16

Pencegahan Kesalahan Manusia dalam Kerangka Teori Aktivitas

ANNE-SOPHIE NYSSEN dan VERONIQUE DE KEYSER

Dalam bab ini, kita akan membahas alat-alat pencegahan kesalahan dalam

ke rangka Teori Kegiatan Rusia, berkonsentrasi pada tiga alat: sistem pelaporan

kesalahan, simulator pelatihan dan bantuan perator . Teori Kegiatan akan

membawa kita untuk menggambarkan alat-alat ini bukan hanya sebagai artefak

atau bahan tetapi sebagai instrumen berdasarkan prinsip mediasi antara orang

dan objek pekerjaan. Kami akan memberi definisi kesalahan manusia dan

proses atribusi kausal dengan bertanda dan berdebat kebutuhan untuk

mengevaluasi bagaimana alat pencegahan kesalahan mendukung kegiatan,

interaksi dengan dimensi umum pekerjaan, mempengaruhi budaya dan

menghasilkan perubahan pada orang-orang yang bekerja.

Terdapat semakin banyak inovasi yang dirancang untuk mencegah

kesalahan manusia . Beberapa prototipe; lain sudah digunakan oleh organisasi dan

kita dapat mengikuti dampaknya terhadap keselamatan. Ini termasuk: program

pelatihan menggunakan alat-alat baru seperti simulator, sistem pelaporan

kecelakaan, bantuan operator, seleksi teknik, dan sebagainya. Namun, sebagian

besar dari teknik ini fokus pada kesalahan yang aktif dilakukan oleh pekerja

daripada kondisi kontekstual. Mereka diimplementasikan dalam isolasi daripada

diartikulasikan dalam program keselamatan; mereka sering bebas konteks lebih

dari disesuaikan dengan situasi kerja tertentu. Reason (1997) menunjukkan, alat

pencegahan kesalahan sering mengabaikan perkembangan yang terjadi selama 20-

30 tahun terakhir dalam daerah keselamatan dan kognitif. Hasil penelitian

mengungkapkan bahwa konteks di mana kecelakaan berkembang memainkan

peran utama dalam kinerja manusia. Kesalahan manusia memiliki beberapa

penyebab: pribadil, tugas-terkait, situasional dan organisasi. Biasanya ada rantai

menyebabkan, dan lebih merupakan hasil dari penilaian sosial untuk atribut

kecelakaan kesalahan manusia daripada proses pencarian obyektif (Cook &

Woods, 1994). Kesalahan karenanya harus dianggap sebagai hasil kondisi yang

serasi dalam sistem sociotechnical. Selanjutnya, dalam lingkungan yang dinamis,

Perilaku manusia tidak dapat disebut kesalahan tanpa memperhitungkan sejarah

seseorang dan konteks . Ekspresi ' kognisi di alam liar ' yang diusulkan oleh

Hutchins (1995 ) adalah tentang menemukan aktivitas kognitif dalam konteks , di

mana konteks tidak tetap melainkan dinamis . Semua perilaku dan cara

berinteraksi harus dipertimbangkan bersama dengan persyaratan tugas dan sumber

daya yang tersedia pada waktu tertentu untuk mendefinisikan kesalahan . Tidak

ada ide yang baru dalam perilaku belajar dalam konteks. Teori 'Kegiatan' yang

dikembangkan di Rusia pada akhir 1920-an adalah kontekstual nyata. Kaptelinin

( 1996) menunjukkan enam prinsip-prinsip umum yang utama pada teori ' aktivitas' ,

yaitu:

Kesatuan kesadaran dan aktivitas . P ikiran m anusia muncul melalui interaksi

manusia dengan nya atau lingkungannya .

Obyek - orientedness. Kegiatan didefinisikan sebagai perilaku berorientasi

pada objek , terikat dengan bahan - sosial lingkungan.

Hierarchization aktivitas . Struktur kegiatan harus diorganisasikan secara

hirarki sesuai dengan objek kegiatan . Pada tingkat atas , motif keseluruhan

diatur ; motif artefak , bahan atau cita-cita yang mengekspresikan kebutuhan .

Kemudian serangkaian tindakan subordinasi yang diproduksi dan dieksekusi

untuk memenuhi tujuan dalam cara atas-bawah sampai tingkat terendah ,

langsung terkait dengan kegiatan otot . Hirarki ini biasanya digambarkan

sebagai pergi dari pemikiran untuk aksi jantan. Saat ini, kami berpikir bahwa

ada dimensi lain yang terlibat akan kesadaran berpikir untuk perilaku

otomatis. Struktur hirarkis ini berguna dalam pemahaman kesalahan.

Kesalahan manusia dapat dibedakan menurut berbagai tingkat regulasi

aktivitas. Kesalahan pengetahuan terletak pada tingkat regulasi yang tinggi;

Tindakan eksekusi pada tingkat yang lebih rendah. Hal ini terintegrasi dalam

pendekatan yang berbeda untuk kesalahan manusia – misalnya taksonomi

berdasarkan keterampilan Rasmussen, aturan, klasifikasi pengetahuan

(Rasmussen, 1982, 1987a; Alasan 1987a,b); analisis tindakan yang diberikan

(Norman, 1981; Alasan & Mycielska, 1982); taksonomi berorientasi pada

proses tindakan (Rouse & Rouse, 1983), dan penelitian kesalahan dalam

pemecahan masalah yang kompleks (Dorner, 1987).

Internalisasi - eksternalisasi. Menurut Vygotsky (1962 ), fungsi mental yang

lebih tinggi tentu melewati tahap eksternal dalam pembangunan karena pada

awalnya , pada beberapa t itik fungsi sosial . Dengan demikian, dan tidak

seperti penulis lain seperti Piaget (1958, 1959), Vygotsky menganggap

internalisasi sebagai proses sosial. Tentu saja dari internalisasi mengubah

proses itu sendiri dan mengubah struktur dan fungsinya (Wertsch, 1985).

Mediasi . Aktivitas manusia dimediasi oleh alat eksternal ( seperti komputer,

bahasa , buku dll ) dan alat internal ( seperti heuristik ) yang membentuk cara

orang bertindak dan sangat mempengaruhi perkembangan kognitif mereka .

Pembangunan . Setiap fenomena harus dipahami dan dijelaskan dalam hal

perkembangannya untuk p roses dan tidak seperti dalam bentuk yang ada .

Teori aktivitas terlihat di Rusia bukan hanya sebagai ilmu deskriptif

perilaku kerja tetapi sebagai preskriptif ilmu yang harus memberikan kontribusi

untuk rancangan pekerjaan. Dalam beberapa tahun terakhir, telah memberikan

kontribusi untuk pendekatan asli bagi konsep alat sebagai mediator antara orang

dan artefak kerja. Banyak sekali peneliti AS dan Eropa Barat telah melakukan

pendekatan ini lebih lanjut (teori tindakan: Frese & Zapf, 1994; Nardi, 1996). Di

Perancis, Rabarbel (1993) mengembangkan kerangka kerja untuk analisis dan

rancangan kegiatan menggunakan instrumen yang didasarkan pada prinsip

mediasi; ia membedakan artefak dari instrumen. Artefak adalah amplop, baik

materi atau simbolik dari instrumen; dengan sendirinya, itu tak berdaya. Konsep

instrumen mengintegrasikan penggunaan seseorang, pemberian dan adaptasi dari

materi yang liar dalam mengerjakan tugas. Hal itu dapat sangat berbeda dari

penggunaan resmi yang ditentukan oleh perancang. Teori aktivitas menyusun

instrumen sebagai mediator antara orang dan objek pekerjaan; instrumen

perubahan artefak kerja. Seseorang memiliki dampak pada instrumen tetapi

Instrumen juga berdampak pada seseorang dengan mengubah tindakan dan

strategi kontrol dan mengubah distribusi pengetahuan antara orang-orang dan

peralatan. Pertimbangan ini adalah salah satu asumsi utama Distributed Cognition

(Norman, 1991; Zhang & Norman, 1994).

Dalam bab ini , fokus kita ada pada pemeriksaan teknik pencegahan

kesalahan menggunakan k onsep alat sebagai mediator antara orang dan kegiatan

untuk menilai relevansi mereka . Pada tingkat pertama , teknik pencegahan

kesalahan dikembangkan oleh perancang untuk memenuhi tujuan tertentu .

Contohnya adalah bantuan diagnosis yang harus membantu para praktisi untuk

mendiagnosa penyakit. Pada tingkat kedua, alat harus mendukung aktivitas

manusia dalam konteks ; praktisi harus dapat menggunakan bantuan dalam

kegiatan sehari-hari mereka . Hal ini hanya ketika persyaratan ini bertemu bahwa

artefak menjadi alat pencegahan yang memfasilitasi kegiatan dalam konteks,

mendukung pengetahuan akuisisi dan, pada gilirannya, mengurangi kesalahan

manusia tanpa menciptakan bentuk-bentuk baru dari risiko. karena kesalahan

diambil dari penelitian kami di dalam anestesiologi, sebagian besar diskusi

tentang teknik pencegahan dalam anestesi, tetapi hasilnya berlaku untuk domain

yang lain seperti dalam penerbangan dan tenaga nuklir tanaman menggunakan

teknik pencegahan yang sama. Kita akan menangani tiga kelas teknik : ( 1)

kesalahan sistem pelaporan , ( 2) simulator pelatihan , dan ( 3) teknologi bantu

operator. Tujuan utama sistem pelaporan adalah untuk menciptakan database dan

mengidentifikasi resiko kecelakaan , tetapi mereka juga mengubah ide-ide saat ini

tentang kesalahan dan mengembangkan budaya . Di tingkat pertama, upaya

simulator untuk melatih orang tapi mereka juga mengubah pengetahuan operator

tentang kognisi atau metaknowledge. Tujuan pertama teknologi bantu adalah

untuk meningkatkan kinerja manusia, tetapi mereka juga mengubah strategi

pengendalian atau peraturan tindakan dalam hal teori aktivitas Rusia.

