Pkb Spondilo Tb

BAB II

LAPORAN KASUS BANGSAL SPONDILITIS TUBERKULOSIS

Oleh : Aditya Kurnianto

Moderator :

I. Identitas Penderita

Nama : Tn.D

Umur : 41 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Laki laki

Status perkawinan : menikah

Pendidikan : Lulus SD

Pekerjaan : tukang bangunan

Alamat : kaliwungu kendal

Tanggal masuk perawatan : 08-08 -2015

No CM : C541061

II. Daftar Masalah

No Masalah aktif Tgl No

Masalah Pasif

Tgl

1234

5678

Paraparese inferior spastik 7Inkontinensia urin 7Nyeri punggung 7Hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom segmen M.S th 11-12 7Ronchi kedua lapangan paru 7Fraktur compressi v.th IX-X 7Spondilitis TBTB paru dalam pengobatan

08-08-201508-08-2015

08-08-201508-08-201508-08-201508-08-201508-08-201508-08-2015

III. Data SubyektifAutonamnesis dan alloanamnesis dengan penderita

1. Keluhan utama : Lemah kedua tungkai

2. Riwayat penyakit sekarang :

- Lokasi : Kedua tungkai

- Onset : sejak + 4 bulan SMRS, semakin lama semakin berat

- Kualitas : Tungkai kanan dapat di geser, tungkai kiri tidak dapat digerakan

- Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga

- Kronologis :

+ 4 bulan SMRS pasien merasa tungkai kiri terasa lemah. Awalnya tungkai

masih dapat diangkat dan digerakkan namun sudah lemah bila dipakai untuk

berjalan, tungkai kanan tidak terasa lemah, Pasien tidak merasa baal atau kesemutan

pada tungkai, nyeri (-). Batuk (+), sesak (-), pinggang seperti di ikat sabuk (-), BAB

dan BAK dalam batas normal.

+ 3 bulan SMRS os terjatuh ketika di kamar mandi punggung terbentur,

tungkai kiri semakin melemah, tungkai kanan mulai terasa lemah, pasien kesulitan

berjalan, batuk (+), demam ngelemeng (+), nyeri (-), sesak (-), pinggang seperti di

ikat sabuk (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

+ 1 bulan SMRS tungkai kiri semakin bertambah berat, masih bisa di geser,

tungkai kanan semakin terasa lemah, pasien hanya berbaring di tempat tidur, batuk

(+), demam ngelemeng (+) , nyeri (-), sesak (-), terasa tebal dari ujung jari sampai

daerah di punggung, BAB dan BAK dalam batas normal.

+ 1 minggu SMRS tungkai kiri tidak dapat digerakkan sama sekali. Tungkai

kanan masih dapat digeser. Rasa baal (+) dirasakan dari kedua ujung jari kaki

sampai dengan sekitar di punggung, batuk (+), demam ngelemeng (+), nyeri (-),

sesak (-), buang air kecil tidak terasa dan BAB masih dalam batas normal. Pasien

berobat di RSUD Kendal kemudian dirujuk ke RS. dr. Kariadi.

- Faktor yang memperberat : (-)

- Faktor yang memperingan : (-)

- Gejala penyerta : Demam, batuk, baal, penurunan berat badan, buang air

kecil tidak terasa.

3. Riwayat penyakit dahulu :

+ 1 tahun SMRS pasien mengeluh sering batuk. Tidak sembuh dengan obat yang

dibeli di warung. Batuk darah (-), keringat dingin pada malam hari (-), sesak (-),

penurunan berat badan + ( 5 kg), demam nglemeng hilang timbul, nafsu makan

berkurang, badan terasa lemas, benjolan pada leher (-) , nyeri tekan (-). Pasien tidak

berobat, hanya minum obat warung.

+ 5 bulan SMRS, karena dirasakan batuk semakin parah. Oleh keluarga pasien dibawa

berobat ke RSUD, dilakukan foto rontgen dada, pemeriksaan darah dan dahak.

Pemeriksaan dahak dikatakan positif. Oleh dokter pasien dinyatakan menderita

tuberkulosis paru. Pasien mendapat paket pengobatan TB dari rumah sakit dan

dilanjutkan di puskesmas.

Pasien baru pertama kali ini sakit seperti ini

Riwayat pengobatan TB 5 bulan mendapat FDC 2 tablet, 3x/ minggu.

Riwayat trauma disangkal

Riwayat penyakit tumor disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga :

Tetangga penderita memiliki gejala batuk lama, keringat malam hari, penurunan

berat badan. Sedang dalam pengobatan TB.

