LAPORAN KASUS

OLEH :dr. Riri Kumala Sari

PEMBIMBING :dr. Runtika Dewi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSUD TANJUNG LOMBOK UTARA2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS Identitas PasienNama Lengkap: By. Ny. M Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal lahir: 18 April 2015 (pukul 12.28 WITA)Umur : 2 hariStatus: Anak kandungAlamat: Gubuk Baru TanjungMRS : 20 April 2014No. RM: 037203 Identitas KeluargaIdentitasIbuAyah

NamaNy. MTn. R

Umur22 tahun38 tahun

PendidikanSDSD

PekerjaanIRTTukang kayu

II. HETEROANAMNESIS Keluhan Utama : malas menetek Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau menetek disertai dengan demam. Demam dirasakan semakin lama makin meningkat. Keluhan disertai dengan pasien yang tampak lemah dan menjadi kurang aktif. Keluhan dan tidak disertai dengan batuk pilek, muntah, diare, kuning, sesak ataupun kebiruan. Bayi sudah dua kali buang air besar setelah kelahiran. Buang air kecil warna kuning jernih, 4-5 kali dalam sehari. Pasien dirawat di Puskesmas Tanjung dikatakan pasien sakit kurang gula dan demam. Pasien kemudian diberikan infus dan obat suntikan antibiotik (ampisilin 2 x 140 mg dan gentamisin 1 x 12 mg), suntikan vitamin K dan imunisasi hepatitis B setelah lahir. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Tanjung karena keluhan yang makin memberat. Pasien merupakan anak ke 2. Pasien lahir di Puskesmas Tanjung, ditolong oleh bidan melalui persalinan spontan. Pasien lahir dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan lahir 2800 gram, bayi langsung menangis. Warna air ketuban jernih. Saat hamil ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya, 8 kali di posyandu dan 1 kali di praktek dokter. Selama kehamilannya, ibu pasien juga rutin mengkonsumsi vitamin dan tablet besi. Ibu pasien imunisasi TT di puskesmas sebanyak 2 kali selama kehamilan. Saat hamil, ibu tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis. Ibu pasien sering mengalami keputihan selama hamil. Cairan berwarna putih kental dengan bau busuk. Saat hamil usia 4 bulan ibu pasien demam dan mengalami cacar air. Ibu pasien kemudian berobat ke puskesmas dan diberikan obat-obatan dan kemudian kondisinya membaik setelah satu bulan. Dua hari sebelum kelahiran pasien, ibu pasien mengalami demam.

9

Pohon Keluarga

Keterangan :

: meninggal

: pasien

: riwayat sakit kuning

II. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 20/4/2015) Kesadaran: state 4

HR: 140 x/menit RR: 50 x/menit Suhu: 37,7oC

Antropometri Berat badan: 2800 gram Panjang badan: 50 cm Lingkar kepala: 34 cm

Kepala: Normochepali, simetris, ubun-ubun besar terbuka, teraba datar, lembut sutura terpisah, caput suksedenum (-), cephal hematoma (-). Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), palpepbra dekstra dan sinistra tampak bengkak, hiperemi, sekret warna putih kental (+). Telinga: bentuk normal Hidung : nafas cuping hidung (-), rhinorrhea (-) Mulut: sianosis sentral (-), mukosa bibir basahLeher: retraksi supra sternal (-/-)Thoraks: bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-/-) Cor: bunyi jantung murni, reguler Pulmo : bronkovesikuler kiri = kananAbdomen: datar, lembut, bising usus (+) normal Umbilicus : basah (+), hiperemia, pus (-), hematom (-), perdarahan (-) Hepar: tidak teraba Lien: tidak terabaGenitalia : jenis kelamin laki-laki, testis +/+, rugae (+)Anus : (+)Ekstremitas : akral hangat (+/+)

Pemeriksaan neurologis Sucking reflex : (+) lemah Rooting reflex : (+) lemah Grasping reflex : (+) lemah Moro reflex : (+) lemah

New Ballard Score : 33 ~ usia kehamilan 37 minggu 1 hariKurva Lubscencho :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (20 April 2015) Hemoglobin: 13,6 g/dl Hematokrit: 41,7 % Leukosit: 14,6 x 103/L Trombosit: 370 x 103/L Gula darah sewaktu: 40 mg/dl

V. DIAGNOSIS Sepsis awitan dini + Hipoglikemia + Konjungtivitis ODS + Omphalitis + Term Infant (37 minggu) + AGA

VI. USULAN PEMERIKSAAN Kultur darah Kultur sekret mata

VII. PENATALAKSANAAN Bolus D10% 6 cc i.vPemantauan post bolus : KU: state 4 HR: 124 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 37, 2 C GDS: 104 mg/dl Pertahankan suhu optimal 36,5 37,5 C Kebutuhan cairan 90 cc/kgBB/hari ~ 252 ccTerdiri dari NaCl 3% 12 cc10 tpm mikroKCl 7,46 3 cc Ca Glukonas 10% 9 ccD10% 228 cc Initial feeding ASI / SF 8 x 7 cc personde Injeksi Ampisilin i.v 2 x 140 mg Injeksi Gentamisin i.v 1 x 12 mg Oxytetrasiklin salep mata 3 x sehari Kompres NaCl 0,9% + Gentamisin 2 ampul 3 x 1 pada umblikus

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam