*PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA

*Definisi Perdarahan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 20 mingguPerdarahan hamil muda yang sering terjadi :1. Abortus2. Kehamilan Ektopik3. Mola Hidatidosa

*DEFINISIAbortus adalah ancaman/ pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.Sebelum usia kehamilan 20 minggu / berat lahir kurang dari 500 gram

PATOLOGIOVUM EMBRIO MATI -- TERJADI PERDARAHAN DESIDUA BASALIS, KANTUNG KEHAMILAN ( GESTATIONAL SACS ) -- LEPAS DARI DESIDUA*

Timbul kontraksi uterus -- kanalis servikalisTerbuka dan konsepsi didorong keluar dari kavumUteri*

Insidensi Angka kejadian abortus spontan 12 26 %. lebih dari 80% abortus spontan terjadi saat Kehamilan berumur 12 mgg / kurang

*

Etiologi faktor predisposisiInsidensi dgn bertambahnya paritas, umur ibu dan Suaminya Insidensi jika jarak kehamilan yg berurutan 3 Bln.Etiologi faktor janin Zygot, embrio, janin, dan plasenta abnormal ygSering ditemui adalah blighted ova, (kantongKehamilan berisi embrio degenerasi / tanpa Embrio).*

Abnormalitas ini akibat kelainanJlh khromosom autosomal abnormal ( Trisomy, monosomy, triploidy, tetroploidy)Jlh khromosom seks abnormal 47 xxx , 47 xxyJlh. Kromosom normal namun ada kelainanStruktur, kejadian ini sering pd ibu hamil umur >35 thn dgn kejadian abortus pd umur kehamilanSekitar 13 mgg*

Faktor maternal dapat berupa :infeksi (torch) Penyakit kronis (tbc, karsinoma) Abnormalitas endokrin (hipotiroidi, dm, defisiensiProgesteron) MalnutrisiPerokok, peminum alkohol, kafeinRadiasi*

Toksin lingkungan (arsen, timah, formaldehdye,Benzene, ethylene oxide).Penyakit autoimmun (lupus erytihematosus,). Respon immune abnormal terhadap paternalAntigen (reaksi penolakan konsepsi).Trauma laparotomi, terutama sekitar organ pelvik/ Trauma fisik. Kelainan uterus (mioma uterus)*

Faktor paternalSperma dgn khromosom translokasi, menghasilkan zygot abnormal*

Macam-macam abortus* ABORTUS SPONTANPROVOKATUSAb.IminensAb.InsipiensAb.InkomplitAb.KomplitTerapeutikKriminal

KLASIFIKASI KLINIS ABORTUS SPONTAN dibedakan sbb Abortus iminens (keguguran mengancam) terjadi pd usia khamilan < 20 mgg, perdarahan tdk bnyk, msih ada harapan untk mempertahankan kehamilan, ostium uteri tertutup, & ukuran uterus sesuai umur khmilan*

Gambran klinis- Perdarahan pervaginam berupa bercak- His menimbulkan nyeri uterus- Konsepsi hidupKadar serum hc6 1000 iu/mlPada USG menunjukkanA. Msih utuh dan terdpt tnda khidupan janinB. Janin/ embrio sudah mati/tdak ada*

2. Abortus insipien ( kguguran berlangsung)Abortus sdang berlangsung &tdak dpt dicegah lg, ostium uteri terbuka, ketuban teraba, dan berlangsung hanya bbrpa jam.Gejala klinis - selaput ketuban robek, air ketuban Mengalir --kontraksi uterus- Perdarahan pervaginam- Kanalis servikalis terbuka -- prosesPengeluaran konsepsi dari kavum uteri *

3. Abortus Inkomplit ( kgguran tdak lengkap)sebagian hasil konsepsi telah dilahirkan tetapi sebagian, biasanya jaringan plasenta masih tertinggal ddlm rahim, ostium uteri terbuka dan jaringan dpt teraba. gambaran klinisperdarahan dri jlan lahir biasanya bnyk, disertai nyeri kontraksi rahim, dpt trjdi syok

