PIAGAM KESEPAKATAN BERSAMA

antara

FAKULTAS KEDOKTERAN

U NIVERSITAS MALAHAYATI

dengan

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT dT. MIDIYATO SURATANI TANJUNGPINANG

Nomor:Nomor:

tentang

PELAKSANAAN KEPANITERAAN KLINIKMAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

Dl RUlltAH SAKIT ANGKATAN LAUT dr. MIDIYATO SURATANI

Pada hari ini.....,tanggal......, bulan......, tahun dua ribu empat belasbertempat di Bandar Lampung, Kamiyang bertanda tangan dibawah ini :

1. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI dalam hal ini di wakiliM. KHADAFI, SH, MM, Rektor, bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atasnama FAKULTAS KEDOKTERAN UNMERSITAS MALAHAYATI, yang selanjutnya-disebut PIHAK KESATU.

2. RUMAH SAKIT ANGKATAN IAUT dr. MIDIYATO SURATANI, dalam ha! ini di waki|ioleh dr. lGD. NALENDRA Dl, SpB, SpBTI(/ (K), KOLONEL LAUT (K), Kepala RumahSakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani, bertindak dalam jabatannya tersebut untukdan atas nama Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani yang setaniutnyadisebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA disebut PIHAK jika sendiri-sendiri, dan apabila secarabersama-sama disebut PARA PIHAK

Berdasarkan kewenangan dan jabatan masing-masing, PARA PIHAK telah sepakat untukmetrgadakan keda sama saling menguntungkan dalam rangka Pendidikan pelaksanaan

kepaniteraan klinik mahasiswa Fakultas KedoHeran Universitas Malahayati di Rumah

Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani.

Pasal IMAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pengertian kedua pihaktentang tugas dan tanggung jawab masing-masing dalam pelaksanaan kepaniteraanklinik mahasiswa Fakultas Kedokteran U niversitas Malahayati

2. Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk memanfaatkan segala sumber daya yang

ada pada PARA PIHAK guna ikut serta menyumbangkan tenaga dan pikiran dalammewujudkan pembangunan Negara Republik lndonesia yang berdasarkan Pancasiladan Undang-undang Dasar 1945 khususnya dibidang pendidikan kesehatan -------------

Pasal 2RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini mencakup kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerjasama ini di bidang pendidikan meliputi peningkatan kemampuan,pengalaman dan ketrampilan kepaniteraan klinik di Rumkital dr Midiyato SurataniTanjilngpinang.--..--

2. Perjanjian Kerjasama dibidang penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan danteknologi kesehatan

Pasal 3

MASA BERLAKU

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk masa 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggalditanda tangani oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang atas persetujuan PARAPIHAK-----

2. Apabila diperlukan perpanjangan atau diakhiri, maka PIHAK yang akanmemperpanjang atau mengakhiri menyampaikan secara tertulis kepada PIHAKlainnya selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan sebelum kesepakatanbersama ini berakhir dan atau diakhiri.-----

Pasal 4PELAKSANAAN

1. Perjanjian Kerjasama ini menyangkut kegiatan pembiayaan, fasilitas, hak dankewajiban serta hal-hal lain akan dijabarkan dan diatur lebih lanjut.--------

2. Setiap Perjanjian Kerja sama sebagai mana dimaksud pada ayat (1), merupakan satukesatuan yang tidak dapat dipisahkan

3. Untuk melaksanakan Perjanjian Reria sama sebagai mana dimaksud dalam ayat (1),

PARA 'PIHAK akan menunjuk wakil-wakilnya sesuai dengan kebutuhan, tugas,tanggung jawab dan fungsinya.----

Pasal 5LAIN.LAIN

1. Hal-hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama iniakan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan penyempurnaan /pengembangan sebagaiAdendum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dariPerjanjian Kerjasama ini.--*---

2. Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan di evaluasi sekurang-kurangnya setiaptahun oleh PARA PIHAK.-----

Demikian Perianiian Keriasama inidibuat dan ditandatangani dalam rangkap dua danbermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing dokumendiserahkan kepada PARA PIHAK...-

Pasal 6JASA RUI'IAH SAKIT

1. Jasa Rumah Sakit merupakan bagian dan pendapatan fungsional Rumah SakitAngkatan Laut dr. Midiyato Suratani.

2. Jasa Rumah Sakit sudah meliputi :a. Biaya pengunaan listrik (untuk computer, printer, LCD, OHP dan Lain-lain)

: [. Bahan habis pakai (handschoen, masker, reagendan lain-lain)c. Biaya pengunaan fasilitas skill lab.

Pasal 7JASA' HONORARIUM

1. Biaya kepaniteraan yang dimaksud pada pasal 1, merupakan jasa/honor yangdiberikan kepada Dosen/Pembimbing Rumah Sakit Angkatan Laut yang memberikanbimbingan kepada mahasiswa dari Fakultas Kedokteran Universitas Malahayatiselama melaksanakan kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. MidiyatoSuratani.

