DM Gestasional (2)

download DM Gestasional (2)

of 26

  • date post

    14-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    226
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of DM Gestasional (2)

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    1/26

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1. LATAR BELAKANG

    Pada wanita hamil terjadi perubahan - perubahan fisiologis yang

    berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon

    plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut

    bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor

    dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi

    gangguan toleransi glukosa.

    1

    Pada diabetes dalam kehamilan ada 2 kemungkinan yang dapat dialami

    seorang ibu yaitu pertama, ibu tersebut memang telah menderita diabetes

    sebelum hamil,biasanya disebut diabetes , atau kedua, si ibu mengalami

    diabetes atau munculnya diabetes pada saat hamil, keadaan yang kedua ini

    lazimnya disebut Diabetes Gestasional.

    Pada Diabetes Pregestasional memiliki pengaruh terhadap embrio,

    janin, ibu, akibat dari komplikasi diabetes itu sendiri. Kemungkinan untuk

    melakukan persalinan normal pada diabetes pregestasional tergandung pada

    pengendalian kadar glukosa darah, namun yang lebih penting adalah derajat

    komplikasi terutama pada jantung atau ginjal

    Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat

    kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh

    Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian

    barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasi (DMG)

    sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.1

    Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu

    keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi

    yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1,6

    Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat

    1

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    2/26

    pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan

    toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.1-5

    2. RUMUSAN MASALAH

    1. Apa yang dimaksud dengan Diabetes Melitus Gestasional ?

    2. Bagaimana insidens Diabetes Melitus Gestasional ?

    3. Bagaimana patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional ?

    4. Apa saja klasifikasi dari Diabetes Melitus Gestasional ?

    5. Apa saja kriteria diagnosis dari Diabetes Melitius Pregestasional dan

    Diabetes Melitus Gestasional ?

    6. Bagamana cara diagnosis Diabetes Melitus Pregestasional dan DiabetesMelitus Gestasional ?

    7. Bagaimana penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional ?

    8. Apa saja komplikasi dari Diabetes Melitus Pregestasional ?

    9. Apa saja komplikasi dari Diabetes Melitus Gestasional ?

    10.Bagaimana monitoring dari Diabetes Melitus Gestasional ?

    3. TUJUAN PENULISAN

    Tujuan dari penyusunan referat ini adalah sebagai berikut :

    1. Mengetahui definisi Diabetes Melitus Gestasional

    2. Mengetahui insidens Diabetes Melitus Gestasional

    3. Mengetahui patofisiologi Diabetes Melitus Gestasional

    4. Mengetahui klasifikasi Diabetes Melitus Gestasional

    5. Mengetahui Kriteria diagnosis Diabetes Melitus Pregestasional dan

    Diabetes Melitus Gestasional

    6. Mengetahui cara diagnosis Diabetes Melitus Pregestasional dan Diabetes

    Melitus Gestasional

    7. Mengetahui penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional

    8. Mengetahui komplikasi Diabetes Melitus Pregestasional

    9. Mengetahui komplikasi Diabetes Melitus Gestasional

    2

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    3/26

    10.Mengetahui monitoring Diabetes Melitus Gestasional

    4. MANFAAT PENULISAN

    4.1 Bagi Peneliti

    1. Dapat memperoleh pengalaman belajar dan pengetahuan dalam

    mengerjakan referat

    2. Penerapan ilmu kedokteran yang dimiliki dan didapat selama

    pendidikan kepaniteraan di RSAL dr. Ramelan Surabaya

    4.2 Bagi Masyarakat

    1. Memberikan gambaran wawasan mengenai Diabetes MelitusGestasional

    2. Menumbuhkan kepedulian dan kepekaan masyarakat dalam mencari

    informasi yang benar mengenai Diabetes Melitus Gestasional

    3. Menjadi dasar untuk melakukan upaya-upaya peningkatan kesehatan,

    media informasi dan komunikas, serta pihak-pihak lain yang terkait

    dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan

    pengetahuan tentang Diabetes Melitus gestasional

    4. Menjadi media informasi tentang gambaran Diabetes Melitus

    Gestasional bagi masyarakat

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    1. DEFINISI

    Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan

    intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi

    atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1,6

    3

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    4/26

    2. INSIDENS

    Insidens DMG bervariasi antara 1,2 12%. 1 Kepustakaan lain mengatakan

    1 14%.4,6 Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%.5 Perbedaan insidens

    DMG ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi

    penyaringan yang diperiksa. 1,4 Di Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.6,7

    Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya

    seseorang. Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal

    dari Amerika bagian barat hanya 1,5-2% sedangkan penduduk asli Amerika yang

    berasal dari barat daya Amerika mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada

    ras Asia, Afrika Amerika dan Spanyol insidens DMG sekitar 5-8%

    7

    sedangkanpada ras Kaukasia sekitar 1,5%.

