PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA

Dr Eko Digdoprihasto Tjahjo SpOG

PERDARAHAN KEHAMILAN MUDA

• ABORTUS• KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU• MOLLA HYDATIDOSA

ABORTUS

Definisi : berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan berusia 20 minggu dimana kehamilan belum mampu hidup diluar kandungan.

Masalah :

- perdarahan bercak s/d sedang

- perdarahan masif/hebat

PRINSIP DASAR

Abortus spontan : abortus yang terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. ( keguguran / miscarriage).

Abortus buatan : abortus yang terjadi akibat intervensi ttt yang bertujuan untuk mengakhiri kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus).

JENIS ABORTUS

Abortus imminens : perdarahan bercak yang menunjukan ancaman thd kehamilan

Abortus insipiens : perdarahan dgn hasil konsepsi di dlm cavum uteri, dimana abortus sedang berlangsung.

Abortus inkomplit : perdarahan dimana hasil konsepsi telah keluar(sebagian) dari cavum uteri.

Abortus komplit : perdarahan dimana seluruh hasil konsepsi telah keluar dr cavum uteri.

Abortus infeksiosa : abortus yang disertai komplikasi infeksi, yang oleh karena penyebaran kuman/toksin dlm sirkulasi maupun cavum peritoneum dapat menimbulkan septikemia, sepsis atau peritonitis.

Retensi janin mati (Missed abortion) : perdarahan pada kehamilan muda disertai retensi hasil konsepsi yang telah mati hingga 8 mg/ lebih.

Abortus risiko tinggi (unsafe abortion) : upaya terminasi oleh pelaksana tanpa keahlian dan prosedur standar yang aman.

PENANGANAN UMUM

Lakukan penilaian awal untuk menentukan kondisi pasien (gawat darurat/stabil, komplikasi berat?)

Bila kondisi gawat darurat, segera upayakan stabilisasi pasien sebelum melakukan upaya tindakan lanjutan (evaluasi medik / merujuk).

Ingat : kehamilan ektopik terganggu bila disertai syok berat. Beri antibiotik bila ada tanda-tanda sepsis. Temukan dan hentikan dengan segera sumber perdarahan. Lakukan pemantauan ketat paska tindakan.

PENANGANAN SPESIFIK

Abortus imminens : - Tirah baring - Tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan/melakukan hub suami isteri. - Lakukan ANC terjadwal dan kaji ulang perdarahannya. - Bila perdarahan tetap berlangsung lakukan USG untuk tentukan diagnosa.

Abortus insipiens :

- Prinsip hasil konsepsi harus dikeluarkan

- Metode pengeluaran didasarkan pada

usia gestasi dapat dengan AVM (aspirasi

vakum manual) atau D&K (dilatasi dan

kuretase).

- Hati hati risiko perforasi.

Abortus inkomplit :

- Kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis).

- Pengeluaran sisa hasil konsepsi bisa

secara digital manuil/cunam ovum atau

AVM atau D&K.

Abortus komplit :

- berikan tablet ergometrin 3 x 1 tbl/hr

bila kondisi baik.

- beri antibiotik bila ada tanda infeksi.

- beri tablet sulfas ferosus/ transfusi

sesuai tingkat anemia.

Abortus infeksiosa : - kasus dgn risiko tinggi terjadi sepsis. - lakukan resusitasi cairan dan antibiotik sebelum merujuk. - kalau perlu beri ATS. - segera lakukan kuretase pada RS dgn perlindungan antibiotik spektrum luas - risiko perforasi tinggi.

Missed abortion :

- risiko perforasi tinggi

- risiko hipofibrinogenemia yang berlanjut

gangguan pembekuan darah.

PENANGANAN PASCAKEGUGURAN

KIE (komunikasi, informasi, edukasi) Perencanaan kehamilan berikutnya. Kontrasepsi pascakeguguran. (Pastoral konseling).

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

• Prinsip dasar: Kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium cavum uteri.

• Kehamilan ektopik dapat mengalami :

- Abortus - Ruptura dan peristiwa ini disebut kehamilan

ektopik terganggu

MASALAH

• Perdarahan pada kehamilan muda disertai syok dan anemia yang tidak sebanding dengan jumlah perdarahan yang keluar

• Upaya diagnosis sangat tergantung dari belum/sudah terganggunya kehamilan ektopik.

