Nomor : - Lamp. : - Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan identitas sebagai berikut :

1. Nama :

2. Tempat/Tanggal Lahir :

3. NPA. IDI :

4. Nomor STR :

Masa Berlaku STR : s/d

Jenis STR /Kewenangan : STR Tetap STR Internsip Residen PPDS

5. Nomor Sertifikat Kompetensi :

6. Asal Universitas / Perguruan Tinggi :

a. Dokter Umum : Lulus Tahun : Nomor Ijazah :

b. Dokter Spesialis : Lulus Tahun : Nomor Ijazah :

c. Dokter Subspesialis : Lulus Tahun : Nomor Ijazah :

7. Alamat Rumah :

Desa/Kelurahan : Kecamatan :

Kab/Kota : Propinsi :

Kode Pos :

8. Nomor HP/WA : 1. 2.

9. E-mail :

Bahwa sesuai dengan Undang-undang Praktek Kedokteran, maka dengan ini kami mohon diberikan

Rekomendasi untuk mendapat SIP dalam rangka Praktek Kedokteran di Daerah Kabupaten Konawe

Selatan dengan keterangan praktek sebagai berikut :

Lokasi Praktek(lingkari) : Wilayah IDI Cabang Konsel Di Luar Wilayah IDI Cabang Konsel

Tempat Praktek yang dimohonkan :

Alamat Praktek :

Jenis Permohonan SIP : Baru Perpanjangan

Nomor SIP Lama (isi bila perpanjangan) :

Nomor Rekomendasi OP SIP lama (isi bila perpanjangan) :

Jenis Praktek : Umum

Spesialis/Subspesialis : Sebutkan :

Kepada

Yth : Ketua IDI Cabang Konawe Selatan

Di

Ranomeeto,-

Jadwal Praktek : Hari Jam :

Hari Jam :

Hari Jam :

Hari Jam :

Hari Jam :

Hari Jam :

Hari Jam :

Keterangan lain tentang Jadwal Praktek (bila ada) :

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

1. STR dengan legalisir Asli dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)yang masih berlaku (hanya untuk diperlihatkan).

2. Foto Copy STR Asli 3. Foto Copy Sertifikat Kompetensi dari Kolegium Dokter Idonesia (KDI) 4. Foto Copy Ijazah Terakhir 5. Foto Copy Kartu Anggota IDI yang masih berlaku 6. Foto Copy KTP 7. Surat pernyataan tidak berpraktek lebih dari 3 (tiga) tempat 8. Surat pernyataan jadwal praktek tidak mengganggu tugas utama sebagai PNS/PTT

daerah/Tenaga Honorer. 9. Bukti pelunasan Biaya Rekomendasi :

a. Anggota IDI cabang Konawe Selatan : - Dokter Umum : Rp. 100.000 - Dokter Spesialis : Rp. 200.000

b. Anggota IDI Cabang Lainnya : - Dokter Umum : Rp. 200.000 - Dokter Spesialis : Rp. 300.000

10. Aktif Membayar Iuran Bulanan Anggota IDI (dibuktikan dengan foto copy kartu kontrol pembayaran iuran)/bukti pembayaran , minimal pembayaran 6 (enam) bulan/pelunasan

11. Pas Foto Warna 4x6 (2 lembar) Demikian permohonan saya , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

Yang bermohon

NPA. IDI.