    3. PATOFISIOLOGI

    Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang

    menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui.

    Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga

    kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak

    dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada

    janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat

    lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini

    menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat

    sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan

    deabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin

    yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia

    yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi

    insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau

    diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen,

    progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita

    hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan

    4

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    5/26

    kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta

    laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip

    pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat

    sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin

    pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan

    dalam pengendalian diabetes1,7,8.

    Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat

    kompleks. Kitzmiller, 1980 (dikutip oleh Moore) telah mempublikasikan suatu

    pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme

    maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan

    mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkansensitivitas maternal pada insulin. Puavilai dkk (dikutip oleh Williams) melaporkan

    bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin

    bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh Moore) melaporkan

    terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa

    oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG. Mereka

    meyakini bahwa kerusakan respon GIP ini yang mungkin berperanan menjadi

    sebab terjadinya DMG1,2,9

    Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa

    kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap

    insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap

    insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel

    beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak

    mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi

    terhadap glukosa atau DM gestasi.

    4. KLASIFIKASI

    Perkembangan ilmu kedokteran makin meningkat dalam berbagai aspek

    yaitu etiologi, patogenesis diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Sejalan

    dengan perkembangan tersebut berbagai kriteria diagnosis dan klasifikasi DM

    5

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    6/26

    bermunculan. Oleh WHO expert committee on diabetes mellitus tahun 1980

    telah dibuat suatu klasifikasi DM berdasarkan etiopatologi, yang kemudian

    diperluas pada tahun 1985 9,10

    Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes

    melitus di Indonesia

    Tahun 2002 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut:11

    Tipe 1 (Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin

    absolut)

    Autoimun

    Idiopatik

    Tipe 2 (Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai

    defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekres insulin

    disertai resistensi insulin)

    Tipe lain Defek genetik fungsi sel beta

    Defek genetik kerja insulin

    Penyakit eksokrin pankreas

    Endokrinopati

    Karena obat atau zat kimia

    Infeksi

    Sebab imunologi yang jarang

    Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

    Diabetes melitus gestasional

    Catatan : Diabetes melitus pada sirosis hati belum bisa di kelompokkan ke dalam

    klasifikasi diatas karena mekanismenya belum dapat ditentukan dengan

    pasti.

    Keadaan ibu dan anak pada wanita DM hamil tergantung pada berat dan

    lamanya perlangsungan penyakit.3 Priscilla White pada tahun 1959

    memperkenalkan klasifikasi White yang sangat terkenal sampai saat ini.1

    6

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    7/26

    Klasifikasi ini terutama menitikberatkan pada umur saat diketahuinya DM, lamanya

    mengidap DM dan adanya komplikasi vaskuler khususnya retino-renal.1,12,.13

    Klasifikasi ini awalnya digunakan untuk meramalkan prognosis perinatal

    dan untuk menentukan penanganan obstetrinya. Karena mortalitas perinatal

    menurun secara tajam pada semua klasifikasi, maka sistem ini digunakan sampai

    sekarang terutama untuk menggambarkan dan membandingkan populasi DM

    hamil.3,13

    Klasifikasi White menekankan bahwa kerusakan target organ khususnya

    mata, ginjal, jantung mempunyai akibat yang sangat berarti pada anak. Klasifikasi

    DMG yang direkomendasikan oleh American College of Obstetricians and

    Gynecologistspada tahun 1994 adalah klasifikasi sebagai berikut :

    2

    Klasifikasi DM hamil menurut White (perubahan) 2,3,13,14

    5. KRITERIA DIAGNOSIS5.1 Diagnosa Diabetes Pregestasional

    Secara klinis diagnosis DM dapat dilakukan oleh adanya gejala yang

    khas, yaitu : polidipsi, poliuri, berat badan turun tanpa sebab yang jelas.

    Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali pemeriksaan glukosa plasma

    7

    Class Onset Fasting

    Plasma

    Glucose

    2-hour

    postprandial

    Glucose

    Therapy

    A1

    A2

    Gestational

    Gestational

    < 105 mg/dL

    > 105 mg/dL

    < 120 mg/dL

    > 120 mg/dL

    Diet

    Insullin

    Class Age of Onset

    (yr)

    Duration (yr) Vascular Disease Therapy

    BC

    D

    F

    R

    H

    Over 2010 - 19

    Before 10

    Any

    Any

    Any

    < 1010 -19

    > 20

    Any

    Any

    Any

    NoneNone

    Benign

    Retinopathy

    Nephropathy*

    Proliperative

    retinopathy

    Heart

    InsulinInsulin

    Insulin

    Insulin

    Insulin

    Insulin

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    8/26

    sewaktu sesuai dengan study group WHO 1985. Tes toleransi glukosa oral

    (TTGO) diperlukan apabila glukosa sewaktu tidak jelas menunjukkan

    diagnosis DM.13

    A. Kriteria diagnosis ADA 1997 15,16

    Sampai akhir tahun 1997 kriteria diagnosis yang dipakai adalah kriteria

    WHO tahun 1980/1985. Mulai akhir tahun 1997 American Diabetes

    Association (ADA) memperkenalkan kriteria diagnosis DM yang baru.

    Perbedaan utama dengan kriteria diagnosis WHO 1985 hanya pada kadar

    glukosa plasma puasa saja. WHO 1985 memberikan batasan glukosa plasma

    puasa untuk DM adalah > 140 mg/dl, pada kriteria ADA kadar glukosa plasma

    puasa >126 mg/dl.16

    Perubahan kriteria ini didasarkan pada alasan bahwa :

    1. Pengukuran glukosa plasma puasa lebih mudah dilakukan.

    2. Melakukan TTGO tidak praktis dan perlu waktu untuk menguji.

    3. Komplikasi kronik pada mata berupa retinopati lebih banyak

    berhubungan dengan kadar glukosa plasma puasa

    B.Kriteria diagnosis WHO 1999 15,16

    Tahun 1999 WHO melakukan perubahan kriteria diagnosis DM yang

    merupakan perbaikan dari kriteria yang dibuat oleh NDDG (National Diabetes

    Data Group) dan WHO tahun 1985 yang pada dasarnya mengikuti ADA 1997

    dengan menurunkan kadar glukosa plasma puasa.

    Setelah pertemuan expert committee on the diagnosis and

    classification of diabetes mellitus yang melaporkan bahwa diagnosis DM

    dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu ;15,16

    1. Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/L )

    2. Glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7,0 mmol/L)

    3. Kadar glukosa plasma 2 jam setelah beban glukosa 75 gram yaitu 200

    mg/dl (11,1 mmol/L)

    8

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    9/26

    Kriteria baru diagnosis diabetes menurut ADA 1997 dan WHO1999

    Glukosa plasma dalam (mg/dl)

    Puasa TTGO Sewaktu GejalaADA 1997

    Normal < 110 - - -

    DM > 126 - - -

    IFG/GDPT 110 - 126 - - -WHO 1999

    Normal < 110 - - -

    DM

    1 > 126 - - -

    2 - > 200 - -

    3 - - > 200 3P,

    BB trnTGT - 140 - < 200 - -

    Keterangan : IFG = Impaired Fasting GlucoseGDPT = Glukosa darah puasa tergangguTGT = Toleransi glukosa terganggu

    5.2 Skrining Diabetes Gestasional

    Fourth International Workshop-conference on Gestational DiabetesMelitus, merekomendasikan skrining untuk mendeteksi diabetes melitus

    gestasional dengan faktor risiko sebagai berikut :

    Risiko rendah :

    Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :

    o Angka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah

    o Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat

    o Usia

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    10/26

    o Tidak memiliki riwayat metabolisme glukosa terganggu

    o Tidak ada riwayat obstetrik terganggu sebelumnya

    Risiko sedang :

    o Wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika Utara, Asia Timur, dan

    Asia Selatan perlu dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24-28

    Risiko tinggi :

    o Wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes,

    mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa) perlu dilakukan

    tes gula darah secepatnya.

    Bila diabetes melitus gestasional tidak terdiagnosis, maka

    pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24-28 kehamilan atau kapanpun

    ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia

    (kadar gula dalam darah berlebihan).

    Ada 2 cara yang biasa dipergunakan :

    1. Cara WHO

    4,5,6,7

    Penyaringan menurut WHO sama dengan populasi bukan wanita

    hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah

    kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya

    diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu 126 mg%

    atau/dan dua jam 200 mg%. Yang mempunyai kadar glukosa darah puasa

    antara 110-126 mg% dan dua jam antara 140-200 mg% disebut toleransi

    glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi

    glukosa terganggu pun harus dikelola sebagai DM.

    2. Cara OSullivan- Mahan

    - Tes Toleransi Glukosa (TTG) 4,5,7

    10

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    11/26

    Cara OSullivan-Mahan terdiri atas dua tahap yaitu TTG dan TTGO.

    Semua wanita hamil yang datang untuk penyaringan baik dalam keadaan

    puasa atau tidak diberikan beban glukosa 50 gram yang dilarutkan dalam 200

    ml air dan segera diminum. Satu jam kemudian diambil contoh darah plasma

    vena untuk periksa kadar glukosa darah. Apabila kadar glukosa plasma vena;

    < 140 mg% maka tes dinyatakan negatif

    140 mg% maka tes dinyatakan positif (catatan: ada yang menganggap

    pada keadaan puasa 130 mg%, keadaan tidak puasa 140 mg%)

    200 mg% maka tidak perlu lagi melakukan TTGO, tetapi langsung

    dianggap DMG dan segera mendapat pengobatan.

    - Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)4,5,7

    Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan

    persiapan pada TTGO pada umumnya. Pasien harus makan yang

    mengandung cukup karbohidrat beberapa hari sebelumnya. Semalam

    sebelumnya harus berpuasa selama 8-12 jam. Tes dilakukan pada pagi hari

    dalam keadaan puasa. Diambil contoh darah kemudian diberikan minnum

    glukosa 100 gram yang dilarutkan dalam 200 ml air. Pengambilan contoh

    darah berikutnya dilakukan pada satu, dua dan tiga jam setelah pemberian.

    Kadar normal adalah puasa < 105 mg%, satu jam < 190 mg%, dua jam < 165

    mg% dan tiga jam 145 mg%. Disebut DMG apabila sedikitnya ditemukan dua

    angka yang abnormal.

    KriteriaAmerican College of Obstetricians and Gynecologists 1994 untuk diagnosis

    Diabetes Gestasional dengan menggunakan 100 g Glukosa per Oral

    Glukosa plasma (mg/dl)

    Waktupengukuran

    National Diabetes DataGroup(1979)

    Carpenter dan Coustan(1982)

    11

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    12/26

    Puasa1 jam2 jam3 jam

    105190165145

    95180155140

    5.3 MATERI SKRINING

    Sejak lama terdapat pertentangan apakah semua wanita hamil harus

    di lakukan penyaringan DMG atau cukupkah penyaringan hanya pada mereka

    yang dianggap kelompok risiko tinggi saja.5 Skrining pada semua wanita hamil

    merupakan cara yang paling ideal, namun kita perlu mengakui cara ini

    membutuhkan biaya yang cukup tinggi.1,5

    Sebaliknya jika penyaringan hanya pada mereka yang dianggap risikotinggi ternyata sebagian wanita DMG tidak akan ikut terjaring. Adam

    melaporkan hasil penyaringan di Ujung Pandang pada dua periode yang

    berbeda dan mendapatkan insiden DMG lebih tinggi pada kelompok risiko

    tinggi. Dari 42 wanita DMG yang ditemukan pada penyaringan periode kedua

    ternyata 29 wanita hamil termasuk risiko tinggi dan 13 sisanya tidak tergolong

    risiko tinggi. Dengan kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada

    wanita yang tergolong risiko tinggi, 31% penderita tidak terjaring. Oleh karena

    itu hampir semua sepakat bahwa penyaringan untuk DMG harus dilakukan

    pada semua wanita hamil.5

    Faktor Risiko DMG

    1,2,3,5,7,11

    Riwayat kebidanan mencurigakan Beberapa kali keguguranRiwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelasRiwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaanPernah melahirkan bayi 4000 gramPernah keracunan kehamilanPolihidramnion

    12

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    13/26

    Riwayat ibu yang mencurigakanUmur ibu hamil > 30 tahunRiwayat DM dalam keluarga

    Pernah DMG pada kehamilan sebelumnyaObesitasBerat badan ibu waktu lahir > 5 kgInfeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

    5.4 WAKTU SKRINING

    Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan

    memberikan hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang

    terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DMG.

    Beberapa peneliti menganjurkan penyaringan sebaiknya dimulai pada umur

    kehamilan 24 28 minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang

    sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama

    dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- 24-28 apabila hasil tes negatif.

    Konsensus PERKENI menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan

    pertama dengan setiap pasien hamil.4,5,6,11

    6. PENATALAKSANAAN

    Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara

    seorang ahli penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gizi dan dokter spesialis anak.

    Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan maternal,

    kesakitan dan kematian perinatal dan hanya dapat tercapai apabila keadaan

    normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai

    persalinan.5,16

    Sasaran normoglikemia pada DMG adalah kadar glukosa plasma

    vena puasa < 105 mg% dan dua jam sesudah makan < 120 mg%. Untuk

    mencapainya dapat dilakukan dengan :4,5,6,7,18

    Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi.

    13

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    14/26

    Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasi

    Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet

    a. Pengaturan Diet 5,7,11,18

    Tujuan dari pengaturan diet pada ibu dengan DM gestasional adalah :

    1. untuk memberikan zat gizi yang diperlukan bagi ibu dan janinnya

    2. untuk mengendalikan kadar glukosa

    3. mencegah ketosis akibat kelaparan

    Asupan Kalori Harian dan Pertambahan Berat Selama Hamil yang Dianjurkan

    pada Wanita dengan Diabetes Gestasional dengan dan Tanpa Terapi Insulin

    Berat saat ini dalamkaitannya dengan berattubuh ideal

    AsupanKaloriHarian

    (kkal/Kg)

    Pertambahan berat yangdianjurkan selama

    kehamilan(pon)

    < 80 90 %80 120 % (ideal)

    120 150 %>150 %

    36 4030

    2412 - 18

    28 4025 35

    15 2515 - 25

    Perlu selalu diingat bahwa menyusun diet pada DMG tidak semata-mata

    untuk mencapai normoglikemia, tetapi pengaturan diet baik jumlah kalori maupun

    14

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    15/26

    komposisi makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar

    menghasilkan bayi yang sehat.

    1. Jumlah kalori dan komposisi makanan

    Jumlah kalori yang dibutuhkann antara 30-35 kcal/kg berat badan ideal

    yang diperhitungkan dengan menggunakan indeks Broca (1800 2500

    kcal/hari). Jumlah kalori ini terdiri atas 60-70% hidrat arang, 10-15% protein

    dan sisanya lemak 20-25%. Jumlah kalori tersebut diberikan dalam enam

    kali makan.

    2. Memantau diabetes terkendali

    Di klinik yang maju, semua pasien DMG diajar untuk memantau glukosa

    darah sendiri di rumah. Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM)tampaknya lebih unggul dibandingkan pemantauan intermiten di rumah

    sakit. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau

    pemicu sekresi insulin. Hal ini mempermudah mencapai normoglikemia dan

    bagi mereka yang mendapat tambahan insulin akan memberikan

    keuntungan untuk mencegah reaksi hipoglikemia berat. Waktu pemeriksaan

    PGDM bervariasi tergantung pada terapi. Waktu yang bermanfaat untuk

    pemantauan adalah saat sebelum makan dan waktu tidur (untuk menilai

    risiko hipoglikemia), 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal

    glukosa selama sehari), diantara siklus tidur (untuk menilai adanya

    hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), dan ketika mengalami

    gejala seperti hypoglicemic spells. Disamping itu dilakukan juga

    pemeriksaan HbA1c secara berkala setiap 8 - 12 minggu untuk menilai efek

    terapi sebelumnya. Kriteria pengendalian DM baik bila HbA1c < 6,5%,

    sedang bila 6,5 8% dan buruk bila > 8%. Pemeriksaan dianjurkan

    sedikitnya 2 kali setahun4,5,7,11

    b. Olah Raga

    Pasien bebas melakukan program olahraga apapun. suatu program

    pengkondisian kardiovascular memperbaiki kontrol glikemi apabila dibandingkan

    15

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    16/26

    dengan diet saja. olahraga yang sesuai adalah olahraga yang mnggunakan otot

    tubuh bagian atas sehingga tidak menimbulkan stres mekanik.

    c. Insulin

    Jika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak mencapai

    sasaran normoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien DMG yang

    ditemukan setelah umur kehamilan 28 minggu dengan kadar glukosa darah

    puasa. > 130 mg% dianjurkan agar segera dimulai dengan insulin oleh karena

    pengobatan setelah 30 minggu sulit untuk mencegah hiperplasia sel beta dan

    hiperinsulinemia janin.5

    Umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, dan meningkat denganmeningkatnya usia kehamilan. Insulin yang dipakai adalah human insulin. DMG

    dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin kerja

    menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan

    puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja menengah dan

    kerja cepat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara 0,5-1,5 U/kg berat

    badan, 2/3 diberikan pagi hari dan 1/3 pada sore hari. Hanya pada keadaan

    tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian 2 kali perlu diberikan 4 kali