*

4. Abortus kompletus (kgguran lengkap)seluruh hasil konsepsi telah dilahirkan dengan lengkap, ostium uteri tertutup dan ukuran uterus lebih kecil dri usia khmilan/ ostium terbuka & cavum uteri kosong Gambaran klinis perdarahan segera berkurang stlah isi rhim dkeluarkan dab berhentitotal slambat-lambatnya stlah 10 hri, serviks sgera mnutup kembali. *

5. Abortus tertunda ( kegguran tertunda/missed abortion) kematian janin sblm usia 20 minggu, tp janin mati itu tdk dkeluarkan slama 8 minggu/ lbih. Sdkit perdarahan pervagina, rahim mengecil bkan membesar krna air ketuban terabsorpsi.dan bunyi jantung janin tidak ad. Gjla subjektif kehamilan menghilang*

6. Abortus Habitualis ( kgguran berulang)abortus spontan berulang sbnyak 3x/lbihberturut-turut.kelainan struktural uterus merupakan penyebab langsung pada abortus habitualis kesalahan korpus luteum dan kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkanProgesterone jg sbg etiologi*

*

ABORTUS PROVOKATUSAbortus yang disengaja adalah suatu proses dihentikannya kehamilan sebelum janin mencapai viabilitas. Dikelompokkan 1. Abortus provocatus therapeuticusAbortus sesuai indikasi untk kpentingan ibu, misal px jntung, hipertensi maligna, / karsinoma serviks.

*

2. Abortus provocatus criminalis pengguguran khmilan tnpa alsan medis yg sah, dlarang oleh hkum. Bbrpa bahaya abortus criminalis InfeksiInfertilitas sekunderkematian *

*DIAGNOSIS ABORTUSAmenore pada masa reproduksi dengan plano test (+) atau pernah (+)Perdarahan pervaginam dan mungkin dengan pengeluaran hasil konsepsiRasa sakit atau kram pada perut diatas simfisisd. Pemeriksaan USG untk memastikan khamilan intrauteri

*

PerdarahanServiksUterusGejala/tandaDiagnosisBercak hingga sedangTertutupSesuai usia gestasiKram perut bawah, uterus lunakAbortus imminensTertutup/terbukaLebih kecil dari usia gestasiSedikit/tanpa nyeri perut bawah, riwayat ekspulsi hasil konsepsiAbortus komplitSedang hingga masif / banyakTerbukaSesua usia kehamilanKram/nyeri perut bawah, belum terjadi ekspulsi hasil konsepsiAbortus insipiensTerbukaSesuai usia kehamilanKram//nyeri perut bagian bawah, ekspulsi sebagian hasil konsepsiAbortus inkomplit

*PENATALAKSANAANAbortus ImminensBila hasil konsepsi masih utuh- tirah baring dan tdak melalukan aktivitas seksual sampai gjla perdarahan hilang/ slama 3x24jamb. Bila USG meragukan, USG di ulang 1-2 mgg kmudian c. Bla hasil USG tdak baik sgera lkukan evakuasi

*Abortus Insipiens1. Evakuasi hasil konsepsi2. Pemberian uterotonika pascaevakuasi3. Pemberian antibiotik selama 3 hari

*Abortus InkomplitPerbaiki keadaan umum, syok harus diatasi bila muncul, bila hb < 8 gr% tranfusi drah sgera dlakukan. Evakuasi hasil konsepsi dari uterus dgn kuretase.Pemberian uterotunika Pemberian antibiotik slama 3 hari

*Abortus KomplitTidak perlu evakuasi lagiObservasi perdarahanPemberian tablet tambah darahKonseling asuhan pasca keguguran

Abortus tertundaPerbaiki keadaan umumPemberian misoprostol peroral/pervaginam dosis 200 mikrogram/ 6 jam.. Bila dalam 2x24 jam hasil konsepsi tdak keluar kuretase segera dlakukan *

*BatasanKehamilan dimana ovum yang telah dibuahi tidak berinplantasi pada kavum uteri.

