Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

46
PILIHAN UTAMA ANTI NYERI UNTUK MANAGEMEN NYERI AKUT ABDOMEN PENDAHULUAN Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan. Berdasarkan batasan tersebut di atas, terdapat dua asumsi perihal nyeri, yaitu : Pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan, berkaitan dengan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri akut. Kedua, bahwa perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertai dengan kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri kronis. Nyeri juga dapat berperan sebagai penuntun diagnostik, karena dengan adanya nyeri pada daerah tertentu, proses yang terjadi pada seorang pasien dapat diketahui, misalnya, nyeri aabdomen yang dirasakan oleh seorang pada daerah perut kanan bawah, kemungkinan pasien tersebut menderita radang usus buntu.

Transcript of Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Page 1: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

PILIHAN UTAMA ANTI NYERI UNTUK MANAGEMEN NYERI AKUT

ABDOMEN

PENDAHULUAN

Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau suatu

keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan.

Berdasarkan batasan tersebut di atas, terdapat dua asumsi perihal nyeri, yaitu :

Pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak

menyenangkan, berkaitan dengan pengalaman emosional menyusul adanya

kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociception). Keadaan nyeri

seperti ini disebut sebagai nyeri akut.

Kedua, bahwa perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertai dengan kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception). Keadaan nyeri seperti ini disebut sebagai nyeri kronis.

Nyeri juga dapat berperan sebagai penuntun diagnostik, karena dengan

adanya nyeri pada daerah tertentu, proses yang terjadi pada seorang pasien dapat

diketahui, misalnya, nyeri aabdomen yang dirasakan oleh seorang pada daerah

perut kanan bawah, kemungkinan pasien tersebut menderita radang usus buntu.

Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang menunjukkan adanya keadaan

darurat dalam abdomen yang dapat berakhir dengan kematian bila tidak

ditanggulangi dengan pembedahan. Keadaan darurat dalam abdomen dapat

disebabkan karena perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat

pencemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencernaan seperti

pada apendisitis atau sekunder melalui suatu peritonitis karena perforasi tukak

lambung, perforasi dari Payer’s patch,pada typhus abdominalis atau perforasi

akibat trauma (Dombal and Margulies, 1996).

Page 2: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Akut abdomen meliputi 20-40% dari pasien rawat inap, dan 50-65% dari kasus

akut abdomen tidak memiliki diagnosis awal yang akurat (Dombal and Margulies,

1996). Dalam sebuah penelitian, diperoleh data bahwa penyebab terbanyak akut

abdomen adalah nyeri abdomen non spesifik (33,0%), diikuti dengan apendisitis

akut (23,3%) dan kolik bilier (8,8%). Nyeri abdomen non spesifik banyak terdapat

pada wanita muda, sedangkan apendisitis akut banyak pada pria muda, dan kolik

bilier pada wanita tua. Hampir separuh kasus akut abdomen memerlukan tindakan

operatif (Miettinen, et al, 1996).

Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama yang menonjol adalah

nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-kadang penyebab utama sudah jelas

seperti pada trauma abdomen berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-

kadang diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemeriksaan fisik

serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan

radiologi yang lengkap dan masa observasi yang ketat (Dombal and Margulies,

1996).

Pasien akut abdomen dapat jatuh pada kondisi yang mengancam nyawa. Oleh

karena itu, dalam penanganannya diperlukan diagnosis awal, pemeriksaan

penunjang, dan penatalaksanaan yang tepat.

Nyeri akut abdomen adalah salah satu keluhan utama pasien yang paling

umum di bagian gawat darurat dan merupakan 6,4% dari 100 juta pasien yang

berkunjung ke unit gawat darurat setiap tahun. 25% dari bedah umum.

sebagai keluhan utama, nyeri abdominal. Dalam banyak perawatan akut,

analgesik sering ditahan pada pasien dengan nyeri abdomen akut karena takut

Page 3: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

bahwa hal itu dapat mengubah temuan pemeriksaan fisik, menunda diagnosis dan

pengobatan. Kepentingan komunitas medis dan pemahaman rasa sakit yang

berkembang dan ke banyak, sekarang adalah tanda vital kelima. Kemajuan dalam

pengelolaan nyeri kronis dan akhir dari masalah kehidupan juga telah

memfokuskan perhatian pada efek samping nyeri yang tidak hilang.

Garis besar strategi terapi farmakologi mengikuti WHO Three-step

Analgesic Ladder. Tiga langkah tangga analgesik meurut WHO untuk pengobatan

nyeri itu terdiri dari :

1. Pada mulanya, langkah pertama, hendaknya menggunakan obat analgesik non opiat.

2. Apabila masih tetap nyeri naik ke tangga/langkah kedua, yaitu ditambahkan obat opioid lemah misalnya kodein.

3. Apabila ternyata masih belum reda atau menetap maka, sebagai langkah ketiga, disarankan untuk menggunakan opioid keras yaitu morfin.

Pada dasarnya prinsip Three Step Analgesic Ladder dapat diterapkan

untuk nyeri kronik maupun nyeri akut, yaitu :

1. Pada nyeri kronik mengikuti langkah tangga ke atas 1-2-3

2. Pada nyeri akut, sebaliknya, mengikuti langkah tangga ke bawah 3-2-1

Pada setiap langkah, apabila perlu dapat ditambahkan adjuvan atau obat

pembantu. Berbagai obat pembantu (adjuvant) dapat bermanfaat dalam masing-

masing taraf penaggulangan nyeri, khususnya untuk lebih meningkatkan

Page 4: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

efektivitas analgesik, memberantas gejala-gejala yang menyertai, dan kemampuan

untuk bertindak sebagai obat tersendiri terhadap tipe-tipe nyeri tertentu.

Obat adalah bentuk pengendalian nyeri yang paling sering digunakan.

Terdapat tiga kelompok obat nyeri yaitu analgesik non opioid, analgesik opioid

dan antagonis dan agonis-antagonis opioid. Kelompok keempat obat disebut

adjuvan atau koanalgesik. Penatalaksanaan farmakologik dengan obat-obat

analgesik harus digunakan dengan menerapkan pendekatan bertahap. Ada pula

mengatasi nyeri secara terpadu yaitu bila pada proses transduksi diberikan

NSAID, bila pada proses transmisi diberikan anestesi lokal, dan bila pada proses

modulasi diberikan narkotik.