5. Sosial ekonomi :

Pasien seorang buruh. istri sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung

jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang.

IV. Data Obyektif

1. Status presens

Keadaan Umum : tampak lemah

Tanda Vital : TD : 120/ 80mmHg VAS : 6

N : 74 kali / menit

RR : 18 kali / menit

t : 37,0 C

2. Status Internus

Kepala : simetris, mesosefal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi -/-

nyeri tekan (-)

Dada :

- Jantung : konfigurasi jantung normal

Bunyi jantung I-II normal, gallop (-), bising sistolik (-).

- Paru : Suara dasar vesikular, ronkhi(+)/(+) di apeks.

- Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, bising usus (+) N

Ekstremitas : Edema (-), turgor cukup

TB : 164 cm

BB : 65 Kg

BMI : BB = 65 Kg = 24,25 Kg/m2 (normoweight) TB2

(1,64m)2

3. Status Psikikus

Cara berpikir : realistik

Perasaan hati : normotimik

Tingkah laku : normoaktif

Ingatan : kesan cukup

Kecerdasan : kesan cukup

4. Status NeurologisKesadaran : GCS: E4M6V5

Kepala : Bentuk : Mesosefal

Simetri : Simetris

Mata : pupil bulat isokor, Ф 2,5 mm/2,5 mm, reflek cahaya +/+

nistagmus -/-, gerak bola mata bebas,

visus >3/60/>3/60, tes buta dalam batas normal

Leher : Sikap : lurus Pergerakan : Bebas

Kaku kuduk : (-)

Nn Cranialis : dalam batas normal

Motorik : Superior Inferior

Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

Refleks fisiologis ++ /++ +++ /+++

Refleks patologis - /- + /+

Klonus - /-

Sensibilitas : Hipestesi dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12

Vegetatif : inkontinensia urin, BAB tidak ada kelainan

Proprioseptif : dalam batas normal

Pemeriksaan Kolumna Vertebralis

Pergerakan kolumna vertebralis : tidak bebas

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar

Palpasi : Gibus (-), panas (-)

Palpasi : Nyeri ketok vertebra (-)

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan : belum dapat dinilai

Tes Romberg : belum dapat dinilai

Disdiadokokinesis : (-) Ataksia : (-)

Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-)

Gerakan-gerakan abnormalTremor : (-) Athetose : (-)

Mioklonik : (-) Khorea : (-)

Hasil konsul Bagian Interna (08-08-2015)

Pemeriksaan fisik : Thoraks : ronchi basah kasar pada kedua paru

Abdomen : dbn, punggung : gibbus (-)

Ekstremitas : edema (-), parese kedua tungkai.

Kesan : TB paru aktif (dalam pengobatan), susp. spondylitis TB

Saran : foto ro thoraks PA/ lateral, rawat bersama Bag. Interna.Sub Pulmo

Saran terapi : IVFD RL 20 tpm, O2 nasal kanul 3 lpm,

Inj. Dexamethasone 10 mg/8 jam, OAT dilanjutkan.

Hasil laboratorium darah (08-08-2015)

Laboratorium Nilai Nilai normal SatuanHb 15,00 12-15 gr%Ht 35,4 35-47 %Eritrosit 4,44 4,4-5,9 juta juta/mm3

MCH 28,3 27-32 pgMCV 86,5 76-96 fLMCHC 33,0 29-36 g/dlLeukosit 5,1 4-11 ribu/ mm3

Trombosit 329,0 150-400 ribu/ mm3

Natrium 138 136-145 mmol/LKalium 4,4 3,5-5,1 mmol/LChlorida 105 98-107 mmol/LCalcium 2,44 2,12-2,52 mmol/LMagnesium 0,98 0,74-0,99 mmol/LUreum 11 15-39 mg/dLKreatinin 0,34 0,6-1,3 mg/dLGDS 136 74-106 mg/dL

Kesan : dalam batas normal

Osmolaritas : 2(138+4,4) + (136/18)+(11/6) = 284,8 +7,5+1,8 = 294,1 mOsm

Fluid deficit 0

Hasil Rő thoraks AP (08-08-2015)

Hasil Rő vertebra thoracolumbal AP/Lateral (08-08-2015)

Kesan :

Cor dalam batas normal

Corakan bronkovaskuler meningkat pada

kedua lapangan paru

Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip

TB paru aktif

Kesan :

Struktur tulang normal

Alignment abnormal

Discus intervertebralis IX-X menyempit

Tampak corpus v. thoracal IX-X menyatu

Pedikel V. thoracal X aspect lateral tak

utuh

Spur (-)

V. Ringkasan

Subyektif :

Seorang laki laki 41 tahun , + 4 bulan SMRS mengalami paraparesis inferior yang berjalan progresif, hipestesia dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th11-12, dan inkontinensia urin.