    sehari yaitu 3 kali insulin kerja cepat jam sebelum makan dan insulin kerja

    menengah pada malam hari sebelum tidur

    Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah Gagal Dengan Diet

    Kadar glukosa darah Pemberian insulin

    7.00 13.00 19.00 22.00

    GDP tinggi, 2 jam sesudah makan - - - M

    normal

    GDP dan 2 jam sesudah makan

    16

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    17/26

    tinggi C M - C M -

    atau

    C C C M

    Catatan : C : Insulin kerja cepat

    M : Insulin kerja menengah

    Kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3

    dosis pagi dan 1/3 dosis sore hari

    6. OHO

    Pemberian OHO tidak dianjurkan pada wanita hamil oleh American Diabetes

    Association.

    7. PENANGANAN OBSTETRI

    Tujuan penanganan obstetri ibu DMG pada trimester tiga kehamilan adalah

    untuk mencegah terjadinya KJDR dan asfiksia dan juga meminimalkan morbiditas

    meternal yang berhubungan dengan persalinan.

    Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :18

    Pengukuran tinggi fundus uteri.

    17

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    18/26

    Mendengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai ultrasonografi

    (USG) dan kardiotokografis (KTG).

    Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin

    plasenta (FDJP). Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini

    dilakukan setiap minggu sejak umur kehamilan 36 minggu. Adanya

    makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan

    indikasi untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea.

    Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu DMG dikerjakan seperti yang

    lazim pada pasien DM dengan pembedahan

    Janin yang sehat (skor FDJP > 6 ) dapat dilahirkan pada umur kehamilan 38

    minggu dengan persalinan biasa. Memperpanjang umur kehamilan akan

    meningkatkan insiden fetal makrosomia dan seksio sesarea sehingga

    dianjurkan persalinan pada umur kehamilan 38 minggu. Ibu hamil DMG tidak

    perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu

    diperhatikan gerak janin (normal > 12 kali/12 jam).

    Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus.

    Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu

    untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu).

    Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia,

    kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus

    dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi

    biasanya memerlukan insulin. Umumnya kadar gula darahnya mudah

    terkendali, kecuali jika ada komplikasi.

    8. PENANGANAN BAYI DARI IBU DMG 18,19

    Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya

    hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk

    menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu :

    18

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    19/26

    Kadar glukosa serum tali pusat selanjutnya ketika bayi berumur

    1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila kadar glukosa darah dengan reflectance

    meter < 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.

    Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 6, 12, 24, dan 48

    jam.

    Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur 4 dan 24

    jam.

    Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning.

    Kemungkinan kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari

    ibu diabetes, yaitu: makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia

    neonatal, penyakit membrana hialin, kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia

    dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia trombosis vena renalis.

    9. KOMPLIKASI

    9.1 DIABETES MELITUS GESTASIONAL PADA IBU DAN BAYI

    A. Komplikasi Diabetes Gestasional Terhadap Bayi

    Sebagian besar wanita yang mengalami diabetes melitus gestasional dapat

    melahirkan bayi sehat. Akan tetapi, diabetes gestasional yang tidak dimonitor

    dengan baik dapat mengakibatkan kadar gula darah yang tidak terkontrol yang

    dapat menyebabkan masalah kesehatan pada sang ibu dan bayi, termasuk

    kemungkinan untuk melahirkan dengan cara operasi caesar. Berikut adalah

    beberapa risiko yang dapat terjadi akibat diabetes gestasional :

    1. Bayi lahir dengan berat berlebih

    Pada awal kehamilan, glukosa menembus plasenta mencapai fetus

    secara difusi, sedangkan asam amino berdifusi secara aktif. Fetus normal

    19

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    20/26

    merupakan penerima pasif glukosa pada ibu, pada ibu yang gula darahnya

    tidak terkontrol dengan baik akan menyebabkan sejumlah besar glukosa

    dari ibu menembus plasenta,menuju janin, sehingga terjadi hiperglikemia

    pada janin, sel beta pankreas pada janin akan menyesuaikan diri terhadap

    tingginya kadar glukosa ini, sehingga akan menimbulkan hiperinsulinemia

    fetal yang sebanding terhadap glukosa darah ibu, yang akhirnya akan

    merangsang pertumbuhan somatik yang berlebihan dan penimbunan lemak.

    Banyak bukti menyebutkan bahwa insulin dan insulin like growth factor i

    dan ii berperan dalam mengatur pertumbuhan janin, faktor - faktor

    pertumbuhan ini yang secara struktural adalah polipeptida mirip pro insulin

    diproduksi oleh hampir semua organ janin, dan merupakan perangsang kuatdeferensiasi dan pembelahan sel.