KESALAHAN SISTEM PELAPORAN

Kebanyakan sistem berisiko tinggi telah diganggu oleh masalah kesalahan

manusia ( Hollnagel, 1993 ). Dalam beberapa kasus pelaporan formulir telah

dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang kinerja manusia, dan ukuran

ini di banyak negara, yang dibutuhkan oleh asuransi perusahaan. Secara umum,

bentuk pelaporan termasuk laporan rinci dari insiden tersebut, klasifikasi sifat

kejadian dan apresiasi terhadap faktor penyebab (Sistem Pelaporan Keselamatan

Penerbangan (ASRS); Runciman, Webb, Lee & Holland, 1993). Metode ini sering

didasarkan pada diri pelaporan dan potensi bias yang ada. Sebuah studi yang

dilakukan di sebuah rumah sakit Australia (Currie, Pybus & Torda, 1989)

menggunakan teknik seperti menunjukkan bahwa dalam 80% dari kasus yang

dilaporkan, kecelakaan melibatkan dijelaskan perawat dan terbatas pada masalah

yang relevan kepada mereka Bias lain datang dari apa yang psikolog sebut

'mendasar atribusi kesalahan' yang membuat orang lebih fokus pada pribadi dan

bukan dari faktor-faktor situasional saat melihat seseorang berperforma buruk

(Ross & Anderson, 1982). Mengingat Bias tersebut, laporan tidak dapat

digunakan sebagai statistik dasar untuk memperkirakan probabilitas kecelakaan.

Utilitas teknik ini sistem pelaporan dalam pengumpulan informasi sensitif tentang

mekanisme kegagalan.

Secara umum, dilaporkan insiden ditelaah untuk karakteristik umum dan

diklasifikasikan ke dalam salah satu tiga kategori: kesalahan manusia, kegagalan

peralatan dan komplikasi lainnya. Dalam setiap kategori, yang jenis kesalahan

atau kegagalan dipecah menjadi subkategori mencerminkan proses kausal yang

mendasari kegagalan. Kesalahan, misalnya, dapat memiliki yang berbeda bentuk,

asal psikologis yang berbeda, terjadi pada yang berbeda bagian dari sistem.

Pemilihan subkategori mencerminkan definisi bahwa perancang memiliki dari

kesalahan. Hollnagel (1998) telah mengkaji berbeda taksonomi kesalahan manusia

yang telah dikembangkan selama dua puluh tahun terakhir. Secara skematis, kita

dapat membedakan tiga bentuk taksonomi: slot, diagram, dan skenario. Masing-

masing mencerminkan model yang berbeda dari kausalitas kesalahan manusia

yang, pada gilirannya, akan memiliki praktis implikasi pada tindakan perbaikan

yang dihasilkan dari analisis teknik pelaporan. Ketiga bentuk taksonomi muncul

berturut-turut dan hari ini hidup berdampingan. Gambar 16.1 menunjukkan

evolusi konsepsi kausalitas bersama-sama dengan unsur-unsur definisi

diperhitungkan dalam teknik.

Dalam beberapa tahun terakhir , konsensus telah muncul untuk

mempertimbangkan kesalahan sebagai gejala dan bukan penyebab. Psikolog

setuju untuk menentukan kesalahan manusia sebagai kegagalan tindakan yang

direncanakan untuk mencapai yang diinginkan Hasil - tanpa intervensi dari

beberapa terduga Acara ( Leplat, 1985; Alasan , 1990) . di sana tiga unsur dalam

definisi ini : ( a) kesalahan hanya muncul dalam kegiatan berorientasi pada tujuan

yang menggabungkan baik tujuan dan cara-cara untuk mencapainya , ( b) mereka

menyiratkan , untuk beberapa derajat , yang nonattainment dari Tujuannya , dan ( c)

mereka seharusnya berpotensi dihindari ( Frese & Altmann , 1989) . definisi ini

berbeda dengan pendekatan teknis, yang mendefinisikan error sebagai

pelanggaran aturan atau standar. Sejak manusia secara sukarela dapat melanggar

ditentukan prosedur , ini tidak akan dianggap sebagai kesalahan oleh psikolog

kognitif ( Reason , 1990) .

Tabel 16.1 klasifikasi kelalaian jabatan

Kesalahan kelalaian Kesalahan jabatan

Seluruh tugas atau suatu langkah Pilihan kesalahan (pilihan kontrol

Dalam tugas yang salah, kontrol kedudukan yang

salah, aba-aba yang salah...)

Kesalahan urutan waktu kesalahan

(terlalu cepat, terlalu lambat)

Kesalahan kualitatif (terlalu sedikit,

terlalu banyak)

Sumber: Berdasarkan pada Swain dan Guttman (1983)

The ‘Slots’

Bentuk tradisional taksonomi yang digunakan dalam pelaporan Sistem

mengklasifikasikan kesalahan manusia ke dalam kategori, memberikan kesalahan

status kegagalan teknis dan evaluasi probabilitas kemunculannya. Kategori

biasanya telah ditentukan menurut beberapa teori dasar. Tabel 16.1

menggambarkan contoh klasik dari bentuk taksonomi yang dikembangkan oleh

Swain dan Guttman (1983). Human error didefinisikan sebagai perilaku

penyimpangan dari kursus ditentukan tindakan, dan pendekatan ini kesalahan

manusia telah banyak digunakan dalam industri pembangkit listrik tenaga nuklir.

Pokok proses kognitif diabaikan serta konteks dan lingkungan di mana kesalahan

terjadi. kelas-kelas juga dapat terbentuk iteratif selama review laporan. Hal ini

sering terjadi ketika koleksi laporan mengejar tujuan pragmatis seperti penilaian

teknologi baru. Secara umum, kelas di sini akan dibangun atas dasar luas

observasi lapangan. Dalam penilaian obat baru Sistem pengiriman anestesi,

misalnya, berikut kategori telah dikembangkan melalui pengamatan interaksi

anestesi 'dengan Sistem: penempatan jarum suntik yang salah, modus

kebingungan, kesalahan encoding. Berikut ide tidak untuk membuat umum atau

kategori kesalahan abstrak, melainkan untuk menentukan interaksi penting dalam

proses desain yang mempengaruhi bagian dari artefak untuk instrumen status

bantuan kinerja baru. Dalam beberapa tahun terakhir, psikolog, dipengaruhi oleh

perkembangan ilmu kognitif, telah melihat jauh dalam upaya untuk menemukan

lebih generik jenis kesalahan. Konsep struktur hirarkis Aksi pertama kali

digunakan oleh Rasmussen (1982) untuk menganalisis kesalahan di lapangan.

Alasan (1987b) mengembangkan taksonomi yang membedakan antara

keterampilan berbasis (SB), berbasis aturan (RB) dan berbasis pengetahuan (KB)

kesalahan. Pada tingkat berbasis keterampilan, ketika kita melaksanakan rutin,

sangat dipraktekkan tugas secara otomatis, slip dan penyimpangan terjadi ketika

tindakan gagal untuk pergi direncanakan namun rencana memadai. Contoh

mungkin menjadi ketika seorang praktisi lupa untuk mengaktifkan ventilator

setelah ia terganggu oleh panggilan telepon. Slips mengacu pada tindakan yang

lebih diamati. Penyimpangan lebih peristiwa internal.

Objek analisis susunan yang teratur (jaringan

berbagai faktor dalam interaksi

Sistem teknis sosial

Tempat kerja Multikausalitas

Operator unikausalitas

Struktur penyebab kesalahan manusia

Gambar 16.1 Perkembangan pemikiran tentang penyebab kesalahan manusia

Pada tingkat berbasis aturan, ketika kita menerapkan belajar aturan

semacam itu 'jika - maka', kesalahan dapat terjadi ketika keputusan yang salah

dibuat dalam tugas rencana (penyalahgunaan aturan yang baik, aplikasi aturan

buruk atau kegagalan untuk menerapkan aturan yang baik). Itu Tindakan mungkin

sesuai dengan rencana, tetapi rencana tersebut dilakukan dalam situasi yang salah.

Sebagai contoh, seorang praktisi bisa salah mendiagnosa penyakit tetapi

menerapkan baik pengobatan terkait. Kesalahan berdasarkan aturan yang khas

terjadi ketika beberapa informasi diabaikan atau diproses solusi tidak benar dan

sudah ada yang telah sukses sebelum diterapkan. Pada tingkat pengetahuan-

aturan, ketika kita resor untuk berpikir lambat dan effortful setelah kegagalan

yang sudah ada sebelumnya solusi, kesalahan dapat terjadi ketika ada adalah

kurangnya pengetahuan tentang fakta-fakta terkait dengan tugas dan alat untuk

melaksanakan tugas-tugas tersebut. Kesalahan sering terjadi karena pengolahan

informasi kapasitas terbatas. Contoh kesalahan yang dijelaskan oleh Dorner

(1987) adalah pengobatan fenomena dinamis sebagai statika, dan persepsi entitas

yang berbeda

sebagai lebih mirip daripada yang sebenarnya.