• Setelah episode mirip gejala abortus pada umumnya, terjadi gangguan mendadak yang diikuti memburuknya kondisi pasien secara cepat.

PENANGANAN UMUM

• Ingat kehamilan muda dgn gejala nyeri (trias KE : wanita usia reproduktif, amenoroe, nyeri abdomen) pikirkan KE.

• Upayakan untuk menegakan diagnosa.• KE (T) : memerlukan penanganan segera• Perdarahan bisa sangat banyak sehingga

diperlukan penyediaan darah pengganti.• Jenis tindakan tergantung upaya

penyelamatan jiwa dan konservasi reproduksi.

PENILAIAN KLINIK

• Diagnosa KE (yang blm terganggu) - secara umum dijumpai gejala

kehamilan muda atau abortus imminens. - adanya massa lunak di adneksa. (hati hati : ruptur / salah duga dgn

kista kecil atau ovarium). - nyeri goyang portio.

• Kehamilan ektopik yang terganggu - selain tanda kehamilan muda / abortus imminens juga ditemui gawat darurat

dan abdominal akut : pucat/anemis, kesadaran turun, syok (hipovolemik), perut cembung, nyeri perut, nyeri gyg portio.• Diagnosa pasti : Kuldosentesis/Dauglas

pungsi.

PENANGANAN

• Setelah diagnosa ditegakkan lakukan tindakan operatif gawat darurat.

• Ketersediaan darah pengganti bukan jadi syarat tindakan operatif, sumber perdarahan harus dihentikan.

• Resusitasi cairan untuk upaya stabilisasi.• Tindakan sesuai upaya penyelamatan jiwa dan

konservasi reproduksi.• Pemberian antibiotik berkaitan dgn hubungan KE

dgn gangguan fungsi transportasi tuba oleh infeksi.

• Atasi anemia sesuai kebutuhan.

KONSELING PASCA TINDAKAN

• Kelanjutan fungsi reproduksi.• Risiko hamil ektopik ulangan.• Kontrasepsi yang sesuai.• Asuhan mandiri setelah KRS.• Jadwal kunjungan ulang.

MOLLA HYDATIDOSA

Prinsip dasar :kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi fili koriales disertai degenerasi hidrofik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tdk dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian anggur (Honney comb app)

MASALAH

Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala preeklampsia.

Risiko tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma).

PENANGANAN UMUM Diagnosa dini akan menentukan prognosa. Pemeriksaan USG sangat membantu DX. Kecurigaan

bila : perdarahan tidak teratur/ spoting, ketidaksesuaian usia kehamilan dan besar uterus, perlunakan serviks dan korpus uteri, tidak ada ballotment atau DJJ.

Lakukan pengosongan uterus dgn segera. Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, eclampsia,

perdarahan hebat, perforasi uterus). Lakukan pengamatan lanjut min 1 thn

paskaevakuasi

PENILAIAN KLINIK

Hampir selalu disertai pembesaran uterus dan peningkatan kadar hCG.

Gejala klinik mirip kehamilan muda dan abortus imminens, tapi mual muntah lebih hebat, sering disertai gejala preeklampsia.

Diagnosa dengan USG sangat membantu. Diagnosa pasti bila didapatkan jaringan molla

baik ekpulsi spontan maupun biopsi.

PENANGANAN KHUSUS Segera lakukan evakuasi jaringan molla dengan infus

+ uterotonika drip. Kenali dan tangani komplikasi penyerta seperti

tirotoksikosis. Atasi anemi sesuai kebutuhan. Pertimbangkan pemberian MTX (khemoterapi) bila

ada risiko keganasan. Lakukan pemantauan kadar hCG minimal 1 tahun

paskaevakuasi. Selama pemantauan anjurkan pasien menggunakan

kontrasepsi.

PERDARAHAN KEHAMILAN LANJUT DAN PERSALINAN

Prinsip dasar : pada umumnya disebabkan oleh kelainan implantasi plasenta (letak rendah dan previa), kelainan insersi tali pst atau pembuluh darah pada selaput amnion (vasa previa) dan separasi plasenta sebelum lahir.

MASALAH

Perdarahan pada kehamilan diatas 28 mg sebelum bayi dilahirkan.

