BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dewasa tua diperkirakan memiliki komposisi jumlah lebih besar pada masa sekarang

dibandingkan dengan masa sebelumnya. Pertumbuhan populasi di kalangan dewasa tua yang

usianya panjang berkontribusi terhadap peningkatan di segala penjuru dunia. Pada dunia

kedokteran gigi, hal ini berarti para dewasa tua mempertahankan lebih lama kondisi gigi mereka.

Akan tetapi, retensi dari gigi dapat mengakibatkan resiko gigi terkena penyakit periodontal lebih

tinggi, sehingga prevalensi dari penyakit periodontal dapat diasosiasikan dengan penuaan.

Asosiasi ini diutarakan oleh Beck pada World Workshop on Periodontics tahun 1996. (Newman

et al., 2014)

Salah satu dari penelitian epidemiologi awal mengenai prevalensi penyakit periodontal

dan tanggalnya gigi pada populasi dewasa di Amerika menunjukkan bahwa penyakit periodontal

tidak umum terjadi sebelum usia 18 tahun, dan meningkat sejalan dengan usia. Setelah usia 40

tahun, terjadi kenaikan keadaan tak bergigi yang cepat dan pada usia 60 tahun, sekitar 60% gigi

geligi sedah tanggal dan hanya 20% subjek yang masih bergigi. Keadaan ini menunjukkan

bahwa kerusakan periodontal berhubungan dengan usia. Meskipun demikian, penelitian lebih

lanjut menunjukkan bahwa bukan ini masalah yang sebenarnya namun bahwa insidensi penyakit

periodontal semakin kecil pada setiap pergantian generasi. (Hutauruk, C., 2006)

Penelitian dari Amerika menunjukkan bahwa kira-kira 60% populasi berusia 65 tahun

keatas masih mempunyai gigi sebagian, dengan rata-rata 19% gigi yang masih ada. Dari sampel

yang dipilih dari penyelidikan ini, 90% memerlukan perawatan periodontal dari beberapa tipe

seperti instruksi kebersihan mulut, skeling, dan perawatan akar untuk poket sedalam 3-6 mm.

Hanya 1% dari kohort pasien ini yang mengalami pendarahan gingiva dan poket periodontal

lebih besar dari 6 mm. penelitian Amerika lainnya, menunjukkan bahwa usia tidak langsung

berhubungan dengan peradangan gingiva, akumulasi plak dan kalkulus, resesi gingiva, serta

kedalaman poket periodontal. (Hutauruk, C., 2006)

Perlunya memelihara kesehatan mulut tidak berhenti dengan bertambahnya usia dan

melemahnya kesehatan umum. Sebaliknya, diketahui kesehatan mulut yang buruk pada lansia

dan lemah menaikkan resiko terhadap gangguan medis. Kebanyakan lansia hidup sebagai

individu yang mandiri dan sehat dalam masyarakat dan tidak menghadapi masalah dalam

memperoleh perawatan gigi. Meskipun demikian, sebagian kecil lansia tinggal di rumah sakit

atau tidak dapat meninggalkan rumah karena kelemahan fisik, medis, mental, atau kondisi

psikiatrik . Proporsi lansia yang tidak dapat meninggalkan rumah atau tempat tidur karena

kondisi tertentu yang membuat mereka tidak dapat memelihara diri sendiri adalah tidak jelas

sebab tidak ada statistik nasional yang resmi mengenai kelompok usia ini. (Hutauruk, C., 2006)

Faktor lainnya yang mempengaruhi retensi gigi pada lansia telah diteliti dengan

menggunakan analisa regresi linear multiple. Variabel medis dan fisik relatif bukan merupakan

faktor yang penting untuk menentukan proporsi dari gigi yang masih ada pada sampel populasi.

Dapat disimpulkan dari penelitian ini bahwa kebutuhan akan perawatan periodontal pada lansia

tidaklah banyak, meliputi plak kontrol yang teratur, saran diet makanan, dan pembersihan mulut

secara profesional. (Hutauruk, C., 2006)

1.2 Tujuan Penulisan

1. Menjelaskan proses penuaan pada jaringan periodontal.2. Menjelaskan penyakit periodontal pada dewasa tua.3. Menjelaskan perawatan penyakit periodontal pada dewasa tua.