Ada taksonomi kesalahan lain yang telah berpengaruh. Rasmussen ( 1987a)

membedakan kesalahan menurut ketergantungan mereka pada operasi mental

tersirat dalam tugas . Kategori-kategori berikut ada: ( a) deteksi permintaan , ( b)

observasi, mencari informasi ; ( c) identifikasi sistem negara; ( d) pengembangan

tujuan dan keputusan strategis , termasuk prognosis kejadian masa depan ; ( e)

generasi rencana , keputusan untuk memilih rencana tertentu ; ( f) prosedur ; ( g)

pelaksanaan dan pemantauan Rencana . Kesalahan dapat terjadi di setiap langkah,

tapi bisa ada Langkah lebih dari satu kesalahan dalam proses kegagalan yang

sama. Sebagai contoh, praktisi dapat gagal untuk mendeteksi relevan input dan

kemudian salah mendiagnosa masalah. Penggunaan 'celah' taksonomi untuk

mengklasifikasikan data dari sistem pelaporan memberikan indikasi global yang

tentang terjadinya kesalahan manusia. Itu sudah sebagian besar digunakan oleh

media untuk mengklaim bahwa 80-90% dari kecelakaan melibatkan kesalahan

manusia dan oleh insinyur untuk menggantikan manusia dengan otomatisasi. Itu

Pendekatan telah memiliki beberapa dampak pada cara manusia kesalahan

dirasakan.

Konteks

Di slot taksonomi saat ini , kesalahan diklasifikasikan ke dalam kategori

yang telah ditentukan tanpa informasi tentang konteks yang terjadi . Hanya

Beberapa peneliti mengusulkan untuk menyeberangi dimensi yang berbeda ;

mengklasifikasikan kinerja manusia dengan mengacu elemen tugas ( waktu,

tempat terjadinya ) untuk mengidentifikasi pola atau unsur-unsur tugas yang

memiliki lebih potensi kesalahan . Namun, kesalahan masih diklasifikasikan sesuai

dengan mode mereka: apa yang salah, tidak kenapa. Di slot taksonomi saat ini,

kesalahan diklasifikasikan ke dalam kategori yang telah ditentukan tanpa

informasi tentang konteks yang terjadi. Hanya Beberapa peneliti mengusulkan

untuk menyeberangi dimensi yang berbeda; mengklasifikasikan kinerja manusia

dengan mengacu elemen tugas (waktu, tempat terjadinya) untuk mengidentifikasi

pola atau unsur-unsur tugas yang memiliki lebih potensi kesalahan. Namun,

kesalahan masih diklasifikasikan sesuai dengan mode mereka: apa yang salah,

tidak kenapa. Sebagai Rasmussen (1987b) menunjukkan, dalam rangka memiliki

nilai yg menjelaskan, atribut diadopsi untuk mendefinisikan elemen tugas harus

cukup tepat untuk mendefinisikan karakteristik modus internal Peraturan perilaku

manusia juga. Ini tidak bisa secara praktis diwujudkan dalam sistem pelaporan ad

hoc. Ada kebutuhan untuk analisis yang cermat dari manusia Kegiatan perilaku

dalam konteks dengan bantuan pengamatan dan wawancara untuk menentukan

atribut unsur kinerja yang sistem pelaporan.

Kategori Eksklusif yang Gonta-ganti

Ini jauh dari terpenuhi dalam taksonomi Slot disajikan ; seperti yang

disebutkan sebelumnya , kesalahan yang berbeda langkah yang dapat hidup

berdampingan dalam acara yang sama . Selain itu, tiga tingkat kinerja tidak saling

eksklusif. Misalnya, injeksi obat dengan praktisi dilakukan pada tingkat SB.

Pilihan obat, dengan mempertimbangkan keadaan pasien, terjadi pada RB atau

KB tingkat. Dalam kondisi ini, mengklasifikasikan kesalahan sesuai dengan

tingkat kinerja bisa sulit. Selain itu, hasil taksonomi tersebut berdasarkan teori

psikologi dapat sulit bagi orang-orang yang bersangkutan untuk digunakan.

Usia kasus yang miskinnya

pasien belum jelas evaluasi kesadaran

negara

Extubation peristiwa

Cepat (laryngospasm)

Rencana yang padat mempercepat

Dalam panggilan

Gambar 16.2 hipotesis struktur penyebab kejadian

Kesalahan Determinasi

Beberapa taksonomi secara jelas menyebutkan aturan yang mereka tetapkan

dari kesalahan atribusi. Terdapat beberapa kategori standar yang dapat digunakan.

Sebuah kesalahan dapat diberi label seperti itu dengan mengacu pada sebuah

model yang telah ditetapkan oleh kinerja tugas. Ini dibatasi pada tugas-tugas yang

pengetahuan rinci tentang situasi masalah dan bagaimana menyelesaikan masalah

yang ada. Standar lainnya adalah perbandingan dengan prosedur operasi standar.

Misalnya, dalam pengobatan tidak mungkin untuk memprediksi semua jenis

situasi masalah, tapi terdapat beberapa standar perawatan yang menyediakan

beberapa panduan untuk kegiatan dalam beberapa kondisi. Pendekatan ketiga

disebut kriteria pengamat yang netral oleh De Keyser dan Woods (1990). Ini

dikembangkan berkaitan dengan dinamika dan ketidakpastian situasi kerja

modern, dan merupakan pendekatan empiris yang membandingkan perilaku

praktisi pada saat peristiwa dengan perilaku praktisi yang sama di berbagai titik

dalam situasi berkembang yang sama.

Untuk alasan ini, taksonomi Slot dalam sistem pelaporan dapat di sesuaikan.

Proses kesalahan terlalu rumit untuk diklasifikasikan ke dalam salah satu kategori

mandiri tunggal. Selain itu, 'kesalahan manusia bukanlah kategori berbeda dari

kinerja manusia' (Cook & Woods, 1994: 304). Atribusi kesalahan, seperti yang

kita katakan sebelumnya, lebih banyak hasil dari penilaian sosial dan bukan

analisis obyektif.

The ‘Diagram’

Sebuah alternatif untuk mengklasifikasikan kesalahan adalah dengan

menggunakan diagram untuk menggambarkan urutan kegagalan. Metode ini

terdiri dari membangun kembali grafis, dalam bentuk bercabang, serangkaian

kombinasi kausal, mulai dari acara dan mencari (sampai ke hulu semaksimal

mungkin) penyebabnya. Pertama, peneliti menggunakan metode untuk mengukur

faktor-faktor manusia dengan menghitung probabilitas terjadinya cabang,

penyebab dan acara. Mereka mengadopsi pendekatan teknis untuk kesalahan.

Secara progresif, tujuan mereka menjadi preventif dan diagram yang digunakan

terutama untuk menekankan aspek multicausal kecelakaan. Di Perancis, diagram

pohon kausal, diciptakan pada 1970-an oleh National Institute Français de

Recherche Scientifique (Krawsky, Monteau & Szekely, 1981) mengacu pada

Pohon Kegagalan methodformalized oleh Bell Telephone dan diadopsi oleh

industri kedirgantaraan (Boeing, 1993). Ini adalah metode yang berorientasi klinis

didasarkan pada dua fase utama: pembangunan pohon dan evaluasi kualitatif.

Pohon ini dibangun dengan mencari peristiwa-peristiwa yang, tunggal atau

kombinasi, dapat menyebabkan terjadinya peristiwa indeks (sebelumnya

ditentukan). Proses ini kemudian diulang dalam rangka untuk menentukan

masing-masing kejadian mendasar. Waktu sumbu bergerak pohon dari kiri ke

kanan mendekati peristiwa indeks. Acara yang dihasilkan dianggap sebagai

konsekuensi dari peristiwa sebelumnya. Pemeriksaan terjadinya kecelakaan

analisis sering mengungkapkan urutan tindakan yang bertujuan untuk memulihkan

situasi yang tidak biasa. Moyen, Quinot, dan Heimfert (1980) disebut ini 'tindakan

vicariant'. Jika berhasil, mereka harus mengizinkan penghapusan masalah, tetapi

ketika mereka gagal mereka membuat yang baru, kondisi tak terduga yang akan,

pada akhirnya, harus diperbaiki. Gambar 16.2 memberikan contoh pohon kausal

disusun dari data kami yang dikumpulkan dalam anestesi.

Karena tidak ada kerugian benar-benar datang kepada pasien dalam kasus ini,

tidak ada jejak kasus seperti itu akan ditemukan di sebagian besar institusi, kecuali

pengumpulan sistematis (misalnya, untuk Konferensi Kualitas) adalah yang

berlaku. Tampaknya (dan tampaknya rekan ahli yang dievaluasi insiden dalam

konferensi kualitas) bahwa kegagalan di sini terdiri dari evaluasi yang buruk

keadaan kebangkitan pasien. Ini mungkin tampak sederhana hanya untuk atribut

kasus ini kesalahan manusia dan berhenti sampai disini. Pohon kausal formalisme,

bagaimanapun, mengungkapkan cerita yang lebih rumit tentang kinerja

manusia.Bergerak kembali melalui pohon, dapat melihat bahwa ada lebih

peristiwa terkait dengan organisasi kerja, dan peristiwa yang lebih sedikit terkait

dengan tindakan anestesi. Beberapa peristiwa ini merupakan keadaan tersembunyi

hadir dalam organisasi sebelum kejadian, lainnya adalah kesalahan yang aktif.

Melalui interaksi mereka yang muncul dengan situasi masalah.

Sebagai taksonomi Slot, teknik diagram memiliki beberapa bias yang

kemudian berdampak pada cara orang memandang kesalahan.

