Penyakit trofoblas gestasional (GTD) merupakan sekelompok gangguan yang mencakup kondisi lengkap dankehamilan mola parsial melalui kondisi ganas mola invasif, koriokarsinoma dan sangatlangka plasenta tumor trofoblas situs (PSTT). Ada laporan dari transformasi neoplastik dari atipikalsitus plasenta nodul ke plasenta tumor trofoblas situs.Jika ada bukti kegigihan GTD, paling sering didefinisikan sebagai elevasi persisten beta manusiachorionic gonadotropin (hCG), kondisi ini disebut neoplasia trofoblas gestasional sebagai (GTN).Tujuan dari pedoman ini adalah untuk menggambarkan presentasi, manajemen, pengobatan dan tindak lanjut dari GTDdan GTN. Hal ini juga memberikan saran pada hasil kehamilan masa depan dan penggunaan kontrasepsi.

Kehamilan mola dapat dibagi lagi menjadi lengkap (CM) dan parsial mol (PM) berdasarkan genetik danfitur histopatologi. Mol lengkap yang diploid dan androgenik di asal, dengan tidak ada bukti janinjaringan. Mol lengkap biasanya (75-80%) timbul sebagai konsekuensi dari duplikasi satu sperma berikutfertilisasi sebuah 'kosong' ovum. Beberapa mol lengkap (20-25%) dapat timbul setelah pembuahan dispermic dari'Kosong' ovum. Mol parsial biasanya (90%) triploid dalam asal, dengan dua set gen haploid paternal dansatu set gen haploid maternal. Mol parsial terjadi, di hampir semua kasus, berikut pemupukan dispermic dariovum. Sepuluh persen mol parsial merupakan konsepsi tetraploid atau mosaik. Dalam mola parsial, adabiasanya bukti janin atau sel darah merah janin.GTD (mola hidatidosa, mola invasif, koriokarsinoma, plasenta-situs tumor trofoblas) adalah peristiwa langkadi Inggris, dengan kejadian dihitung dari 1/714 births.1 hidup Ada bukti variasi etnis dikejadian GTD di Inggris, dengan perempuan dari Asia memiliki insiden yang lebih tinggi dibandingkan dengan non-Asiawanita (1/387 dibandingkan 1/752 kelahiran hidup). Namun, angka-angka ini mungkin di bawah mewakili kejadian sebenarnya daripenyakit karena masalah dengan pelaporan, terutama dalam hal mol parsial. GTN dapat berkembangsetelah kehamilan molar, kehamilan non-mola atau kelahiran hidup. Insiden setelah kelahiran hidup diperkirakan1/50 000. Karena kelangkaan masalah, seorang dokter kandungan konsultan rata-rata dan ginekolog dapat menanganidengan hanya satu kasus baru dari kehamilan mola setiap tahun kedua.Di Inggris, ada sebuah pendaftaran dan pengobatan program yang efektif. Program ini telah mencapaihasil yang mengesankan, dengan kesembuhan yang tinggi (98-100%) dan rendah (5-8%) tarif kemoterapi.4. Identifikasi dan penilaian buktiPedoman RCOG ini dikembangkan sesuai dengan metodologi standar untuk memproduksi RCOG GreentopPedoman. Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Control CochraneRegistrasi Ujian Terkendali (TENGAH), Database dari Abstrak Ulasan dan Efek (DARE), yangAmerican College of Physicians 'ACP Journal Klub dan Ovid basis data, termasuk dalam proses dan lainnya nonindexedkutipan, digeledah menggunakan istilah 'molar kehamilan', 'mola hidatidosa', 'gestationalpenyakit trofoblas ',' neoplasma kehamilan ',' plasenta trofoblas tumor ',' mol invasif ','koriokarsinoma' dan terbatas untuk manusia dan bahasa Inggris. Tanggal pencarian terakhir adalah Juli 2008.Pemilihan artikel untuk analisis dan review kemudian dibuat berdasarkan relevansi dengan tujuan. Lebih lanjutdokumen diperoleh dengan menggunakan istilah teks bebas dan