BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIREFERATFAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2014UNIVERSITAS HASANUDDIN

PERDARAHAN HAMIL MUDA

Oleh:Hafsah Darawati Yuniar110 207 091

Pembimbingdr. Andrew Reinaldo S.

Konsulendr.Samrichard Rambulangi, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2014

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :Nama: Hafsah Darawati YuniarNIM: 110 207 091Judul Refarat: Perdarahan Hamil MudaTelah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Hasanuddin. Makassar, Maret 2014

Konsulen Pembimbing

(dr. Samrichard Rambulangi, Sp.OG) (dr.Andrew Reinaldo S.)

Mengetahui,KPM Bagian Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

(Dr. dr. H. Nasrudin A. Mappaware, Sp.OG )

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :Nama: Hafsah Darawati YuniarStambuk: 110 207 091Benar telah membacakan referat dengan judul Perdarahan Hamil Muda, pada :Hari / Tanggal : Jumat, Maret 2014Tempat : Ruang Pinang Rumah Sakit Dr. Wahidin SudirohusodoPembimbing/superisor :dr. Andrew Reinaldo/dr. Samrichard Rambulangi, Sp. OGMinggu dibacakan : Minggu VII Nilai :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Maret 2014 Konsulen Pembimbing

(dr. Samrichard Rambulangi, Sp.OG) (dr. Andrew Reinaldo S.)DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERATNama: Hafsah Darawati YuniarStambuk: 110 207 091Hari/Tanggal: Jumat, Maret 2014Tempat: Ruang Pinang Rumah Sakit Dr. Wahidin SudirohusodoNONAMANIMTTD

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

Makassar, Maret 2014 Konsulen Pembimbing

(dr. Samrichard Rambulangi, Sp.OG) (dr. Andrew Reinaldo)

DAFTAR ISI

Halaman Judul1Halaman Pengesahan..2Daftar isi6Bab I : Pendahuluan7Bab II : Klasifikasi II.1 Abortus 9II.2 Kehamilan Ektopik..23II.3 Mola Hidatidosa..37Bab III : Kesimpulan.46Daftar Pustaka 47

PERDARAHAN HAMIL MUDAI. PendahuluanKasus perdarahan sebagai sebab utama kematian maternal dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan dan masa nifas. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.1,2Pada umumnya, 80-90% kehamilan akan berlangsung normal dan hanya 10-12% kehamilan yang disertai dengan penyulit atau berkembang menjadi kehamilan patologis. Kehamilan patologis sendiri tidak terjadi secara mendadak karena kehamilan dan efeknya terhadap organ tubuh berlangsung secara bertahap dan berangsur-angsur. Deteksi dini dari gejala dan tanda bahaya selama kehamilan merupakan upaya terbaik untuk mencegah terjadinya gangguan yang serius terhadap kehamilan maupun keselamatan ibu hamil. Faktor predisposisi dan adanya penyakit penyerta sebaiknya juga dikenali sejak awal sehingga dapat dilakukan berbagai upaya maksimal untuk mencegah gangguan yang berat terhadap kehamilan dan keselamatan ibu maupun bayi yang dikandungnya.3Penyebab terjadinya perdarahan ini sangat beragam. Yang paling fisiologis adalah karena proses perlekatan embrio ke rahim. Perubahan hormonal pada kehamilan dan infeksi juga dapat menyebabkan perdarahan ringan. Bisa juga karena trauma, misalnya perdarahan pasca berhubungan seksual, adanya tumor jalan lahir baik ringan maupun ganas dapat juga memberi kontribusi terjadinya perdarahan pada kehamilan. Selain itu, dapat pula disebabkan oleh adanya permasalahan pada kehamilan itu sendiri, misalnya suatu proses ancaman keguguran atau bahkan sudah terjadi keguguran, kematian (janin yang tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan), blighted ovum (kehamilan tanpa janin) atau kehamilan di luar kandungan (kehamilan ektopik) dan hamil anggur (kehamilan mola), plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri. Perdarahan ini bisa saja terjadi pada trimester 1, 2 ataupun 3.3Perdarahan hamil muda adalah perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan dibawah 22 minggu. Perdarahan yang terjadi saat hamil muda disebabkan oleh beberapa hal, antara lain keguguran (abortus), kehamilan di luar kandungan (kehamilan ektopik terganggu), ataupun mola hidatidosa.4World Health organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat 536.000 wanita meninggal akibat dari komplikasi kehamilan dan persalinan, dan 400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio). Indonesia sebagai negara berkembang mempunyai AKI yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan negara-negara di ASEAN. Pada tahun 2005, terdapat AKI sebesar 420/100.000 kelahiran hidup di Indonesia.4

