PKB Nyeri Ny Roipah

PRESENTASI KASUS BANGSALNYERI KEPALA KRONIS PADA MAKRO ADENOMA HIPOFISIS

Oleh :Edi Mulyanto Pembimbing: dr. Herlina S, Sp.S

I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. R Umur : 50 Th Status : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMAAgama : Islam Alamat : Dusun II, Mangli, Randudongkal PemalangNo CM/ Ruang : 6015995/ B 1 SarafMRS : 30 April 2009

Daftar Masalah

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Nyeri kepala 12 bulan makin lama memberat 4

30/04/09

2 Hemianopsia bitemporal 2 bulan 4

30/04/09

3 Penurunan visus sejak 2 th y.l. & memberat 4

30/04/09

4 Tumor supra sella(CT Scan 24/04/2009)

30/04/09

5 Makroadenoma Hipofisis 17/05/09

II. DATA SUBYEKTIFA. Auto dan Alloanamnesis ( 30 April 2009)

1. Riwayat Penyakit SekarangKeluhan Utama : Nyeri KepalaOnset : + 12 bulan sebelum masuk RS, pelan-pelan memberatLokasi : Intra kranialKualitas : Nyeri kepala berdenyut, terutama di waktu malam, tidak

berkurang walaupun berganti posisi atau aktivitasKuantitas : Sebagian ADL mandiri, sebagian dibantu keluargaKronologis : 2 tahun SMRS, penderita merasa penglihatan agak kabur,

pada kedua mata, masih bisa membaca, nyeri kepala (-). Sejak + 12 bulan SMRS, mata bertambah kabur, disertai nyeri kepala berdenyut. Selama sakit, penderita berobat ke puskesmas, nyeri kepala berkurang dengan minum obat Makin lama makin kabur dan kepala makin nyeri. Sejak 2 bulan yang lalu, lapangan pandang mata terasa menyempit, seperti melihat dalam teropong, sisi kanan & kiri tubuh tak tampak oleh mata., kadang–kadang muntah, kejang tidak pernah, kelemahan anggota gerak tidak ada. 1 bulan SMRS, nyeri kepala memberat, berkurang sedikit bila minum obat, mata masih kabur. Penderita periksa ke bagian saraf dan mata RSU Pemalang, dirujuk ke RS. Dr. Kariadi Semarang. Di RS Kariadi periksa di bagian mata, dikonsulkan ke bagian saraf, setelah dilakukan CT Scan kepala, diinformasikan oleh dokter mata dan saraf bahwa nyeri kepala, mata kabur, dan pandangan mata menyempit karena adanya tumor di kepala. Dari bagian mata RSDK minta dilakukan alih

1

perawatan oleh bagian Saraf, karena adanya nyeri kepala yang sangat mengganggu penderita. Riwayat buang air kecil dan buang air besar normal.

Faktor yang memperberat : Batuk dan mengerakkan kepala Faktor yang memperingan : Istirahat Gejala penyerta : -

2. Riwayat penyakit dahulu :- Baru pertama kali sakit seperti ini- Riwayat Hipertensi , Riwayat DM, dan Riwayat Penyakit jantung tidak tahu- Riwayat penggunaan kontrasepsi suntik (+) selama 10 th sampai 2 tahun yg

lalu, selama KB suntik sampai sekarang tidak haid, tak keluar cairan dari puting susu.

- Sejak kecil hingga saat ini pertumbuhan badan relatif normal 3. Riwayat penyakit keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. 4. Riwayat sosial-ekonomi :

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, mempunyai 2 orang anak,. Suami penderita petani, tinggal di Pemalang. Biaya pengobatan ditanggung Askeskin. Kesan ; sosial ekonomi kurang

III. DATA OBYEKTIF ( 3 Februari 2009 jam 13.00)1. Status Presens

-Keadaan Umum : Tampak kesakitan -Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 VAS: 5-6-Tanda Vital : TD= 110/70 mmHg N= 88x/mnt RR=24x/mnt T= 36,8oC- Tinggi badan : 155 cm; Berat badan : 56 kg, BMI = BB/ (TB)2 = 56/(1,55)2 = 23,31 kg/ m2 (normoweight)

2. Status Internus-Kepala : mesosefal, simetris-Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) -Dada : Jantung : Bunyi jantung I-II, gallop(-), Bising(-)

Apek jantung begeser ke caudolateral Paru : Suara vesikular, suara tambahan (-)