Kerangka Definisi

Tidak ada aturan yang mapan mendefinisikan seberapa jauh pencarian

retrospektif untuk menyebabkan harus dilanjutkan. Waktu analisis retrospektif

tergantung pada peristiwa khusus dari setiap kecelakaan dan sumber-sumber

informasi yang tersedia (misalnya, dua tahun untuk Three Mile Island dan

sembilan tahun untuk Challenger). Teknik ini dapat dengan mudah digunakan

oleh orang yang bersangkutan. Misalnya, di sebuah pabrik tekstil, operator dilatih

untuk teknik diagram untuk meningkatkan analisis kecelakaan (De Keyser, 1981).

Pertama, mereka membangun pohon yang sangat kaya menggambarkan faktor

latent yang mengakibatkan kesalahan manusia. Kemudian, pencarian retrospektif

dipersingkat dan analisis penyebab berhenti ketika tanggung jawab

didistribusikan. Ini menggambarkan hubungan antara teknik dan penggunaannya

dalam konteks. Ini menunjukkan pentingnya menghubungkan penelitian dan

tindakan perbaikan untuk mempertahankan penggunaan teknik dalam jangka

panjang.

Keganjilan

Salah satu kritik yang sering ditujukan pada teknik diagram adalah bahwa

pohon kausal berdasarkan metode klinis hanya menyediakan satu set singular

fakta- fakta dan keadaan. Meskipun batas tersebut, analisis klinis yang dilakukan

tetap menjadi sumber informasi yang berharga. Berbeda dengan repertoar

sederhana keadaan serta kejadian yang menyebabkan pembuatan sebuah

kecelakaan, pohon memungkinkan tidak hanya representasi, secara skematis,

rantai kausal yang ada antara peristiwa, tetapi juga mengungkapkan di mana dan

bagaimana cara meningkatkan kehandalan dapat diterapkan. Dengan menerapkan

teknik ini dengan cara yang sistematis untuk berbagai kasus, kita dapat

menemukan konfigurasi khas urutan disengaja, yang akan memungkinkan

diagnosis keselamatan tanpa menunggu kesalahan atau kecelakaan muncul.

Pengetahuan tentang Sistem

Membangun diagram memerlukan pengetahuan yang mendalam tentang

situasi kerja dan model yang relevan pengambilan keputusan manusiawi. Tutup

kerjasama antara beberapa disiplin ilmu yang profesional diperlukan.

The 'Skenario'

Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa peneliti telah melihat lebih jauh ke

dalam gagasan multicausality kecelakaan mempertanyakan sejauh mana interaksi

faktor yang pengaruh penting terhadap kecelakaan dibandingkan dengan peristiwa

atau sejarah (Carroll, 1995; Cook, Woods & Miller, 1998) . Dengan kata lain,

tidak berpikir tentang karakteristik kecelakaan 'memberitahu kita tentang mengapa

kecelakaan dan kesalahan manusia terjadi di tempat kerja. Misalnya, untuk

memahami makna perilaku seseorang di tempat kerja, mengetahui tentang faktor-

faktor yang terkait tentu penting, tapi apa yang mungkin jauh lebih relevan adalah

'sejarah' dari orang dan konteksnya, bagaimana kejadian tersebut berkembang dari

waktu ke waktu. Pendekatan ini juga menekankan dalam lingkungan kerja yang

dinamis seperti anestesi di mana setiap konfigurasi situasi tertentu menuntut

penyesuaian yang berbeda dan tuning dari ahli anestesi. Perilaku manusia tidak

dapat disebut kesalahan dengan mengacu pada beberapa prosedur yang biasanya

dilakukan dalam domain aturan yang didominasi seperti pembangkit tenaga.

Semua perilaku dan cara berinteraksi harus dipertimbangkan dengan persyaratan

tugas dan sumber daya yang tersedia pada saat itu.

Terinspirasi oleh teori-teori ekologi (Woods, 1995), beberapa peneliti telah

menerapkan penggunaan skenario untuk menjelaskan kecelakaan. Unit analisis

tersebut kemudian semantik. Idenya adalah untuk memberikan gambaran tentang

lingkungan yang secara langsung berkaitan dengan budidaya perilaku. Skenario

menangkap hubungan antara lingkungan dan aktivitas dan bagaimana hal ini

terungkap dari waktu ke waktu. Dari perspektif ini, merupakan proses konstan

interaksi antara orang dan lingkungan yang penting, daripada karakteristik tertentu

dari orang atau lingkungan pada waktu tertentu. Jelas bahwa perilaku atau

pengambilan keputusan seseorang dapat dijelaskan oleh masing-masing peristiwa

yang mendahului, tapi jauh lebih penting adalah seluruh peristiwa dan sejarah

keterlibatan seseorang dengan organisasi dan tugas. Tantangan utama adalah

untuk menyaring sejarah dilaporkan ke sejumlah kecil skenario yang berisi isu-isu

kritis analisis mengenai kecelakaan. Masak et al. (1998) telah menggunakan

teknik ini untuk mengumpulkan korpus kasus di anestesi menggambarkan

beberapa kesulitan kognitif generik. Para peneliti juga mencari terjadinya

rekurensi dan menggunakan data dari observasi lapangan dan diskusi untuk

menyaring skenario yang relevan.

Salah satu implikasi langsung dari pendekatan taksonomi ini adalah bahwa

penilaian awal menggunakan kategori formal dan menunjukkan kesalahan

manusia sebagai penyebab utama kecelakaan mungkin harus dilengkapi dengan

teknik yang dapat menilai perilaku dalam konteksnya. Implikasi selanjutnya

adalah bahwa memahami hubungan antara perilaku dan tugas Requirements

pelaku 'memberi kita informasi penting tentang bagaimana dan kapan harus

melakukan intervensi untuk memperbaiki sistem manusia-mesin-tugas.

Namun, seperti dalam kasus jenis lain dari taksonomi, teknik berdasarkan

skenario memiliki beberapa keterbatasan.

Objektivitas

Kekayaan khususnya ketatnya prosedur dasarnya tergantung pada objektivitas

dan kelihaian dari analis. Bahkan, bias tidak dapat diabaikan dan analis bekerja

tanpa penjaga keamanan.

1. Analisis Tugas

2. Deskripsi Konteks

Penyebab dan mode kesalahan umum deskripsi

Kemungkinan penyebab dan kesalahan model spesifikasi

3. Menginisiasi spesifikasi kejadian

4. Prediksi kinerja kualitatif

P

e

Nilai

an

ke

amanan

Pro babilistik

Gambar 16.3 Metode umum untuk prediksi kinerja. (Diadaptasi dari Hollnagel

[1998] hlm. 226.)

Memprediksikan

Menurut definisi, setiap cerita yang unik, setiap kasus khusus, sehingga sulit

untuk menggabungkan data dan menarik prediksi. CREAM adalah alat yang

dikembangkan oleh Hollnagel (1998) untuk menggabungkan analisis deskriptif

dan bersifat menerangkan kesalahan. Metode ini memberikan enam langkah untuk

mencapai prediksi kinerja kuantitatif (Gambar 16.3), dan menekankan pada fakta

bahwa itu tidak selalu diperlukan untuk memperoleh prediksi kuantitatif. "Jika

prediksi kinerja mengidentifikasi tugas berpotensi kritis atau tindakan dan jika

mode kegagalan dapat diidentifikasi, maka mungkin tidak perlu untuk mengukur

melampaui perkiraan konservatif '. CREAM mungkin adalah upaya paling

ambisius, saat ini untuk menangkap 'tindakan yang salah' dalam konteks; itu

menunjukkan hubungan yang jelas antara konteks ini, anteseden internal dan

eksternal, mode kemungkinan kesalahan dan konsekuensinya. Ini adalah metode,

sekelompok skema klasifikasi yang sangat rinci, dan model yang sistematis dan

kontekstual kinerja manusia semua dalam satu. Namun, sulit untuk mengevaluasi

penggunaan metode dalam hal perampasan bahwa pengguna membuat artefak

untuk menciptakan instrumen. Bahkan, masih ada kekurangan data empiris

mengenai penggunaannya. Perangkap mendatang utama adalah

operasionalisasinya. Teknik ini rumit dan sangat lama dan kami khawatir kendala-

kendala tersebut membuat nilai tambahnya sebagian dapat diakses dalam

penggunaan rutin. Namun, teknik ini akan membantu untuk mengeksplorasi

6. Prediksi kinerja kuantitatif

5. Tugas langkah seleksi untuk analisis lebih

lanjut

beberapa aspek keandalan manusia dengan menghadapi kerangka teori yang

diusulkan oleh penulis dengan data empiris.

SIMULATOR PELATIHAN

Pencegahan kelalaian manusia merupakan pertimbangan utama dari

penggunaan simulator pelatihan. Simulator ini terutama digunakan di domain

berisiko tinggi di mana operator tidak dapat dilatih dalam dunia nyata untuk

keamanan, ekonomi, atau alasan deontologis . Mereka juga digunakan dalam

pelatihan operator yang harus melakukan secara memadai pada paparan pertama

mereka ke situasi kritis. Misalnya, beberapa situasi medis jarang terjadi, dan

peserta pelatihan anestesi tidak memiliki potensi untuk menghadapi mereka

selama pelatihan mereka. Anestesi simulator memberikan kemungkinan untuk

pelatihan praktis seperti: ini menghadapkan peserta dengan insiden dan

meningkatkan pengakuan dan regulasi insiden langka di real time mereka.

Analisis keterampilan yang dibutuhkan dalam menanggapi situasi kritis ini

penting untuk membangun program pelatihan yang efektif, tetapi kemungkinan

pengumpulan dan analisis data dalam sistem nyata jarang.

Hari ini, simulator modern lebih banyak digunakan untuk mempelajari

kinerja manusia, yang menimbulkan masalah yang berbeda dengan seperti

penggunaan penelitian (FlexMAN & Stark, 1987; Le Plat, 1989; Sanders, 1991).