1.3 Manfaat

Manfaat dari penulisan tugas ini adalah mahasiswa dapat memahami perawatan

periodontal pada pasien dewasa tua.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Periodonsium

2.1.1 Perubahan Intrinsik

Dalam epitel, populasi sel progenitor (sel induk), terletak pada lapisan basal, yang

menyediakan sel-sel baru. sebagian kecil dari populasi sel-sel ini menghasilkan sel basal dan

mempertahankan potensi proliferasi jaringan. Sebagian dari populasi yang lebih besar dari sel-sel

ini (sel yang memperkuat) menghasilkan sel yang ada untuk pematangan berikutnya. Populasi sel

yang sempurna kemudian mengalami proses diferensiasi atau pematangan. (Newman et al.,

2014)

Menurut definisi, sel dibedakan , atau sel epitel, bisa ada yang membagi lagi. Di sisi lain,

sel basal tetap sebagai bagian dari populasi sel progenitor yang siap untuk kembali ke siklus

mitosis dan memproduksi kedua jenis sel . Jadi konstan sebagai sumber pembaharuan. (Newman

et al., 2014)

Dalam proses penuaan, pembaharuan sel berlangsung pada tingkat lebih lambat dan

dengan sel yang lebih sedikit. Progenitor rusak dan mati jadi pembaharuan sel-selnya lebih

sedikit. Efek ini adalah karakteristik dari usia dan perubahan biologis yang terjadi pada proses

penuaan, sehingga efeknya memperlambat proses regeneratif. (Newman et al., 2014)

2.1.2 Perubahan Stochastic

Perubahan Stochastic yang terjadi di dalam sel juga mempengaruhi jaringan (misalnya,glikosilasi

dan cross-linking menghasilkan perubahan morfologi dan fisiologis). Struktur menjadi kaku,

hilangnya elastisitas dan peningkatan mineralisasi (fosilisasi). Dengan hilangnya kekuatan

regeneratif, struktur menjadi kurang larut dan lebih termal. Mutasi somatik menyebabkan

penurunan sintesis protein dan perubahan struktural protein. Radikal bebas berkontribusi pada

akumulasi kotoran di dalam sel. (Newman et al., 2014)

Semua perubahan ini menyebabkan penurunan dalam proses fisiologis jaringan.

Perubahan paling banyak adalah perubahan primer hasil dari penuaan, meskipun beberapa dapat

disebabkan oleh perubahan skunder sampai kerusakan fisiologis.Sebagai contoh, kehilangan

elastisitas dan peningkatan resistensi dari jaringan dapat menyebabkan penurunan permeabilitas,

penurunan aliran nutrisi, dan akumulasi kotoran di dalam sel. Resistensi perifer sehingga

pembuluh darah (penurunan suplai darah) dapat menurunkan fungsi seluler. (Newman et al.,

2014)

2.1.3 Perubahan Fisiologis

Dalam ligamen periodontal, penurunan dari jumlah serat kolagen menyebabkan

hilangnya kelenturan atau elastisitas dari jaringan.Penurunan hasil vaskularisasi pada penurunan

produksi mucopolysaccharides. Semua jenis perubahan dapat terlihat pada tulang alveolar. Pada

saat tua, tulang alveolar menunjukkan penurunan kepadatan tulang dan peningkatan resorpsi

tulang dan juga terjadi penurunan vaskularisasi. Sebaliknya, sementum menunjukkan ketebalan

cemental. (Newman et al., 2014)

2.1.4 Perubahan Fungsional

Pada saat tua , aktivitas mitosis dari sel-sel epitel mulut dan ligamen periodontal

berkurang, dan semua sel mengalami penurunan metabolisme. Perubahan ini juga mempengaruhi

sistem kekebalan tubuh dan mempengaruhi penyembuhan dalam periodonsium. Pada saat

radang, dapat menyebabkan perkembangan yang lebih cepat dan lebih parah. Karena kelainan

pada fungsi sel T, seseorang sangat rentan terhadap infeksi virus dan jamur. (Newman et al.,

2014)

2.1.5 Perubahan Klinis

Perubahan kompensasi terjadi akibat dari penuaan atau penyakit. Perubahan ini

mempengaruhi kondisi klinis gigi atau periodonsium. Resesi gingiva dan biasanya penurunan

tulang. gesekan adalah perubahan kompensasi yang bertindak sebagai stabilizer antara hilangnya

peyangga/pendukung tulang dan leveraging yang berlebihan dari tekanan oklusal pada gigi.