pencarian tangan. Perpustakaan Nasional untuk Kesehatandan National Pedoman Kliring juga mencari pedoman dan ulasan yang relevan.Tingkat bukti dan kelas dari rekomendasi yang digunakan dalam pedoman ini berasal daribimbingan oleh Skotlandia Pedoman Jaringan antar perguruan Grading Ulasan Group, yang mencakuppenilaian formal dari kualitas metodologi, kuantitas, konsistensi dan penerapan dasar bukti.Karena kelangkaan kondisi, tidak ada uji coba terkontrol acak membandingkan intervensi denganpengecualian kemoterapi lini pertama untuk GTN risiko rendah. Ada sejumlah besar studi kasus-kontrol,serangkaian kasus dan kasus laporan.5. Bagaimana kehamilan mola hadir untuk dokter?Dokter harus menyadari gejala dan tanda-tanda kehamilan molar: Fitur klasik kehamilan mola tidak teratur vagina perdarahan, hiperemesis, berlebihanpembesaran rahim dan awal kehamilan gagal. Dokter harus memeriksa tes kehamilan urin pada wanita yang mengalami gejala tersebut.Presentasi jarang termasuk hipertiroidisme, awal timbulnya pre-eklampsia atau distensi abdomenkarena teka lutein kista. Sangat jarang, wanita dapat hadir dengan kegagalan pernafasan akut ataugejala neurologis seperti kejang; ini mungkin karena penyakit metastasis.6. Bagaimana kehamilan mola didiagnosis?Pemeriksaan USG sangat membantu dalam membuat diagnosis pra-evakuasi tetapi diagnosis definitifdibuat dengan pemeriksaan histologis dari hasil konsepsi.Penggunaan USG pada awal kehamilan mungkin telah menyebabkan diagnosis sebelumnya dari molarkehamilan. Soto-Wright et al. menunjukkan penurunan dalam kehamilan rata-rata pada presentasi dari16 minggu, selama periode waktu 1965-1975, untuk 12 minggu antara 1.988-93,2 Mayoritasmol lengkap histologis terbukti berhubungan dengan diagnosis USG tertundakeguguran atau anembryonic pregnancy.3,4 Dalam satu studi, akurasi diagnosis pra-evakuasikehamilan molar meningkat dengan meningkatnya usia kehamilan, 35-40% sebelum 14 minggu meningkat menjadi60% setelah 14 weeks.4 Sebuah studi lebih lanjut menyarankan tingkat deteksi 56% untuk USG examination.5USG diagnosis kehamilan mola parsial lebih kompleks; temuan beberapa lembutspidol, termasuk kedua ruang kistik di plasenta dan rasio melintang anterioposteriordimensi kantung kehamilan lebih besar dari 1,5, diperlukan untuk diagnosis diandalkan parsialmolar pregnancy.6,7 Estimasi kadar hCG mungkin nilai dalam mendiagnosis kehamilan mola: hCGtingkat yang lebih besar dari dua kelipatan median dapat membantu.Evakuasi kehamilan molar7.1 Apakah metode terbaik mengevakuasi kehamilan mola?Hisap kuretase adalah metode pilihan evakuasi untuk kehamilan mola lengkap.Hisap kuretase adalah metode pilihan evakuasi untuk kehamilan molar parsial kecuali jikaukuran bagian-bagian janin menghalangi penggunaan hisap kuretase dan kemudian evakuasi medis dapat digunakan.Tes kehamilan urin harus dilakukan 3 minggu setelah manajemen medis gagal kehamilanjika hasil konsepsi yang tidak dikirim untuk pemeriksaan histologis.Anti-D profilaksis diperlukan mengikuti evakuasi kehamilan mola.Kehamilan mola lengkap tidak berhubungan dengan bagian-bagian janin, sehingga hisap evakuasi adalahmetode pilihan untuk evakuasi uterus. Untuk kehamilan mola parsial atau kehamilan kembar saatada kehamilan normal dengan kehamilan molar, dan ukuran bagian-bagian janin menghalangi penggunaanhisap kuretase, maka evakuasi medis dapat digunakan.Evakuasi medis kehamilan mola lengkap harus dihindari jika possible.8,9 Adakekhawatiran teoritis atas penggunaan rutin agen oxytocic ampuh karena potensi untukembolise dan menyebarkan jaringan trofoblas melalui sistem vena. Selain itu, wanita dengankehamilan mola lengkap mungkin pada peningkatan risiko untuk yang memerlukan pengobatan untuk terus-meneruspenyakit trofoblas, meskipun risiko untuk wanita dengan kehamilan mola parsial membutuhkankemoterapi rendah (0,5%). 