1. Analgesik non-opioid (obat anti inflamasi non steroid/OAINS)

Langkah pertama, sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan

sampai sedang, menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen

(tylenol) dan OAINS. Tersedia bermacam-macam OAINS dengan efek

antipiretik, analgesik, dan anti inflamasi (kecuali asetaminofen). OAINS yang

sering digunakan adalah asam asetil salisilat (aspirin) dan ibuprofen (advil).

OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, penyakit

meradang yang kronik seperti artritis, dan nyeri akibat kanker ringan.

Page 5: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Pembagian Obat Anti Inflamasi Non Steroid

OAINS mengahasilkan analgesia dengan bekerja di tempat cedera

melalui inhibisi sintesis prostaglandin dari prekursor asam arakidonat.

Prostaglandin mensensitisasi nosiseptor dan bekerja secara sinergis dengan

produk inflamatorik lain di tempat cedera, misalnya bradikinin dan histamin,

untuk menimbulkan hiperalgesia. Dengan demikian, OAINS mengganggu

mekanisme transduksi di nosiseptor dengan menghambat sintesis

prostaglandin.

Berbeda dengan opioid, OAINS tidak menimbulkan ketergantungan atau

toleransi fisik. Semua memiliki ceiling effect yaitu peningkatan dosis

melebihi kadar tertentu tidak menambah efek analgesik. Penyulit yang

tersering berkaitan dengan pemberian OAINS adalah gangguan saluran cerna,

meningkatnya waktu pendarahan, pengelihatan kabur, perubahan minor uji

fungsi hati, dan berkurangnya fungsi hati, dan berkurangnya fungsi ginjal.

2. Analgesik opioid

Opioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia dan

digunakan dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat. Obat-obat ini

merupakan patokan dalam pengobatan nyeri pasca operasi dan nyeri terkait

kanker. Morfin adalah suatu alkaloid yang berasal dari getah tumbuhan

opium poppy yang telah dikeringkan dan telah digunakan sejak berabad-abad

yang lalu karena efek analgesik, sedatif dan euforiknya. Morfin adalah salah

satu obat yang paling luas digunakan untuk mengobati nyeri berat dan masih

standar pembanding untuk menilai obat analgesik lain.

Berbeda dengan OAINS, yang bekerja di perifer, morfin

menimbulkan efek analgesiknya di sentral. Mekanisme pasti kerja opioid

telah semakin jelas sejak penemuan resptor-reseptor opioid endogen di sistem

limbik, talamus, PAG, substansia gelatinosa, kornu dorsalis dan usus. Opioid

Page 6: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

endogen seperti morfin menimbulkan efek dengan mengikat reseptor opioid

dengan cara serupa dengan opioid endogen (endorfin-enkefalin); yaitu morfin

memiliki efek agonis (meningkatkan kerja reseptor). Dengan mengikat

reseptor opioid di nukleus modulasi-nyeri di batang otak, morfin

menimbulkan efek pada sistem-sistem desenden yang menghambat nyeri.

Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat

mirip termasuk depresi pernafasan, mual, muntah, sedasi, dan konstipasi.

Selain itu, semua opioid berpotensi menimbulkan toleransi, ketergantungan

dan ketagihan (adiksi). Toleransi adalah kebutuhan fisiologik untuk dosis

yang lebih tinggi untuk mempertahankan efek analgesik obat. Toleransi

terhadap opioid tersebut diberikan dalam jangka panjang, misalnya pada

terapi kanker. Walaupun terdapat toleransi silang yang cukup luas diantara

obat-obat opioid, hal tersebut tidaklah komplete. Misalnya codein, tramadol,

morfin solutio.

Mekanisme kerja obat untuk nyeri

3. Antagonis dan agonis-antagonis opioid

Antagonis opioid adalah obat yang melawan efek obat opioid dengan

mengikat reseptor opioid dan menghambat pengaktifannya. Nalokson, suatu

antagonis opioid murni, menghilangkan analgesia dan efek samping opioid.

Page 7: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Nalokson digunakan untuk melawan efek kelebihan dosis narkotik, yaitu

yang paling serius adalah depresi nafas dan sedasi.

Obat opioid lain adalah kombinasi agonis dan anatagonis, seperti

pentazosin (talwin) dan butorfanol (stadol). Apabila diberikan kepada pasien

yang bergantung pada narkotik, maka obat-obat ini dapat memicu gejala-

gejala putus obat. Agonis-antagonis opioid adalah analgetik efektif apabila

diberikan tersendiri dan lebih kecil kemungkinannya menimbulkan efek

samping yang tidak diinginkan (misalnya depresi pernafasan) dibandingkan

dengan antagonis opioid murni.

4. Adjuvan atau koanalgesik

Obat adjuvan atau koanalgetik adalah obat yang semula

dikembangkan untuk tujuan selain menghilangkan nyeri tetapi kemudian

ditemukan memilki sifat analgetik atau efek komplementer dalam

penatalaksanaan pasien dengan nyeri. Sebagian dari obat ini sangat efektif

dalam mengendalikan nyeri neuropatik yang mungkin tidak berespon

terhadap opioid.

Anti kejang, seperti karbamazepin atau fenitoin (dilantin), telah

terbukti efektif untuk mengatasi nyeri menyayat yang berkaitan dengan

kerusakan saraf. Anti kejang ini efektif untuk nyeri neuropatik karena obat

golongan ini menstabilkan membran sel saraf dan menekan respon akhir di

saraf.

Antidepresan trisiklik, seperti amitriptilin atau imipramin, adalah

analgetik yang sangat efektif untuk nyeri neuropatik serta berbagai penyakit

lain yang menimbulkan nyeri. Aplikasi-aplikasi spesifik adalah terapi untuk

neuralgia pasca herpes, invasi struktur saraf karena karsinoma, nyeri pasca

bedah, dan artritis reumatoid. Pada pengobatan untuk nyeri, antidepresan

trisiklik tampaknya memiliki efek analgetik yang independen dari aktivitas

antidepresan.

Obat adjuvan lain yang bermanfaat dalam pengobatan nyeri adalah

hidroksizin (vistaril), yang memiliki efek analgetik pada beberapa penyakit

Page 8: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

dan efek aditif apabila diberikan bersama morfin; pelemas otot misalnya

diazepam (valium), yang digunakan untuk mengobati kejang otot yang

berkaitan dengan nyeri; dan steroid misalnya dexametason, yang telah

digunakan untuk mengendalikan gejala yang berkaitan dengan kompresi

medula spinalis atau metastasis tulang pada pasien kanker.

