasuk normal atau aterm. Kehamilan aterm merupakan kehamilan yang berusia 37 sampai 42 minggu dihitung dari haid pertama haid terakhir.

Pada kasus ini pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 26 November 2014 pukul 10.30 WIB dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. Pasien juga merasakan kenceng-kenceng pada perutnya. Kenceng-kenceng dirasakan jarang 30 menit sekali. Pasien tidak merasakan keluar air dari jalan lahir. Gerakan janin masih dirasakan.Status internus dalam batas normal. Diagnosis kehamilan janin hidup didukung dengan adanya pemeriksaan fisik dimana denyut jantung janin positif dengan satu punctum. Hasil pemeriksaan leopold didapatkan kesan presentasi kepala, teraba bagian janin bulat, keras, tidak bisa digoyang menandakan kepala bayi belum masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan. Setelah dilakukan USG pasien didiagnosis plasenta previa totalis untuk sementara dikarenakan usia kehamilan yang masih 9 bulan. Saat mendekati hari perkiraan persalinan, pasien kembali mengalami pendarahan. Darah keluar berupa darah segar dan disertai gumpalan, nyeri (-), volume darah yang keluar lebih banyak dibanding saat usia kehamilan 7 bulan. Pemeriksaan dalam tidak dapat dilakukan karena pasien mengalami perdarahan per vaginam. Setelah dilakukan pemeriksaan USG didapatkan plasenta menutupi jalan lahir seluruhnya, plasenta previa totalis. Pada usia kehamilan awal, lokasi plasenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka plasenta bergeser ke atas sehingga menempati lokasi pada korpus atau fundus (bagian atas) rahim pada triwulan ketiga. Pada plasenta previa, plasenta berada pada lokasi yang tidak seharusnya yaitu di segmen rahim bagian bawah atau dekat dengan jalan lahir meskipun perkembangan janin sudah memasuki triwulan ketiga. Faktor risiko terjadinya plasenta previa antara lain :

1. Peningkatan usia ibu (>35 tahun)2. MultiparitasPenelitian dari Babinszki dkk melaporkan bahwa kejadian plasenta previa 2,2% lebih tinggi pada wanita yang sudah memiliki anak 5 atau lebih dibandingkan mereka yang memiliki anak lebih sedikit

3. Tindakan kebidanan4. Riwayat kuretase setelah abortus5. Operasi CaesarMelahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi caesar6. Merokok

William dkk menemukan risiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnyaGejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang keluar melalui vagina) tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi pada akhir triwulan kedua. Ibu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak memiliki gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. Biasanya perdarahan tersebut tidak terlalu banyak dan berwarna merah segar. Pada umumnya perdarahan pertama terjadi tanpa faktor pencetus, meskipun latihan fisik dan hubungan seksual dapat menjadi faktor pencetus. Perdarahan terjadi karena pembesaran dari rahim sehingga menyebabkan robeknya perlekatan dari plasenta dengan dinding rahim. Koagulapati jarang terjadi pada plasenta previa. Jika didapatkan kecurigaan terjadinya plasenta previa pada ibu hamil, maka pemeriksaan Vaginal Tousche (pemeriksaaan dalam vagina) tidak boleh dilakukan kecuali di meja operasi mengingat risiko perdarahan hebat yang mungkin terjadi. Metode paling mudah, sederhana, dan aman untuk mengetahui letak plasenta adalah melalui pemeriksaan ultrasonografi (USG) transabdominal yang dapat memperlihatkan lokasi plasenta dengan keakuratan yang tinggi sekitar 96%.

Pada kasus plasenta previa totalis tidak dapat diharapkan persalinan pervaginam dan harus dilakukan tindakan operatif. Hal ini dikarenakan persalinan per vaginam dengan plasenta previa totalis dapat menyebabkan perdarahan hebat yang membahayakan baik bagi ibu maupun janin. Pada kasus ini diperlukan tindakan persalinan perabdominam atau sectio caesaria.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, G.H., saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. 2008. Ilmu Kebidanan, ed. 7. , Jakarta :Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo2. Mochtar, R. 2008.Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. Jakarta : EGC3. Senat Diktat Senat Mahasiswa. Dasar-dasar phantoom. Semarang : Fk Undip4. www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30871/.../Chapter%20II.pdf5. www.library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-tmhanafiah2.pdf