+ 1 tahun SMRS mulai batuk, keringat malam hari, demam ngelemeng, Pasien didiagnosis TB paru dengan BTA positif dan dalam pengobatan TB bulan kelima.Obyektif :

GCS : E4M6V5Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 74 kali / menit

RR: 18 kali / menit, t: 37,0 C, VAS : 6Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)/(-)Nn Cranialis : dalam batas normalMotorik : paraparesis inferior spastikSensibilitas : hipestesi s/d dermatom Th11-12 Vegetatif : inkontinensia urinLaboratorium : dbn

VI. DIAGNOSIS : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik

hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin

Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :Susp. spondilitis tuberkulosis

2. Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan

VII. RENCANA AWAL :1. Susp. Spondilitis TB

Px : Tes perspirasi Konsul Rehabilitasi Medis, Lab : LED I/II Konsul dan Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi

MRI thoracolumbal dengan kontrasTx : IVFD RL 20 tpm

O2 nasal kanul 3 lpm Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H1 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam

Mx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit

dan program selanjutnya

TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan

diberikan. Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat .

VIII. CATATAN PERKEMBANGANTanggal 09-08-2015 (hari perawatan ke-2) :

S : Lemah kedua tungkai (+), nyeri punggung O : GCS: E4M6V5

TD : 110/80 mmHg, N : 76x/mnt, RR : 20x/mnt, t : 36,5oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paruStatus NeurologisKesadaran : GCS: E4M6V5


Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-


Vegetatif : inkontinensia urin, BAB tidak ada kelainan


Pemeriksaan Kolumna Vertebralis

Pergerakan kolumna vertebralis : tidak bebas

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar

Palpasi : Gibus (-), panas (-)

Palpasi : Nyeri ketok vertebra (-)








Konsul Bagian Rehabilitasi Medis 09-08-2015Ass : Paraparese inferior spastik e.c Susp. Spondilitis TB, hipestesi setinggi segmen Th 11-12, Program : - FT : - Alih baring tiap 2 jam

- Mobilisasi bertahap- Active assistive AGA kanan kiri- Pasif ROM AGB kanan kiri

- SW : Evaluasi sosial ekonomi.

Hasil tes perspirasi (09-08-2015)

Hasil laboratorium (09-08-2015)

Pemeriksaan Nilai Nilai normal SatuanLED 1 17 1-10 mmLED 2 35 mm

A : 1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik


Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12

Kesan : Anhidrosis dari kedua ujung jari kaki sampai dengan dermatom Th 9-10

Diagnosis Etiologik :Susp. spondilitis tuberkulosis

2.Tuberkulosis paru aktif dalam pengobatan

P :

Susp. Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras (tunggu acc) Tx : IVFD RL 20 tpm

Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam (H2) Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam

fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit



diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat

Tanggal 10-08-15 (hari perawatan ke-2) :

S : lemah kedua tungkai (+), nyeri O : GCS: E4M6V5

TD : 100/60 mmHg, N : 66x/mnt, RR : 16x/mnt, t : 36,0oC, VAS : 6Status internus : ronkhi basah kasar (+) kedua paru

Status neurologis : tetap A :

1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12 inkontinensia urin



P : Susp. Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras (tunggu acc)Tx : IVFD RL 20 tpm

Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H3 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam






S : lemah kedua tungkai (+), nyeri punggung berkurangO : GCS: E4M6V5






P : Susp. Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras hari ini Tx : IVFD RL 20 tpm




TB paru aktif dalam pengobatan bulan ke 6Px : -Tx : FDC 4 tablet, 3x/ minggu.Mx : Keadaan umum, Tanda vital,

Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang akan



S : lemah kedua tungkai (+), nyeri berkurangO : GCS: E4M6V5




Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik : spondilitis tuberkulosis


P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Tx : IVFD RL 20 tpm







Hasil MRI Thoracal 12-08-15

hasil :

- tampak kompresi disertai penyempitan diskus intervetebralis V. TH IX-X, destruksi endplate inferior corpus V.TH X disertai lesi lobulated, berdinding tebal batas tegas, tepi sebagian irregular pada paravertebra kanan kiri setinggi V.TH IX-X (ukuran +- AP 1.33 x LL x 1.1 x cc 1.29 cm ) dengan intensitas signal isointens pada T1W1 dan hiperintens pada T2W1 dan fat sat. pasca injeksi kontras tampak ring enhancement.