Adjuvan lain untuk analgesia adalah agonis reseptor adrenergik-alfa

(misalnya, agonis alfa-2, klonidin), yang sering diberikan secara intraspinal

bersama dengan opioid atau anestetik lokal; obat ini juga memiliki efek

analgetik apabila diberikan secara sistemis karena memulihkan respons

adrenergik simpatis yang berlebihan di reseptor sentral dan perifer. Antagonis

alfa-1, prazosin, juga pernah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri yang

disebabkan oleh sistem simpatis. Efek samping utama dari obat-obat ini

adalah hipotensi dan potensial depresi pernafasan yang diinduksi oleh opioid.

 

TINJAUAN NYERI SECARA UMUM

Definisi

Walaupun nyeri sudah seumur dengan keberadaan manusia di dunia ini

namun definisi nyeri baru dapat disepakati pada tahun 1979 yang dikemukakan

oleh IASP. Oleh IASP (International Association For the Study of Pain), nyeri

didefinisikan sebagai “unplesant sensory and emotional experience associated

with actual or potential tissue damage or described term of such damage”.

Nyeri adalah perasaan yang tidak menyenangkan dan pengalaman

emosional akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau berorientasi rusak

Page 9: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

atau tergambar sebagai adanya kerusakan itu. Dari definisi ini dapat ditarik dua

kesimpulan, yang pertama bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidak

menyenangkan dan pengalaman emosional menyusul adanya kerusakan jaringan

yang nyata (pain with nociception). Yang kedua, perasaan yang sama juga timbul

tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata. (pain without nociception).

Dengan kata lain nyeri pada umumnya terjadi akibat adanya kerusakan

jaringan yang nyata, keadaan mana tersebut sebagai nyeri akut. Namun terdapat

juga suatu keadaan dimana timbul keluhan nyeri tanpa adanya kerusakan

jarinagan yang nyata atau nyeri timbul setelah proses penyembuhan usai, keadaan

mana tersebut sebagai nyeri kronik misalnya nyeri kronik.

fisiologi nyeri

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima

rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung

syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara

potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis

reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak

bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa

bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada

daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga

memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal

dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor

jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :

a. Serabut A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det)

yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila

penyebab nyeri dihilangkan

b. Serabut C

Page 10: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det)

yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul

dan sulit dilokalisasi.

Struktur reseptor nyeri somatik (deep somatic) dalam meliputi reseptor

nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan

penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul

merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.

Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi

organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang

timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi

sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.

Seperti halnya berbagai stimulus yang disadari lainnya, persepsi nyeri

dihantarkan oleh neuron khusus yang bertindak sebagai reseptor, pendeteksi

stimulus, penguat dan penghantar menuju sistem saraf pusat. Sensasi tersebut

sering didekripsikan sebagai protopatik (noxious) dan epikritik (non-noxious).

Sensasi epiritik (sentuhan ringan, tekanan, propriosepsi, dan perbedaan

temperatur) ditandai dengan reseptor ambang rendah yang secara umum

dihantarkan oleh serabut saraf besar bermielin. Sebaliknya, sensasi protopatik

(nyeri) ditandai dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut

saraf bermielin yang lebih kecil (A delta) serta serabut saraf tak bermielin

(serabut C).

Stimulus ini melalui empat proses tersendiri yaitu :

Page 11: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

1. Transduksi

Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik

di reseptor nyeri. Terjadi karena pelepasan mediator kimia seperti

prostaglandin dari sel rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast,

serotonin dari trombosit dan substansi P dari ujung saraf. Stimuli ini dapat

berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).

2. Transmisi

Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui nosiseptor saraf

perifer. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C

sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls

tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus

sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls

disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga,

dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

3. Modulasi

Melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desenden dari otak yang

dapat mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi ini

juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau

meningkatkan aktifitas di reseptor nyeri.

4. Persepsi

Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari

proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya

menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi

nyeri.

Jalur Nyeri Di Sistem Saraf Pusat

1. Jalur Asenden (transduksi dan transmisi)

Serat saraf C dan A-δ aferen yang menyalurkan impuls nyeri masuk ke

dalam medula spinalis di akar saraf dorsal. Serat-serat memisah sewaktu

masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis (posterior)

Page 12: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

medula spinalis. Daerah ini menerima, menyalurkan, dan memproses impuls

sensorik. Kornu dorsalis medula spinalis dibagi menjadi lapisan-lapisan sel

yang disebut lamina. Dua dari lapisan ini (lapisan 2 dan 3), yang disebut

substansia gelatinosa, yang sangat penting dalam transmisi dan modulasi

nyeri.

Dari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuro-neuron yang

menyalurkan informasi ke sisi berlawanan medula spinalis di komisura

anterior dan kemudian menyatu di traktus spinothalamikus antero-lateralis,

yang naik ke thalamus dan struktur otak lainnya. Dengan demikian, transmisi

impuls nyeri di medula spinalis bersifat kontra lateral terhadap sisi tubuh

tempat impuls itu berasal.

Jalur Ascendens Impuls Nyeri

2. Jalur Desenden (modulasi dan persepsi)

Daerah-daerah tertentu di otak itu sendiri mengendalikan atau

mempengaruhi persepsi nyeri, hipotalamus dan struktur limbik berfungsi

sebagai pusat emosional persepsi nyeri, dan korteks frontalis menghasilkan

interpretasi dan respon rasional terhadap nyeri. Namun, terdapat variasi yang

luas dalam cara individu mempersepsikan nyeri. Salah satu penyebab variasi

ini adalah karena sistem saraf pusat (SSP) memiliki beragam mekanisme

untuk memodulasi dan menekan rangsangan nosiseptif.

Page 13: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Jalur-jalur desenden serat eferen yang berjalan dari korteks serebrum ke

bawah ke medula spinalis dapat menghambat atau memodifikasi rangsangan

nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan

substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis. Salah jalur desenden

yang telah diidentifikasi sebagai jalur penting dalam sistem modulasi-nyeri

atau analgesik adalah jalur yang mencakup tiga komponen berikut :

1. Bagian pertama adalah substansia grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia grisea periventrikel (PVG) mesensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus Sylvius.

2. Neuron-neuron dari daerah daerah satu mengirim impuls ke nukleus rafe magnus (NRM) yang terletak di pons bagian bawah dan medula bagian atas dan nukleus retikularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.

3. Impuls ditransmisikan dari nukleus ke bawah ke kolumna dorsalis medula spinalis ke suatu kompleks inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis medula spinalis.

