REFLEKSI KASUS NYERI KEPALA · Pasien perempuan atas nama Ny. R Usia 54, mengeluhkan nyeri kepala...

REFLEKSI KASUS

NYERI KEPALA

Dosen Pembimbing :

dr. Farida Niken A.N.H. Sp.S, M. Sc

Disusun oleh:

Teresa Adryana Aryanti Putri

15/383106/KU/18306

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

BAB I

DESKRIPSI KASUS

I. Identitas pasien

No. RM : 13-29-xx

Nama : Rahmayanti

Usia : 54 tahun

Tanggal lahir : 4 November 1964

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Condong Catur

Tanggal masuk : 9 September 2019

II. Anamnesis

Keluhan utama

Nyeri kepala.

Riwayat penyakit sekarang

Satu tahun SMRS OS mengeluhkan nyeri kepala tanpa aura di daerah temporal kiri. Nyeri

terasanya seperti ditarik dan sakit sekali untuk beberapa detik kemudian perlahan

menghilang. Nyeri disertai leher tegang, kerongkongan seperti tersumbat, dan hidung

tersumbat. Ketika serangan masih bisa beraktivitas. Nyeri kepala hilang timbul, biasanya

2x perbulan. OS pergi ke RS “C” untuk mendapatkan pengobatan.

Satu bulan SMRS frekuensi bertambah menjadi setiap hari 1x.

Dua hari SMRS OS mendapatkan serangan nyeri tidak tertahankan sehingga pergi

konsultasi ke RS “C”. Kemudian RS “C” merujuk ke RSA UGM untuk dilakukan

pemeriksaan penunjang MSCT head.

HMRS, OS masih merasa nyeri kepala. Tidak ada faktor yang memperberat atau

memperingan. OS mengeluhkan adanya hidung meler sebelah kiri ketika serangan. Tidak

ada keluhan penyerta mual, muntah, pusing berputar, sensitivitas terhadap cahaya atau

suara, dan tearing ketika serangan.

OS menyangkal adanya demam, trauma, kebal-kebal, kelemahan anggota gerak,

gangguan bicara, dan gangguan buang air kecil dan besar.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat kejang 2 tahun yang lalu.

Riwayat HT (+) dan sudah mengkonsumsi Amlodipin. Riwayat DM disangkal. OS

menyangkal alergi, penyakit jantung, riwayat stroke. Riwayat konsumsi alkohol dan

merokok disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Terdapat riwayat hipertensi pada

keluarga (+) dan riwayat DM disangkal.

III. Review anamnesis sistem

Saraf : Nyeri kepala

Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kardiovaskular : riwayat hipertensi

Gastrointestinal : tidak ada keluhan

Pernapasan : tidak ada keluhan

Integumen : tidak ada keluhan

Endokrin : tidak ada keluhan

Status psikologis : tidak ada keluhan

IV. Resume anamnesis

Pasien perempuan atas nama Ny. R Usia 54, mengeluhkan nyeri kepala kronis sejak 1 tahun

yang lalu dan memberat 2 hari yang lalu.

V. Diagnosis sementara

Diagnosis klinis : nyeri kepala unilateral kronis progresif

Diagnosis topikal : intracerebral

Diagnosis etiologi : tension type headache

Diagnosis banding : migraine, cluster HA

VI. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis

Keadaan umum : baik, kesan gizi cukup

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

Tanda vital

- Tekanan darah : 140/80 mmHg

- Nadi : 98x/menit

- Laju pernapasan : 20x/menit

- Suhu : 36,5o C

b. Peneriksaan kepala-leher

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Lnn dalam batas normal

c. Pemeriksaan paru

Inspeksi : simetris (+/+), ketinggalan gerak (-/-)

Palpasi : taktil fremitus simetris

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

d. Pemeriksaan jantung

Dalam batas normal.

e. Pemeriksaan abdomen

Dalam batas normal.

f. Pemeriksaan ekstremitas

Akral hangat

WPK<2 detik

g. Status psikiatri

Tingkah laku : normoaktif

Perasaan hati : normotimik

Orientasi : O/W/T/S baik

Kecerdasan : baik

Daya ingat : baik

h. Status neurologis

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

Kepala : Pupil isokor ∅ 3mm/3mm, Reflek cahaya (+/+), Reflek kornea

(+/+)