II. KLASIFIKASIPerdarahan hamil muda adalah perdarahan yang terjadi pada usia kehamilan dibawah 22 minggu. Perdarahan yang terjadi saat hamil muda disebabkan oleh beberapa hal, antara lain keguguran (abortus), kehamilan di luar kandungan (kehamilan ektopik terganggu), ataupun mola hidatidosa.4A. AbortusDefinisi Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan adalah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.2,4,5Epidemiologi Abortus spontan 60-80% terjadi pada trimester pertama, yakni disebabkan kelainan kromosom 50%, gangguan fungsi endokrin 23%, kelainan rahim 15% dan gangguan pada perkembangan embrio 12%. Resiko abortus spontan meningkat didukung oleh karena paritas yang banyak, umur ibu dan umur ayah dan jarak kehamilan terlalu dekat (Winkjosastro, 2009). Angka kejadian ibu hamil yang mengalami abortus lebih cenderung terjadi pada multipara dibandingkan primipara. Hal ini disebabkan karena pada multipara uterus sudah terlalu sering dibuahi sehingga keadaan uterus melemah. Hasil penelitian Juliana menyatakan paritas yang mengalami abortus yaitu nullipara 13,6%, primipara 27,2%, secundipara 33,6% dan multipara 25,6%. Wanita yang telah mengalami keguguran 2 kali bahkan sampai 3 kali berturut-turut, mempunyai kemungkinan untuk kembali keguguran menjadi lebih besar (Sarwono, 2008).2Etiologi Menurut Muchtar (2010), abortus dapat disebabkan oleh faktor intrinsik yaitu umur, tingkat pendidikan, paritas, interval kehamilan, penyakit dan kelainan uterus dan ekstrinsik yaitu status pekerjaan dan ekonomi. Penyebab abortus (early pregnancy loss) bervariasi dan sering diperdebatkan. Umumnya lebih dari satu penyebab.2a. Penyebab GenetikSebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% angka kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Bagaimanapun, gambaran ini belum termasuk kelainan yang disebabkan oleh gangguan gen tunggal (misalnya kelainan Mendelian) atau mutasi pada beberapa lokus (misalnya gangguan poligenik atau multifaktor) yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan kariotip. Kejadian tertinggi kelainan sitogenik konsepsi terjadi pada awal kehamilan.Kelainan sitogenik embrio biasanya berupa aneuploidi yang disebabkan oleh kejadian sporadik misalnya non disjunction meiosis atau poliploidi dari fertilitas abnormal. Kelainan juga sering berupa gen yang abnormal, mungkin karena adanya mutasi gen yang bisa mengganggu proses implantasi bahkan menyebabkan abortus.4b. Penyebab AnatomikDefek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik seperti abortus berulang, prematuritas serta malpresentasi janin. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan.Pada perempuan dengan riwayat abortus ditemukan anomali uterus pada 27% pasien. Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus (40-80%) kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10-30%).4c. Penyebab AutoimunTerdapat hubungan yang nyata antara abortus yang berulang dan penyakit autoimun. Misalnya pada systemic lupus erithematous dan antiphospholipid antibodies.4d. Penyebab infeksi Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika De Forest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang nyata terpapar brucellosis. Beberapa jenis organisme tertentu diduga berdampak pada kejadian abortus antara lain:4 Bakteri Listeria monositogenes Klamidia trakomatis Ureaplasma urealitikum Mikoplasma hominis Bakterial vaginosis Virus Sitomegalovirus Rubella Herpes simpleks virus Human immunodeficiency virus parvovirus Parasit Toksoplasmosis gondii Plasmodium falsiparum Spirokaeta Treponema pallidumBeberapa teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus diantaranya sebagai berikut :4 Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genital bawah yang bisa mengganggu proses implantasi Amnionitis Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal

e. Faktor lingkunganDiperkirakan 1-10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokann oksigen ibu dan janin serta memacun neurotoksin. Dengan adanya gangguan pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus.4f. Faktor hormonalProgesteron mempunyai peran yang sangat penting dalam mempengaruhi reseptivitas endometrium terhadap implantasi embrio. Pada tahun 1929, Allen dan Corner mempublikasikan tentang proses fisiologis korpus luteum dan sejak itu diduga bahwa kadar progesteron yang rendah berhubungan dengan risiko abortus. Fase luteal punya peran yang kritis pada kehamilan sekitar 7 minggu yaitu saat dimana trofoblas harus menghasilkan cukup steroid untuk menunjang kehamilan. Pengangkatan korpus luteum sebelum usia 7 minggu akan menyebabkan abortus. Dan bila progesteron diberikan pada pasien ini kehamilan bisa diselamatkan.4Perubahan endometrium jadi desidua mengubah semua sel pada mukosa uterus. Perubahan morfologi dan fungsional ini mendukung proses implantasi dan juga proses migrasi trofoblas dan mencegah invasi yang berlebihan pada jaringan ibu. Disini berperan penting interaksi antara trofoblas ekstravillous dan infiltrasi leukosit pada mukosa uterus. Sebagian besar sel ini berupa large Granular lymphocyte dan makrofag dengan sedikit sel T dan sel B.Sel Nk dijumpai dalam jumlah yang banyak terutama pada endometrium yang terpapar oleh progesteron. Peningkatan sel Nk pada implantasi saat trimester pertama mempunyai peran yang sangat penting dalam kelangsungan proses kehamilan karena ia akan mendahului membunuh sel target dengan sedikit atau tanpa ekspresi HLA. Trofoblas ekstravillous tidak bisa dihancurkan oleh sel Nk desidua, sehingga memungkinkan terjadinya invasi optimal untuk plasentasi yang normal.4g. Faktor hematologikBeberapa kasus abortus berulang ditandai dengan defek plasentasi dan adanya mikro trombi pada pembuluh darah plasenta. Beberapa komponen koagulasi dan fibrinolitik memegang peran penting pada implantasi embrio, invasi trofoblas dan plasentasi. Pada kehamilan terjadi keadaan hiperkoagulasi dikarenakan :4 Peningkatan kadar fator prokoagulan Penurunan famtor antikoagulan Penurunan aktivitas fibrinolitikPatogenesis Adanya etiologi baik karena dari faktor fetus maupun dari faktor ibu maka terjadi pendarahan dalam desidua basalis, kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu vilikorialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak pendarahan. Pada kehamilan lebih 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu dari pada plasenta. Pendarahan tidak banyak jika plasenta segera dilepas dengan lengkap. Peristiwa abortus ini menyerupai persalinan dalam bentuk miniatur. Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak kecil tanpa bentuk yang jelas, mungkin pula janin telah mati lama, mola kruenta, maserasi, fetus kompresus.5Macam-macam abortus Abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut abortus provokatus. Abortus provokatus ini dibagi 2 kelompok yaitu abortus provokatus medisinalis dan abortus provokatus kriminalis. Abortus provokatus medisinalis yaitu abortus yang dibuat atas dasar alasan kesehatan ibu. Abortus provokatus kriminalis yaitu abortus dilakukan tanpa alasan medik dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.4Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan. Dikenal berbagai macam abortus spontan yaitu:4