Catatan : 1. Pembayaran biaya rekomendasi SIP ditransfer ke :

BANK BNI CABANG KENDARI NOMOR REKENING : 8899911193 An. IDI CABANG KONAWE SELATAN

2. Bukti Pembayaran dapat berupa Bukti bayar tunai di bank, Struk ATM, Atau Screenshot bukti transfer lewat SMS banking

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERPRAKTEK LEBIH DARI TIGA TEMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Tempat /Tgl. Lahir :

3. NPA. IDI :

4. Nomor STR :

5. Nomor Sertifikat Kompetensi :

6. Nomor HP/WA :

7. E-mail :

8. Mulai tugas/praktek di Kab. Konsel : Bulan : Tahun :

Dengan ini menyatakan bahwa, sampai dengan saat ini, saya hanya berpraktek pada tempat sesuai

dengan keterangan Tempat Praktek di bawah ini :

Isian berikut Hanya diisi bila sudah berpraktek selain ditempat yang dimohonkan saat ini : 1. Nama Tempat Praktek 1 :

Alamat Praktek 1 :

Nomor SIP :

2. Nama Tempat Praktek 2 :

Alamat Praktek 2 :

Nomor SIP :

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya . Bila keterangan ini dikemudian hari terbukti tidak sesuai/berpraktek lebih dari tiga tempat, saya bersedia Surat Izin Prakek Saya dicabut.

Dibuat di : Pada tanggal : Yang membuat Pernyataan NPA.IDI

Materei

Rp. 6.000

SURAT PERNYATAAN JADWAL PRAKTEK TIDAK MENGGANGGU TUGAS POKOK SEBAGAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL/ PTT DAERAH/TENAGA HONORER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Tempat /Tgl. Lahir :

3. NPA. IDI :

4. Nomor STR :

5. Nomor Sertifikat Kompetensi :

6. Nomor HP/WA :

7. E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa tempat dan jadwal praktek yang saya ajukan ini tidak

mengganggu tugas pokok saya sebagai Dokter PNS / PTT Daerah/Tenaga Honor di Rumah

Sakit/Puskesmas /Sarana Kesehatan milik Pemerintah yang telah mempekerjakan saya sebagai

tenaga medis dengan Gaji/honorarium yang bersumber dari APBN/APBD melalui SK Bupati atau

Surat Perjanjian Kerjasama dengan pimpinan Unit Instansi Pemerintah tempat bekerja.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya . Bila keterangan ini

dikemudian hari terbukti tidak bisa saya tepati, maka saya bersedia Surat Izin Prakek Saya dicabut.

Dibuat di : Pada tanggal : Yang membuat Pernyataan NPA.IDI

Materei

Rp. 6.000

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN/TIDAK SEMENTARA MENJALANI PROGRAM INTERNSIP

(KHUSUS BAGI DOKTER YANG LULUS SETELAH KEBIJAKAN DOKTER INTERSIP BERLAKU)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Tempat /Tgl. Lahir :

3. NPA. IDI :

4. Nomor STR :

5. Nomor Sertifikat Kompetensi :

6. Nomor HP/WA :

7. E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah / tidak sementara *) mengikuti pelaksanaan

PROGRAM INTERNSIP berdasarkan peraturan perundang-undanngan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya . Bila keterangan ini

dikemudian hari terbukti tidak bisa saya tepati, maka saya bersedia Surat Izin Prakek Saya dicabut.

Dibuat di : Pada tanggal : Yang membuat Pernyataan NPA.IDI

Materei

Rp. 6.000

DAFTAR KEWAJIBAN PEMBAYARAN ANGGOTA IDI CABANG KONAWE SELATAN

No Jenis Kewajiban Anggota Jumlah Cara Bayar

A. Iuran Anggota IDI : Rp. 50.000 (lima puluh ribu perbulan), terhitung sejak tanggal mulai bertugas .

Rp. 50.000 x Jml Bulan (dilunasi minimal 6 bulan

Transfer ke Rekening IDI Cabang Konawe Selatan : No. Rek. 8899911193 Bank BNI

B Biaya Rekomendasi SIP di Wilayah IDI Cabang Konawe Selatan :

a. Anggota IDI Konawe Selatan - Dokter Umum - Dokter Spesialis

b. Anggota IDI Cabang Lainnya - Dokter Umum - Dokter Spesialis

Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 200.000 Rp. 300.000

Transfer ke Rekening IDI Cabang Konawe Selatan : No. Rek. 8899911193 Bank BNI

C

Biaya Rekomendasi Etik Dokter Umum untuk melanjutkan pendidikan PPDS 1

Rp. 150.000

Transfer ke Rekening IDI Cabang Konawe Selatan : No. Rek. 8899911193 Bank BNI

D Biaya Surat Mutasi Anggota IDI Rp. 100.000 Transfer ke Rekening IDI Cabang Konawe Selatan : No. Rek. 8899911193 Bank BNI