Nistagmus : negatif

Pemeriksaan keseimbangan lainnya tidak dilakukan

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu normal normal

N. II Optikus

Daya penglihatan normal normal

Lapang penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial normal normal

Gerak mata ke atas normal normal

Gerak mata ke bawah normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung normal normal

Reflek cahaya konsensual normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral normal normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi normal normal

Kedipan mata normal normal

Lipatan naso labial normal normal

Sudut mulut normal Normal

Mengerutkan dahi normal Normal

Mengerutkan alis normal Normal

Menutup mata normal Normal

Meringis normal Normal

Menggembungkan pipi normal Normal

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal Normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 98x/menit 98xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan normal normal

Sikap bahu normal normal

Mengangkat bahu normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal

Artikulasi normal

Menjulurkan lidah normal

Kekuatan lidah normal normal

Trofi otot lidah normal normal

Ekstremitas

G B B

B B

K 4/4/4 4/4/4

4/4/4 4/4/4

Rf +3 +3

+3 +3

Rp - -

- -

To B B

B B

Tr Eu Eu

Eu Eu

Cl -

-

Sensibilitas dbn, vegetatif BAK, BAB baik

VII. Resume pemeriksaan fisik

KU : Baik

Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6

Tanda vital : TD 140/80 mmHg, HR 98x/menit, RR 20x/menit, T 36,5o C

Status generalis : CA -/-, SI -/-, thorax dbn, abdomen dbn

Status neurologis : dbn

VIII. Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap :

Leukosit: 9,4

Eritrosit: 4,5

Hemoglobin: 13,2

Hematokrit: 40,3%

MCV: 89,8

MCH: 29,5

MCHC: 32,8

Trombosit: 275

Neutrofil: 63,8%

Limfosit: 27,7%

Monosit: 6,0%

Basofil: 0,1%

Glukosa sewaktu: 92

Ureum: 23,2

Na: 137

K: 3,8

Cl: 100

Kreatinin: 0,63

MSCT head :

o Retrobulbar tidak tampak kelainan

o Tidak tampak lesi hipo/hiperden

o Tidak tampak les perdarahan, infark atau tumor

o Gyri dan sulci tidak prominen

o Sistem ventrikel normal, posisi midline

o Thalamus dan ganglia basalis tidak tampak kelainan

o Tidak tampak kelainan tulang kepala

KESAN: tidak tampak kelainan pada MSCT kepala tanpa kontras

tidak tampak kelainan pada MSCT kepala tanpa kontras

IX. Diagnosis

Diagnosis klinis : intractable cephalgia

Diagnosis topik : intracerebri

Diagnosis etiologi : Short-lasting unilateral neuralgiform HA attacks

Diagnosis banding : Cluster type headache, Paroxysmal hemicrania, Hemicrania

continua

X. Penatalaksanaan

Asam folat 1mg x 2

Phenytoin 100mg x 2

Amlodipin 5mg x 1

Tramadol 50mg x 2

Ondansetron 4mg x 2

Amtitriptilin 25mg x 1

XI. Planning

Edukasi pasien dan keluarga

Kontrol ke dr spesialis dalam 5 hari

XII. Prognosis

Death : ad bonam

Disease : ad bonam

Disability : dubia ad malam

Discomfort : dubia ad malam

Dissatisfaction : ad bonam

Destitution : ad bonam

BAB II

PEMBAHASAN

Cephalgia atau nyeri kepala adalah nyeri pada daerah kepala atau leher. Otak bukan

merupakan organ yang sensitif terhadap nyeri, karena tidak memiliki reseptor nyeri. Beberapa area

di kepala dan leher memiliki reseptor nyeri sehingga sensitif terhadap nyeri. Nyeri kepala

kebanyakan merupakan hasil dari traction atau iritasi pada meninges dan pembutuh darah. Dapat

juga distimulasi oleh trauma kepala dan tumor yang menyebabnya nyeri. Spasme pembuluh darah,

pembuluh yang berdilatasi, inflamasi atau infeksi meninges dan otot tegang juga dapat

menstimulasi nociceptor dan menyebabkan nyeri.

Aspek sangat penting dalam diagnosis nyeri kepala adalah dengan anamnesis. Berikut

beberapa pernyataan kunci untuk mendiagnosis nyeri kepala:

Kapan nyeri kepala pertama kali dirasakan?

Berapa banyak tipe nyeri kepala yang Anda rasakan?