a. Abortus IminensAbortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus yang ditandai oleh perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Etiologinya antara lain adalah :61. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, menyebabkan kematian janin atau cacat, penyebabnya antara lain: a. Kelainan kromosom, misalnya lain trisomi, poliploidi dan kelainan kromosom seks. b. Endometrium kurang sempurna, biasanya terjadi pada ibu hamil saat usia tua, dimana kondisi abnormal uterus dan endokrin atau sindroma ovarium polikistik. c. Pengaruh eksternal, misalnya radiasi, virus, obat-obat, dan sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya dalam uterus yang disebut teratogen. 2. Kelainan plasenta, misalnya endometritis terjadi dalam vili korialis dan menyebabkan oksigenasi plasenta terganggu, sehingga mengganggu pertumbuhan dan kematian janin. Keadaan ini dapat terjadi sejak kehamilan muda misalnya karena hipertensi menahun.3. Penyakit ibu, baik yang akut seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria, dan lain-lain, maupun kronik seperti, anemia berat, keracunan, laparotomi, peritonitis umum, dan penyakit menahun seperti brusellosis, mononukleosis infeksiosa, toksoplasmosis. 4. Kelainan traktus genitalis, misalnya retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus. Terutama retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa yang memegang peranan penting. Sebab lain keguguran dalam trimester dua ialah serviks inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks yang luas yang tidak dijahit.Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kemilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif.4,6Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti.Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormon progesteron atau derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai kurang lebih 2 minggu.4,6b. Abortus insipiensAbortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang sering dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehmailan dengan tes urin kehamilan masih positif. Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan, gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal, biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Perhatikan pula ada tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus.4,5Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dengan perubahan keadaan hemodinamik yang terjadi dan segera dilakukan tindakan evakuasi/pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan yang banyak. Pada umur kehamilan diatas 12 minggu uterus biasanya sudah melebihi telur angsa tindakan evakuasi dan kuretase harus hati-hati kalau perlu dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul dengan tindakan kuretase sambil diberikan uterotonika. Hal ini diperlukan untuk mencegah terjadinya perforasi pada dinding uterus. Pasca tindakan pelu perbaikan keadaan umum, pemberian uterotonika dan antibiotika profilaksis.4c. Abortus kompletusSeluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Semua hasil konsepsi telah dikeluarkan ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan umur kehamilan. Pemeriksaan USG tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan secara klinis sudah memadai. Pada pemeriksaan tes urin biasanya masih positif sampai 7-10 hari setelah abortus. Pengelolaan penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Biasanya hanya diberi roboransia atau hematenik bila keadaan pasien memerlukan. Uterotonika tidak perlu diberikan.4,5d. Abortus inkompletusSebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal. Batasan ini juga masih terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Sebagian jaringan hasil konsepsi masih tertinggal didalam uterus dimana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Perdarahan biasanya masih terjadi jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit tergantung pada jaringan yang tersisa yang menyebabkan sebagian placental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat jauh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk disiapkan dilakukan tindakan kuretase. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila kita ragu dengan diagnosis secara klinis. Besar uterus sudah lebih kecil dari umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit dikenali, di kavum uteri tampak masa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan.4Bila terjadi perdarahan yang hebat dianjurkan segera dilakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati-hati sesuai dengan keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dilakukan adalah dengan kuret vakum menggunakan kanula dari plastik. Pasca tindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun peroral dan antibiotik.4e. Missed AbortionAbortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Bila kehamilan diatas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya makin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya negatif setelah satu minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus yang mengecil dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan.4Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi atau kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan lebih dari 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan tindakan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis. Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infus secara intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dextrose 5% tetesan 20 tetes permenit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan tubuh. Jika tidak berhasil penderita diistirahatkan satu hari dan kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.Salah satu cara yang banyak disebutkan adalah dengan pemberian mesoprostol secara sublingual sebanyak 400 mg yang dapat diulangi 2 kali dengan jarak enam jam.4f. Abortus HabitualisAbortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Penyebab abortus habitualis selain faktor anatomik banyak yang mengaitkannya dengan reaksi imunologik kegagalan reaksi akibat antigen lymphocyte trophoblast cros reactive (TLX). Salah satu penyebab yang sering dijumpai ialah inkompetensia serviks yaitu keadaan dimana serviks uterus tidak dapat menerima beban untuk tetap bertahan menutup setelah kehamilan melewati trimester pertama dimana ostium serviks akan membuka tanpa disertai rasa mulas atau kontraksi rahim dan akhirnya terjadi pengeluaran janin.4Diagnosis inkompetensia serviks tidak sulit dengan anamnesis yang cermat. Dengan pemeriksaan dalam/inspekulo kita bisa menilai diameter kanalis servikalis dan didapati selaput ketuban yang mulai menonjol pada saat mulai memasuki trimester kedua. Diameter ini melebihi 8 mm. untuk itu, pengelolaan penderita inkompetensia serviks dianjurkan untuk periksa hamil awal mungkin dan bila dicurigai adanya inkompetensia serviks harus dilakukan tindakan untuk memberikan fiksasi pada serviks agar dapat menerima beban dengan berkembangnya umur kehamilan.Operasi dilakukan pada umur kehamilan 12-14 minggu dengan cara SHIRODKAR atau Mc DONALD dengan melingkari kanalis servikalis dengan benang sutera/MERSILENE yang tebal dan simpul baru dibuka setelah umur kehamilan aterm dan bayi siap dilahirkan.6g. Abortus Infeksiosus, Abortus SeptikAbortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.Abortus septik ialah abortus yang disertai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh atau peritoneum (septisemia atau peritonitis).4Diagnosis ditegakan dengan anamnesis yang cermat tentang upaya tindakan abortus yang tidak menggunakan peralatan yang asepsis dengan didapat gejala dan tanda panas tinggi, tampak sakit dan lelah, takikardi, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang membesar dan lembut serta nyeri tekan. Pada laboratorium didapatkan tanda infeksi dengan leukositosis. Bila terjadi sepsis dan syok penderita akan tampak lelah, panas tinggi, menggigil dan tekanan darah menurun.4Pengelolaan pasien ini harus mempertimbangkan keseimbangan cairan tubuh dan perlunya pemberian antibiotik yang adekuat sesuai dengan hasil kultur dengan sensitivitas kuman yang diambil dari darah atau cairan fluksus/fluor yang keluar pervaginam. Untuk tahap pertama dapat diberikan penisilin 4x1,2 juta unit atau ampisilin 4x1 gram ditambah gentamisin 2x80 mg dan metronidazole 2x1 gram selanjutnya antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur. Tindakan kuretase dilaksankan bila keadaan tubuh sudah membaik minimal 6 jam setelah antibiotik adekuat.4

