Oleh :H. Djadjat A. Sobari, Dr., Sp B., FInaCS.PERITONITISSMF Bedah RSUD Gunung Jati Cirebon

DefinisiPeritonitis adalah proses inflamasi pada peritoneum. Peritoneum adalah suatu membran serosa yang melapisi dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi melindungi organ-organ di dalamnya. Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen dan biasanya memerlukan tindakan bedah. Keputusan untuk mengambil tindak bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya dapat terjadi komplikasi utama seperti kegagalan paru-paru, ginjal, hati dan bekuan darah yang menyebar

Klasifikasi Peritonitis PrimerPeritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang dan angka insidensinya kurang dari 1 % dari seluruh angka kejadian peritonitis. Paling umum terjadi peritonitis primer adalah peritonitis bakterial spontan akibat penyakit liver menahun yang dikarenakan adanya asites sehingga menyebar melalui aliran limfatik.Peritonitis SekunderPeritonitis Sekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Peritonitis ini tipe yang paling sering terjadi. Berbagai macam jalur patologis dapat berakibat terjadinya peritonitis sekunder. Yang paling sering mengakibatkan terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain. Penyebab peritonitis sekunder diantaranya dirangkum dalam Tabel 1.Peritonitis TersierPeritonitis tersier adalah peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali.

Table 1 : Penyebab Peritonitis SekunderTable 1 : Penyebab Peritonitis Sekunder

Source RegionsCausesEsophagusMalignancy Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*StomachPeptic ulcer perforation Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma, gastrointestinal stromal tumor) Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*DuodenumPeptic ulcer perforation Trauma (blunt and penetrating) Iatrogenic*Biliary tractCholecystitis Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or common duct Malignancy Choledochal cyst (rare) Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic*

*Trauma iatrogenik diantaranya dikarenakan prosedur endoskopi, post operasi terjadi anastomosis dan luka pada usus, mungkin dikarenakan efek mekanik atau termal atau adanya kebocoran hingga menimbulkan adhesi dan lainnya.

PancreasPancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones) Trauma (blunt and penetrating) Iatrogenic*Small bowelIschemic bowel Incarcerated hernia (internal and external) Closed loop obstruction Crohn disease Malignancy (rare) Meckel diverticulum Trauma (mostly penetrating) Large bowel and appendixIschemic bowel Diverticulitis Malignancy Ulcerative colitis and Crohn disease Appendicitis Colonic volvulus Trauma (mostly penetrating) IatrogenicUterus, salpinx, and ovariesPelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tubo-ovarian abscess, ovarian cyst) Malignancy (rare) Trauma (uncommon)

Peritoneum adalah suatu membran serosa yang terdiri dari sel mesothelial yang melapisi dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi untuk melindungi organ-organ intra abdominal. Peritoneum mempunyai flora normal. Bila terjadi suatu proses patologis, apakah itu pertambahan jumlah kuman, masuknya kuman baru yang invasif dan jumlah melebihi 105, atau sistem imun tubuh yang kurang atau lemah, maka keseimbangan akan terganggu dan muncul reaksi tubuh seperti proses inflamasi dan bila tidak tertangani akan jatuh ke dalam infeksi. Etiologi dari peritonitis bermacam-macam, diantaranya dirangkum dalam tabel 2. Pada keadaan normal, volume intra peritoneum adalah kurang dari 50 mL. Peritoneum terbagi menjadi dua lapis yaitu peritoneum parietal dan peritoneum viseral. Patofisiologi

Tabel 2. Etiologi Peritonitis Primer, Sekunder, dan Tersier

Peritonitis (Type)Etiologic OrganismsAntibiotic Therapy (Suggested)ClassType of OrganismPrimaryGram-negativeE coli (40%) K pneumoniae (7%) Pseudomonas species (5%) Proteus species (5%) Streptococcus species (15%) Staphylococcus species (3%) Anaerobic species (

SecondaryGram-negativeE coli Enterobacter species Klebsiella species Proteus speciesSecond-generation cephalosporin Third-generation cephalosporin Penicillins with anaerobic activity Quinolones with anaerobic activity Quinolone and metronidazole Aminoglycoside and metronidazoleGram-positiveStreptococcus species Enterococcus species AnaerobicBacteroides fragilis Other Bacteroides species Eubacterium species Clostridium species Anaerobic Streptococcus species

TertiaryGram-negativeEnterobacter species Pseudomonas species Enterococcus speciesSecond-generation cephalosporin Third-generation cephalosporin Penicillins with anaerobic activity Quinolones with anaerobic activity Quinolone and metronidazole Aminoglycoside and metronidazole Carbapenems Triazoles or amphotericin (considered in fungal etiology) (Alter therapy based on culture results.)

Diagnosis :Anamnesis:Keluhan nyeri seluruh perut (akut abdomen)Keluhan perubahan kesadaranDemamAnoreksia, vomitus, perut kembung, tidak bisa b.a.b., flatus.Pemeriksaan Fisik:Tanda vital : Kesadaran menurun, Tekanan darah(MAP) , takipneu, takikardi, subfebris/febris.

Diagnosis :Thoraks: dapat ditemukan tanda-tanda pneumoni, empyema.Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, defance musculair, tanda-tanda ileus paralitik : bising usus menurun.Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan.Produksi urin berkurang.

Diagnosis :Pemeriksaan Laboratorium :Hemoglobin : Mungkin anemiLeukositosis/ Leukopeni.Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD.Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier).Diagnostik pencitraan :Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-).CT-Scan,USG = koleksi cairan (abses).

Terapi Peritonitis Sekunder (Akut)Operasi untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteriTerapi suportif: oksigen, dekompresi, resusitasi cairan dan elektrolit.Antibiotika : Spektrum luas : gram positif, negatif, dan anaerob.Surveillance infeksi residual

Terapi Empirik pada Peritonitis Akut

Antibiotics choice Dosing/d

Single drugCefotixin8-16 gCefotetan4 gCeftizoxime4-6 gAmpicillin/sulbactam12-18 gTicarcillin/clavulanate12.4-18.6 g

Terapi Empirik pada Peritonitis AkutDouble drugGentamicin +5 mg/kgClindamycin or2.4-3.6 gMetronidazole2 gTriple drugGentamicin +2.4 - 3.6 gClindamycin or2 gMetronidazole4-6 g

Laparotomi untuk Peritonitis AkutDisertai pembilasan sebersih mungkinDebridement radikalPenutupan sumber kontaminasi : simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.Lavase peritoneal pasca bedahLuka abdomen terbuka Staged laparotomy Etappen lavage

Prinsip LaparotomiPrinsip I : RepairKontrol sumber infeksi

Principle 2: PurgeEvakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal toilet)

Prinsip LaparotomiPrinsip 3: DekompresiTerapi abdominal compartment syndrome

Prinsip 4 : KontrolPencegahan & terapi infeski yg. persisten/rekuren atau pembuktian repair & purge

PrognosisPrognosis dari peritonitis tergantung dari berapa lamanya proses peritonitis sudah terjadi. Semakin lama orang dalam keadaan peritonitis akan mempunyai prognosis yang makin buruk. Pembagian prognosis dapat dibagi menjadi tiga, tergantung lamanya peritonitis, yaitu :Kurang dari 24 jam : prognosisnya > 90 %24 48 Jam : prognosisnya 60 %> 48 jam : prognosisnya 20 %Adanya beberapa faktor juga dapat memperparah prognosis suatu peritonitis, diantaranya adalah adanya penyakit penyerta, usia, dan adanya komplikasi.

lichterbergThe man who says he never has time is the laziest man