    2. Lahir terlalu awal dan sindrom sulit untuk bernafas

    Ibu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat meningkatkan risiko

    untuk melahirkan sebelum waktunya. Atau dapat juga dokter yang

    menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh terlalu besar. Bayi yang

    dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami sindrom sulit untukbernafas. hal ini dikarenakan hiper insulinemia akanmenghambat proses

    pematangan paru, karena menurunnya produksi surfaktan yang

    bertanggung jawab dalam pengembangan paru pada saat lahir. Bayi yang

    mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga

    paru-parunya sempurna.

    3. Kadar gula darah rendah (hipoglikemia)

    Terkadang, bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasionalmempunyai kadar gula darah yang rendah (hipoglikemia) setelah

    dilahirkan, karena kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. Hipoglikemia

    berat yang dialami oleh bayi dapat mengakibatkan kejang pada bayi.

    Pemberian nutrisi secara cepat dan terkadang juga dengan pemberian

    20

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    21/26

    cairan glukosa secara intrevena dapat mengembalikan kadar gula darah

    bayi kembali ke normal.

    B. Komplikasi Diabetes Melitus Gestasional Terhadap Sang Ibu

    1. Tekanan Darah Tinggi, Preeklampsia, Dan Eklampsia

    Diabetes melitus gestasional akan meningkatkan risiko ibu untuk

    mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga

    akan meningkatkan risiko ibu untuk terkena preeklampsia dan eklampsia,

    yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya

    tekanan darah dan gejala lain, yang dapat membahayakan nyawa ibu

    maupun anak.

    2. Diabetes Di Kemudian Hari

    Jika mengalami diabetes melitus gestasional, maka kemungkinan besar

    akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga

    berisiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapidengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi dan

    berolahraga dapat mengurangi risikpo terkena diabetes tipe 2 nantinya.

    9.2 DIABETES MELITUS PREGESTASIONAL PADA IBU DAN BAYI

    Komplikasi Pada Janin Dan Neonatus

    1. Abortus

    21

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    22/26

    Abortus spontan disebabkan oleh kontrol glikemik yang buruk selama

    trimester pertama, hanya wanita dengan DM tipe 1 dan konsentrasi hba1c

    lebih dr 12% atau konsentrasi glukosa postprandial diatas 140 mg/dl yang

    memperlihatkan peningkatan resiko mengalami abortus

    2. Malformasi

    Malformasi berat adalah akibat dari kurang terkontrolnya diabetes

    baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan, hal ini dipengaruhi

    dengan tingginya kadar hemoglobin terglikosilasi dan vaskulopati diabetes

    serta durasi penyakit yang lebih dari 10 tahun, peneliti mengamati bahwa

    wanita yang pengendalian glukosa perikonsepsinya optimal memiliki angka

    kejadian malformasi sebesar 5% dibandingkan dengan 9% pada kelompok

    yang tidak terkontrol

    3. Hidramnion

    Penyebab hidramnion masih belum jelas, hanya saja di curigai

    kemungkinan akibat dari peningkatan konsentrasi glukosa dalam cairan

    amnion karena ditemukan adanya indeks cairan amnion yang sejajar

    dengan kadar glukosa cairan amnion.

    4. Hipoglikemia

    Peneurunan cepat konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah

    khas pada bayi dari ibu diabetik. hal ini diperkirakan oleh hiperplasia sel-sel

    islet beta janin yang dipicu oleh hiperglikemik kronik pada ibu. pengenalan

    dini dan pengobatan bayi hipoglikemia akan mengurangi squele.

    5. Hipokalsemia

    22

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    23/26

    Didefinisikan sebagai kadar kalsium serumg kurang dari 7 mg/dl,

    adalah gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu diabetes.

    penyebabnya belum diketahui pasti. Namun ada teori yang diajukan, antara

    lain adalah perebahan keseimbangan Mg, Al yang khas bagi kehamilan

    dengan diabetes, asfiksia dan kelahiran preterm.