-Abdomen : Supel, nyeri tekan(-), peristaltik (+) normal, Hepar dan Lien tidak teraba

-Ekstremitas : Udem -/-3. Status Psikikus

-Cara berpikir : realistik-Tingkah laku : hipoaktif-Perasaan hati : hipotim-Ingatan : cukup

4. Status NeurologisKesadaran : GCS =E4M6V5 = 15Mata : Pupil bulat isokor, Æ 4 mm/ 4mm, RC +/+

Visus OD: >2/60; OS: >2/60, lapangan pandang sisi temporal menyempit bilateral

Leher : Kaku kuduk (-), Meningeal Sign (-), pergerakan bebasNn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra

Motorik Superior InferiorGerak : + /+ + /+ Kekuatan : 5/5 5/5Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ERef.Fisiologis : +/+ +/+Ref.Patologis : -/- -/- Klonus : -/-

2

Sensibilitas : dalam batas normalVegetatif : dalam batas normal

Gerakan Abnormal :Tremor : -Athethosis : -Mioklonik : -Khorea : -Distonia : -

Koordinasi, Gait, Keseimbangan : Cara berjalan : Tidak dilakukan Tes Romberg : Tidak dilakukan Disdiadokokinesis : (-) Dismetri : (-) Rebound phenomen : (-)

Pemeriksaan Bagian Mata 22 April 2009 Visus: OD : 5/60 NC; OS : 4/60 NC

OD: palpebra tenang Konjungtiva: injeksi (-) Cornea : jernih CTA : cekung, TE (-) Iris : kripte (+) Pupil: Æ 4 mm. RC (+) Lensa : jernih Fundus reflek : cemerlang

OS: palpebra tenang Konjungtiva: injeksi (-) Cornea : jernih CTA : cekung, TE (-) Iris : kripte (+) Pupil: Æ 4 mm. RC (+) Lensa : jernih Fundus reflek : cemerlang

Funduskopi: PN II bulat, batas tegas, kuning pucat, CDR: 0,3; atrofi perifer (+); Vasa AVR 2/2, perjalanan dalam batas normal Retina: edem (-), exudat (-), perdarahan (-) Makula : R Fovea (+) suram

Pemeriksaan lapangan pandang 22 April 2009

Dx; ODS: Anterior Iskemi Optic Neuropathy dengan hemianopsia bitemporal

3

Hasil CT Scan Kepala dengan Kontras (24 April 2009):

Tampak massa isodens ekstra aksial, batas tegas, lobulated, dengan broadbase pada suprasella dengan sisterna basalis menyempit. Pasca injeksi tampak enhancement homogen.

Diferensiasi subs alba dan grisea tampak normal Sulkus kortikalis dan fissura sylvii tampak normal Cisterna perimesensefalik tampak normal Tak tampak midline shift Batang otak & serebellum baik

Kesan : Massa supra sela, cenderung meningioma, DD: makroadenoma hipofisis

4

Potongan aksial tanpa kontras Potongan aksial dengan kontras

Potongan koronal & sagital dengan kontras

Potongan koronal dan sagital dengan kontras

IV. RESUMESeorang Wanita, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. 2 tahun SMRS, penderita merasa penglihatan kedua mata kabur, masih bisa membaca, nyeri kepala (-). Sejak + 12 bulan SMRS, mata bertambah kabur, disertai nyeri kepala berdenyut. Berobat ke puskesmas, nyeri kepala berkurang dengan minum obat. Makin lama makin kabur dan kepala makin nyeri. Sejak 2 bulan yang lalu, lapangan pandang mata menyempit, seperti melihat dalam teropong, kadang–kadang muntah. 1 bulan SMRS, nyeri kepala memberat, berkurang sedikit bila minum obat, mata makin kabur, berobat ke RSU Pemalang, dirujuk ke RSDK. Di RSDK periksa di bagian mata, dikonsulkan ke bagian saraf, setelah dilakukan CT Scan kepala, diinformasikan oleh dokter keluhan tersebut karena tumor di kepala. Dilakukan perawatan oleh bagian Saraf, karena rujukan dari Bag mata (adanya nyeri yang sangat mengganggu). Riwayat BAB dan BAK normal.Kesadaran : GCS : E4M6V5 = 15, Nyeri dg VAS: 5-6Tanda Vital : dbnNn.Craniales : Disfungsi N II kanan & kiriMotorik : dalam batas normalSensorik : dalam batas normal