Pertama, parameter kinerja yang digunakan untuk penilaian di simulator harus

terkait dengan kualitas kinerja dalam konteks. Kesulitan berasal dari fakta bahwa

parameter kinerja dalam konteks tidak selalu dapat diakses. Misalnya, akurasi dan

kecepatan diagnosis pasti mencerminkan keahlian dokter, tetapi penelitian terbaru

menunjukkan bahwa ada juga kebutuhan untuk berbagai kompetensi lainnya

dalam pengobatan yang sangat mempengaruhi kinerja pekerjaan (Xiao, 1994;

Nyssen & Javaux, 1996; Gaba , Howard, Flanagan, Smith, Ikan & Boney, 1998).

Parameter kinerja ini tidak mudah untuk mengidentifikasi; mereka harus

disimpulkan dari analisis mendalam tentang kinerja manusia dalam konteks.

Kedua, bahkan jika situasi simulasi dianggap sebagai stres oleh operator, tidak

mencakup semua kendala organisasi dan aspek emosional di mana operator tampil

di sistem nyata.

Dengan demikian, hasil penilaian kinerja dalam simulator harus marah oleh

data dari studi lapangan. Meskipun beberapa studi berurusan dengan penggunaan

simulator untuk pelatihan, data empiris masih jarang. Dalam anestesi, kami

meneliti kinerja praktisi pada dua jenis simulator pelatihan, layar berbasis dan

skala penuh simulator, dan membandingkannya dengan data dari studi lapangan

(De Keyser & Nyssen, 1999; Nyssen, 1999a). Hasil penelitian menunjukkan

bahwa karakteristik simulator mempengaruhi kinerja operator. Kami mengamati

bahwa, dalam simulator anestesi, tindakan bedah simulasi umumnya jauh lebih

pendek dari dalam operasi nyata sama dengan beberapa tindakan anestesi

memiliki efek langsung kuasi, sedangkan yang lain memiliki durasi yang realistis.

Distorsi ini jauh lebih penting dalam simulator layar daripada di simulator skala

penuh, dan mereka memiliki konsekuensi yang berbeda pada pelatihan.

Internalisasi durasi dicegah, yang berarti bahwa dalam waktu simulator adaptasi

membutuhkan sumber daya attentional dan tindakan harus direncanakan dan

dilaksanakan dengan cara yang sadar - mencari sistem referensi sementara

eksternal. Dalam situasi naturalistik, jangka waktu reguler diinternalisasikan, yang

suku cadang sumber kognitif untuk kejadian tak terduga dan perubahan

kontekstual.

Ini juga, dynamicity lebih tinggi dalam situasi simulasi, terutama di

simulator layar, memerlukan mode tertentu mengendalikan situasi, yang lebih

reaktif daripada antisipatif. Ini berarti perubahan perspektif duniawi; pengurangan

rentang antisipasi biasanya berhubungan dengan memiliki variabel pasien lebih

sedikit untuk memperhitungkan.

Biasanya, juga, perintah sederhana yang diawetkan. Hal ini segera

berhubungan dengan model kausal yang mendasari simulasi. Misalnya, urutan

seperti 'aksi A mendahului B dan memiliki efek pada C', mengacu pada hubungan

antara variabel pasien dan tindakan anestesi, ditemukan dalam situasi naturalistik

maupun di simulator. Tetapi perintah kompleks termasuk ganda dan bertentangan

kendala, rencana paralel untuk mengikuti dengan gangguan dan gangguan yang

ditemukan dalam situasi naturalistik tidak pernah disimulasikan (Nyssen &

Javaux, 1996). Bahkan, simulator tidak mengajarkan kompleksitas dan variabilitas

dunia nyata; mereka menggunakan situasi masalah diprediksi biasa. Sumber

variabilitas seperti variabilitas pasien dan variabilitas tim medis dapat

diperkenalkan dalam situasi simulasi, tetapi mereka jauh dari kompleksitas

ditemukan dalam situasi naturalistik.

Menurut definisi, sesi pelatihan adalah sejenis bermain teater klasik dengan

kesatuan waktu, lokasi dan tindakan. Masa lalu, sekarang, dan masa depan yang

menyusut menjadi interval waktu yang sangat singkat. Briefing mencoba untuk

menyusun kembali sejarah kasus, tetapi hanya menyangkut pasien, bukan sistem

monitoring atau tim medis atau kasus-kasus sebelumnya tim ini sudah ditemui di

masa lalu. Meskipun saat ini agak realistis, tidak ada masa depan di luar sesi

pelatihan; menghilangkan konsekuensi atau taruhan sosial yang terkait dengan

kasus ini. Hal ini sangat baik dari sudut pandang pelatihan pandang, untuk

memberikan pelatihan kesempatan untuk belajar dari kesalahan tanpa risiko bagi

pasien. Tapi tentu saja, ini bukan dunia nyata.

Simulator Validitas dan Peran Psikolog

Penggunaan simulator baik untuk pelatihan atau penelitian menimbulkan

masalah validitas ekologi dan kesetiaan. Validitas ekologi mengacu pada sejauh

mana kita bisa menggeneralisasi dan mentransfer hasil penelitian simulator situasi

naturalistik. Fidelity mengacu pada tingkat akurasi yang simulator mereproduksi

sistem dan lingkungannya. Pertama, ia berpikir bahwa meningkatkan kesetiaan

fisik dan fungsional simulator meningkatkan validitas program pelatihan. Namun,

beberapa penelitian menunjukkan bahwa perangkat komputer kesetiaan yang lebih

rendah dapat berguna dalam pelatihan (Jentsch & Bowers, 1998; Salas, Bowers &

Rhodenizer, 1998). Schwid (1996) telah menemukan bahwa penggunaan

simulator berbasis layar meningkatkan retensi pedoman medis yang lebih baik

daripada standar tinjauan buku. Penelitian lain telah menunjukkan perpindahan

yang lebih efektif dari pelatihan di bawah rendah adegan rinci daripada adegan

detil kompleks (Taylor, Lintern, Koonce, Kunde, Tschopp & Talleur, 1993).

Sampai saat ini, desainer simulator, mengambil keuntungan dari perkembangan

teknologi simulator, telah berusaha untuk mencapai representasi lengkap sistem

real. Namun, fungsi utama simulator tidak menduplikasi kenyataan, tetapi untuk

meningkatkan pembelajaran. Desain simulator harus ditentukan sesuai dengan

tujuan pelatihan. Penekanan terutama telah dimasukkan pada akuisisi oleh orang-

orang yang mengikuti pelatihan pengetahuan prosedural dan keterampilan

pemecahan masalah untuk pengendalian yang jarang dan berpotensi serius pada

kecelakaan (untuk penerbangan lihat Gabba, Fish & Howard, 1994). Namun,

seperti yang telah kami katakan sebelumnya, keputusan naturalistik para peneliti

telah menunjukkan bahwa dalam sistem yang modern, dynamicity dan

ketidakpastian terlihat pada kesulitan besar bagi pembuat keputusan. Operator

lebih berurusan dengan penilaian situasi dan verifikasi hipotesis daripada dengan

menerapkan respon yang sudah dikenal.

Di samping itu, beberapa fitur penting dari sistem yang nyata seperti aspek

organisasi yang sulit untuk disimulasikan, menyumbangkan simulasi yang

berguna sebagai alat pelatihan. Oleh karena itu, tujuan simulator pelatihan yang

harus ditetapkan berdasarkan analisis kinerja manusia dalam lingkungan alami

daripada kriteria yang ditetapkan sebelumnya. Konsep kesetiaan psikologis

merangkum pendekatan baru ini dalam desain simulator. Kesetiaan psikologis

adalah sejauh mana kondisi yang ditirukan meniru situasi psikologis yang serupa

dari tindakan pada situasi yang alami, tingkatan belajar dari meningkatkan

keterampilan yang terlibat dalam situasi alami (Baker & Marshall, 1989; Leplat,

1989; Grau, Doireau & Poisson, 1998). Kesetiaan psikologis yang berasal dari

kesamaan antara kondisi tindakan daripada kesamaan antara teknik atau

karakteristik fungsional per se. Karena kondisi tindakan tidak dapat diturunkan

dari model tugas resmi secara eksklusif, mereka harus ditentukan melalui kegiatan

analisis. Selain itu, kegiatan analisis mendefinisikan pelatihan dan fungsi belajar

harus didukung oleh simulator. Simulasi situasi yang muncul, bukan sebagai pola

dari realitas, tetapi sebagai mediator pengetahuan antara peserta pelatihan dan

realitas.

Samurcay dan Rogalski (1998) telah menggambarkan proses mediasi ini.

Menurut penulis ini, simulasi situasi yang selalu menjadi alat penyederhanaan dari

situasi alami; tetapi instruktur tersebut, dengan pengetahuan yang memadai, dapat

mengkompensasi hal ini. Peran para psikolog dalam sebuah tim simulator akan

meningkatkan pengetahuan (Nyssen & De Keyser, 1998). Simulator pelatihan

terlalu sering “menganggap” daripada “mengamati” dekomposisi situasi alami,

yang dapat menyebabkan kinerja focalization prematur, inturn dapat menciptakan

prioritization masalah pelatihan yang tidak tepat. Dari sudut pandang kita, elemen

utama bagi para psikolog adalah untuk mengumpulkan dan membandingkan data

kinerja manusia dari berbagai sumber, dari lapangan dan dari simulator (Nyssen,

2000). Tujuannya bukanlah untuk meningkatkan kualitas fisik atau kesetiaan

fungsional dari simulator; lebih pada, penjajaran data yang memungkinkan

pemahaman yang lebih baik dari tuntutan kognitif dari situasi tugas, sumber

kesalahan dan potensi langkah-langkah preventif baik dalam pelatihan atau

perbaikan lain dari sistem manusia-mesin. Pada saat yang sama, hasil dari proses

penelitian yang serupa mengkuti model terakhir seperti situasi di lapangan untuk

simulasi situasi dapat digunakan untuk memandu evaluasi program pelatihan yang

terus-menerus. Itu juga dapat menjadi bagian dari perbaikan proses belajar serta

instruktur pelatihan.