h. Kehamilan Anembrionik (Blighted Ovum)Kehamilan anembrionik merupakan kehamilan patologik dimana mudigah tidak terbentuk sejak awal walaupun kantong gestasi tetap terbentuk.Disamping mudigah, kantong kuning juga tidak ikut terbentuk.Kelainan ini juga suatu kelainan kehamilan yang baru terdeteksi setelah berkembangnya USG. Bila tidak dilakukan tindakan, kehamilan ini akan berkembang terus walaupun tanpa adanya janin didalamnya. Biasanya sampai sekitar 14-16 minggu akan terjadi abortus spontan. Sebelum alat USG ditemukan kelainan kehamilan ini mungkin banyak dianggap sebagai abortus biasa. Diagnosis kehamilan anembrionik ini ditegakan pada usia kehamilan 7-8 minggu bila pada pemeriksaan kantong gestasi tidak berkembang atau pada diameter 2,5 cm yang tidak disertai adanya gambar mudigah. Untuk itu bila pada saat USG pertama kita mendapatkan gambaran seperti ini perlu dilakukan evaluasi USG 2 minggu kemudian. Bila tetap tidak dijumpai struktur mudigah atau kantong kuning telur dan diameter kantong gestasi sudah mencapai 25 mm maka dapat dinyatakan sebagai kehamilan anembrionik. Pengelolaan kehamilan anembrioik dilakukan terminasi kehamilan dengan dilatasi dan kuretase secara elektif.4

B. KEHAMILAN EKTOPIKDefinisiKehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus.Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam serviks, pars intertistialis atau dalam tanduk rudimeter rahim.1EpidemiologiPenelitian Cunningham tahun 2001: berdasarkan data dari Badan Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 2003 terdapat satu dari 250 (0,04%) kelahiran di dunia menderita kehamilan ektopik, dengan jenis kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba fallopi, yang sebagian besar (80%) dialami oleh wanita pada usia 35 tahun keatas serta dilaporkan bahwa 60 % dialami oleh wanita dengan paritas pertama dan kedua.Insiden kehamilan ektopik meningkat pada semua wanita terutama pada mereka yang berumur 20 sampai 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut),atau serviks (leher rahim).7Kehamilan ektopik masih merupakan suatu penyebab utama dari kematian ibu, yang meliputi sekitar 4% dari 20 kematian yang berkaitan dengan kehamilan setiap tahunnya. Meskipun insidens dari kehamilan ektopik pada populasi umum sekitar 2%, prevalensinya di antara pasien-pasien hamil yang datang ke instalasi gawat darurat dengan perdarahan atau nyeri trimester pertama, atau keduanya, adalah 6% hingga 16%.8Klasifikasi Berdasarkan lokasi terjadinya kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5 yaitu : Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%). Konseptus dapat berimplantasi pada ampulla (55%), isthmus (25%), fimbria (17%), ataupun pada interstisial (2%) dari tuba.1 Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.1 Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu.1 Kehamilan Abdominal terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik.1 Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka, terjadi satu dalam 17.000-30.000 kehamilan ektopik.1 Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama dari kehamilan ektopik yang pecah.1 Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar.1 Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.1 Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula megadakan implantasi di sekitar bagian fimbria tuba, secara beangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.1 Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.1Etiologi Etiologi kehamilan ektopik sudah banyak disebutkan karena secara patofisiologi mudah dimengerti sesuai dengan proses awal kehamilan sejak pembuahan sampai nidasi. Bila nidasi terjadi diluar kavum uteri atau diluar endometrium maka terjadilah kehamilan ektopik. Dengan demikian faktor-faktor yang disebutkan adalah :4 Faktor tubaAdanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Faktor tuba lain adalah adanya kelainan endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital.4 Faktor abnormalitas dari zigotApabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran yang besar maka zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba kemudian terhenti dan tumbuh disaluran tuba.4 Faktor ovariumBila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral dan dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.4 Faktor hormonalPada akseptor pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.4 Faktor lainTermasuk disini antara lain adalah pemakaian IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan kejadian kehamilan ektopik.4