10,11Data dari pengelolaan kehamilan mola dengan mifepristone dan misoprostol yang limited.9Evakuasi kehamilan mola lengkap dengan agen ini harus dihindari pada saat ini karenameningkatkan sensitivitas rahim prostaglandin.Karena vaskularisasi miskin vili korionik dan tidak adanya antigen anti-D di lengkaptahi lalat, anti-D profilaksis tidak diperlukan. Hal ini, bagaimanapun, diperlukan untuk tahi lalat parsial. Konfirmasidiagnosis kehamilan mola lengkap mungkin tidak terjadi untuk beberapa waktu setelah evakuasi dan sebagainyaadministrasi anti-D bisa tertunda jika diperlukan, dalam jangka waktu yang sesuai.7.2 Apakah aman untuk mempersiapkan serviks sebelum evakuasi bedah?Persiapan serviks segera sebelum evakuasi aman.Dalam studi kasus-kontrol dari 219 pasien tidak ada bukti bahwa pematangan serviks sebelumevakuasi uterus dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi karena membutuhkan kemoterapi. Namun, penelitian ini tidakmenunjukkan link dengan meningkatkan ukuran rahim dan kebutuhan selanjutnya untuk chemotherapy.12Persiapan serviks berkepanjangan, terutama dengan prostaglandin, harus dihindari jika mungkinuntuk mengurangi risiko embolisasi sel trofoblas.7.3 Dapatkah oxytocic infus digunakan selama evakuasi bedah?Perdarahan vagina yang berlebihan dapat dikaitkan dengan kehamilan mola dan ahli bedah senior yang langsungmengawasi evakuasi bedah disarankan.Penggunaan infus oxytocic sebelum penyelesaian evakuasi tidak dianjurkan.Jika wanita mengalami perdarahan yang signifikan sebelum evakuasi, evakuasi bedah harusdipercepat dan kebutuhan untuk oksitosin infus ditimbang terhadap risiko embolisasi tumor.Perdarahan vagina yang berlebihan dapat dikaitkan dengan kehamilan mola. Ada kekhawatiran teoritisatas penggunaan rutin agen oxytocic ampuh karena potensi untuk embolise dan menyebarkan jaringan trofoblas melalui sistem vena. Hal ini diketahui terjadi pada yang normalkehamilan, terutama ketika aktivitas uterus meningkat, seperti dengan haemorrhage.13The disengajakontraksi miometrium dapat memaksa jaringan ke dalam ruang vena di lokasi plasenta yangtempat tidur. Penyebaran jaringan ini dapat menyebabkan kerusakan yang mendalam pada pasien, denganpenyakit emboli dan metastasis terjadi di paru-paru. Untuk mengontrol mengancam kehidupan pendarahan oxytocicinfus dapat digunakan.8. Pemeriksaan histologis dari hasil konsepsi dalam diagnosis GTD8.1 Harus hasil konsepsi dari semua keguguran diperiksa secara histologis?Penilaian histologis bahan diperoleh dari manajemen medis atau bedah semua gagalkehamilan dianjurkan untuk mengecualikan neoplasia trofoblas.Mengingat kesulitan dalam membuat diagnosis kehamilan mola sebelum evakuasi, itu adalahmerekomendasikan bahwa, pada kehamilan gagal, hasil konsepsi diperiksa histologically.14Sebagai neoplasia trofoblas persisten dapat berkembang setelah kehamilan apapun, direkomendasikan bahwahasil konsepsi, diperoleh setelah semua evakuasi