E Biaya Kartu Anggota IDI : a. Proses di PB.IDI (Biaya transfer

langsung ke Rekening PB.IDI

b. Administrasi di IDI Cabang (sdh termasuk ongkos kirim)

Rp. 40.000 Rp. 60.000

Biaya kartu IDI ke rek. PB.IDI : No. Rek. 0010729521 Bank BNI

Bayar tunai saat berkas diserahkan

F Arisan Bulanan IDI : Rp. 150.000/perbulan

Rp. 150.000 x Jumlah bulan

Bayar tunai ke Bendahara Arisan, yang tidak ikut arisan ditransfer ke Rekening Bendahara Arisan.

G Sumbangan Pembelian Sekretariat IDI Wilayah Sulawesi Tenggara :

a. Dokter Umum b. Dokter Spesialis

Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000

Transfer ke Rekening IDI Cabang Konawe Selatan : No. Rek. 8899911193 Bank BNI

H

Perpanjangan Sertifikat Kompetensi (Serkom) dan Surat Tanda Registrasi (STR)

a. Biaya Serkom (Dokter Umum)

b. Biaya STR (Dokter Umum) Cat. Dokter spesialis sesuai kolegium masing-masing.

Rp. 300.000 Rp. 300.000

Serkom : transfer ke rek nomor 0314526120 Bank BNI an. PB.IDI Mulai tgl 21 Agustus 2017 Pembayaran via online melalui Website KKI.

BUKTI PEMBAYARAN IURAN ANGGOTA IDI CABANG KONAWE SELATAN

(Bukti ini mohon disimpan baik-baik)

Untuk Bendahara Untuk Sekretariat Untuk yang bersangkutan

1. Nama : 2. NPA IDI : 3. Nomor HP/WA :

Sudah terima uang sejumlah :

Dengan huruf

Cara pembayaran : Transfer via rek. IDI Cab. Konsel Tunai (hanya bila transfer tidak memungkinkan) Untuk pembayaran : Iuran Anggota IDI dengan rincian sebagai berikut :

1. Bulan s/d Bulan Tahun 2016 = Rp.

2. Bulan s/d Bulan Tahun 2017 = Rp.

3. Bulan s/d Bulan Tahun 2018 = Rp.

Biaya Rekomendasi SIP Dokter Umum Anggota IDI Konsel = Rp. 100.000

Biaya Rekomendasi SIP Dokter Umum Bukan Anggota IDI Konsel = Rp. 200.000

Biaya Rekomendasi SIP Dokter Spesialis Anggota IDI Konsel = Rp. 200.000

Biaya Rekomendasi SIP Dokter Spesialis Bukan Anggota IDI Konsel = Rp. 300.000

Biaya Administrasi Surat Mutasi Keanggotaan IDI Konsel = Rp. 100.000

Biaya Administrasi & onkos kirim permohonankartu Anggota IDI = Rp. 60.000

Biaya Rekomendasi Etik Dokter Umum untuk lanjut PPDS 1 = Rp. 100.000

Sumbangan Pembelian Sekretriat IDI Wilayah Sultra

- Dokter Umum = Rp. 1.000.000

- Dokter Spesialis = Rp. 2.000.000

_____________________ Total = Dengan huruf : Mengetahui : Bendahara Ketua IDI dr.Muhammad Yunus, M.Kes dr. Irma Jumiati