Permohonan Sip
2
Kuala Kapuas, 2014 Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Kapuas, di- KUALA KAPUAS Nomor : - Lampiran : 1 (satu Berkas) Perihal : Permohonan Surat Izin Prakter Dokter Umum/Dokter Gigi . Dengan Hormat, Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini, Nama pemohon : dr. Muttaqin Nama usaha : Klinik umum Alamat Usaha : Buhut jaya, kec. Kapuas tengah, kab. Kapuas. Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 23 Agutus 1986 Jenis Kelamin : laki-laki Dengan ini mengajukan Permohonan Surat Izin Prakter Dokter Umum/Dokter Gigi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut: 1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000. 2. Fhoto kopi KTP 3. Fhoto kopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 4. Fhoto kopi tanda Registrasi dokter/dokter gigi yang masih berlaku. 5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. 6. Pas fhoto 4x6 (2 lbr) dan 3x4 (2 lbr) Berwarna. 7. Rekomendasi organisasi porfesi 8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes).
description
sip
Transcript of Permohonan Sip
Kuala Kapuas, 2014Kepada
yth : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Kapuas,
di-
KUALA KAPUAS
Nomor
: -
Lampiran: 1 (satu Berkas)
Perihal: Permohonan Surat Izin Prakter Dokter Umum/Dokter Gigi.
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,
Nama pemohon
: dr. MuttaqinNama usaha
: Klinik umumAlamat Usaha
: Buhut jaya, kec. Kapuas tengah, kab. Kapuas.Tempat Tanggal Lahir
: Banda Aceh, 23 Agutus 1986Jenis Kelamin
: laki-laki Dengan ini mengajukan Permohonan Surat Izin Prakter Dokter Umum/Dokter Gigi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut:1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000.2. Fhoto kopi KTP 3. Fhoto kopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.4. Fhoto kopi tanda Registrasi dokter/dokter gigi yang masih berlaku.5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.6. Pas fhoto 4x6 (2 lbr) dan 3x4 (2 lbr) Berwarna.7. Rekomendasi organisasi porfesi8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes).
Pemohon
(.)MATERAI
6000