Zat-zat kimia yang disebut neuroregulator, juga mungkin

mempengaruhi masukan sensorik ke medula spinalis. Neuroregulator ini

dikenal sebagai neurotransmiter atau neuromodulator. Neurotransmiter adalah

neurokimia yang menghambat atau merangsang aktifitas di membran

pascasinaps. Zat P (suatu neuropeptida) adalah neurotransmiter spesifik-nyeri

yang terdapat di kornu dorsalis medula spinalis. Neurotransmiter SSP lain

yang terlibat dalam transmisi nyeri adalah asetilkolin, norepinefrin, epinefrin,

dopamin dan serotonin.

Respon Fisiologis Terhadap Nyeri

Respons tubuh terhadap trauma atau nyeri adalah terjadinya reaksi

endokrin berupa mobilisasi hormon-hormon katabolik dan terjadinya reaksi

imunologik, yang secara umum disebut sebagai respons stres. Respons stres ini

sangat merugikan pasien, karena selain akan menurunkan cadangan dan daya

tahan tubuh, juga meningkatkan kebutuhan oksigen jantung, mengganggu fungsi

respirasi dengan segala konsekuensinya, serta akan mengundang resiko terjadinya

tromboemboli, yang pada gilirannya meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Page 14: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Respon endokrin

Rangsang nosiseptif menyebabkan respons hormonal bifasik, artinya

terjadi pelepasan hormon katabolik seperti katekolamin, kortisol, angiotensin II,

ADH, ACTH, GH dan glukagon, sebaliknya terjadi penekanan sekresi hormon

anabolik seperti insulin. Hormon katabolik akan menyebabkan hiperglikemia

melalui mekanisme resistensi terhadap insulin dan proses glukoneogenesis,

selanjutnya terjadi katabolisme protein dan lipolisis. Kejadian ini akan

menimbulkan balans nitrogen negatif. Aldosteron, kortisol, ADH menyebabkan

terjadinya retensi Na dan air. Katekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga

intensitas nyeri bertambah. Dengan demikian terjadilah siklus vitriosus.

Efek Nyeri Terhadap Kardiovaskular dan Respirasi

Pelepasan Katekolamin, Aldosteron, Kortisol, ADH dan aktifasi

Angiotensin II akan menimbulkan efek pada kardiovaskular. Hormon-hormon ini

mempunyai efek langsung pada miokardium atau pembuluh darah dan

meningkatkan retensi Na dan air. Angiotensin II menimbulkan vasokonstriksi.

Katekolamin menimbulkan takikardia, meningkatkan kontraktilitas otot jantung

dan resistensi vaskular perifer, sehingga terjadilah hipertensi. Takikardia serta

disritmia dapat menimbulkan iskemia miokard. Ditambah dengan retensi Na dan

air, maka timbullah resiko gagal jantung kongesti.

Bertambahnya cairan ekstraselluler di paru-paru akan menimbulkan

kelainan ventilasi perfusi. Nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan

peningkatan tonus otot di daerah tersebut sehingga dapat muncul resiko

hipoventilasi, kesulitan bernafas dalam dan mengeluarkan sputum, sehingga

penderita mudah mengalami penyulit atelektasis dan hipoksemia.

Efek Nyeri Terhadap sistem Organ Yang Lain

Peningkatan aktivitas simpatis akibat nyeri menimbulkan inhibisi fungsi

saluran cerna. Gangguan pasase usus sering terjadi pada penderita nyeri. Terhadap

fungsi immunlogik, nyeri akan menimbulkan limfopenia, leukositosis, dan depresi

RES. Akibatnya resistensi terhadap kuman patogen menurun, Kemudian, terhadap

Page 15: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

fungsi koagulasi, nyeri akan menimbulkan perubahan viskositas darah, fungsi

platelet. Terjadi peningkatan adesivitas trombosit. Ditambah dengan efek

katekolamin yang menimbulkan vasokonstriksi dan immobilisasi akibat nyeri,

maka akan mudah terjadi komplikasi trombosis.

Efek Nyeri Terhadap Mutu Kehidupan

Nyeri, menyebabkan pasien sangat menderita, tidak mampu bergerak,

tidak mampu bernafas dan batuk dengan baik, susah tidur, tidak enak makan/dan

minum, cemas, gelisah, perasaan tidak akan tertolong dan putus asa. Keadaan

seperti ini sangat mengganggu kehidupan normal penderita sehari-hari. Mutu

kehidupannya sangat rendah, bahkan sampai tidak mampu untuk hidup mandiri

layaknya orang sehat. Oleh karena itu penatalaksanaan nyeri pada hakikatnya

tidak saja tertuju kepada mengurangi atau memberantas rasa nyeri itu, melainkan

bermaksud menjangkau peningkatan mutu kehidupan pasien, sehingga ia dapat

kembali menikmati kehidupan yang normal dalam keluarga maupun

lingkungannya.

NYERI AKUT ABDOMEN

Definisi dan Epidemiologi

Istilah akut abdomen merupakan tanda dan gejala yang disebabkan

penyakit intra abdominal dengan nyeri sebagai keluhan utama, timbul mendadak,

dan biasanya membutuhkan terapi pembedahan. Banyak penyakit yang

menimbulkan gejala di perut, beberapa di antaranya tidak memerlukan terapi

pembedahan, sehingga evaluasi pasien dengan nyeri abdomen harus cermat.

Manajemen yang benar dari pasien dengan akut abdomen memerlukan keputusan

yang tepat terkait dengan waktu tentang perlunya untuk melakukan operasi

pembedahan. Keputusan ini membutuhkan evaluasi dari riwayat pasien dan

pemeriksaan  fisik, data laboratorium, dan tes pencitraan. Sindrom acute

abdominal pain menyebabkan sejumlah besar kunjungan ke rumah sakit dan dapat

terjadi pada mereka yang sangat muda, sangat tua, laki-laki maupun perempuan,

dan semua tingkatan sosioekonomi (Brewer BJ, Golden GT,1999). Semua pasien

Page 16: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

dengan nyeri abdomen harus menjalani evaluasi untuk menegakkan diagnosis

sehingga pengobatan tepat waktu dan dapat mengurangi morbiditas dan

mortalitas. Kasus abdominal pain tercatat  5% sampai 10% dari semua kunjungan

gawat darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat (Graff LG,

Robinson D, 2001). Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien yang datang

ke gawat darurat mengeluh nyeri perut (Cordell WH et all, 2002). Diagnosis

bervariasi sesuai untuk kelompok usia, yaitu anak dan geriatri. Sebagai contoh

nyeri perut pada anak-anak lebih sering disebabkan oleh apendisitis , sedangkan

penyakit empedu, usus diverticulitis, dan infark usus  lebih umum terjadi  pada

bayi (Graff LG, Robinson D, 2001).