2- Eesaran dan mekanisme (tata cara) pembayaran jasalhonor kepadaDosen/Pembimbing di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani sebagaimanadimaksud pada ayat (1) pasal ini diatur tersendiri dengan Keputusan Kepala RumahSakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari PERJANJIAN INDUK

Pasal IJASA'HONORARIUM ilM. AKADEi,IIK

1. Jasa Honorarium Tim akademik pada pasal 1 merupakan jasa yang diberikan kepadaTim Akademik di SMF.

2.

3.

4.

7.

2.

1,

2.

Tim Akademik adalah tim di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani yang

mempersiapkan dan mengelola pelaksanaan akademik yang berkaitan dengankepaniteraan klinik di Rumah SakitAngkatan Laut dr. Midiyato Suratani.Susunan keanggotaan Tim Akademik serta pembagian tugaslfungsi akan diaturtersendiri dalam petunjuk pelaksanaan kerjasama dan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari PERJANJIAN INDUK.Besaran dan mekanisme (tata cara) pembayaran jasa/honorarium kepada Timakademik di Rumah SakitAngkatan Laut dr. Midiyato Suratanisebagaimana dirnaksudpada pasal ini akan diatur tersendiri dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit AngkatanLaut dr. Midiyato Suratani, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dariPERJANJIAN INDUK.

Pasal 9BIAYA UJIAN PASIEN

Biaya ujian pasien merupakan biaya kompensasi/akomodasi bagi pasien yang

dijadikan KASUS pada saat mahasiswa melaksanakan ujian pasien.

Mekanisme (tatacara) pembayaran biaya ujian pasien pasal ini akan diatur tersendiridengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani danmerupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN INDUK

Pasal {0PAJAK

Pemotongan pajak PPh pasal 23 dan PPn akan dilakukan oleh pihak FK UniversitasMalahayati.Pemotongan pajak PPh 21 akan dilakukan oleh pihak Rumkitaldr. Midiyato Suratani.

Pasal 11

BIAYA LAIN-LAIN

Pembiayaan yang timbul dan pengandaan bahan aiar, bantuan sarana dan prasaranapendidikan dan lain-lain menjadi tanggung jawab pihak Fakultas Kedokteran

. Universitas Malahayati.Apabila dalam pelaksanaan keterampilan klinik mahasiswa harus mengulang ujianbaik ujian pasien maupun ujian tulis, maka biaya her ujian menjadi tanggung jawab

mahasiswa yang bersangkutan.Besaran biaya her sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan pembayarannya

dilakukan langsung ke SMF terkait.Apabila dalam pelaksanaan pelatihan keterampilan klinik terdapat aktivitas lain di luaryang telah ada perhitungan biayanya, maka akan diperhitungkan dengan mengikutitarif yang berlaku.

1.

2.

3.

4.

Pasal 12CARA PEI'IBAYARAN

1. Pembayaran biaya pelaksanaan kepaniteraan klinik dilaksanakan setelah pihak FKUniversitas Malahayati menerima tagihan dari Rumkitaldr. Midiyato Suratani.

2. Pelunasan tagihan diselesaikan selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sejak pihak FKUniversitas Malahayati menerima surat tagihan dari Rumkital dr. Midiyato Suratani.

3. Pembayaran yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) pasal ini dilakukan dengan caramelalui pemindahbukuan kepada rekening Rumah Sakit Angkatan Laut dr. MidiyatoSuratani. di Bank BRI Kantor Cabang Pembantu Rumkital dr. Midiyato Suratania.n.Rekening Rawat lnap Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani. DenganNomor Rekening -

4. Tembusan bukti setoran pembayaran wajib dikirimoleh FK Universitas Malahayatikepada Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani melalui faksimili (Bagian

Pencocokan dan Penelitian Pekas) serta Bagian Bangdiklat.

Pasal 13PENUTUP

1. Keputusan bersama ini berlaku selama 5 (Lima) tahun sejak tanggal ditetapkandengan catatan apabila dipandang perlu dilakukan perbaikan seperlunya setiap saatdengan persetujuan bersama.

2. Apabila masa berlaku telah selesai, surat Perjanjian Kerjasama ini harus direvisisetelah dilakukan evaluasi.

3. Hal-hal yang berkaitan dengan pelaksanaan kepaniteraan yang belum tercantumdalam Perjanjian Kerjasama inidibicarakan dengan cara musyawarah atau dituangkandalam bentuk keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan.

Ditetapkan di : Bandar LanlpungPadaTanggal : Mei 2014

KEPALA RUMKITAL dr. MIDIYATO. S UNIVERSITAS MALAHAYATIREKTOR

dr. IDG Nalendra Dl, SpB., SpBTlff (K)

Kotonel Laut (K) NRP 9137/P M' Khadafi,SH-MM