Hasil pemeriksaan mata bag mata :Dx; ODS: Anterior Iskemi Optic Neuropathy dengan hemianopsia homonim

Hasil CT Scan Kepala dengan Kontras (24 April 2009):Kesan : Massa supra sela, cenderung meningioma, DD: makroadenoma hipofisis

V. DIAGNOSISI. DK : - Nyeri Kepala

- Disfungsi N II dekstra dan sinistra - Hemianopsia bitemporal

DT : Intra cranial (Suprasella) DE : Massa supra sella DD; Meningioma

Makroadenoma hipofisis

RENCANA PENGELOLAAN AWAL 30 April 2009I. Tumor supra sella

Dx : - Lab darah ( Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit ), elektrolit, GDI/II, Ureum, Creatinin, PTT,PTTK, Albumin

- X-Foto thoraks AP/LAT. - Konsul bagian Bedah Saraf

Rx : - IVFD RL 20 tts/mnt. - Dexamethason inj. 4 x 2 ampul i.v ( tappering off ) - Ranitidine inj 2 x 1 Ampul i.v. - Vitamin B komplek 3 x 1 tab. p.o- Paracetamol 3 x 500 mg- Diazepam 2 x 2 mg p.o.

Mx : Observasi Tanda vital, GCS, defisit neurologis. Ex : Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit pasien, terapi serta program dan tindakan selanjutnya.

5

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN# Perawatan hari ke – 2 ( tanggal 1-05-2009 )

Tumor SuprasellaS : Nyeri kepala (+) berkurang, VAS: 4., mata kabur (+)O : Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15

Tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ; Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36.5°C (aksiler)

Status Neurologis : tetap Hasil Laboratorium

Hematologi : Hb : 14.10 gr % Ht : 41,9 % Eritrosit : 5.64 juta/mmk Leukosit : 7.59 ribu/mmk Trombosit : 324.000/mmkAlbumin: 4,0 gr/ dlPPT: 10,6 det (kontrol 11.0)PTTK: 29,2 (kontrol 33,2)

Osmolaritas : 298,3 → FD : 0,32 liter (defisit minimal)A : TetapP : Tetap

# Perawatan hari ke – 4 (Senin, tanggal 2-5-2009 ) ♪Tumor Supra sellaS : Nyeri kepala berkurang, VAS 2O : Tanda vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg ; Nadi : 86x/mnt ;

Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 36.5°C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Hasil konsul bedah saraf : Tumor akan dioperasi. Persiapan Pre-Operasi dan jadwal akan didiskusikan hari

Sabtu ( 8-04-2009 )A : TetapP : Dx : - X Foto thorax AP- Lateral; EKG Rx & Mx : tetap

Ex : Menjelaskan tentang rencana operasi, persiapan, resiko dan prognosis, dan meminta persetujuan penderita & keluarga

# Perawatan hari ke – 11 ( tanggal 9-04-2009 )

Tumor Supra sellaS : Nyeri kepala ringan/ , VAS ;2O : Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;

Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 37°C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Hasil diskusi bagian bedah saraf :

6

Kimia Klinik :G D I / II : 86/ 120 mg/dlUreum : 16 mg/dlKreatinin : 0.71 mg/dlNatrium : 140 mmol/LKalium : 4.3 mmol/LKlorida : 109 mmol/LKalsium : 2.24 mmol/L

Pasien dijadwalkan operasi “Kraniotomi dasar tengkorak“: Selasa ( 12-05-2009 ) Instruksi : - Buat Persetujuan Tindakan Medis

- Konsul ICU untuk tempat pasien post. Operasi.- Konsul interna u persiapan operasi & EKG

Hasil Pemeriksaan X foto thoraks AP/ LAT 2 Mei 2009 : Kesan : Kardiomegali ( LV ) Pulmo tak tampak kelainan

Hasil Konsul Bagian Penyakit Dalam ( persiapan operasi) :Kondisi fisik baik. Hasil EKG: Kesan : Normo Sinus Rythme

A : TetapP : Dx : -

Rx - Inj. Deksametason 3 x 5 mg i.v. - Lain-lain tetap

Mx & Ex : Tetap

# Perawatan hari ke – 13 ( tanggal 11-05-2009 ) Tumor supra sellaS : -O : Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;

Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 37°C (aksiler) Status Neurologis : tetap

Hasil konsul bagian ICU: tempat & ventilator u/ post op (+)