berulang, juga harus menjalani histologispemeriksaan.Status dan imunohistokimia ploidi pewarnaan untuk P57 dapat membantu dalam membedakan parsial darimoles.15 lengkap8.2 Harus hasil konsepsi dikirim untuk pemeriksaan setelah penghentian operasi kehamilan?Tidak perlu untuk secara rutin mengirimkan hasil konsepsi untuk pemeriksaan histologi berikutterminasi terapi kehamilan, asalkan bagian janin telah diidentifikasi pada USG sebelumpemeriksaan.Seckl dkk. Ulasan risiko GTN mengembangkan setelah dikonfirmasi tingkat termination.16The terapidiperkirakan 1/20 000. Namun, kegagalan untuk mendiagnosa dari GTD pada saat pemutusan mengarah kehasil yang merugikan dengan risiko lebih tinggi secara signifikan dari komplikasi yang mengancam jiwa, bedahintervensi, termasuk histerektomi dan kemoterapi multi-agen.Bimbingan dari RCOG menyarankan penggunaan USG sebelum penghentian kehamilan untukmengecualikan kehamilan non-layak dan molar. Tidak ada indikasi untuk mengirim hasil konsepsidari kehamilan yang layak dihentikan secara rutin untuk examination.17 histologisThe Royal College of Patolog merekomendasikan bahwa spesimen tidak harus secara rutin dikirim untukPemeriksaan jika bagian janin yang visible.189. Bagaimana seharusnya bertahan gejala ginekologi setelah evakuasi untuk molarkehamilan dikelola?Konsultasi dengan pusat skrining trofoblas yang relevan dianjurkan sebelum keduaevakuasi.Tidak ada indikasi klinis untuk penggunaan rutin evakuasi uterus kedua dalam pengelolaan molarkehamilan.Jika gejala gigih, evaluasi pasien dengan estimasi hCG dan USGPemeriksaan disarankan. Beberapa seri kasus telah menemukan bahwa mungkin ada peran untuk keduaevakuasi pada kasus tertentu ketika hCG kurang dari 5000 unit / liter10. Yang perempuan harus diselidiki untuk gigih GTN setelah kehamilan non-molar?Setiap wanita yang mengembangkan perdarahan vagina persisten setelah peristiwa kehamilan berisiko memiliki GTN.Tes kehamilan urin harus dilakukan pada semua kasus perdarahan vagina persisten atau tidak teratur setelahacara kehamilan.Gejala dari penyakit metastatik, seperti dyspnoea atau neurologi yang abnormal, dapat terjadi sangat jarang.Beberapa seri kasus telah menunjukkan bahwa perdarahan vagina adalah gejala paling umum dari presentasiGTN didiagnosis setelah keguguran, penghentian terapi kehamilan atau postpartum.22,23,24,25,26Prognosis untuk wanita dengan GTN setelah kehamilan non-molar mungkin lebih buruk, sebagian karenaketerlambatan diagnosis atau penyakit lanjut, seperti hati atau penyakit CNS, di presentation.22,23,24,25,2611. Bagaimana kehamilan kembar dari janin dan molar hidup berdampingan kehamilan berhasil?Ketika ada keraguan diagnostik tentang kemungkinan kehamilan molar dikombinasikan dengan janin yang layak,saran harus dicari dari unit pengobatan janin regional dan pemutaran trofoblas yang relevanpusat.Dalam situasi kehamilan kembar di mana ada satu janin yang layak dan kehamilan lainnya adalah molar,wanita harus diberi konseling tentang peningkatan risiko morbiditas perinatal dan hasil untuk GTN.Pengujian invasif prenatal untuk kariotipe janin harus dipertimbangkan dalam kasus di mana tidak jelas jikakehamilan adalah mol lengkap dengan twin yang normal hidup bersama atau mola parsial. Pengujian invasif Prenataluntuk kariotipe janin juga harus dipertimbangkan dalam kasus plasenta tidak normal, seperti yang didugamesenchymal hyperplasia