Bila berakhir dengan abortus atau ruptur maka disebut Kehamilan Ektopik Terganggu

*Etiologi

sbgian bsar penyebab tdak diketahui tp ada bbrpa faktor yg memegang peranan penting Faktor dlm Lumen a. Endosalpingitis dpt menyebabkan penyempitan lumen tuba & mengurangi silia mukosa tuba akibat infeksi memudahkan implantasi zigot ddlm tuba. b. Pd hipoplasia uteri lumen tuba sempit berkelok-kelok

2. Faktor pda dinding tubaEndometriosis tuba dpt mempermudah implantasi telur yg dbuahi dlm tubaDiventrikel tuba kongenital dpt menahan telur yg dibuahi ddtmpat ini3. Faktor dluar dinding tuba a. Tumor yg menekan dinding tuba dpt menyempitkan lumen tuba*

4. Faktor lain a. Pembedahan (kegglan streilisasi)b. Penggunaan kontrasepsi AKDR & Kb suntik derivat progestinc. Pasca infeksi apendisitis/ endometriosis penekukan tuba& penyempitan lumen *

LokasiTuba : - ampula- istmus - fimbria- interstisial OvariumKehamilan abdominalServiks

*

ANATOMI TUBA*

Otot dinding tuba trbentuk dari otot longitudinal dan otot sirkuler. Didlmnya trdpt selaput yg berlipat dgn sel2 bersekresi dan bersilia. Hal ini berfungsi untuk menyalurkan sel telur/ hasil konsepsi ke arah covum uteri. *

Fungsi tubaTransportasi ovum, spermatozoa & zigotT4 tjda konsepsi Perubahan zigot menjadi blastokis u/ siap melakukan nidasi pd endometrium

*

*

*

Kehamilan tuba

Tuba bukan media yg baik untuk pertumbuhan embrio:- Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi- Abortus kedalam lumen tuba- Ruptur dinding tuba biasanya pd UK 6-10mgg

*

patologiHasil konsepsi mati dini dan diresorbsiovum yg dbuahi cpt mati o/ vaskularisasi yg kurang &dgn mdah trjdi resorbsi total psien tak mngeluhkan apa2 hnya trlambat haid bbrpa hri.*

2. Abortus ke dlm lumen tubabiasanya lebih sring pd khamilan pars ampullaris karena lumen pasr ampularis lebih luas shingga dpt menikuti hasil konsepsi. Pelepasan ini dpt trjd sbagian/menyeluruh, *

3. Ruptur dinding tubasering trjdi bila ovum berimplantasi pd ismus. Ruptur dpt trjd scra spontan krna trauma ringan, kotius trjd perdarahan dlm rongga perut syok *

GEJALA KLINIK

Trias gejala klinik- Amenore- Nyeri perut- Perdarahan intra-abdominal dan transvaginalTerdapat tanda kehamilan

*

Amenore- sering ditemukan wlpun hnya pndek sblm di ikuti perdarahan Nyeri pada perut- nyeri Kel Utama pda KET - pd ruptur tuba nyeri perut bwah trjd scra tba2 & disertai perdarahan - terjd nyeri saat defekasi bila terbentuk hematokel retrouteri*

Perdarahan- Terjadi abortus/ruptur kehamilan tuba- Timbunan darah dapat menganggu sirkulasi umumnadi meningkat danTD menurunsyok- ibu tampak anemis, ujung ekstrimitas, dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, pada abdomen tampak timbunan darah

*

*Diagnosis

Anamnesa trias KETPemeriksaan fisik- Fisik umum- Penderita tampak anemis& sakit- Kesadaran bervariasi- Akral dingin- nadi meningkat, TD turun sampai syok- nyeri tekan pd abdomen

Pemeriksaan khusus melalui vagina- Nyeri goyang pd pemeriksaan serviks- Kavum douglas menonjol dan nyeri mnunjukan hematokel retro*

* Pemeriksaan PenunjangLaboratorium :Pem kdar Hb brguna dpm menegakkan KET trutama bla ad tnda2 perdarahan dlm rongga perut Leukosit biasanya meningkat plano test (+), tp hsil (-) tdak menyingkirkan diagnosa KET krna kematian konsepsi kdar HCG menurun & hsil PP test (-)

USGdiagnosis psti apbila dtemukan kantong gestasi dluar uterus yg ddlmnya tampak denyut jantung janin (hnya 5% kasus)Laparoskopi sbg alat bantu terakhir bila diagnostik yg lain meragukan. Menilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglas, ligamentum latum.