Perdarahan intrapartum. Prematuritas dan mortalitas perinatal bayi

yang dilahirkan tinggi.

PENANGANAN UMUM Siapkan fasilitas gawat darurat, krn komplikasi yang membahayakan jiwa

ibu. Kenali dan upayakan stabilisasi, rujukan yang tepat dan tatalaksana

komplikasi sesuai kemampuan yang ada. Perlu penatalaksanaan segera. Resusitasi cairan/darah sesuai keperluan tingkat gawat darurat. Tegakkan diagnosa secara cepat dan akurat akan mempengaruhi hasil

penatalaksanaan. Tindakan konservatif dilakukan dgn pertimbangan kondisi memungkinkan

dan memperbesar kemungkinan bayi hidup. Keselamatan ibu merupakan prioritas utama pada kondisi yang sangat

gawat.

PLASENTA PREVIA

• Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

• Gejala perdarahan bercak dan ringan, berulang, spontan, tidak nyeri.

• Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan dalam.• Pemeriksaan inspekulo untuk menentukan sumber

perdarahan• Pemeriksaan USG lebih akurat dan tidak invasiv.• Diagnosa secara definitif dgn PDMO

PENATALAKSANAAN

• Terapi Konservatif - tujuan : supaya janin tdk lahir prematur - syarat : a. prematur dgn perdarahan se dikit kemudian berhenti. b. tdk ada tanda inpartu. c. KU ibu baik d. janin masih hidup - bed rest di RS, maturasi paru janin, tokolitik,

antibiotik

• Terapi aktif : - dilakukan bila perdarahan aktif - tindakan tanpa melihat maturitas janin. - janin meninggal atau terdapt anomali kongenital mayor misal anensefali• Cara menyelesaikan persalinan : - Seksio sesarea - Pervaginam (amniotomi dan akselerasi, versi Braxton Hicks, Traksi dgn cunam Willet)

SOLUSIO PLASENTA

• Adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan.

• Proses ini dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplasenter (RPH).

• RPH dapat menyebabkan perdarahan keluar maupun perdarahan tersembunyi.

PENATALAKSANAAN• Terhadap komplikasi - Atasi syok : Resusitasi cairan, transfusi dengan darah segar untuk perbaiki faktor pembekuan. - Tatalaksanai oliguria/nekrosis tubular akut dgn resusitasi cairan. - Atasi hipofibrinogenemia : * resusitasi cairan/darah * lakukan uji beku darah/bedside coagulation test. * berikan plasma beku segar 15 ml/kg BB bila darah segar tdk bisa segera diberikan. * (konsentrat trombosit bila koagulopati/ trombosit di bwh 20 ribu) - Atasi anemi : darah segar merupakan pilihan utama

• Tindakan obstetrik :

- Seksio sesarea dilakukan bila :

* janin hidup dan pembukaan blm lkp

* janin hidup dgn gawat janin ttp persalin

an pervaginam tdk dapat dilakukan.

* janin mati ttp persalinan pervaginam

tdk mungkin dalam waktu singkat.

• Partus pervaginam:

- janin hidup, gawat janin, pembukaan lkp

dan bagian terendah di dsr panggul.

- janin mati dan PS baik.

RUPTURA UTERI

Adalah : robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat terlampuainya daya regang miometrium.

Terbagi ruptura uteri inkomplit dan ruptura uteri komplit.

MASALAH

Morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Konservasi fungsi reproduksi.

Risiko ruptura uteri berulang.

PENILAIAN KLINIK

Partus macet merupakan penyebab utamaDidahului lingkaran konstriksi(bandl‘s ring) kemudian nyeri hebat prt bwh, hilangnya kontraksi dan bentuk normal uterus, perdarahan pervaginam dan syok.Pada bekas SC dpt terjadi sebelum inpartu/inpartu, gejala nyeri sering sulit dikenali, perdarahan kadang hanya sedikit

PENANGANAN

Merupakan komplikasi yang sangat fatal dan perlu pengenalan dan penanganan yang segera dan tepat.

Tindakan definitif durante operasi senantiasa memperhatikan upaya penyelamatan jiwa ibu dan konservasi fungsi reproduksi.

Lakukan bilasan peritoneal dan pasang drain, serta pemberian antibiotik yg adekuat.