Terlalu sering, instruktur simulasi ini tidak memanfaatkan penemuan-

penemuan ilmiah para ahli dalam pelatihan, daerah kognitif dan belajar. Psikolog

dapat membantu para instruktur untuk menilai pengetahuan dan kemampuan

peserta pelatihan, untuk membuat simulasi situasi yang tepat, untuk memberikan

saran yang ekstrinsik, untuk menarik perhatian pada perilaku self-monitoring

pelajar selama wawancara. Hubungan timbal balik antara instruktur dan psikolog

yang pada gilirannya akan meningkatkan efektivitas program pelatihan.

Di finlandia, VTT tim otomatisasi dibentuk oleh para psikolog dan pabrik

tenaga nuklir instruktur simulator telah mengembangkan suatu metode simulator

pelatihan (analisis dari cara bertindak, AWA). Metode termasuk alat seperti

diagram dan tabel-tabel yang menyediakan kerangka umum untuk deskripsi

situasi tugas tertentu, memberikan kriteria bagi pengamatan dan evaluasi aktivitas

kru, dan menawarkan cara informatif pemberian umpan balik bagi subjek.

Metodenya adalah terpusat pada subjek, kontekstual dan menekankan dynamicity

dari kegiatan. Menurut Hukki dan Norros (1998), tujuan utama pelatihan dalam

simulator harus menjadi kemajuan situatively yang memadai dari cara bertindak.

Sesuai deskripsi masalah situasi yang penting; ini adalah langkah pertama metode

AWA. Situasi ini tidak dijelaskan dalam bentuk tindakan yang telah ditetapkan

tapi dari sudut pandang pilihan tindakan dan informasi kritis yang tersedia bagi

pengambilan keputusan. Hal ini secara konseptual sejalan dengan tradisi

Skandinavia, yang selalu sangat dekat dengan lapangan. Hal ini pada awalnya

berasal dari teori aktivitas Rusia sejak simulator harus meningkatkan pengetahuan

tentang peraturan mode operator. Tetapi metode ini juga memiliki akar orang

Perancis: Hukki dan Norros telah menekankan pentingnya interpretasi yang

diberikan oleh subjek tentang situasi dalam rangkaian tindakan. Subjek harus

mampu memahami situasi yang tidak diberikan terlebih dahulu dan muncul dari

interaksi selama proses simulasi. Ini ditekankan pada aspek subjektif yang muncul

yang juga makna berbagi dengan Harre dan Gillet (1994) dan Theureau (1996).

Theureau di Perancis dianggap sebagai bapak dari sekolah psikologis

hermeneutik, dan telah diperkenalkan, dengan Pinski, konsep rangkaian tindakan

seperti gagasan subjektif dan dinamis mengenai tujuan kegiatan yang diarahkan.

OPERATOR AIDS

Ini adalah sebuah teknik pencegahan kesalahan yang telah banyak inovasi

yang ditawarkan di masa lalu tetapi, untuk berbagai alasan, penggunaannya dalam

konteks ini tidak selalu efektif. Di antara alasan tersebut, kita dapat mengutip

( O’M oore, 1995 ):

Kesenjangan yang besar antara bantuan dukungan dan permasalahan

pengguna yang sebenarnya . Sebagai contoh, dalam layanan kesehatan,

kebanyakan sistem bantuan yang dirancang untuk diagnosis praktisi banyak

menemukan kesulitan dalam prognosis dan terapi.

Ada sebuah kesenjangan komunikasi antara pengguna dan ilmu komputer dan

peran bantuan itu sering tidak jelas bagi pengguna .

Tak ada pola filsafat yang utuh, sebagai contoh cara menggambarkan

pengetahuan yang tidak mungkin.

I su o rganisasi yang diabaika n . Sehingga lingkungan kompleks di mana sistem

ini digunakan tidak diperhitungkan; tidak satupun dari dynamicity dan

ketidakpastian.

Bantuan dalam hal itu sendiri adalah cukup istilah umum. Itu mengacu pada

berbagai sistem teknis yang dapat sangat berbeda dalam kapasitas bantuan dan

kerjasama manusia-mesin. Alat tersebut dapat bekerja seperti sebuah kotak hitam

secara independen dari pengguna. Suatu penemuan aplikasi yang sangat mirip

dengan teknologi tradisional. Komputer membutuhkan biaya tugas operator

tertentu seperti numerik atau perhitungan logis tanpa ada interaksi yang kuat

dengan pengguna. Sistem lainnya dapat menolong tindakan, penalaran dan

evaluasi operator. Mereka dalam interaksi yang terus menerus dengan kegiatan

operator dan tentu saja, sistem real-time. Misalnya, di dalam prototipe dari mobil

yang cerdas, sistem yang cerdas (kecerdasan umum pengemudi yang mendukung,

GIDS, Michon, 1993) mengevaluasi tingkat bantuan yang diperlukan oleh

pengemudi menurut lalu lintas di jalan dan beban pekerjaan pengemudi. Ini adalah

ciptaan yang serupa, masih dalam tahap percobaan, bahwa kita bisa mengukur

sejauh mana mimpi para peneliti hari ini ketika bersama sistem kognitif (Woods ,

1986) datang menjadi ada dan kita akan melihat di mana sistem agen alami-

seorang pria- dan agen buatan-sebuah komputer- berinteraksi positif pada

lingkungan mereka. Teori penyaluran kognisi, yang menelaah sistem kognitif

bersama ini, membantah adanya anggapan dari bantuan seperti itu. Pada

kenyataannya, yang diambil secara harfiah, istilah ini perbaikan pembagian peran

antara manusia dan artefak. Sistem yang mereka bentuk beradaptasi secara

permanen dan mengurus dirinya sendiri. Mengambil contoh dari ‘bantuan’

memori yang digunakan dalam kokpit, Hutchins (1995: 153) yang terkenal ialah:

Untuk memanggil sebuah artefak tertentu ‘bantuan memori’ bagi para pilot

merupakan kesalahan kemampuan kognitif dari mengorganisasi sistem yang

berfungsi untuk menata ulang kemampuan kognitif dari salah satu komponen

manusia. artefak ini tidak membantu pilotcepat ingat; mereka cukup merupakan

bagian dari proses di mana sistem mengingat kokpit itu cepat.

Dalam konsepsi ini, tidak ada bantuan apriori, tetapi setiap artefak bisa menjadi

satu pada waktu tertentu, sesuai dengan konteks dan persyaratan tindakan.

Investigasi kecelakaan baru-baru ini mengungkapkan bahwa para generasi

perangkat otomatis saat ini mungkin telah menciptakan mode kegagalan jenis baru

dalam sistem manusia-mesin dengan mengubah sifat peran operator dalam proses.

Para operator tersebut telah menjadi sistem pengelola yang mengawasi sistem dan

yang hanya melakukan intervensi ketika diperlukan perubahan atau terjadi situasi

yang tidak terantisipasi atau. Hal ini dihapus operator dari kontrol loop, sistem

yang mengalami penurunan kesadaran, terutama jika umpan balik terhadap

otomatisasi dan perilaku terbatas (Sarter & Woods, 1994, 1995; Woods,

Johannesen, Cook & Sarter, 1994). Pada kenyataannya, hal itu harus diperhatikan

bahwa semakin banyak mesin yang otonom, lebih sulit untuk menembusnya. Hal

ini jelas bahwa jumlah informasi pada kotak layar meningkat, tetapi kerumitan

sistem yang membuatnya sulit untuk memberikan sebuah gambaran eksplisit

mengenai fungsi informasi dengan antarmuka setiap saat. Beberapa informasi

sensorik yang relevan (auditive atau sentuhan) telah mengambil dari lingkungan

kerja operator manusia. Kecepatan proses juga ditambahkan untuk yang

kompleksitas; Bainbridge (1987) menuntut mengenai kesulitan operator yang

ditemukan ketika mengendalikan mesin yang beroperasi lebih cepat daripada diri

mereka sendiri dan mungkin fungsinya sangat berbeda. Pada kondisi kerja ini

pengawasan dan diagnostik berperan khususnya goncangan bagi operator

manusia.

Jika pertumbuhan kompleksitas dari pemasangan yang bermaksud bahwa dari

sekarang pada bantuan yang semakin meningkat berarti bahwa mulai sekarang

mereka dalam mengelola bantuan yang tidak dapat dihindari , hal itu tidak

sepadan dengan hanyut saat ini , dan ini merupakan bantuan dalam meningkatkan

di semua tingkatan . Di berbagai perusahaan, bantuan itu berkembangbiak meski

tetap tidak terpakai, dan kadang-kadang hal ini mengakibatkan disfungsi serius.

Software Socrates adalah contoh yang harus diambil dari pelayanan kereta api

warga perancis karena mengganggu begitu banyak layanan penumpang.

Pergeseran ini dapat dijelaskan dengan aksi bersama dari tiga faktor yaitu (1)

teknologi mendorong pasar, (2) takut akan kesalahan manusia, dan (3) konsepsi

bantuan yang tidak memadai. Sering tidak diperhatikan adalah kenyataan bahwa

perangkat baru menciptakan tuntutan baru bagi individu dan kelompok praktisi

yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan dan mengelola sistem ini.