(Newman et al., 2014)

Selain itu,terlihat penurunan overjet gigi , yang menyebabkan peningkatan kontak gigi

anterior dari tepi ke tepi. Biasanya hal ini berkaitan dengan pemakaian aproksimal dari gigi

posterior. (Newman et al., 2014)

Perubahan fungsional berhubungan dengan bekurangnya efisiensi pengunyahan.

Meskipun, kemungkinan efektivitas pengunyahan tetap sama , efisiensi akan berkurang karena

gigi yang hilang, keadaan gigi yang tidak pas, atau ketidak patuhan pasien yang menolak

memakai peralatan prostetik. (Newman et al., 2014)

2.2 Penyakit Periodontal pada Dewasa Tua

2.2.1 Etiologi

Penyakit periodontal pada orang dewasa tua biasanya disebut sebagai periodontitis

kronis. Karena periodontitis adalah penyakit kronis, kebanyakan dari kerusakannya terjadi

karena akibat dari penyakit yang terdeteksi pada orang dewasa tua yaitu hasil akumulasi penyakit

dari waktu ke waktu. Penelitian telah menunjukkan bahwa periodontitis stadium lanjut kurang

lazim daripada tahap moderat dalam populasi orang dewasa tua. Satu teori menjelaskan bahwa

banyak lokasi terjadinya penyakit periodontal stadium lanjut telah mengakibatkan hilangnya

gigi, menunjukkan bahwa usia yang lebih tua bukan merupakan faktor risiko untuk penyakit

periodontal. (Newman et al., 2014)

Bukti terbatas pada apakah faktor risiko periodontal penyakit berbeda dengan usia. Status

kesehatan umum, status kekebalan, diabetes, nutrisi, merokok, genetika, obat, kesehatan status

mental, aliran saliva, defisit fungsional, dan keuangan dapat memodifikasi hubungan antara

penyakit periodontal dan usia. (Newman et al., 2014)

Beberapa obat yang sering diresepkan untuk orang dewasa tua bisa mengubah jaringan

gingiva. Steroid Induced gingivitis telah dikaitkan dengan wanita pascamenopause yang

menerima terapi steroid. Pertumbuhan gingiva yang terlalu cepat dapat disebabkan oleh obat-

obatan seperti cyclosporines, calcium channel blockers, dan antikonvulsan (misalnya

nifedipin,fenitoin) pada kebersihan mulut yang buruk. Pertumbuhan gingiva yang terlalu cepat

dapat menurunkan kemampuan seseorang untuk mempertahankan yang kebersihan mulut yang

baik. (Newman et al., 2014)

2.2.2 Hubungan dengan Penyakit Sistemik

Menurut Padilha et al, yang menggunakan data dari Baltimore Longitudinal Studi Aging,

kesimpulan yang dicapai bahwa "Jumlah gigi adalah indikator risiko yang signifikan untuk

kematian dan meningkatkan kesehatan mulut dan mencegah kerusakan gigi secara substansial

yang dapat meningkatkan status oral dari penduduk dan peningkatan umur panjang." (Newman

et al., 2014)

Sebuah tinjauan literatur oleh Loesche dan Lopatin 46 menunjukkan bahwa kesehatan

mulut yang buruk telah dikaitkan dengan kondisi medis seperti aspirasi pneumonia dan penyakit

kardiovaskular. Khususnya, penyakit periodontal dapat dikaitkan dengan penyakit jantung

koroner dan kecelakaan serebrovaskular (CVA; stroke). Selain itu, Laporan Surgeon General

pada Oral Health yang menekankan bahwa hewan dan berdasarkan studi populasi menunjukkan

hubungan antara penyakit periodontal dan diabetes, penyakit kardiovaskular, dan stroke.