Nyeri akut abdomen adalah salah satu keluhan utama pasien yang paling

umum di bagian gawat darurat dan merupakan 6,4% dari 100 juta pasien yang

berkunjung ke unit gawat darurat setiap tahun. 25% dari bedah umum.

sebagai keluhan utama, nyeri abdominal. Dalam banyak perawatan akut,

analgesik sering ditahan pada pasien dengan nyeri abdomen akut karena takut

bahwa hal itu dapat mengubah temuan pemeriksaan fisik, menunda diagnosis dan

pengobatan. Kepentingan komunitas medis dan pemahaman rasa sakit yang

berkembang dan ke banyak, sekarang adalah tanda vital kelima. Kemajuan dalam

pengelolaan nyeri kronis dan akhir dari masalah kehidupan juga telah

memfokuskan perhatian pada efek samping nyeri yang tidak hilang.

Tanda dan Gejala

Keluhan yang paling menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri perut ini

dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai

proses pada berbagai organ di rongga perut atau diluar rongga perut, misalnya di

rongga dada

Jenis Nyeri Perut

Nyeri viseral

Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam

rongga perut, misalnya cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti

organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap

perabaan, atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus

Page 17: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

dapat dilakukan tanpa rasa nyeri pada pasien. Akan tetapi bila dilakukan

penarikan atau peregangan organ atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot

sehingga menimbulkan iskemik, misalnya pada kolik atau radang pada

appendisitis maka akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral

biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia

menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri.

Nyeri viseral kadang disebut juga nyeri sentral (Sjamsuhidajat et all,2004).

Nyeri somatik

Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf

tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut.

Nyeri dirasakan seperti disayat atau ditusuk, dan pasien dapat menunjuk dengan

tepat dengan jari lokasi nyeri. Rangsang yang menimbulkan nyeri dapat berupa

tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang (Sjamsuhidajat dkk., 2004).

Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum

dan dapat menimbulkan nyeri. Perdangannya sendiri maupun gesekan antara

kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah

yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan

penderita, baik gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, juga

akan menambah intensitas nyeri sehingga penderita pada akut abdomen berusaha

untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk (Sjamsuhidajat, dkk.,

2004).

Letak nyeri perut

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya sama dengan asal

organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya

dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan

penyebabnya. Nyeri pada anak presekolah sulit ditentukan letaknya karena

Page 18: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak

yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

Sifat nyeri

Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeri dapat bersifat nyeri alih, dan

nyeri yang diproyeksikan. Untuk penyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat

membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke

arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri

pada bahu kemungkinan terdapat rangsangan pada diafragma (Sjamsuhidajat,

dkk., 2004).

Nyeri alih

Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.

Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada

masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau

peradangan akan dirasakan di bahu. Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri

dirasakan pada daerah ujung belikat. Abses dibawah diafragma atau rangsangan

karena radang atau trauma pada permukaan limpa atau hati juga dapat

menyebabkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya

dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labia mayora pada wanita atau testis

pada pria (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

Nyeri proyeksi

Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris

akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal adalah

nyeri phantom setelah amputasi, atau nyeri perifer setempat akibat herpes zooster.

Radang saraf pada herpes zooster dapat menyebabkan nyeri yang hebat di dinding

perut sebelum gejala tau tanda herpes menjadi jelas (Sjamsuhidajat, dkk.,

Hiperestesia

Page 19: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada

rongga di bawahnya. Pada gawat perut, tanda ini sering ditemukan pada

peritonitis setempat maupun peritonitis umum. Nyeri peritoneum parietalis

dirasakan tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat

menunjuk dengan tepat lokasi nyerinya, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan,

nyeri gerak, nyeri batuk serta tanpa rangsangan peritoneum lain dan defans

muskuler yang sering disertai hipersetesi kulit setempat. Nyeri yang timbul pada

pasien akut abdomen dapat berupa nyeri kontinyu atau nyeri kolik (Sjamsuhidajat,

dkk., 2004).

Nyeri kontinyu

Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus

karena berlangsung terus menerus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat

pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding

perut menunjukkan defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang

meraadang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat (Sjamsuhidaja, dkk.,

2004).

Nyeri kolik

Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan

biasanya diakibatkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus,

batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer). Nyeri ini timbul

Page 20: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksi

berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul (Sjamsuhidajat, dkk., 2004).

Kolik biasanya disertai dengan gejala mual sampai muntah. Dalam serangan,

penderita sangat gelisah. Yang khas ialah trias kolik yang terdiri dari serangan

nyeri perut yang hilang timbul mual atau muntah dan gerak paksa.

Nyeri iskemik         

Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan

tidak mereda. Nyeri merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis.

Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia, keadaan

umum yang jelek dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis

Nyeri pindah

Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Misalnya pada tahap

awal appendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral

dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual. Setelah radang mencapai diseluruh

dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan yang

merupakan nyeri somatik. Nyeri pada saat itu dirasakan tepat pada peritoneum

yang meradang, yaitu perut kuadran kanan bawah. Jika appendiks mengalami

nekrosis dan ganggren nyeri berubah lagi menjadi nyeri yang hebat menetap dan

tidak mereda. Penderita dapat jatuh pada keadaan yang toksis.

Page 21: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Pada perforasi tukak peptikduodenum, isi duodenum yang terdiri dari cairan asam

garam empedu masuk ke rongga abdomen sehingga merangsang peritoneum

setempat. Pasien akan merasakan nyeri pada bagian epigastrium. Setelah beberapa

saat cairan duodenum mengalir ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral

kolon ascendens sampai sekitar caecum. Nyeri akan berkurang karena terjadi

pengenceran. Pasien sering mengeluh nyeri berpindah dari ulu hati pindah ke

kanan bawah.proses ini berbeda dengan yang terjadi pada appendisitis akut. Akan

tetapi kedua keadaan ini, appendisitis akut maupun perforasi duodeum akan

mengakibatkan general peritonitis jika tidak segera ditangani dengan baik.

PIIIHAN ANALGESIK UNTUK MANAGEMEN NYERI AKUT ABDOMEN

Sejarah "Oligoanalgesia"

Wilson dan Pendleton menciptakan kata "oligoanalgesia," untuk mewakili

kegagalan untuk mengenali atau tepat mengobati rasa nyeri. Sir. Zachary Cope,

salah satu dari lusinan operasi, dalam bukunya Awal Diagnosis akut Abdomen

menyarankan bahwa "Meskipun mungkin terlihat kejam, itu benar-benar baik

untuk terus menggunakan morfin sampai seseorang tertentu atau interferensi

bedah diperlukan, yaitu sampai diagnosis yang wajar telah dibuat. sentimen ini

telah menyusupi praktek medis hingga beberapa kali. Secara historis, dan sampai

batas tertentu hari, nyeri abdomen adalah diagnosis klinis, penyebab pasti sering

mengaburkan di lebih dari 40 persen kasus.

Analgesik dianggap menghambat kemampuan untuk mencapai diagnosis,

menyebabkan sejumlah besar negatif kerja-up dan operasi yang tidak perlu.

Menahan pemberian analgesik dianggap untuk meminimalkan beban yang

meningkat pada pasien dan sumber daya rumah sakit, akibat keterlambatan dalam

diagnosis dan pengobatan yang tidak pantas. Seperti pada tahun 1996, mayoritas

ahli bedah menganggap bahwa analgesik mengganggu pasien menandatangani

Page 22: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

informed consent yang valid dan berdampak pada keakuratan diagnostik, sehingga

mempengaruhi keputusan mereka untuk menahan nyeri

Perilaku sehubungan pengobatan nyeri bergeser, namun secara perlahan.

Suatu studi propektif dari 100 rawat darurat untuk nyeri akut abdomen oleh Tait et

al menunjukkan bahwa sebagian besar staf bedah yang terlatih (88%) menyukai

penanganan awal dengan analgesik di UGD dan mayoritas (79%) akan mengelola

analgesik tanpa adanya suatu diagnosis. perusahaan studi Tait, bagaimanapun,

juga menunjukkan bahwa rata-rata "pintu ke analgesik" waktu di unit gawat

darurat adalah 2,3 jam untuk pasien dengan sakit parah dan 6,3 jam untuk nyeri

sedang, meskipun semua pasien harus dinilai segera (dalam waktu 20 menit) oleh

dokter terlatih. Hampir setengah dari pasien dalam penelitian ini dipindahkan ke

lantai tanpa diberikan analgesik (berarti menunggu 5,7 jam) . Diagnosis klinis

tidak mempengaruhi kecepatan atau urgensi pasien yang menerima analgesik.

Dalam studi tersebut, hampir setengah peserta pelatihan bedah percaya bahwa

analgesik akan menutupi fitur diagnostik dan menunda manajemen yang tepat. Ini

perbedaan antara pendapat para ahli bedah dan peserta pelatihan menjelaskan

kejanggalan antara sentimen staf bedah dan praktek yang sebenarnya

Efek samping nyeri akut

Nyeri adalah sensasi fundamental berbahaya. Nyeri akut tak henti-hentinya

memiliki konsekuensi fisik, psikologis dan ekonomi yang merugikan. Hal ini

menyebabkan gangguan otot pernafasan sehingga menghasilkan sekret yang

berkembang menjadi pneumonia, atelektasis, dan kelainan ventilasi-perfusi.

Peningkatan kadar serum hormon neuroendokrin menyebabkan hiperalgesia,

meningkatkan glikogenolisis, oksidasi asam lemak bebas, katabolisme protein,

natrium dan retensi air dan kalium (menyebabkan hipertensi, takikardia dan

memberatkan gagal jantung kongestif), dan memodifikasi koagulasi dan aktivitas

fibrinolitik.

Nyeri dan kecemasan juga menyebabkan anoreksia, insomnia, depresi dan

perasaan putus asa dan tidak berdaya. Kombinasi rasa sakit dan stres emosional

disebut penderitaan. Persepsi nyeri oleh pasien mungkin lebih tinggi jika

mengalami stimulus berbahaya yang sama untuk kedua kalinya. Hasil nyeri tak

Page 23: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

henti-hentinya di rawat inap yang lebih lama, tingkat peningkatan re-rawat inap,

peningkatan kunjungan rawat jalan dan penurunan tingkat fungsi, yang

menyebabkan hilangnya pendapatan

Bukti dari beberapa studi menunjukkan bahwa pemberian analgesik tidak

menghalangi diagnosis yang akurat dan pengobatan, dan bahkan mungkin

membantu (Tabel 1).

Figure 1Table 1: Controlled trials of analgesia in acute abdominal pain

Wolfe dan rekan meneliti pola praktek saat pemberian analgesik untuk nyeri

abdomen akut antara dokter gawat darurat. Dari mereka yang menjawab 85 persen

merasa bahwa obat sakit opiat tidak mengubah temuan klinis yang penting.

Namun, jumlah yang sama responden memilih untuk mengelola analgesik hanya

setelah evaluasi bedah selesai.

Page 24: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Penelitian Prospektif, studi plasebo-terkontrol double-blind, menunjukkan bahwa

pemberian morfin tidak mempengaruhi kemampuan diagnostik, dan nyeri lega

tanpa mengubah kemampuan dokter untuk secara akurat mengevaluasi dan

mengobati pasien (LOE-1b). 15,16,17 Wolfe et al menunjukkan bahwa pasien

dengan fitur yang menunjukkan usus buntu mengalami nyeri yang signifikan

setelah pemberian morfin tanpa perubahan pada temuan pemeriksaan. Sebuah uji

klinis yang sama pada anak-anak menunjukkan bahwa morfin intravena diberikan

pengurangan rasa sakit yang signifikan tanpa merugikan mempengaruhi temuan

pemeriksaan, atau kemampuan untuk mengidentifikasi anak-anak yang

membutuhkan pembedahan

ada komunikasi yang erat dengan ahli bedah yang bertanggung jawab.