Tuntutan ini dapat mencakup tugas baru dan yang dimodifikasi (susunan,

initialization, rangkaian operasi dan lain-lain) serta tuntutan kognitif baru.

Terdapat persyaratan pengetahuan baru (misalnya, bagaimana fungsi perangkat),

tugas komunikasi yang baru (menginstruksikan perangkat otomatis), tugas

manajemen baru (menemukan data yang bersangkutan pada menu), dan tuntutan

perhatian baru (pekerjaan mengikuti jalannya perangkat dan kinerja otomatis).

Kehadiran dari tuntutan ini menghasilkan risiko dari bentuk-bentuk kesalahan

baru dan kegagalan yang dapat diklasifikasikan di bawah istilah rancangan-

terimbas. Misalnya, dalam pembiusan, tidak ada lagi keraguan tentang nilai dari

sistem monitoring terpadu yang membawa bersama-sama semua parameter yang

membahayakan pasien ke sebuah layar dan dapat dikonfigurasi pada kebutuhan

pembius. Namun, artefak ini tidak selalu dikembangkan dalam

mempertimbangkan proporsi kegiatan pembius yang sebebnarnya; kadang-kadang

bahkan aturan ergonomic yang paling dasar seperti pengkodean, keadaan yang

dapat dibaca, tata letak informasi dan sebagainya tidak dihormati (Nyssen,

1999b). Akhirnya dan yang paling penting, meskipun artefak ini pada pokoknya

dirancang untuk mengatasi masalah situasi yang lebih mudah, mereka pada

kenyataannya jarang dipahami untuk insiden; penggunaannya pada saat krisis

sering menciptakan masalah (seperti akses yang sesuai dengan informasi yang

tersembunyi). Ini adalah salah satu otomatisasi ironies yang dimaksud oleh

Bainbridge sebagai otomatisasi yang janggal; dan setiap sektor industri yang

pokok seperti ini dari evolusi teknologi. Kita gunakan sebagai contoh untuk

menggambarkan jenis ini dari masalah bencana udara dari A320 di Mont st. Odile

dekat Strasbourg pada tahun 1992, yang mengakibatkan kematian dari 87 orang

(Monnier, 1992):

Pada 20 januari tahun 1992, sebuah airbus A320 yang diterbangkan oleh maskapai

penerbangan ini kemudian jatuh pada malam hari di Mont st. Odile dekat

Strasbourg, yang meninggalkan 87 orang korban. Dalam administrasi penyelidikan

setelah kecelakaan itu tidak menyoroti kegagalan teknis pesawat, tentu saja tidak

lebih dari bencana udara yang melibatkan penerbangan pesawat terbang dalam

beberapa tahun terakhir. Bahkan, kemungkinan besar hipotesis diterima tidak begitu

banyak oleh administrasi seperti penyelidikan yudisial, berpusat pada jenis

kesalahan yang dilakukan oleh seorang pilot, atau masalah situasi kesadaran. Saat

pendekatan, percaya untuk berada dalam auto-pilot keturunan mode FPA (atau jalur

penerbangan sudut, mode keturunan vertikal digabungkan dengan navigasi

horisontal mode TRK atau TRACK di dalam A320), si pilot tampaknya telah

memasuki sebuah keturunan masukan dari 3.3. Hal ini seharusnya, dalam kasus itu -

mode FPA aktif - telah memimpin sudut keturunan yang cukup normal dari 3.30.

Tapi, auto pilot tidak berada dalam keturunan mode FPA: dalam rangka untuk

mematuhi radar bimbingan pada saat pendekatan, para pilot telah merubah mode

horisontal navigasi untuk HDG (atau kepala), dan ini mode terjadi untuk dilengkapi

secara otomatis dengan mode keturunan vertikal V/S (atau kecepatan vertikal): mode

keturunan vertikal telah berubah dari FPA ke V/S, ini tanpa diketahui oleh salah satu

dari para pilot. Masukan 3.3 dimasukkan pada pendekatan (yaitu, setelah pemilihan

mode horisontal) tidak lagi berarti keturunan sudut dari 3.30 (sesuai kasar ke

keturunan tingkat 700 sampai 800 kaki per menit) tetapi jauh laju lebih cepat dari

3,300 kaki per menit. Ketinggian hilang lima kali lebih cepat dari yang diharapkan

dan hasil ini tidak terdeteksi oleh para pilot. Akibatnya, pesawat menabrak Mont st.

Odile pada 18.20 waktu setempat, yang membunuh 87 orang. Kotak hitam VCR

yang berisi komunikasi dari pilot dan copilot menunjukkan bahwa hingga saat ini

dampak dan, dalam beberapa yang ditampilkan pada FCU dan PDF (penerbangan

awal menampilkan) layar, kru tidak menyadari bencana yang akan terjadi. Karena

mereka tidak mengetahui situasi, dapat kita katakan bahwa awal kesalahan mode

autopilot telah tergeser oleh salah satu fiksasi, dua anggota tim penerbang tidak peka

terhadap informasi tertentu yang muncul pada layar mereka. Lebih lanjut, rumitnya

pada papan bantuan penerbangan meningkat pada bentuk yang lebih luas, untuk

beberapa pilot, tak tertembus lapisan teknologi komputer yang mencegah prediksi

tingkah laku pesawat dan kesadaran situasi yang sebenarnya. ( De Keyser & Javaux,

1996).

Ini mengenai efek samping dari perkembangan teknologi yang tidak

diinginkan, beberapa peneliti menunjukkan kebutuhan manusia untuk

mengevaluasi kembali interaksi manusia-mesin pada tingkat mendasar (Norman,

1993, Sheridan, 1995). Konsep rancangan berpusat pada manusia (HCD) atau

berpusat pada pengguna teknologi mengacu pada usaha ini. Prinsip dasar dari

pendekatan desain baru tersebut ialah keterlibatan pelaku dalam proses

perancangan, rancangan berpusat pada tindakan, dan kesalahan pengelolaan. Akan

kita bahas secara singkat setiap prinsip-prinsip ini.

Keterlibatan Target Pengguna dalam Proses Perancangan

Ide yang melibatkan pengguna atau domain para ahli dalam proses

perancangan tidak benar-benar asli, tetapi penerapannya seringkali terbatas dalam

praktiknya untuk beberapa tahap rancangan tertentu. Itu cukup memadai untuk

merujuk pada siklus konsepsi yang dijelaskan oleh Wickens (1992) untuk

diyakinkan. Pada awal siklus, potensi pengguna jarang berkomunikasi dengan

perancang. Ini adalah ‘faktor manusia profesional’ yang menyediakan perancang

dengan kerangka acuan mengenai tugas, pekerjaan lingkungan hidup dan

kebutuhan pengguna. Sebagai prototipe yang dikembangkan, para pengguna lebih

mudah teribat dalam proses perancangan, terutama untuk validasi prototipe.

Pengintegrasian ini ada dalam berbagai bentuk: Kuesioner yang dibagikan, dan

pengamatan terhadap interaksi manusia dengan komputer dalam salah satu

eksperimental atau situasi kerja yang sebenarnya. Pada akhir proses perancangan,

fungsionalitas produk dan kadang-kadang dampaknya terhadap situasi pekerjaan,

dinilai secara langsung digunakan untuk beberapa waktu. Tahap ini sangat penting

untuk mengidentifikasi artefak yang membentuk bagaimana operator dapat

berfungsi sebagai sebuah alat. Pendekatan yang terdiri dari membuat catatan dari

interaksi manusia dengan bauntuan dan terus menerus membandingkan dan

menganalisis rencana proyek dengan yang asli. Jika kesenjangan yang diamati

antara hipotesis kebutuhan pengguna dan operasi dalam konteks yang sebenarnya,

perubahan perlu dilakukan baik dalam bentuk produk atau situasi kerja dalam

rangka untuk mencegah terjadinya kesalahan terimbas rancangan. Tapi, pada

tahap akhir ini, mengubah produk menjadi tidak layak dan prosedur atau langkah-

langkah pelatihan merupakan sebagian besar waktu, langkah-langkah melindungi

yang menjamin keselamatan. Catatan bahwa dasar integrasi target pengguna

dalam proses perancangan hanya berlaku sebagian karena waktu perancangan

proyek yang terbatas.

Rancangan yang Terpusat pada Tindakan

Dari perspektif HCD , sistem bantuan perlu dirancang untuk mendukung

operator dalam melakukan tugas secara aman dan efisien dalam situasi kerja

nyata. Oleh karena itu, dasar untuk pengembangan teknologi tidak harus per se,

tetapi lebih kepada kebutuhan operator dalam keadaan di bawah sumber daya dan

kendala waktu. Pendekatan ini melakukan kegiatan analisis untuk

mengidentifikasi hal apa yang dapat berguna dalam aktivitas lapangan dalam

rangk a meningkatkan keselamatan dan efisiensi. Mendukung kegiatan dapat

dipertimbnagkan di berbagai tingkatan dan membawa kita pada beberapa

pertanyaan, yaitu:

1. Pada tingkat strategi mental-Apakah artefak yang mendukung strategi yang

digunakan oleh operator dalam konteks untuk menjalankan tugas?

2. Pada tingkat pengaturan-Apakah artefak meningkatkan potensi pengaturan

aktivitas dalam situasi apapun? Apakah ini meminimalisir resiko detasemen

operator? Dari sudut pandang HCD, rancangan bantuan tidak hanya tentang

bagaimana artefak mendukung suatu tugas, namun juga bagaimana hal itu

meningkatkan kontrol operator atau pengaturan kegiatan. Pandangan ini

memenuhi ide teori kegiatan bahwa orang yang memiliki kontrol dapat

melakukannya lebih baik karena mereka mampu merumuskan strategi yang

tepat untuk mengatasi situasi itu.