(Newman et al., 2014)

Penyelidikan baru-baru ini mengkonfirmasi keterkaitan ini. Sebagai contoh, pemeriksaan

periodontal dapat membantu penilaian risiko kardiovaskular pada pasien hipertensi. Angeli et al,

melaporkan hubungan antara penyakit periodontal dan massa pada ventrikel kiri yang tidak

diobati pasien dengan hipertensi esensial. Pneumonia merupakan penyebab umum dari

morbiditas dan mortalitas pada orang dewasa tua. Perbaikan dalam perawatan mulut telah sangat

mengurangi kejadian pneumonia pada pasien usia tua di panti jompo. Meskipun mekanisme

tersebut saat ini dalam penyelidikan, ia berpikir bahwa refleks batuk dapat ditingkatkan dengan

mengurangi mikroba patogen yang ada pada bagian oropharyngeal. Memperbanyak temuan-

temuan, telah dilakukan penelitian pada pencegahan ventilator yang terkait dengan pneumonia.

Tersedianya terapi oral untuk pasien dengan perawatan intensif bertujuan untuk mengurangi

kolonisasi bakteri di dalam mulut dan gigi yang dapat mengurangi mortalitas dan morbiditas

sebesar 42%. (Newman et al., 2014)

Kehadiran dan luasnya penyakit periodontal bisa terkait dengan peningkatan risiko

penurunan berat badan di usia tua, yang berfungsi dengan baik pada orang dewasa. Keterkaitan

ini bebas dari merokok dan diabetes mellitus. Perubahan asupan gizi bisa berhubungan dengan

penyakit periodontal dan beban inflamasi sistemik yang lebih tinggi. (Newman et al., 2014)

2.3 Rencana Perawatan Periodontal

2.4 Pencegahan Penyakit Periodontal dan Pengendalian Kesehatan Periodontal pada

Dewasa Tua

2.4.1 Agen Kemoterapik

1. Antiplaque Agents

Pasien yang Tidak dapat menghapus plak memadai sekunder untuk penyakit atau cacat

mungkin keuntungan dari agen antiplaque seperti chlorhexidine , sub antimikroba tetrasiklin ,

dan Listerine atau bagian dari generiknya. (Newman et al., 2014)Chlorhexidine adalah bisbiguanide kationik yang telah digunakan sebagai spektrum

luas antiseptik dalam kedokteran sejak 1950-an. Di Eropa, konsentrasi 0,2% klorheksidin telah

digunakan selama bertahun-tahun sebagai

pencegahan dan terapi agent. Chlorhexidine adalah bakteriostatik atau bakterisida yang baik,

tergantung pada dosis. Dampak buruk klorheksidin meliputi peningkatan pembentukan kalkulus,

dysgeusia (diubah rasa), dan pewarnaan gigi permanen. Klorheksidin adalah resep untuk

penggunaan jangka pendek ( 6 bulan) belum di pelajari

secara luas. (Newman et al., 2014)

Tetrasiklin sub - antimikroba ( Periostat ) berguna dalam mengobati moderat menuju

periodontitis kronis parah. Bahan aktif dalam Periostat adalah doxycycline hyclate . Di konser

dengan perawatan scaling and root planning telah menunjukkan, pengobatan ini efektif untukorang dewasa yang berumur lebih tua. (Newman et al., 2014)

Antiseptik listerine dan berbagai jenis obat generik disetujui oleh Dewan ADA

dalam Dental herapeutics untuk membantu mencegah dan mengurangi plak supragingiva dan

gingivitis. Bahan aktif di Listerine adalah metil salisilat dan tiga minyak esensial ( eucalyptol,

timol, dan mentol ). Listerine telah terbukti efektif dalam mengurangi plak dan radang gusi.

Listerine dapat memperburuk xerostomia karena dari kandungan alkohol yang tinggi, mulai dari

21,6 % menjadi 26,9 %. Listerine pada umumnya kontraindikasi pada pasien alkoholisme yang

mengambil Antabuse ( disulfiram ). Listerine dapat mengambil manfaat pasien yang tidak

mentolerir rasa atau pewarnaan klorheksidin dan yang lebih memilih OTC obat-obatan yang

lebih murah dan mudah untuk obtain. (Newman et al., 2014)

Penggunaan polifosfat anorganik ( Poly P ) untuk mengobati periodontal penyakit

pada penuaan sedang diselidiki di Jepang dan poin ke metode alternatif untuk mengurangi

keroposnya tulang. yang menarik adalah bahwa Poly P dianggap aman sebagai aditif makanan

dan risiko rendah untuk merugikan pasien. Karena sejak tidak menjadi antibiotik, bakteri

mungkin menjadi resisten terhadap itu. (Newman et al., 2014)2. Fluoride

Karies - preventif agen saat ini tersedia. Efek fluoride adalah sebagai berikut :

(Newman et al., 2014)

1. Mengurangi kelarutan enamel

2. Meningkatkan remineralisasi lesi karies awal

3. Bakterisida ke bakteri plak

Fluorida topikal direkomendasikan untuk pencegahan dan pengobatan karies gigi.