Seberapa sering Anda mengalami nyeri kepala? (membedakan kronis dan episodik)

Berapa lama satu episode nyeri kepala berlangsung? (dengan atau tanpa pengobatan)

Bagaimana intensitas, lokasi, sifat, dan kualitas dari nyeri nya?

Apakah ada gejala penyerta seperti mual, muntah?

Apakah ada faktor yang memperingan dan memperberat?

Apakah ada gejala focal neurological? (muncul aura)

Apa aktivitas Anda ketika terjadi serangan?

Secara umum cephalgia dibagi menjadi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder.

Nyeri kepala primer merupakan suatu penyakit yang berdiri sendiri sedangkan nyeri kepala

sekunder merupakan gejala yang disebabkan oleh kondisi medis yang menyertai.

Berdasarkan International Headache Society, nyeri kepala primer dibagi menjadi 4, yaitu

migraine, tension type headache, trigeminal autonomic cephalalgias, dan other primary headache

disorders.

1. Migraine

Sakit yang dirasakan seperti tertusuk, berdenyut, dan disertai gejala lain seperti

mual dan sensitif berlebih pada suara dan cahaya. Sakit pada migraine sering berasal dari

daerah nuchal dan menyebal ke temporal atau frontal. Migraine dibagi menjadi 2 tipe major

yaitu migraine tanpa aura dan migrain dengan aura.

a. Migraine tanpa aura

Kriteria diagnosis:

1) Setidaknya 5 serangan yang memenuhi no 2-4

2) Sakit kepala selama 4-72 jam (saat tidak diobati atau tidak membaik setelah

pengobatan)

3) Sakit kepala memenuhi setidaknya 2 dari 4 karakter di bawah:

Unilateral

Berdenyut

Nyeri dengan intensitas sedang atau berat

Memberat dengan aktivitas fisik

4) Saat sakit kepala setidaknya terdapat 1 dari dibawah:

Mual dan/atau muntah

Photophobia dan phonophobia

5) Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya

b. Migraine dengan aura

Kriteria diagnosis

1) Setidaknya 2 serangan yang memenuhi kriteria 2 dan 3

2) Satu atau lebih dari gejala aura reversible:

Visual

Sensory

Speech dan/atau bahasa

Motor

Brainstem

Retinal

3) Setidaknya 3 dari 6 karakteristik dibawah:

Setidaknya saru gejala aura yang menyebar perlahan ≥5 menit

Dua atau lebih gejala aura

Setiap gejala aura berlangsung selama 5-60 menit

Setidaknya 1 gejala aura unilateral

Setidaknya 1 gejala aura positif

Saat atau setelah aura merasakan sakit kepala


2. Tension-type headache (TTH)

Sakit yang dirasakan biasanya dideskripsikan sebagai tertekan. Tension headaches

biasanya dianggap penyakit jika terjadi secara spontan, sering, dan reguler. Mekanisme

pasti TTH masih belum diketahui tetapi mekanisme nyeri perifer memiliki kemungkinan

paling berpengaruh pada infrequent episodic TTH dan frequent episodic TTH. Sedangkan

mekanisme nyeri central berpengaruh pada chronic TTH.

a. Infrequent episodic TTH

Kriteria diagnosis:

1) Setidaknya 10 episode sekit kepala terjadi <1 hari/ bulan dalam rata-rata (<12

hari/tahun) dan memenuhi kriteria 2-4

2) Terjadi 30 menit sampai 7 hari

3) Setidaknya 2 dari 4 karakteristik:

Lokasi bilateral

Menekan atau kencang (tidak berdenyut)

Intensitas ringan atau sedang

Tidak diperberat dengan aktivitas fisik

4) Memenuhi kedua syarat dibawah:

Tidak mual atau muntah

Tidak lebih dari satu photophobia atau phonophobia


b. Frequent episodic TTH

1) Setidaknya 10 episode sekit kepala terjadi 1-14 hari/ bulan dalam rata-rata >3

bulan (≥12 hari dan <180 hari/ tahun) dan memenuhi kriteria 2-4

2) Terjadi 30 menit sampai 7 hari


Lokasi bilateral





Tidak mual atau muntah

Tidak lebih dari satu photophobia atau phonophobia


c. Chronic TTH

1) Terjadi pada ≥15 hari /bulan dalam rata-rata >3 bulan (≥180 hari/tahun),

memenuhi kriteria 2-4

2) Terjadi jam sampai hari, atau unremitting


Lokasi bilateral





Tidak mual sedang atau berat atau muntah

Tidak lebih dari satu photophobia, phonophobia atau mual ringan


3. Trigeminal autonomic cephalalgias (TAC)

Memiliki kesamaan karakteristik klinis unilateral headache, dan biasanya

prominent cranial parasympathetic autonomic feature (lateralisasi dan ipsilateral dari HA).