Patologi Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses nidasi maka embrio dapat tumbuh disaluran tuba dan kemudian dapat mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media yang baik untuk pertumbuhan embrio atau janin, maka pertumbuhan dapat mengalami beberapa perubahan bentuk yaitu :4,7 Pengaruh Faktor MekanikFaktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol, salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra maupun ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor mekanik lain adalah pernah menderita kehamilan ektopik, pernah mengalami operasi pada saluran telur seperti rekanalisasi atau tubektomi parsial, induksi abortus berulang, tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur.1 Pengaruh faktor fungsionalFaktor fungsional yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal. Dalam hal ini gerakan peristaltiktuba menjadi lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Gangguan motilitas tuba dapat disebabkan oleh perubahan keseimbangan kadar serum estrogen dan progesteron. Dalam hal ini terjadi perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik yang terdapat dalam utrus dan otot polos dari saluran telur. Ini berlaku untuk kehamilan ektopik yang terjadi pada akseptor kontrasepsi oral yang mengandung hanya progestagen saja, setelah memakai estrogen dosis tinggi pascaovulasi untuk mencegah kehamilan. Merokok pada waktu terjadi konsepsi dilaporkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik dalam tuba.1 Kegagalan kontrasepsiSebenarnya insiden sesungguhnya kehamilan ektopik berkurang karena kontrasepsi sendiri mengurangi insidensi kehamilan. Akan tetapi dikalangan para akseptor bisa terjadi kenaikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi kegagalan pada teknik sterilisasi. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik.1 Abortus kedalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba ditempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya dinding pseudokapsularis.Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, bergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan didorong oleh darah kearah ostium tuba pars abdominalis. Frekuensi abortus dalam tuba bergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus ke lumen tuba sering terjadi pada kehamilan pars ampularis sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan oleh lumen pars ampularis yang lebih luas sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi jika dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung dari sedikit-sedikit oleh darah sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.4,7 Ruptur dinding tubaFaktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Bila pada abortus dalam ostium tuba terhambat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas pecah karena tekanan darah dalam tuba. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi akan cepat jatuh dalam keadaan anemia atau syok oleh karena hemoragik. Darah tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum douglasi yang makin lama makin banyak dan akhirnya dapat memenuhi rongga abdomen.4,7