7

X Foto Thorax AP/ LAT

EKG

Hasil konsul bagian Anestesi : Prinsip setuju operasi bila ada tempat di ICU post. Operasi ( tempat + Ventilator ) Bila ada tempat : - Periksa lab: PPT, PTTK, Albumin

- Puasa 6 jam pre- operasi - Pasang IV line dengan IVFD RL 20 tts/mnt. - Premedikasi di OK - Inform Consent kepada penderita dan keluarga. - Sedia darah untuk operasi. (2 fl WB & 2 fl PRC)

Persiapan operasi : - IVFD RL 20 tts/mnt - Inj. Cefotaxim 2 gram 1 jam sebelum operasi - Informed consent

Hasil lab:

A & P : Tetap

# Perawatan hari ke – 14 ( tanggal 12-05-2009 ) ♪Tumor supra sella S : -O : Kesadaran : Tetap Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 80x/mnt ;

Pernafasan : 20x/mnt ; Suhu : 37,1 °C (aksiler)Status Neurologis : tetap

Dilakukan operasi Craniotomi neoplasma dasar tengkorakLaporan Operasi :

Macam Operasi : Kraniotomi neoplasma dasar tengkorak Diagnosis Pre-operasif : Tumor SuprasellaDiagnosis Post-operatif : Makroadenoma hipofisis

Instruksi Post. Operasi Kraniotomi ; Gross Total removal:* Jaringan tumor suprasella di Neoplasma dasar tengkorak, tampak kekuningan,

padat, kurang berdarah, kesan berbatas tegas, dikirim untuk pemeriksaan Patologi Anatomi.

* Infus RL 20 tetes/mnt.* Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v selama 5 hari* Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg im selama 5 hari, kemudian 1 x 25 mg i.m. pagi

selama 2 hari, lalu stop* Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan* Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v* Pengawasan Urin 24 jam, balance cairan, Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis.* Pasien Post-operasi setelah keluar dari Recovery Room dibawa ke ruang ICU

bila kondisi tak stabil, bila kondisi baik ke R B1 Saraf.* lain-lain sesuai keadaan di ICU / bangsalNB: Kondisi pasien post op baik rawat di B 1 saraf

A: Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumor suprasella P : Dx : Cek Hb post op Rx : - O2 2 liter/menit nasal kanul intermitten

- Infus RL 20 tetes/mnt.- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v

8

Hb : 14,6 gr % Ht : 44,6 % Eritrosit : 5.93 juta/mmk Leukosit : 9,30 ribu/mmk Trombosit : 233.0 ribu/mmk

- Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg i.m- Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v.

pelan-pelan- Transfusi 2 PRC bila HB Post op rendah( 2 WB sudah

ditranfusikan di OK & recovery room)- Pasang DC- Terapi lain sesuai kondisi di ICU

Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis., Balance cairan Ex : -

# Perawatan hari ke – 15 , post op hari ke-1( tanggal 13-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella pasien dirawat di B1 Saraf Jam 08.00 :S : wajah bengkak, nyeri daerah bekas operasi (+)O : Kesadaran : GCS: E3M6V4 = 13 Tanda vital : Tekanan Darah : 105/70 mmHg ; Nadi : 86x/mnt ;

Pernafasan : 24x/mnt ; Suhu : 36,5 °C (aksiler)Status Neurologis :

Motorik : sulit dinilaiSensibilitas: sulit dinilaiVegetatif: terpasang DC

Hasil Laboratorium :Hematologi :

Balance Cairan/ 12 jam: Jam 18.00 Tgl 12/5/2009 s.d j 06.00 pagi tanggal 13/5/2009- Input :

Infus : 800 cc Total : 1.100 ccMinum : 300 cc

- Output : Urin : 1.500 cc Total : 1.750 cc IWL : 250 ccBalance Cairan : Output-Input = - 650 cc

A : Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella P : Dx : - Lab Prolaktin, GH, T3-T4, Profil lipid

- Tunggu hasil PA Rx : - O2 2 liter/menit nasal kanul intermitten

- Infus RL 20 tetes/mnt.- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v- Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg i.m- Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan

Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis, Balans cairan. Ex : Menjelaskan keadaan post operasi dan rencana selanjutnya

9

Kimia Klinik :G D S : 95 mg/dlNatrium : 143 mmol/LKalium : 3.5 mmol/LKlorida : 112 mmol/LAlbumin : 3,1 gr/dl.