a. Cluster HA

Kriteria diagnosis

1) Setidaknya 5 episode HA memenuhi kriteria 2-4

2) Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital dan/atau temporal pain

selama 15-180 menit (ketika tidak diobati)

3) Satu atau dua dari karakter di bawah:

Setidaknya satu dari gejala dibawah, ipsilateral dengan HA

- Conjunctival injection dan/atau lacrimation

- Nassal congestion dan/atau rhinorrhoea

- Eyelid oedema

- Forehead and facial sweating

- Miosis and/or ptosis

Rasa gelisah atau agitasi

4) Frekuensi antara 1 setiap beberapa hari dan 8 per hari


b. Paroxysmal hemicrania

Kriteria diagnosis


2) Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital dan/atau temporal pain

selama 2-30 menit (ketika tidak diobati)





- Eyelid oedema




4) Frekuensi antara >5 per hari

5) Dapat dicegah dengan indomethacin


c. Short-lasting unilateral neuralgiform HA attacks

Kriteria diagnosis


2) Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, temporal dan/atau

persebaran trigeminal lain, pain selama 1-600 detik dan terjadi sebagai 1 stab,

series of stabs atau in a saw-tooth pattern

3) Setidaknya satu dari gejala dibawah, ipsilateral dengan HA



- Eyelid oedema



4) Frekuensi setidaknya 1 per hari


d. Hemicrania continua

Kriteria diagnosis

1) Unilateral HA memenuhi kriteria 2-4

2) Terjadi >3 bulan dengan eksaserbasi intensitas moderate atau berat





- Eyelid oedema




4) Berespon terhadap indomethacin


4. Other primary headache disorders

Dibagi menjadi 4 kategori, yaitu:

a. HA yang berhubungan dengan physical exertion (batuk, sexual activity, thunderclap)

b. HA yang berhubungan dengan direct physical stimuli (cold stimulus, external pressure)

c. Epicranial HA (primary stabbing headache, Nummular HA)

d. Other (hypnic HA dan New daily persistent HA)

Karakteristik Migrain TTH Cluster HA Hemicrania Continua

Photophobia + +/- - (+)

Phonophobia + (+) - (+)

Mual/muntah + - - (+)

Aura (+) - - -

Lacrimation - - + (+)

Rhinorrhea - - + (+)

Meningkat

dengan stres

+ - - -

Hanya

unilateral

- - + +

Respon pada

triptan

+ - + -

Respon pada

oksigen

- - + -

Respon pada

indomethacin

- - - +

Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang muncul karena adanya kondisi medis

yang mendahului. Ketika kita melakukan anamnesis di awal pemeriksaan, patut dicurigai sebagai

sakit kepala sekunder jika terdapat red flags pada anamnesis pasien. Red flags pada umumnya

seperti:

Thunderclap headache (intensitas tinggi, seperti meledak, dan onset hiperakut)

Onset sakit kepala pada pasien >50 atau <10

Sakit kepala pada pagi hari yang menetap dengan mual

Onset baru sakit kepala pada pasien dengan riwayat cancer

Onset baru sakit kepala pada pasien dengan infeksi HIV

Sakit kepala progresif, memburuk mingguan

Sakit kepala berhubungan dengan perubahan posisi tubuh

Terdapat aura yang bertahan lebih dari 1 jam, kelemahan motoris, berbeda dengan aura

sebelumnya, atau pertama kali terjadi ketika mengonsumsi pil kontrasepsi.

Nyeri kepala sekunder dibagi menjadi 8, yaitu:

1. Headache attributed to trauma or injury to the head and/or neck

2. Headache attributed to cranial and/or cervical vascular disorder

3. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder

4. Headache attributed to substance or its withdrawal

5. Headache attributed to infection

6. Headache attributed to disorder of homoeostasis

7. Headache or facial pain attributed to disorder od cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses,

teeth, mouth or other facial or cervical structure

8. Headache attributed to psychiatric disorder

Tatalaksana pada nyeri kepala disesuaikan dengan diagnosis nyeri kepala pasien. Sebelum

diberikan tatalaksana untuk nyeri kepala primer sangat penting untuk memastikan pasien tidak

memiliki red flags.