Laporan diri pasien adalah indikator yang paling dapat diandalkan dari kehadiran

dan intensitas nyeri. Dokter harus percaya laporan subjektif pasien nyeri kecuali

ada bukti sebaliknya. Usia, jenis kelamin, etnis, dan fungsi kognitif dari pengaruh

pasien penilaian dan pengobatan pain.26, 27,28,29,30,31,32 Anak-anak, orang

tua, orang gangguan kognitif, dan orang-orang dengan masalah komunikasi sering

lebih sulit untuk menilai dan memerlukan perhatian khusus untuk memastikan

kecukupan analgesik. Alat penilaian nyeri (misalnya A visual analog scale) harus

tersedia di UGD dan harus digunakan dengan tepat. Derajat nyeri, patologi yang

mendasari dugaan, respon rasa sakit untuk titrasi obat, dan efek samping harus

menentukan analgesik, dosis dan frekuensi penggunaan. Prinsip-prinsip "tangga

analgesik" (analgesik non-opioid untuk nyeri ringan sampai sedang,

oksikodon untuk nyeri sedang sampai berat dan opioid parenteral untuk sakit

parah), dapat digunakan untuk memandu pilihan analgesic.33 yang Beberapa

hambatan untuk manajemen nyeri yang efektif termasuk keengganan pada bagian

dari pasien untuk melaporkan nyeri atau penggunaan analgesik, negara federal dan

kebijakan mengenai penggunaan analgesik opioid, pengetahuan penyedia terbatas

tentang penilaian nyeri dan pengobatan, dan underuse analgesik karena

kesalahpahaman sehubungan penyedia addiction.34, 35,36 U-pengobatan juga

mungkin timbul dari kegagalan untuk menanyakan tentang rasa sakit,

Page 25: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

mendiskreditkan laporan nyeri (nyeri dinilai tidak kurang dari yang dilaporkan),

dan hambatan pendidikan atau psikologis pada bagian dari dokter.

Pseudoaddiction (manajemen nyeri yang tidak memadai memproduksi perilaku

manipulatif pada bagian dari pasien) mungkin jauh lebih umum daripada

kecanduan. Sebuah tinjauan retrospektif terhadap lebih dari 12.000 pasien rawat

inap diberikan opioid untuk menghilangkan rasa sakit yang diidentifikasi hanya

empat yang potensial addicts.41 Penyalahgunaan alkohol atau kecanduan obat

tidak mengganggu kemampuan pasien untuk mengidentifikasi rangsangan yang

menyakitkan dan tidak boleh bar memberikan bantuan nyeri yang memadai,

pasien ini mungkin manfaat dari hati-hati diawasi, bijaksana penggunaan

analgesik. Toleransi juga dapat menentukan frekuensi yang lebih besar dalam

penggunaan analgesik, meskipun toleransi farmakologis benar membutuhkan

meningkatnya dosis analgesik jarang.

penunjuk untuk analgesik nyeri perut akut

penilaian awal

Pasien dengan sakit parah harus diprioritaskan sebagai prioritas, memastikan

kontrol nyeri yang cepat dengan mengurangi "door-to-analgesik" waktu. The

Canadian Association of Emergency Physicians telah mengembangkan Triage dan

ketajaman Skala Nasional yang menggabungkan skala nyeri ke grading dari triase

level.43 penilaian nyeri awal juga harus digunakan sebagai panduan untuk

membantu memilih jenis dan rute obat.

alam pemberian analgesik sebelum disposisi pasien dengan patologi abdomen

akut, ABC resusitasi tidak boleh diabaikan sebagai analgesik memiliki potensi

untuk menyebabkan depresi baik jantung dan pernapasan. Pasien napas,

oksigenasi dan sirkulasi harus dianggap stabil sebelum manajemen rasa sakit.

Ketidakstabilan hemodinamik mungkin terjadi dengan penggunaan dosis gegabah

analgesik (blok menyelamatkan jiwa respon simpatik sakit-induced), sampai

resusitasi dengan penggantian volume yang intra-vaskular yang memadai terjadi

Tindakan / intervensi nyeri memperburuk

Modalitas pengobatan muncul awal seperti nasogastric (NG) tabung penyisipan

dan kateterisasi kandung kemih dapat secara signifikan meningkatkan

Page 26: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

discomfort.45 pasien, 46 teknik Diagnostik (US, CT abdomen, arteriografi)

mungkin memakan waktu (penggunaan kontras oral membutuhkan beberapa jam

untuk transit gut), dan mungkin melibatkan compression.47 perut Oleh karena itu

mungkin ada kebutuhan untuk menawarkan nyeri terus untuk mengimbangi

intervensi ini.

Pilihan pengobatan yang efektif

Nonsteroidals ( NSAID ) yang sangat berguna pada pasien dengan ginjal atau

kolik ureter . Rasa sakit ureter kolik muncul dari peningkatan mendadak dalam

ureter ketegangan otot polos disebabkan oleh tekanan intraluminal ditingkatkan .

Tindakan ini , langsung dimediasi oleh prostaglandin , dapat dicegah atau

dihentikan oleh NSAID ( Ketorolac IM atau IV setiap 6 - 8 jam - - Tabel

2 ) .48,49 Perawatan harus diambil dan dosis Ketorolac berkurang pada pasien di

atas 65 tahun usia , berat kurang dari 50 kg , dan pada mereka dengan bahkan

cukup kadar serum kreatinin . Selain itu, Ketorolac dapat menyebabkan

perdarahan , terutama bila diberikan pada dosis yang lebih tinggi , pada pasien

yang lebih tua , atau lebih dari lima days.50Indocin 100 mg . sebagai supositoria

dibatalkan rasa sakit kolik ginjal dalam 30 menit . Hal ini dapat dikombinasikan

dengan pemberian morfin awal untuk segera dan terus relief.47 nyeri Pada pasien

dengan potensi yang signifikan untuk kompromi ginjal , kelainan pembekuan ,

atau pembentukan ulkus stres , penggunaan NSAID mungkin harus

ditangguhkan .

Figure 2Table 2: Analgesics in acute abdominal pain

Page 27: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

Figure 3

Hampir semua opioid ( terutama morfin ) dapat diberikan secara intravena . Dosis

loading dititrasi untuk efek analgesik yang diinginkan dan harus tetap menjadi

standar perawatan untuk nyeri akut parah. Protokol keperawatan dapat ditetapkan

yang memungkinkan untuk titrasi ini tanpa memerlukan berulang ketidakstabilan

dokter contact.51 hemodinamik , usia , obat-obatan lain , kekhawatiran status

mental , dan paparan sebelumnya terhadap opioid , semua mempengaruhi dosis .