Hb : 13,70 gr % Ht : 41,6 % Eritrosit : 5.05 juta/mmk Leukosit : 18.30 ribu/mmk Trombosit : 410.0 ribu/mmk

# Perawatan hari ke – 17, post op hari ke- 3( tanggal 15-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella S : wajah bengkak (+), nyeri daerah bekas operasi (+)O : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 84x/mnt ;

Pernafasan : 24x/mnt ; Suhu : 36,8 °C (aksiler)Mata : Pupil bulat isokor, Æ 4 mm/ 4mm, RC +/+

Visus sulit dinilai, lapangan pandang sisi temporal menyempit bilateral

Leher : Kaku kuduk (-),pergerakan bebasNn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra

Motorik Superior InferiorGerak : + /+ + /+ Kekuatan : 5/5 5/5Tonus : N/N N/NTrofi : E/E E/ERef.Fisiologis : +/+ +/+Ref.Patologis : -/- -/- Klonus : -/-

Sensibilitas : dalam batas normalVegetatif : terpasang DC


Infus : 1.500 cc Total : 2.500 ccMinum : 1.000 cc

- Output : Urin : 3.000 cc Total : 3.500 cc IWL : 500 ccBalance Cairan : Output-Input = - 1.000 cc

A : Post Craniotomi a.i. tumor supra sellaP : Dx : - Cek Prolaktin, T3-T4, Profil lipid, Growth hormon

- Tunggu hasil PA

Rx : - O2 2 liter/menit nasal kanul intermitten - Infus RL 20 tetes/mnt.- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram i.v- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v- Inj. Kortison acetat 2 x 25 mg i.m- Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan


# Perawatan hari ke – 20, post op hari ke- 6( tanggal 18-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella S : wajah bengkak minimal, nyeri daerah bekas operasi (+)O : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 84x/mnt ;



10

Leher : Kaku kuduk (-),pergerakan bebasNn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra Motorik : dalam batas normalSensibilitas : dalam batas normalVegetatif : terpasang DC


Infus : 1.500 cc Total : 2.500 ccMakan-minum : 1.000 cc

- Output : Urin : 2.200 cc Total : 2.700 cc IWL : 500 ccBalance Cairan : Output-Input = + 200 cc

Hasil Lab: Cholesterol total : 179 mg/dl (50 – 200)Trigliserida : 144 mg / dl (30 -150)HDL : 25 mg/dl (35 – 60)LDL : 157 mg/dl (62-130)T3 : 1,13 nmol/l (0,92 – 2,33)T4 : 92,65 nmol/l (60.00 – 120.00)TSH : 1,44 uIU/ml (0,25-5,00)Prolaktin dan Growth Hormon : tak bisa diperiksa ok/ ketiadaan reagen di Lab.

A : Post Craniotomi a.i. tumor supra sellaP : Dx : - Tunggu hasil PA

Rx : - O2 2 liter/menit nasal kanul intermitten - Infus RL 20 tetes/mnt.- Ciprofloksasin 2 x 500 mg p.o.- Asam Mefenamat 3 x 500 mg p.o.- Inj. Kortison acetat 1 x 25 mg i.m - Inj. Phenitoin 200 mg dalam NaCl 0,9 % 20 cc, i.v. pelan-pelan- Angkat drain


# Perawatan hari ke – 22, post op hari ke- 8( tanggal 20-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella S : wajah bengkak (-), nyeri daerah bekas operasi (+) minimalO : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 84x/mnt ;


lapangan pandang sisi temporal menyempit bilateralLeher : Kaku kuduk (-), pergerakan bebasNn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra Motorik : dalam batas normalSensibilitas : dalam batas normalVegetatif : terpasang DC


Infus : 1.500 cc Total : 3.000 ccMakan-minum : 1.500 cc

11

- Output : Urin : 2.300 cc Total : 2.800 cc IWL : 500 ccBalance Cairan : Output-Input = 200 cc

A : Post Craniotomi a.i. tumor supra sellaP : Dx : - Tunggu hasil PA

Rx : - Infus stop- Ciprofloksasin 2 x 500 mg p.o.- Asam Mefenamat 3 x 500 mg p.o.- Phenitoin 1 x 200 mg malam- Lepas DC

Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis. Ex : Menjelaskan keadaan post operasi dan rencana selanjutnya

# Perawatan hari ke – 24, post op hari ke- 10( tanggal 22-05-2009 ) Post Craniotomi dasar tengkorak a.i. Tumorsuprasella S : wajah bengkak(-), nyeri daerah bekas operasi (-)O : Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15 Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi : 84x/mnt ;