1. Migraine

Tatalaksana pada migraine memiliki 2 komponen yaitu penanganan akut dan profilaksis.

Analgesik (biasanya NSAID) atau obat anti-nyeri kepala spesifik (triptanes) biasanya

digunakan sebagai penangan akut sakit kepala. Penggunaan dosis NSAID yang tepat

sangatlah penting (asam asetilsalisilat: 500-1000mg, ibuprofen: 400-800mg). Triptan

adalah obat paling efektif dalam mengatasi serangan migraine akut (sumatriptan 25-

100mg). Pasien dengan mual berlebih bisa diberikan obat antiemetic (metoclopramide atau

domperidon). Semua obat analgesik, termasuk triptan dapat meningkatkan frekuensi

serangan dan menyebabkan drug-induced continuous headache jika terlalu sering

dikonsumsi. Maka sebaiknya analgesik dan triptan tidak dikonsumsi lebih dari 8-10 hari

perbulan.

2. TTH

Saat obat tricyclic diberikan untuk mengatasi tension headache, efikasi klinis dapat

meningkat dengan terapi perilaku secara bersamaan. Amitriptyline sebagiknya diberikan

dalam bentuk extended release pada sore hari dengan dosis awal 25 mg dan peningkatan

25 mg setiap 6-10 hari sampai dosis final 75mg. efek samping Amitriptyline adalah terasa

lelah di pagi hari, terutama jika yang dikonsumsi adalah tablet lepas lambat.

3. Cluster headache

Cluster HA paling efektif diterapi dengan rute parenteral atau intranal karena serangan

yang sangat singkat. Injeksi subkutan sumatriptan menjadi pilihan terapi akut jika terjadi

serangan. Inhalasi oksigen 100% pada aliran sangat cepat (12 L/min) melalui non-

rebreather mask secara cepat meringankan nyeri sampai 70% kasus.

Obat yang secara cepat dan efektif menjadi profilaksis jangka pendek adalah

korticosteroid (prednisolone dimulai pada 100mg/ hari untuk 5-7 hari, diikuti penurunan

dosis 20mg/ hari) dan triptan (yang jika dikonsumsi malam hari akan mencegah serangan

malam hari). Obat ini tidak disarankan dikonsumsi dalam periode yang panjang dan harus

diganti dengan obat profilaksis jangka panjang (Verapamil 120-160mg oral 3x/hari).

4. Hemicrani continua

Hemicrania continua berespon bak dengan indomethacin. Dimulai dengan dosis 25 tid

dan tingkatkan dosis 25mg bertahap sampai nyeri berkurang dengan dosis maksimum

75mg tid. Diberikan juga proton-pump inhibitor untuk mencegah peptic ulcer dan

perdarahan sebagai efek samping indomethacin. Tidak ada alternatif yang lebih efektif,

tetapi gabapentin, pregabalin, dan topiramate bisa dicoba.

DAFTAR PUSTAKA

Ahmed F. Headache disorders: differentiating and managing the common subtypes. Br J Pain.

2012;6(3):124–132. doi:10.1177/2049463712459691

Becker WJ, Findlay T, Moga C, Scott NA, Harstall C, Taenzer P. Guideline for primary care

management of headache in adults. Can Fam Physician. 2015;61(8):670–679.

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.

Levy A, Matharu MS. Short-Lasting Unilateral Neuralgiform Headache Attacks. Ann Indian Acad

Neurol. 2018;21(Suppl 1):S31–S38. doi:10.4103/aian.AIAN_356_17

May A. Hints on Diagnosing and Treating Headache. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(17):299–308.

doi:10.3238/arztebl.2018.0299

Pengurus besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan primer Edisi I 2017.

Prakash S, Patel P. Hemicrania continua: clinical review, diagnosis and management. J Pain Res.

2017;10:1493–1509. Published 2017 Jun 29. doi:10.2147/JPR.S128472

REFLEKSI KASUS NYERI KEPALA · Pasien perempuan atas nama Ny. R Usia 54, mengeluhkan nyeri kepala...

Documents

Transcript of REFLEKSI KASUS NYERI KEPALA · Pasien perempuan atas nama Ny. R Usia 54, mengeluhkan nyeri kepala...