Pada pasien yang stabil yang dapat dipantau , intravena pasien - dikendalikan -

analgesia ( IV - PCA ) adalah pilihan yang menyajikan alternatif yang diinginkan

dengan berbagai advantages.52 Ini termasuk tingkat obat darah stabil dengan

Page 28: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

analgesia yang baik dan kurang sedasi , kurang konsumsi opioid , kepuasan pasien

meningkat , dan meningkatkan fungsi paru bila dibandingkan dengan analgesik

perawat diberikan . Penggunaan infus basal ( disesuaikan setiap 8 -24- jam) ,

meminimalkan kebutuhan pasien untuk meminta dosis bolus . Hambatan untuk

menggunakan PCA termasuk kurangnya ketersediaan dalam situasi darurat , staf

pahaman dengan peralatan , pengalaman dengan rejimen dosis dan ketahanan

terhadap merangkul practices.53 baru

Buprenorfin adalah agonis opioid parsial menghasilkan kurang euforia dan

depresi pernafasan daripada agonis lainnya, dan terutama bermanfaat pada anak-

anak memberikan aman, cepat dan long-acting analgesia. Sublingual buprenorfin

200-400 mcg (bio-ketersediaan 55%, 400 mg sublingually setara dengan 250 mg

diberikan secara parenteral) memberikan pereda nyeri yang baik

Pilihan analgesik sub-optimal

Meperidin (Demerol) memiliki waktu paruh pendek dan membutuhkan dosis

sering untuk mempertahankan tingkat serum yang memadai. Penggunaannya telah

berkecil hati karena dosis berulang mengarah ke akumulasi dari normeperidine

metabolit yang menyebabkan iritasi neuromuskular dan kejang.

Intra - otot atau subkutan rute menawarkan penyerapan tidak menentu dan tidak

memungkinkan titration.57 opioid akurat Tidak ada bukti untuk mendukung

bahwa mereka lebih aman . Onset aksi ini berlangsung sekitar sama dengan

pemberian oral . Jika pasien tidak dapat mentolerir obat-obat oral atau jika sakit

parah , mereka mungkin memerlukan dosis intravena dan titrasi . Patologi

abdomen akut sering dikaitkan dengan stasis lambung , mual dan / atau muntah .

Ini masalah yang terkait dan kebutuhan untuk menghilangkan rasa sakit langsung

berarti bahwa rute oral tidak dapat diterima . Satu studi , bagaimanapun,

menemukan bahwa injeksi intra - otot hingga 20 mg papaveretum untuk menjadi

aman dan efektif bila diberikan lebih awal untuk pasien dengan pain.20 perut akut

administrasi Trans - dermal analgesik tidak diindikasikan untuk menghilangkan

rasa sakit akut . Opioid dapat disampaikan dengan sukses oleh supositoria tetapi

tidak ideal untuk bantuan segera dari nyeri akut karena penyerapan lambat dan

Page 29: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

kadang-kadang tidak menentu . Dosis rektal untuk sebagian besar opioid yang

kuat sekitar setengah yang dibutuhkan melalui rute oral.

Efek samping dari administrasi dan manajemen analgesik

Sedasi disebabkan oleh analgesik dapat mengganggu evaluasi diagnostik yang

berhubungan dengan fungsi sistem saraf pusat. Dalam rangka untuk mengobati

rasa sakit, sementara pada saat yang sama menjaga stabilitas fisiologis, pemberian

dosis kecil, tapi sering diulang, dititrasi dengan analgesik yang diinginkan dan

efek fisiologis, merupakan pilihan pengobatan utama

Opioid parenteral dapat menyebabkan hipotensi dalam beberapa cara: dilatasi

pembuluh darah langsung, penurunan outflow simpatik, dan dengan

menumpulkan refleks kardiovaskular postural dengan konsekuen berkurang

Opioid return.44 vena menghambat motilitas gastrointestinal, menyebabkan ileus

dan tertunda dukungan nutrisi enteral. Mereka juga memproduksi mual dan obat

penenang, dan dapat mengaburkan evaluasi status mental. Opioid-induced emesis

terkait dengan pelepasan histamin berumur pendek atau gastroparesis, terjadi pada

sekitar 20 persen dari patients.59 Bertindak di situs batang otak, opioid

menurunkan ventilasi menit, kadang-kadang menyebabkan hipoksemia dan retensi

karbon dioksida yang berlebihan.

Antihistamin atau Ondansetron (Zofran) biasanya membalikkan opioid terkait

emesis.60 emesis Persistent disebabkan oleh gastroparesis terkait dengan patologi

abdomen dapat dikendalikan dengan agen pro-motilitas lambung

(metoclopramide). Profilaksis rutin dengan metoclopramide harus Namun, harus

dihindari pada pasien yang menerima morfin parenteral atau meperidine, karena

tingginya insiden Fenotiazin sisi effects.61 (proklorperazin, trimethobenzamide,

dan prometazin), melalui dopamin antagonis, juga mengontrol gastroparesis,

tetapi terkait sedasi dan ekstra -piramidal efek samping mendikte bahwa mereka

mungkin harus digunakan hanya ketika langkah-langkah lain gagal.

Kebijaksanaan konvensional sehubungan pilihan analgesik pada penyakit kandung

empedu / pankreatitis.

Meskipun penelitian pada manusia menunjukkan bahwa morfin meningkatkan

sfingter Oddi tekanan, bukti klinis tidak link morfin dengan peningkatan risiko

Page 30: Pilihan Utama Anti Nyeri Untuk Managemen Nyeri

lebih opioid lainnya dalam menyebabkan atau memperburuk pankreatitis atau

cholecystitis.62 Dalam sebuah penelitian yang membandingkan dosis

equianalgesic morfin dan meperidin pada 40 pasien yang menjalani

kolesistektomi, meperidine mengangkat tekanan saluran empedu 14 persen lebih

dari morfin

esimpulan

Hal ini juga ditetapkan bahwa "oligoanalgesia" menyebabkan konsekuensi yang

tidak perlu dan merugikan. Keengganan untuk memberikan bantuan nyeri yang

memadai dalam nyeri abdomen akut berasal dari era keterbelakangan medis

relatif, ketika perut masih dianggap sebagai "Kotak Pandora". Ketersediaan

pemantauan pasien terkomputerisasi, kemajuan terbaru dalam teknik pencitraan

pasien dan meningkatkan pengakuan yang terus observasi akan meminimalkan

intervensi bedah yang tidak perlu, telah menghasilkan kesiapan yang lebih besar

pada bagian dari responden pertama untuk memberikan bantuan nyeri yang

memadai. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pemberian analgesik pada

pasien stabil dengan nyeri abdomen aman, dan memiliki dampak minimal di

kedua kemampuan diagnostik atau bedah pengambilan keputusan.

Hal ini mungkin paling baik dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan

selanjutnya memperlakukan dokter untuk meminimalkan misdiagnosis potensial

atau salah urus, meskipun ini menciptakan potensi untuk menunda nyeri.

Langkah-langkah penilaian dan resusitasi seperti kateterisasi urin, penyisipan

naso-lambung tabung, pencitraan dan akses vena dapat semua penyebab atau

memperburuk rasa sakit, dan langkah-langkah harus diambil untuk meminimalkan

ini.