dari plasenta.Hasil untuk kehamilan normal dengan mola sempurna hidup bersama miskin, dengan sekitarkesempatan 25% untuk mencapai kelahiran hidup. Ada peningkatan risiko kematian janin awal (40%) dankelahiran prematur (36%). Insiden preeklampsia adalah variabel, dengan tarif setinggi 20%dilaporkan. Namun, dalam seri besar Inggris, kejadian itu hanya 4% dan tidak ada ibudeaths.27,28 Dalam seri Inggris sama, tidak ada peningkatan risiko mengembangkan GTN setelah sekiankehamilan kembar dan hasil setelah kemoterapi adalah unaffected.27,2812. Yang perempuan harus terdaftar di pusat-pusat skrining GTD?Semua wanita didiagnosis dengan GTD harus diberikan informasi tertulis tentang kondisi danbutuhkan untuk rujukan untuk tindak lanjut ke pusat skrining trofoblas harus dijelaskan.Pendaftaran wanita dengan GTD merupakan standar minimum perawatan.Wanita dengan diagnosa berikut harus terdaftar dan memerlukan tindak lanjut sebagaimana ditentukan olehpusat skrining: mola hidatidosa lengkap mola hidatidosa parsial kehamilan kembar dengan lengkap atau sebagian mola hidatidosa terbatas makroskopik atau mikroskopik perubahan molar menunjukkan kemungkinan perubahan molar parsial atau awal lengkap koriokarsinoma plasenta-situs tumor trofoblas atipikal situs plasenta nodul: ditunjuk oleh atypia nuklir trofoblas, daerah nekrosis, kalsifikasi danmeningkat proliferasi (seperti yang ditunjukkan oleh Ki67 immunoreactivity) dalam situs nodul plasenta.Laporan terakhir menunjukkan bahwa proporsi atipikal nodul plasenta-situs dapat berubah menjadi plasenta-situstumor trofoblas sehingga semua wanita dengan kondisi ini harus didaftarkan dengan layanan skrining GTD.3. Apa optimal tindak lanjut setelah diagnosis GTD?Tindak lanjut setelah GTD semakin individual.Jika hCG telah kembali ke normal dalam 56 hari dari peristiwa kehamilan kemudian menindaklanjuti akan selama 6 bulandari tanggal evakuasi uterus.Jika hCG belum kembali ke normal dalam 56 hari dari peristiwa kehamilan kemudian tindak lanjut akan untuk 6bulan dari normalisasi tingkat hCG.Semua wanita harus memberitahukan pusat skrining pada akhir setiap kehamilan masa depan, apa pun hasilnyakehamilan. kadar hCG diukur 6-8 minggu setelah akhir kehamilan untuk menyingkirkan penyakitkekambuhan.Dua seri kasus besar hanya di bawah 9.000 kasus telah menunjukkan bahwa, setelah hCG telah dinormalisasi, yangkemungkinan GTN berkembang sangat low.30,31 GTN dapat terjadi setelah peristiwa GTD, bahkan ketikadipisahkan oleh pregnancy.10 yang normal14. Apa pengobatan optimal untuk GTN?Wanita dengan GTN dapat diobati baik dengan single-agen atau kemoterapi multi-agen untuk GTN.Pengobatan yang digunakan didasarkan pada sistem penilaian FIGO 2000 untuk GTN berikut penilaian padapusat perawatan.Kebutuhan kemoterapi setelah mola sempurna adalah 15% dan 0,5% setelah mola parsial. Thepengembangan GTN postpartum membutuhkan kemoterapi terjadi pada tingkat 1/50 000 births.11Perempuan dinilai sebelum kemoterapi menggunakan FIGO 2000 sistem penilaian (Tabel 1) .32 wanita denganskor 6 beresiko rendah dan diperlakukan dengan single-agen metotreksat intramuskular bergantian setiap hari denganasam folinic selama 1 minggu diikuti oleh 6 hari istirahat. Wanita dengan skor 7 beresiko tinggi dan diperlakukan denganmulti-agen kemoterapi intravena, yang mencakup kombinasi dari methotrexate, dactinomycin,etoposid, siklofosfamid dan