Gambaran Klinik Pada awalnya penderita mengalami gejala-gejala kehamilan muda dan mungkin merasa sedikit nyeri pada perut bagian bawah dan tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vaginal uterus membesar dan lembek walaupun mungkin tidak sebesar tuannya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual. Pada pemeriksaan USG sangat membantu dalam menegakan diagnosis kehamilan ini apakah intrauterin atau kehamilan ektopik. Untuk itu setiap ibu yang memeriksa kehamilan muda sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG.1,4Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik yang terganggu. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk kedalam syok. Nyeri mula-mula dirasakan hanya satu sisi tetapi bila darah telah masuk kedalam rongga perut rasa nyeri menjalar kebagian tengah atau keseluruh perut bawah. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik yang terganggu. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan dikemukakan dari 50% hingga 93%. Amenorea juga merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik yang terganggu walaupun penderita sering menyebutkan tidak jelas ada amenorea karena gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu bisa langsung terjadi beberapa saat setelah terjadinya nidasi pada saluran tuba yang kemudian disusul dengan ruptur tuba karena tidak bisa menampung pertumbuhan janin selanjutnya.1,4,7Diagnosis Diagnosis kehamilan ektopik yang terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis maka pada tiap perempuan dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat diagnosis dapat ditegakan walaupun biasanya alat bantu diagnostik seperti kuldosentesis, ultrasonografi dan laparoskopi masih diperlukan anamnesis. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dapat dinyatakan. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha menggerakan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri yang disebut nyeri goyang (+) atau slinger pijn. Demikian pula kavum douglas menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah.8Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakan diagnosis kehamilan ektopik tergangggu terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dapat dilakukan secara serial dengan jarak satu jam selama 3 kali berturut-turut. Bila ada penurunan hemoglobin dan hematokrit dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.4Perhitungan leukosit secara berturut menunjukan adanya perdarahan bila leukosit meningkat.Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjukan pada kehamilan yang terakhir. Akan tetapi, tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan HCG menurun dan menyebabkan tes negatif. Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglasi ada darah.4Ultrasonografi transvaginal telah mengubah penilaian tentang kehamilan dini yang bermasalah, dengan memungkinkan visualisasi yang lebih dini, lebih jelas baik tentang embrio yang berkembang secara normal maupun abnormal. Suatu kantong gestasi yang normal, suatu kumpulan ovoid dari cairan yang berdekatan dengan endometrial line, dapat divisualisasikan dengan probe transvaginal pada usia kehamilan sekitar 5 minggu.8Sering dapat dilihat ketika diameter 2 atau 3 mm dan harus dilihat secara konsisten pada 5 mm. Karena lingkungan hormonal pada KE dapat menghasilkan suatu kumpulan cairan intrauterin yang menyerupai suatu kantung gestasi (kantung gestasi palsu) maka suatu kantung semata belum memastikan kehamilan intrauterin. Temuan ultrasonografi pada KE adalah luas. Identifikasi adanya kantung gestasi ekstrauterin yang mengandung yolk sac (dengan atau tanpa embrio) menegaskan diagnosis KE.8Pada kehamilan normal struktur kantong gestasi intrauterine dapat dideteksi mulai kehamilan 5 minggu dimana diameternya sudah mencapai 5-10 mm, bila dihubungkan dengan kadar HCG pada saat itu kadarnya sudah mencapai 6.000-6500 mIU/ml tidak dijumpai adanya kantong gestasi intrauterin maka kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan.4Sebagian besar kehamilan ektopik tidak memberikan gambaran yang spesifik. Uterus mungkin besarnya normal atau mengalami sedikit pembesaran yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium menebal ekogenik sebagai akibat reaksi desidua. Kavum uteri yang sering berisi cairan eksudat yang diproduksi sel-sel desidua, yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekoik yang disebut kantong gestasi palsu. Berbeda dengan kantong gestasi yang sebenarnya, kantong gestasi palsu letaknya simetris dikavum uteri dan tidak menunjukan struktur cincin ganda.4Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik alat kandungan bagian dalam dapat dinilai.Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.4Pencegahan dan Penatalaksanaan Pencegahan kehamilan ektopik adalah usaha-usaha yang dilakukan sebelum sakit antara lain yaitu : Perbaikan dan peningkatan status gizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadappenyakit infeksi.1 Menghindari setiap perilaku yang memperbesar risiko kehamilan ektopik seperti tidakmerokok terutama pada waktu terjadi konsepsi, menghindari hubungan seksual multipartner (seks bebas) atau tidak berhubungan selain dengan pasangannya.1 Memberikan dan menggalakkan pendidikan kesehatan kepada masyarakat seperti penyuluhan mengenai kehamilan ektopik, pendidikan tentang seks yang bertanggungjawab dan nasehat perkawinan.1 Penggunaan kontrasepsi yang efektif. Dewasa ini masih terus dilakukan kegiatan untuk menemukan suatu cara kontrasepsi hormonal yang mempunyai efektivitastinggi dan efek sampingan yang sekecil mungkin. 1Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah : kehamilan di pars ampularis tuba yang belum pecah, diameter kantong gestasi < 4 cm, perdarahan dalam rongga perut < 100 ml, tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan adalah metotreksat 1 mg/kg iv dan faktor sitrovorum 0,1 mg/kg im beselang seling setiap hari selama 8 hari. Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan baik.4Methotrexate (MTX), suatu antagonis asam folat, menginhibisi sintesa DNA dalam sel-sel yang membagi secara aktif, termasuk trofoblas. Jika diberikan kepada pasien yang diseleksi secara tepat, maka akan memiliki tingkat keberhasilan hingga 94%. Keberhasilan dalam pengobatan KE terutama tergantung pada konsentrasi serum -hCG. Suatu metaanalisis tentang data dari 1.327 perempuan dengan KE yang diobati MTX menunjukkan bahwa resolusi secara terbalik diasosiasikan dengan tingkat -hCG, dan bahwa tingkat yang meninggi secara bermakna berkorelasi dengan kegagalan pengobatan.Aktivitas jantung janin juga diasosiasikan dengan kegagalan pengobatan MTX. Meskipun demikian, diameter tuba, ukuran janin, tidak berkaitan dengan luaran (outcome).8Pembedahan konservatif dilakukan dimana integritas tuba dipertahankan.Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba falopi. Pada dasarnya prosedur salpingotomi sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali.1,8Pembedahan radikal dilakukan dimana salpingektomi dilakukan, Salpingektomi diindikasikan pada keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) pasien meminta dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 7) kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.1Prognosis Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup.Hellman dan kawan-kawan (1971) melaporkan 1 kematian diantara 826 kasus dan Wilson dan kawan-kawan (1971) 1 antara 591. Akan tetapi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohosoedo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus sedangkan Tarjiman dan kawan-kawan (1973) 4 dari 138 kehamilan ektopik. Pada umunya kehamilan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0% sampai 14,6%. 4