- Tampak oblitrasi thecal sac setinggi level V.TH IX- X, medula spinalis setinggi level tersebut tampak tersedak ke posterior dengan intestinal isointens pada T1w1, hiperintens T2W1. Fat sat pasca injeksi kontrast tak tampak enhancement

- Tampak schimori’s node endplate superior L4- Tampak multple osteofit pada aspek anterior corpus V.L 2-5- tak tampak disc herniation - tak tampak face joint fluid collection- tak tampak penebalan ligamentum flavum

Kesan:- Kompresi corpus vth IX-X (grade III) disertai destruksi endplate inferior corpus V. TH IX dan endplate corpus V.TH X dengan abses paravertebral, kanan dan kiri dan edema medula spinalis setinggi level tersebut _> cenderung gambaran spondilitis TB- spondilosis lumbalis- schmimori’s node endplate superior L4

Tanggal 13-08-2015(hari perawatan ke- 5) :

S : lemah kedua tungkai (+)O : GCS: E4M6V5




Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :. spondilitis tuberkulosis


P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Ko . Bedadh orthopediTx : IVFD RL 20 tpm

Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H6 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Amitriptilin 12,5 mg/24 jam






Tanggal 14-08-2015 (hari perawatan ke- 6) :

S : lemah kedua tungkai (+), nyeri O : GCS: E4M6V5






P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Program fixasi interna PSRS tanggal: 17-08-2015Tx : IVFD RL 20 tpm






diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.

Hasil konsul B. Orthopedi :

Kesan : paraparese inferior spastik ec. Spondilitis TB

Program :

- laminektomi dan fixasi interna PSRS

- program tanggal : 17-08-2015

- program C-Arm durante operasi

- profilaxis cefazolin 1gr pre operasi

- ko anestesi

hasil ko anestesi :

- prinsip setuju tatalaksana anestesi dengan GA ASA II

program : - puasa 6 jam pre op mulai jam 22.00

-infus RL 20 tpm

- premed di OK

- Cek EKG ko interna

- usaha darah 1 PRC persiapan Op

Tanggal 15-08- 2015(hari perawatan ke- 7) :

S : lemah kedua tungkai (+) O : GCS: E4M6V5



1. Diagnosis Klinik : paraparesis inferior spastik hipestesi dari kedua ujung jari s/d dermatom Th11-12

Diagnosis Topik : MS setinggi segmen M.S Th11-12 Diagnosis Etiologik :. spondilitis tuberkulosis









Tanggal 16-08-2015(hari perawatan ke- 8) :














Tanggal 17-08-2015 (hari perawatan ke- 9) :







P : Spondilitis TBPx : Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi Program fixasi interna PSRS hari iniTx : IVFD RL 20 tpm







Laporan operasi :

Pada posisi prone dibuat insisi dari V ThVI-XII dengan panduan C-arm Pasang refractor otomatis untuk menyisihkan jaringan paravertebral Buka duramater gantung Pasang PSRS di vth V11- XII untuk stabilisasi Rawat perdarahan, + H2O2 + betadine kental Jahit duramater, watner tight dengan side 4.0 Jahit luka operasi lapis demi lapis Operasi selesai

Instruksi post operasi

Makan minum bebas setelah sadar Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

Tanggal 18- 08-2015 (hari perawatan ke- 10, post op H 1) :

S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+)O : GCS: E4M6V5


Status neurologis:Kesadaran : GCS: E4M6V5


Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-


Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (+)













P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : -Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi

-Rawat bersama bagian bedah orthopedi- lab : darah rutin- x foto vetebra thoracal AP-Lateral post PSRS

Tx : IVFD RL 20 tpm Inj. Dexamethasone 10 mg/ 8 jam H11 Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (H1) Amitriptilin 12,5 mg/24 jam






Tanggal 19-08-2015(hari perawatan ke- 11, post op H 2) :





Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-
















- Rawat bersama bagian bedah orthopediTx : IVFD RL 20 tpm

Inj. Dexamethasone 10 mg/ 12 jam H12 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam





Ex : Menjelaskan tentang TB paru dan rencana pengobatan yang

akan diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat

Hasil lab darah rutin :

Laboratorium Nilai Nilai normal SatuanHb 12,05 12-15 gr%Ht 35,0 35-47 %Eritrosit 4,4 4,4-5,9 juta juta/mm3

MCH 27,3 27-32 pgMCV 80,5 76-96 fL

MCHC 30,0 29-36 g/dlLeukosit 8,1 4-11 ribu/ mm3

Trombosit 259,0 150-400 ribu/ mm3

Hasil x foto thoracal ap- lateral:

hasil:

- tampak terpasang fixasi interna berupa pedicel screw rood system

(PSRS) dari V.Th VII- V.TH XII, posisi dan kedudukan baik

- alignment baik tak tampak listhesis

- tampak destruksi corpus vertebra thoracalis IX-1X

- tampak pemipihan bentuk bikonveks corpus vertebra thoracalis IX

- tampak opasitas bentuk irreguler, batas tak tegas pada para vertebra

kiri setinggi corpus vertebra IX-X

- tak tampak struktur pedikel kanan kiri corpus vertebra thoracal IX-X

- tampak penyempitan diskus intervetrebalis IX-X

- tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang

kesan :

- posisi fixasi inerna (PSRS) baik

- destruksi corpus vertebra thoracalis IX-X dengan kompresi korpus

vertebra thorakalis IX disertai opasitas berbentuk irreguler, batas tak

tegas pada paravertebra kiri setinggi corpus vertebra thorakalis IX –X

dan tak tampak struktur pedikel kanan dan kiri corpus vertebra thoracal

IX-X dengan penyempitan diskus intervertebralis IX-X, cenderung

gambaran spondilitis TB

- tak tampak lesi litik maupun sklerotik ppada tulang

Tanggal 20-08-2015 (hari perawatan ke- 12, post op H 3) :





Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/1-1-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-























akan diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.


S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+), perbaikan kekuatanO : GCS: E4M6V5




Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-


Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (-)
















Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (H3) besok stop Amitriptilin 12,5 mg/24 jam





akan diberikan, Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan minum obat.


S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+) perbaikan, O : GCS: E4M6V5




Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-


Vegetatif : inkontinensia urin, drain : darah (-)














- Rawat bersama bagian bedah orthopedi- Aff drain- TLSO

Tx : IVFD RL 20 tpm Inj. Dexamethasone 5 mg/ 24 jam H15 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam stop

Amitriptilin 12,5 mg/24 jam Na diclofenac 50 mg/12 jam fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit






S : lemah kedua tungkai (+) , nyeri pasca operasi (+) perbaikan, O : GCS: E4M6V5




Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-1

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-


Vegetatif : inkontinensia urin















Dexamethason 0,5 mg/ 8 jam H16 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam







S : lemah kedua tungkai (+), perbaikan kekuatanO : GCS: E4M6V5




Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-2

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-
















- Rawat bersama bagian bedah orthopedi- Acc TLSO

Tx : IVFD RL 20 tpm Dexamethason 0,5 mg/ 24 jam H17 tapp off Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam






Tanggal 25-08-2015(hari perawatan ke- 17, post op H 8) :

S : lemah kedua tungkai (+), perbaikan kekuatanO : GCS: E4M6V5




Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-2

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-
















- Rawat bersama bagian bedah orthopediTx : IVFD RL 20 tpm besok aff

Dexamethason 0,5 mg/ 24 jam H17 stop Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam ranitidin 150mg/12 jam po







S : lemah kedua tungkai (+)O : GCS: E4M6V5




Simetri : Simetris





Kaku kuduk : (-)



Gerak +/+ ↓/↓

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-2

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E



Klonus - /-















P : 1. post laminektomi dan fixasi interna e.c spondilitis TBPx : Acc BLPLTx : ranitidin 150mg/12 jam po Amitriptilin 12,5 mg/24 jam Na diclofenac 50 mg/12 jam fisioterapiMx : Keadaan umum, Tanda vital, Defisit neurologisEx : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit





PROGNOSIS

AD VITAM : Dubia ad bonam

AD SANAM : Dubia ad malam

AD FUNGSIONAM : Dubia ad malam

08-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 6 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinA: susp spondilitis TBP: Tes perspirasi

Konsul Rehabilitasi Medis,Lab : LED I/IIKonsul dan Rawat bersama Bagian Interna Sub Pulmonologi MRI thoracolumbal dengan kontras

12-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinHasil MRI : fraktur kompresi th IX-XA: susp spondilitis TBP: tx Ko bedah orthopedi

09-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 6 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinHasil test perspirasi : anhidrosis dari ujung ajri kki sampai dermatom m.s th 9-10Hasil lab : dbn

14-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinA: susp spondilitis TBP: tx Laminektomi dan fixasi interna

17-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinHasil MRI : fraktur kompresi th IX-XA:spondilitis TBP: tx Op hari ini

20-08-2015S: kelemahan kedua kakiO: E4M5V6, VAS : 5 motorik :Paraparese inferior spastikSensorik: hipestesi sd dermatom th 11-12Vegetatif : inkontinensia urinA: spondilitis TBP: tx BLPL

Pkb Spondilo Tb

Documents

Transcript of Pkb Spondilo Tb