vincristine. Pengobatan dilanjutkan, dalam semua kasus, sampai tingkat hCG memilikikembali normal dan kemudian untuk selanjutnya 6 minggu berturut-turut.Tingkat obat untuk wanita dengan skor 6 hampir 100%; tingkat untuk wanita dengan skor 7 adalah95% .11GambaaarPlasenta tumor trofoblas situs sekarang diakui sebagai varian dari gestational neoplasia trofoblas. Saya tdapat diobati dengan pembedahan karena kurang sensitif terhadap kemoterapi.15. Kapan wanita yang terakhir kehamilan adalah molar mola lengkap atau sebagiankehamilan mencoba untuk hamil di masa depan dan apa hasil dari selanjutnyakehamilan?Perempuan harus disarankan untuk tidak hamil sampai mereka tindak lanjut selesai.Wanita yang menjalani kemoterapi disarankan untuk tidak hamil selama 1 tahun setelah selesai pengobatan.Risiko kehamilan molar lanjut rendah (1/80): lebih dari 98% dari perempuan yang menjadihamil setelah kehamilan mola tidak akan memiliki kehamilan molar lanjut atau mereka dipeningkatan risiko komplikasi obstetri. Jika kehamilan mola lanjut tidak terjadi, di 68-80% darikasus itu akan menjadi satu type.33 histologis yang samaDalam sebuah penelitian terhadap 230 wanita yang dikandung dalam waktu 12 bulan dari menyelesaikan kemoterapi, adapeningkatan risiko tingkat keguguran dan lebih tinggi dari pemutusan pada wanita yang menerima multi-agentkemoterapi. Tingkat kelainan bawaan adalah rendah (1,8%), terlepas dari jeniskemoterapi used.34 Tingkat lahir mati itu ditinggikan dibandingkan dengan populasi normal(18,6 / 1000 kelahiran) 0,3516. Apa hasil jangka panjang dari wanita yang diobati untuk GTN?Wanita yang menerima kemoterapi untuk GTN cenderung memiliki menopause lebih awal.Wanita dengan GTN risiko tinggi yang membutuhkan kemoterapi-agen multi-yang mencakup etoposid harusmenyarankan bahwa mereka mungkin pada peningkatan risiko mengembangkan kanker sekunder.Usia menopause bagi wanita yang menerima kemoterapi agen tunggal maju dengan 1 tahundan dengan 3 tahun jika mereka menerima multi-agen chemotherapy.36Sebuah studi awal 1377 wanita yang diobati antara 1958 dan 1990 menunjukkan 16,6 risiko relatifmengembangkan leukemia myeloid akut. Ada juga risiko relatif 4,6 untuk mengembangkan kanker usus besar,3.4 risiko relatif untuk melanoma dan 5.79 risiko relatif kanker payudara pada wanita yang masih hidup untuk lebihdari 25 years.37 Jika kemoterapi kombinasi terbatas untuk kurang dari 6 bulan tampaknya adatidak ada peningkatan risiko cancers.38 sekunder17. Apa kontrasepsi yang aman menyusul diagnosis GTD dan kapan harus itudimulai?Wanita dengan GTD harus disarankan untuk menggunakan metode kontrasepsi penghalang sampai kadar hCG kembali kenormal.Setelah tingkat hCG telah dinormalisasi, yang pil KB kombinasi dapat digunakan. Tidak ada buktiapakah single-agen progestogen memiliki efek pada GTN.Jika kontrasepsi oral yang telah dimulai sebelum diagnosis GTD dibuat, wanita itu dapat disarankanuntuk tetap berada pada kontrasepsi oral yang tapi dia harus menyarankan bahwa ada potensi tetapi rendah meningkatrisiko mengembangkan GTN.Alat kontrasepsi intrauterine tidak boleh digunakan sampai kadar hCG normal untuk mengurangi risikoperforasi uterus.Dua uji coba terkontrol secara acak menggunakan pil KB kombinasi telah menunjukkan tidak adapeningkatan risiko mengembangkan GTN.39 Serangkaian kasus UK jauh lebih besar melaporkan 1,19 risiko relatif untukmengembangkan GTN.