C. MOLA HIDATIDOSADefinisi Mola hidatidosa komplit dan mola hidatidosa parsial adalah kehamilan yang abnormal yang mana dapat ditegakan diagnosisnya dengan gejala klinis, ultrasonografi, histologi dan kriteria genetic (Vassilakos et al., 1977; Szulman and Surti, 1978). Yang dimaksud mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 dan 2 cm. Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa adalah edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada vili/degenerasi hidropik dan proliferasi sel-sel trofoblas.4,9,10Epidemiologi Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin dibandingkan dengan negara negara barat. Dinegara negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan. Di negara negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan, RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar (Medan) tahun 1982 : 11 16 per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) : 9-21 per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduksi (15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan meningkatkan paritas kemungkinan menderita mola lebih besar.10Patologi Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung gelembung berisi cairan jernih merupakan kista kista kecil seperti anggur dan dapat mengisi seluruh cavum uteri. Secara histopatologik kadang kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Bisa juga terjadi kehamilan ganda mola adalah satu jenis tumbuh dan yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai yang berdiameter lebih dari 1 cm. Mola hidatidosa terbagi menjadi :101. Mola Hidatidosa SempurnaVilli korionik berubah menjadi suatu massa vesikel vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai oleh:10- Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus- Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak- Proliferasi epitel trofoblas dengan derajat bervariasi- Tidak adanya janin dan amnion.2. Mola Hidatidosa ParsialApabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena.10Etiologi Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor yang dapat menyebabkan antara lain :101. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.2. Imunoselektif dari Trofoblast3. keadaan sosioekonomi yang rendah4. paritas tinggi5. kekurangan protein6. infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.Gejala-gejala dan tandaPada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya jenis dying mole.4Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang kerumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisa intermitten sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini umumnya pasien mola masuk dalam keadaan anemia.4,10Seperti juga pada kehamilan biasa mola hidatidosa bisa disertai dengan preeklampsia hanya perbedaannya adalah bahwa preeklampsia pada mola terjadinya lebih muda daripada kehamilan biasa. Penyulit lain akhir-akhir ini banyak dipermasalahkan adalah tirotoksikosis. Maka, Marta adisoebrata menganjurkan agar tiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif seperti kita selalu mencari tanda-tanda preeklampsia pada tiap kehamilan biasa. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid.4Penyulit lain yang mungkin terjadi ialah emboli sel trofoblas ke paru-paru. Sebetulnya pada tiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke paru-paru tanpa memberikan gejala apa-apa. Akan tetapi, pada mola kadang-kadang jumlah sel trofoblas ini sedemikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli paru-paru akut yang biasa menyebabkan kematian.4Mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein baik unilateral maupun bilateral. Umumnya kista ini menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus dimana kista lutein baru ditemukan pada waktu follow up. Dengan demikian klinis insiden kista lutein lebih kurang 10,2% tetapi bila menggunakan USG angkanya meningkat hingga 50%. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai risiko 4 kali lebih besar untuk mendapat degenerasi keganasan dikemudian hari daripada kasus-kasus tanpa kista.4Gejala yang biasanya terjadi adalah : Amenore dan tanda tanda kehamilan. Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat. Merupakan gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tidak dirasakan tanda tanda adanya gerakan janin maupun ballottement. Hiperemesis, Pasien dapat mengalami mual dan muntah cukup berat.Preeklampsia dan eklampsia sebelum minggu ke 24. Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti dan Tirotoksikosis.10Diagnosis Adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan amenorea, perdarahan pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan detik jantung anak. Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan kadarHuman Chorionic Gonadotropin (HCG) dalam darah atau urin, baik secara bioassay, immunoassay maupun radioimmunoassay. Peninggian HCG terutama dari hari ke-100 sangat sugestif. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan USG dimana kasus mola menunjukan gambaran yang khas yaitu badai salju (snow flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb).4Diagnosa paling tepat bila kita telah melihat keluarnya gelembung mola. Namun bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umunya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun. Terbaik ialah bila dapat mendiagnosis mola sebelum keluar.4Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan dari Inspeksi : muka dan kadang-kadang badan kelihatan kekuningan yang disebut muka mola (mola face), Palpasi ditemukan : Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek dan Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballotement dan gerakan janin, Auskultasi : tidak terdengar bunyi denyut jantung janin. Dari pemeriksaan dalam yang dinilai adalah memastikan besarnya uterus, uterus terasa lembek dan terdapat perdarahan dalam kanalis servikalis.10Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan Pengukuran kadar Hormon Karionik Ganadotropin (HCG) yang tinggi maka uji biologik dan imunologik (Galli Mainini dan Plano test) akan positif setelah titrasi (pengeceran) : Galli Mainini 1/300 (+) maka suspek mola hidatidosa.10Pada kehamilan trimester l gambaran mola hidatidosa tidak spesifik sehingga sering kali sulit dibedakan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus inkomplet atau mioma uteri. Pada kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa umunya tidak spesifik. Kavum uteri berisi masa ekogenik bercampur bagian-bagian anekoik vesikular berdiameter antara 5-10 mm. Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang lebah (honey comb) atau badai salju (snown storm). Pada 20-50% kasus dijumpai adanya massa kistik multilokuler didaerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka lutein.4Apabila jaringan mola memenuhi sebagian kavum uteri dan sebagian berisi janin yang ukurannya relatif kecil dari umur kehamilannya disebut mola parsialis. Umumnya janin mati pada bulan pertama tapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm. Pada pemeriksaan histopatologik tampak tempat beberapa vili yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi sedangkan ditempat lain masih tampak vili yang normal. Umumya mola hidatidosa parsialis mempunyai kariotip triploid. Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjadi ganas.4Meskipun dengan menggunakan ultrasonografi dan B-HCG berguna sebagai alat diagnostik mengidentifikasi mola hidatidosa tapi diagnostik terakhir dan untuk memastikan adalah dengan melakukan pemeriksaan histologi. Pada mola hidatidosa komplit ditandai dengan adanya hyperplasia trofoblastik difus dengan hidrop yang dimaksud adalah semua vili dan seperti kumpulan anggur biasanya dengan ketidakadaan janin atau fetus seperti pembuluh darah atau membran amnion. Mola hidatidosa parsial biasanya ditemani dengan fetus atau atau menunjukan bukti sebelumnya adanya fetus yang diikuti eritroblas atau membran fetus. Hiperplasia trofoblas sangat fokal dan bulat yang kelebihan trofoblas yang sering menginvasi kedalam stroma bentuk karasteristik bulat pseudoinklusi.9