*

*PenatalaksanaanPerbaiki keadaan umumJika gejala klinis (+) dan pemeriksaan penunjang (+) laparotomiBila curiga lakukan observasi + USG, jika (+) laparoskopiJika laparoskopi (-) : konservatif (+) : laparotomi

Jenis kehamilan ektopik lainKehamilan Servical kehamilan ini jrang djumpai. Nidasi terjadi dlm selaput lendir servikks. Pertumbuhan telur menyebbkan serviks mengembung. Khmilan serviks biasanya berakhir pd khmilan muda krna menimbulkan perdarahan hebat & dlakukan tindakan operasi. plasenta sukar dlepaskan, & pelepasan plasenta menimbulkan perdrahan hebat hingga serviks perlu dtampon, dan bila tindakan ini tidak menolong dlakukan histerektomi*

Kehamilan ovarial

khmilan in jrang trdpt, terjdi apbila spermatozoon memasuki folikel de Graaf yg bru pecah & menyatukan diri dgn ovum yg msih tinggal dlm ovum. Untuk mendiagnosa kehamamilan ovarial murni hrus dpenuhi bbrpa syarat: Tuba di sisi kehamilan masih tmpak utuhKantong janin hrus letak dlm ovarium*

c. Ovarium yg mengandung kantong janin, hrus berhubungan dgn uterus lwat ligamentum ovarii proprium. d. Pem histologi hrus dtemukan jar. Ovarium dlm dinding kntong janin*

Kehamilan abdominalkhamilan in jrng trjd hnya skitar 1 di antara 1 :500 khmilan. Trdpt 2 macam khamilan abdominalis, yakniKehamilan abdominal primer telur dri awal berimplantasi ddlm rongga perut2. Khamilan abdominal sekunder di awali o/ kehamilan tuba & stlah ruptur bru menjdi keham abdominal. *

Kehamilan abdominal mencapai cukup umur jrang trjd lazimnya janin mati sblm ckup bulan (bln ke5/ke6) krna makanan krang smpurna. jika janin dpt tumbuh ckup bln, prognosis janin kurang baik. Bnyak yg mati & risiko kelainan kongenital. *

Kematian janin intra-abdominal akn trjd sbbPernanahan --- kntong kehamiln mngalami abses pecah mmlui dinding perut ke dlm usus & kndung kemih bersama nanah keluar bagian2 janinPengapuran (kalsifikasi) trjd pengerasan krna endapan2 gram kapur anak batu ( lithopediuon) 3. Perlemakan --- janin brubah mnjd zat kuning sperti minyak kental ( adipocere)

*

Gejala & tandaGejala tanda2 kehamilan dpt djumpai akn ttapi lbih skit krna rangsa peritoneum mual, muntah, perut kembung, obstipasi/diare & nyeri perut2.Pd keham abdominal sekunder nyeri perut hebat, pusing sampai pingsan saat terjadinya ruptur tuba 3. Bunyi jantung bayi lbih keras terdengar *

4. Bagian tubuh bayi lebih jelas teraba5. Bila sudah ada his dpt trjd pembukaan sbesar 1 jari & tdak membsar, bila jri dmasukkan ke dlm kavum uteri uterus trnyata kosong *

Penanganan bila sudah terdiagnosis oprasi hrus sgera untuk menghindari perdarahan & ileus. Tujuan operasi hanya untk mngeluarkan bayi plasenta ttep dtinggalkan, krna pelepasan plasenta dri abdominal dpt trjd perdrahn hbat krna plasenta melekat pd dinding yg tdk dpt berkontaksi. Plasenta lma klamaan akan diresorbsi*

*

JOLANDA R. LABORAJOLANDA R. LABORA9/28/2004REPRODUKSI*REPRODUKSIJOLANDA R. LABORAJOLANDA R. LABORA9/28/2004REPRODUKSI*REPRODUKSI