Leher : Kaku kuduk (-), pergerakan bebasNn.Kraniales : disfungsi N II dekstra dan sinistra Motorik : dalam batas normalSensibilitas : dalam batas normalVegetatif : dalam batas normal

A : Post Kraniotomi a.i. tumor supra sella: Acidofil adenoma hipofisisP : Dx : Periksa visus ulang dan lapangan pandang ( waktu kontrol bila kondisi baik)

Rx : - Ciprofloksasin 2 x 500 mg p.o.- Asam Mefenamat 3 x 500 mg p.o. k/p- Phenitoin 1 x 200 mg malam- Pengambilan benang jahit separuh (separuh benang jahit telah diambil pada

1 hari sebelumnya/ hari ke-9 post operasi) Mx : Tanda vital, GCS, Defisit Neurologis Ex : Penderita boleh pulang,

Kontrol 1 minggu lagi di Poli Bedah Saraf RSDK atau di RS PemalangPrognosis pada penyakit ini, meliputi kemungkinan pada keluhan nyeri kepala, gangguan penglihatan, dan terhadap tumornya.

12

Hasil Pemeriksaan PA:Tanggal 17 Mei 2009Analisa :Sediaan dari sella tursika berupa hancuran jaringan warna coklat kurang lebih 3 ccMikroskopis menunjukan sel-sel bulat oval , tumor dalam kelompok yang dibatasi jaringan ikat diantaranya tampak struktur kelenjar , inti berkromatin halus tak tampak mitosis .Pulasan Pas Orange G : sel-sel berwarna kuning Sesuai dengan Acidophil adenoma hipofisis

13

Pengambilan Keputusan

BAGAN ALUR

15

30-4-2009 ( HP I)MRS :Ax :nyeri kepala, mata kabur & lapangan pandang menyempit- TV : dbn, GCS= 15- Disfungsi N II dektra et sinistra- Lab: dbnPx Mata : anterior iskemik Optic Neuropathy dg hemianopsia bitemporalCT Scan : masa suprasela, cenderung meningioma, DD: makroadenoma hipofisisA: Tumor supra sellaTx: - Infus RL 20 tts/mnt

- Inj Dexa 4x2 amp tapp off- Ranitidin 2 x 150 mg p.o

- Paracetamol 3 x 500 mg po- Diazepam 2 x 2 mg po

1-5-2009 (II)- Lab & : dbn- Konsul Bedah

Saraf :Akan dilakukan Operasi pengambilan tumor

- Tx : tetap

9-4-2009 (XI)X foto thorak : - kardiomegali - pulmo : tak tpk kelainan EKG ; NSRTx : Inj dexa 3 x 5 amp Lain2 tetap

12-5-2009 ( HP : XIV)Dilakukan operasi kraniotomi, & pengambilan masa tumor lab. PAPost op : keadaan hemodinamik stabil rawat di B1 sarafTx : - O2 2 lt/ mnt ; psg DC - Infus RL 2o tpm - Inj Cefotaksim - Inj Ketorolac - Inj. Kortison asetat - Inj Phenitoin

20-5-2009 (HP :XXII, PO : 8)S : bengkak wajah , nyeri kepala post op minimalO : TV : dbnTx : Infus stop Ciprofloksasin 2x500 mg p.o As Mefenamat 3x500 mg p.o Phenitoin 1 x 200 mg p.o Balance Cairan/24 j : (+)

BAGAN ALUR 22-5-2009 (HP :XXIV, PO : 10)S : bengkak wajah (-), nyeri kepala post op minimalO : TV : dbn Luka post op baik (+)Hasil PA : tg 17 Mei 2009 :- Acidophil adenoma hipofisisDx : periksa visus & lap. Pandang bila keadaan mata stabilTx : Tetap, OS Boleh Pulang Angkat benang jahit Ex :Boleh Pulang, kontrol 1 mg lagi RSDK/ RS Pemalang Kemungkinan sehubungan Keadaan post op

18-5-2009 (HP:XX, PO: 6)S :bengkak wajah(+), nyeri kepala post op +O : TV : dbnTx : tetapLab : GH+Prolaktin tak bisa diperiksa, Profil lipid, T3,T4, TSH : dbnBalance Cairan/ 24 j : (+) 200cc

PKB Nyeri Ny Roipah

Documents

Transcript of PKB Nyeri Ny Roipah