Pengelolaan mola hidatidosaPengelolaan mola hidatidosa dapat terditi atas 4 tahap berikut ini yaitu :1. Perbaikan keadaan umumYang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tiroksikokosis.42. Pengeluaran jaringan mola Ada 2 cara yaitu : Vakum kuretase Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan.Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika.Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan menggunakan sendok kuretase biasa yang tumpul.Tindakan kuret cukup dilakukan 1 kali saja asal bersih.Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi.Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga bila terjadi perdarahan yang banyak.4 Histerektomi Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak.Alasan untuk melakukan histerektomi adalah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan.Batasan yang dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya tanda-tanda kegansan berupa mola invasif/kariokarsinoma.4Pengawasan Lanjutan Untuk mencegah dan mengobati sedini mungkin bila terjadi choriocarcinoma, maka seseorang pasien pasca evakuasi mola masih harus melakukan follow up ketat, biasanya sampai 1 tahun. Setelah ada hasil patologi anatomi, pasien diperiksa darahnya 4-6 minggu pasca kuret. Bila kadar beta HCG pasca kuret sudah normal atau pasca suntik metotreksat kadar kembali normal maka cukup dilakukan follow dengan pemeriksaan kadar beta HCG secara berkala, periodenya makin lama makin jarang sampai 1 tahun dengan kadar normal barulah pasien tersebut dinyatakan sembuh dan diijinkan hamil lagi bila pasien mau.10Pemeriksaan kadar HCG diselenggarakan setiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu dan selanjutnya setiap bulan selama 6 bulan sampai kadar HCG menjadi negatif. Apabila kadar HCG tidak turun dalam 3 minggu berturut-turut atau malah naik maka dapat diberi kontrasepsi kecuali jika penderita menghendaki dilakukan histerektomi.10

III. Kesimpulan AbortusKETMola Hidatidosa

AnamnesisAmenoreNyeri perutPerdarahanAmenoreNyeri perutPerdarahanAmenoreNyeri perutPerdarahanMual, muntah

Pemeriksaan fisikTergantung jenis abortusNyeri goyang portio (+)Cavum douglas bombassBesar uterus lebih besar dari usia kehamilan

USGTergantung jenis abortusTidak ada janin didalam cavum uterusbadai salju (snow flake pattern) atausarang lebah (honey comb).

TerapiTergantung jenis abortusMetotreksatPembedahanKuretase

DAFTAR PUSTAKA1. Bangun R. Karakteristik Ibu Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. [cited25 november 2013]. Available at : www.repository.usu.ac.id/.../1/09E00840.pdf2. Sinaga E. Hubungan Karakteristik Ibu Hamil dengan Kejadian Abortus di Puskesmas Jorlang Huluan Kecamatan Pematang Sidamanik Kabupaten Simalungun. [cited 27 november 2013]. Available at :www.uda.ac.id/jurnal/.../elvipson%20sinaga3. Adriansz G. Asuhan Antenatal. [cited24 november 2013]. Available at :www.ayurai.files.wordpress.com4. Sarwono 5. Fransisca. Aborsi. [cited24 november 2013]. Available at : www.last3arthtree.files.wordpress.com/.../aborsi6. Sucipto NI. Abortus Imminens : Upaya Pencegahan, Pemeriksaan, dan Penatalaksanaan. [cited30 november 2013]. Available at :www.kalbemed.com/.../06/.. 7. Cynthia SL. Wagey FW. Loho MF. Tinjauan Kasus Kehamilan Ektopik di BLU RSUP Manado. [cited2 desember 2013]. Available at : www.ejournal.unsrat.ac.id/index.php/.../9358. Hadisaputra W. Cornual Ectopic Pregnancy Case : Diagnosis, Etiology and its Management. [cited2 desember 2013]. Available at :www.mji.ui.ac.id/jurnal/index.php/mji/3279. Petignant P. Billieux MH. Blouin JL. Dahoun S. Vassilakos P. is Genetic Analysis Useful in the Routine Management of Hydatidiform Mole. [cited5 desember 2013]. Available at : www.humrep.oxfordjurnals.org/.../2/243.lama10. Pereira GC. Mola Hidatidosa. [cited3 desember 2013]. Available at : www.last3arthtree.files.wordpress.com/.../mola7

DERAJAT ABORTUSDiagnosis Perdarahan Serviks Besar UterusGejala lainAbortus iminensSedikit-sedangTertutup-lunakSesuai usia kehamilan-pt positif-kram ringan-uterus lunakAbortus insipiensSedang-banyakTerbuka-lunakSesuai atau lebih kecil-kram sedang/kuat-uterus lunakAbortus inkomplitSedikit-banyakTerbuka-lunak< usia kehamilan-kram kuat-keluar jaringan-uterus lunakAbortus komplitSedikit-tidak adaTertutup-lunak< usia kehamilan -sedikit atau tanpa kram-masa kehamilan (+/-)-uterus agak kenyalMissed abortionSedikit-tidak adaTertutup-lunak < usia kehamilan-tanda tanda kehamilan menghilang