3. Pada tingkat ini kognitif-Apakah artefak yang mendukung pengambilan

keputusan operator pada saat beban kerja tertinggi dan terendah? Tahap yang

mana dalam proses pengambilan keputusan yang mendukung dan yang paling

sulit bagi operator dalam suatu keadaan?

4. Pada tingkat situasi kerja-Apakah artefak yang mendukung kinerja sistem?

Apakah itu mendukung kegiatan bekerja sama?

Tingkat penerimaan individu dan sosial dari artefak di tempat kerja akan

bergantung pada jawaban bagi pertanyaan-pertanyaan ini. Karena banyak bantuan

yang tidak digunakan dalam suatu konteks, beberapa peneliti mengusulkan untuk

melaksanakan penilaian kualitas produk secara paralel dengan penilaian integrasi

(Brender, Talmon, Nykanen, Mcnair, Demeester & Beuscart, 1995). Ini, pada

gilirannya, mengarah pada realisasi bahwa proses perancangan harus sebuah

proses dinamis (Rasmussen, Pejtersen & Goodstein, 1994) Wickens, Gordon &

Liu, 1997); sehingga, perbaikan rancangan yang berkelanjutan seperti yang kita

pelajari lebih tentang membentuk bersama yang terjadi di antara artefak dan

pengguna dalam suatu konteks.

Manajemen Kesalahan

Karena tidak mungkin untuk mencegah semua kemungkinan kesalahan

manusia, rancangan berpusat pada manusia harus mendukung manajemen

kesalahan ( F rese, 1991) ; adalah untuk meningkatkan sistem perlawanan kesalahan

dan sistem toleransi kesalahan. Secara tradisional, tujuan dari para perancang

perangkat lunak dan insinyur industri adalah untuk mengurangi terjadinya

kesalahan. Di sisi lain, strategi manajemen kesalahan mencoba untuk mengurangi

jumlah kesalahan dan membatasi konsekuensi yang merugikan dari kesalahan

yang masih terjadi. Manajemen kesalahan tercantum dalam dua ide utama yaitu:

perlawanan kesalahan dan toleransi kesalahan .

Sistem perlawanan kesalahan merupakan salah satu di mana hal ini sangat

sulit bagi operator manusia untuk membuat sebuah kesalahan (Billings, 1997).

Termasuk desain perlawanan, misalnya, sehingga fungsi yang membatasi urutan

tindakan di sepanjang jalan pengguna tertentu, atau elektronik checklists yang

membantu dalam tugas yang kompleks .Akan tetapi, seperti yang kita katakan

sebelumnya, penggunaan perangkat baru yang tidak terduga yang mungkin

membuat kesalahan. Alat seperti alarm yang membantu orang untuk mendeteksi

kesalahan yang sangat penting untuk mencegah penyebaran kesalahan dalam

sebuah sistem, dengan demikian dapat menghindari dampak negatif. Oleh karena

itu, beberapa peneliti menunjukkan bahwa deteksi kesalahan dan penanganan

kesalahan sama pentingnya dengan pencegahan kesalahan. Istilah sistem toleransi

yang menggambarkan kapasitas sistem untuk menghindari dampak negatif dari

kesalahan. Dalam situasi kerja, begitu banyak kesalahan yang dilakukan setiap

hari, tapi hanya sedikit dari mereka yang mendapat dampak buruk karena

kebanyakan dari mereka menangkap dengan berbagai pertahanan yang

melindungi sistem dan membatasi perambatan yang mungkin terus terjadi

kecelakaan di lintasan.

Beberapa rancangan langkah-langkah toleran termasuk peralatan yang

meningkatkan deteksi kesalahan, yang meningkatkan pemahaman operator

terhadap sistem, yang membatasi sistem yang ada pada beberapa mode yang dapat

diterima, yang memantau kegiatan seseorang, yang menempatkan keselamatan

hambatan, dan seterusnya. Dalam model organisasi kecelakaan Reason (1997),

kondisi yang diperlukan untuk sebuah kecelakaan adalah kombinasi yang jarang

dari serangkaian kelemahan dalam multiplisitas pertahanan. Penulis membuat

sebuah perbedaan penting antara kondisi laten dan kegagalan aktif. Kondisi laten

adalah kondisi patogen yang dapat tinggal dalam sistem selama bertahun-tahun

sebelum mereka menggabungkannya dengan keadaan lokal yang mempromosikan

kesalahan aktif oleh individu dan menembus sistem lapisan pertahanan. Sejak

tidak ada yang dapat meramalkan semua potensi terhadap kecelakaan, sistem

pertahanan selalu memiliki beberapa kelemahan, memungkinkan propagasi

kecelakaan tersebut dalam sistem. Memahami bagaimana pertahanan ini dapat

memecah merupakan faktor penting jika kita juga ingin memahami bagaimana

mereka membentuk kegiatan operator dalam suatu keadaan dan meningkatkan

kerumitan sistem .

Menyimpulkan pernyataan

Ketika memproduksi alat pencegahan yang salah, prosedur melakukan

sesuatu yang penting untuk dikembangkan. Ketika menggunakan alat ini,

kemudian sese orang berubah seperti situasi kerja yang dilakukan . Hingga saat ini,

para insinyur industri telah melakukan upaya untuk mengatasi masalah tersebut

dengan otomatisasi dari kesalahan manusia. Ide yang sudah semakin sedikit yang

benar-benar dilakukan orang, lebih sedikit yang melakukan kesalahan. Baru-baru

ini, telah menempatkan perhatian pada sistem pelaporan kecelakaan, simulator

pelatihan dan bantuan yang mendukung. Tentu saja ini adalah praktik baik, tapi

alat ini juga lebih dari sekadar bahan untuk mencegah kesalahan. Mereka

mempengaruhi budaya dan juga menghasilkan perubahan pada orang yang

bekerja. Oleh karena itu, hal ini penting untuk menilai alat pencegahan kesalahan

dalam konteks yang sama seperti alat lain, dan mengevaluasi efek jangka pendek

dan jangka panjang yang mereka miliki pada situasi pekerjaan umum . T eori

kegiatan Rusia telah menjadi teori yang berguna, baik dari segi kegiatan belajar

dengan instrumen di dalam lingkungan nyata dan dalam menyediakan pendekatan

yang terstruktur untuk menilai alat yang dirancang untuk mendukung kegiatan .

Berlawanan dengan sudut pandang teknik mesin yang murni, alat ini tidak hanya

dianggap sebagai bahan atau artefak, namun sebagai instrumen seperti yang biasa

digunakan oleh orang-orang untuk melakukan sesuatu yang baik dan aman.

Dengan demikian, terdapat kebutuhan untuk menganalisis kegiatan secara

konteks dalam rangka untuk mengidentifikasi kebutuhan para pengguna dalam

sumber daya dan hambatan. Terlalu sering kesalahan alat-alat pencegahan yang

dirancang tanpa ada ide yang tepat dari kegiatan yang sebenarnya di dalam

lingkungan nyata. Ini bisa saja mengarah pada beberapa persepsi yang salah

tentang isu-isu kritis kinerja bagi pekerja dalam sistem nyata yang pada gilirannya

dapat saja mengarah pada pengembangan alat yang tidak relevan. Yang digunakan

dalam sebuah situasi kerja, alat perubahan merupakan jalan untuk melakukan hal-

hal (misalnya, dimensi pekerjaan mungkin dapat bertambah baik setelah

kesalahan analisis, fungsi mental mungkin dilatih, bantuan dapat diberikan).

Dengan demikian, ada kebutuhan untuk mengevaluasi bagaimana alat-alat

berinteraksi dengan dimensi umum pekerjaan dan pengaruh apa yang mereka

miliki pada situasi kerja. Akibatnya, sebuah umpan balik loop harus

menghubungkan perancang alat dengan pekerja dalam rangka untuk memperbaiki

alat pembangunan seperti yang kita pelajari lebih banyak lagi tentang interaksi

manusia dengan alat dan adaptasi. Umpan balik loop juga penting untuk

memotivasi seseorang untuk penggunaan alat lebih lanjut. Akhirnya, langkah-

langkah manajemen kesalahan meliputi pencegahan kesalahan.

Apa yang menyebabkan kesalahan tidak diinginkan dalam sebuah sistem

adalah menyangkut konsekuensi yang negatif, bukan kesalahan perse. Memang,

kesalahan memiliki beberapa keuntungan. Mereka bisa membantu masyarakat

untuk memahami berbagai proses, mengeksplorasi dan menemukan beberapa

bagian untuk menyadari bahwa mereka tidak tahu sesuatu, meningkatkan

pengetahuan manusia tentang strategi kontrol mereka. Dari suatu perkembangan

perspektif, kesalahan memainkan peran yang berpengaruh. Hal ini memberi

orientasi yang berbeda untuk merancang tujuan utama untuk membatasi jalan

yang mengarah pada konsekuensi buruk dalam sistem. Kita melihat bahwa

penggabungan konsep dan temuan antara faktor manusia, insinyur industri dan

pekerjaan psikolog adalah prinsip dasar demi kemajuan desain.

Ucapan Terima Kasih

Pekerjaan ini didukung oleh pemerintah Belgia, perdana menteri kantor federal

ilmiah, teknis dan budaya, tiang interuniversity dari program daya tarik dan

perlindungan pekerja dalam kawasan program kesehatan tahap II.