OTC fluorida termasuk pasta gigi fluoride, bilasan, dan gel yang mengandung konsentrasi 230-

1500 bagian per juta ( ppm ) dari ion fluoride. Resep 1,1 % netral sodium fluoride gel tersedia

dengan konsentrasi fluoride 5000 ion ppm fluoride. Profesional diterapkan gel fluoride, busa,

atau pernis produk antara 9050 dan 22.600 ppm ion fluoride. (Newman et al., 2014)3. Pengganti air liur

Pengganti air liur, yang dimaksudkan untuk mencocokkan sifat kimia dan sifat fisik air

liur, yang tersedia untuk meringankan gejala mulut kering. Komposisi mereka bervariasi;

Namun, mereka biasanya mengandung ion garam, perasa, paraben (pengawet), turunan selulosa

atau mucin hewan, dan fluoride. Segel persetujuan ADA telah diberikan untuk beberapa produk

saliva buatan (misalnya, Air liur Pengganti, Salivart). Kebanyakan pengganti saliva dapat

digunakan seperti yang diinginkan oleh pasien dan dibagikan dalam botol semprot,botol bilas,

atau swab stick mulut. Selain itu, produk seperti pasta gigi mulut kering dan pelembab gel, juga

tersedia. Produk Biotene dipasarkan untuk meringankan gejala xerostomia. (Newman et al.,

2014)

Pasien dengan mulut kering juga dapat mengambil manfaat dengan merangsang aliran air

liur dengan permen tanpa gula dan permen karet tanpa gula. Permen karet xylitol telah terbukti

memiliki sifat antikariogenik pada anak-anak. Pengobatan permen karet dengan xylitol dan

chlorhexidine atau xylitol sendiri memiliki manfaat tambahan mengurangi skor plak mulut dan

gingivitis pada orang tua yang tinggal di fasilitas perumahan. (Newman et al., 2014)

Pengganti saliva dan stimulan hanya efektif dalam jangka pendek. Saat ini sedang

diselidiki stimulasi seperti akupuntur pada saraf transkutan (Codetron), sebuah metode untuk

mengobati xerostomia karena rasiasi. Tidak seperti terapi akupunktur tradisional, Codetron tidak

menggunakan jarum invasif untuk mencapai rangsangan. Metode ini membantu pasien untuk

memproduksi air liur mereka sendiri dan mengurangi gejala xerostomia selama beberapa bulan.

Terapi akupuntur telah menunjukkan perbaikan yang berlangsung hingga 3 tahun. (Newman et

al., 2014)

2.4.2 Meminimalkan Resiko

Penghentian pemakaian tembakau adalah masalah utama yang harus ditaati pasien. Terapi

penggantian nikotin dapat membantu pasien yang sangat kecanduan. Transdermal nicotine patch

atau polacriex (permen karet) dapat membantu mengurangi gejala penghentian nikotin. Untuk

modifikasi perilaku , terdapat 4 tahap dalam penghentian tembakau : (Newman et al., 2014)

1. Berukan pertanyaan tentang tembakau kepada pasien2. Menyarankan pasien untuk menghentikan pemakaian tembakau3. Bantu pasien untuk menghentikan pemakaian tembakau dengan memilihkan tanggal

berhenti (biasanya dalam 4 minggu)4. Menyiapkan layan lanjutan untuk pasien

Studi klinis menunjukkan bahwa keempat komponen jika digunakan secara rutin,

menghasilkan tingkat penghentian pasien jauh lebih tinggi daripada jika hanya dua atau tiga yang

digunakan. Kedua bentuk penggantian nikotin telah terbukti mengingkatkan tingkat penghentian

yang lebih tinggi jika dikombinasikan dengan terapi perilaku. (Newman et al., 2014)

Terapi pengganti nikotin dimaksudkan untuk digunakan untuk beberapa minggu (6-12

minggu) sehingga pasien dapat mempelajari keterampilan untuk mengatasi penghentian

tembakau secara psikologis dan sosial tanpa melalui penarikan nikotin pada waktu yang sama.

Hal ini tidak dianjurkan untuk digunakan selama lebih dari 6 bulan. (Newman et al., 2014)

Terapi penggantian nikotin sebaiknya diberikan pada : (Newman et al., 2014)

1. Pasien yang tidak mau berhenti2. Pasien yang hanya memakai tembakau dalam jumlah kecil atau pasien yang hanya

kadang-kadang memakai tembakau3. Pasien yang mencoba untuk berhenti tapi belum ada gejala fisik yang signifikan dari

penghentian nikotin4. Pasien yang tidak mendapat bantuan perilaku dari staf klinik

Alkoholisme dan penyalahgunaan alkohol didiagnosa dengan menggunakan

Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, edisi ketiga, revisi (DSM-IIIR), and edisi

keempat (DSM-IV). Tes yang disarankan bagi pasien penyalahgunaan alkohol adalah kuisioner

The Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), dan kuisioner CAGE (pertanyaan mengenai

minum-minuman keras : mengurangi, terganggu, persaan bersalah, dan eye opener). Jika

mendapat skor 2 pada pasien lanjut usia, memberikan bukti klinik atau kecurigaan adanya

penyalahgunaan alkohol, dengan sensitivitas sekitar 50% dan spesifisitas lebih dari 90%. The

MAST, dengan batas skor 5, menghasilkan sensitivitas mulai dari 50% sampai 70% dan

spesifisitas di atas 90%. (Newman et al., 2014)

Gambar 2.1 Metode untuk menentukan penyalahgunaan alkohol dengan tes CAGE. (Newman et al., 2014)

Pengobatan yang paling umum untuk alkoholisme adalah rujukan ke fasilitas

penyalahgunaan zat. Untuk orang dewasa yang lebih tua, pengobatan yang paling efektif adalah

program yang menekankan kelompok tertentu-dewasa yang lebih tua menggunakan terapi

nonkonfrontatif dan mendorong memori, serta pembahasan masalah saat ini. Diskusi masalah

saat ini relevan karena peran stress pada masalah menjanda, dipecat, dan kehilangan tempat

tinggal. (Newman et al., 2014)

DAFTAR PUSTAKA

Hutauruk, C. 2006. Perawatan Gigi Terpadu untuk Lansia (Gerodontology). Jakarta : EGC.Newman, M., Takei, H., Klokkevold, P. and Carranza, F. 2014. Carranza's Clinical

Periodontology. 12th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/Mosby.

PERAWATAN PERIODONTAL PADA PASIEN DEWASA TUA

Oleh :

Fevy Syendra Liyadi 021311133014

Putri Melinda Iradani 021311133015

Rr Dwi Listyorini 021311133016

Nurnya Aini Dewi 021311133017

Rahmad Rifqi Fahreza 021311133018

Frida Fardanila Asmoro 021311133019

Mellissa Soliman 021311133020

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITASI AIRLANGGA

2015

DAFTAR ISI

COVER

DAFTAR ISI...........................................................................................................i

DAFTAR GAMBAR...............................................................................................iI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang..................................................................................................1

1.2 Tujuan................................................................................................................2

1.3 Manfaat..............................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Periodonsium

2.1.1 Perubahan Intrinsik

2.1.2 Perubahan Stochastic

2.1.3 Perubahan Fisiologis

2.1.4 Perubahan Fungsional

2.1.5 Perubahan Klinis

2.2 Penyakit Periodontal pada Dewasa Tua

2.2.1 Etiologi

2.2.2 Hubungan dengan Penyakit Sistemik

2.3 Rencana Perawatan Periodontal

2.4 Pencegahan Penyakit Periodontal dan Pengendalian Kesehatan Periodontal pada Dewasa Tua

2.4.1 Agen Kemoterapik

2.4.2 Meminimalkan Resiko

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Metode untuk menentukan penyalahgunaan alkohol dengan tes CAGE