    10.PEMANTAUAN LANJUT

    The Fourth Workshop-Conference menyarankan agar semua wanita DMG

    dilakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 4-6 minggu setelah persalinan dan

    selanjutnya setiap 6 bulan sekali. Saran dilakukannya follow-up postpartum

    karena 50% penderita DMG akan berkembang menjadi DM tipe 2 dalam 5 -20tahun.2,8 Perlindungan obstetri melalui pemakaian kontrasepsi harus diterapkan

    pada penderita DMG. Kontrasepsi oral Estrogen-Progesteron dosis rendah atau

    alat kontrasepsi dalam rahim (ADR) dapat dianjurkan pada penderita ini bila tidak

    ada kontra indikasi lainnya.2,4,6,8

    DAFTAR PUSTAKA

    23

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    24/26

    1. Adam JMF, editor. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan.

    Dalam :Endokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung

    Pandang; PT. Organon .1989 hal. 105 13.

    2. Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Hauth JC, Leveno KJ, Wenstrom KD.

    Diabetes. In : Williams Obstetrics.21st ed. New York: Mc GrHill;2001.p.1359

    81.

    3. Dutta DC. Gestational Diabetes. In : Konar H, editor. Text book of obstetrics

    including perinatology and contracepcion. 4th ed. Calcutta : New central book

    agency (p)Ltd ;1998. p. 301 2

    4. Diabetes forum. Treatment gestational diabetes mellitus. Avalaible from :diabetesforum.net/cgibin/display_engine.pl?

    category_id=6&content_id/html.AccessedSeptember 28, 2003.

    5. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional.

    Dalam : NoerHMS at al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3.

    Jakarta : Balai penerbit FKUI. 1996. hal. 675 80.

    6. The new england journal of medicine. Vol. 341 no. 23, Dec. 1999. Gestational

    diabetesmellitus.Avalaiblefromhttp/www.med.mc.ntu.edu.tw/~tm/journal/2000/0

    310.html.Accessed September 29, 2003.

    7. More TR. Diabetes mellitus and pregnancy. Avalaible from :

    http/www.e-medicine.com. Accessed September 5, 2003.

    8. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin Dalam : Wiknjosastro H

    Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta :

    Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1997. hal. 518 - 30

    9. More TR. Diabetes in pregnancy. In : Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal

    fetal medicine principles and practice. 3rd

    ed. Philadelphia. WB Sounders

    company;1994. p. 934 71.

    10. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam : Noer HMS at al,

    eds.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta : Balai penerbit

    FKUI. 1996. hal. 590 4.

    24

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    25/26

    11. Konsensus pengelolaan diabetes melitus di Indonesia. Perkumpulan

    Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Tahun 2002.

    12. Adam JMF. Klasifikasi diabetes mellitus dengan kehamilan. Dalam :

    Endokrinologi Praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung Pandang;

    PT. Organon :1989. hal. 97 - 104.

    13. Benson RC. Diabetes mellitus. In : Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis

    & Treatment. 5th ed. California : Lange medical publications; 1984. p. 901-6.

    14. Gabbe SG. Diabetes mellitus. In : Queenan JT editor. Management of high-risk

    pregnancy. Boston. Blackwell scientific publications : 1994. p. 263 7

    15. Sambo AP. Diagnostic criteria of diabetes mellitus. In : Naskah lengkap

    simposium diabetes mellitus dan dislipidemi. Makassar. Hotel Sedona, 12 13 Oktober 2002. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia cabang Makassar.

    2002. p. 1 15.

    16. Adam JMF. Detecting the asymptomatic hyperglycemia, the role of general

    practitioner. In : Naskah lengkap simposium diabetes mellitus dan dislipidemi.

    Makassar. Hotel Sedona, 12 13 Oktober 2002. Perkumpulan Endokrinologi

    Indonesia cabang Makassar. 2002. p. 18-27

    17. Diabetes forum. Pregnancy and diabetes mellitus. Avalaible from : http/www.

    diabetesforum.net/cgibin/display_engine.pl?category_id=13&content_id=207.

    Accessed September 29, 2003.

    18. Saifuddin AB, Adriaanz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Diabetes mellitus

    gestasional. Dalam : Buku acuan nasional pelayanan kesehatan meternal

    dan neonatal. Jakarta: JNPKKR-POGI bekerjasama dengan yayasan bina

    pustaka.

    Sarwono Prawirohardjo; 2001. hal. 290 9.

    19. Holt RI, Goddard JR, Clarke P, Coleman MA. A postnatal fasting plasma

    glucose is useful in determining which women with gestational diabetes should

    undergo a postnatal oral glucose tolerance test. Diabet Med. 2003. Jul ;

    20(7) : 594 8.

    20. Madjid DA. Masalah bayi dari ibu diabetes mellitus. Dalam : Adam JMF, editor.

    25

  • 7/30/2019 DM Gestasional (2)

    26/26

    Endokrinologi praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi.Ujung Pandang.

    PT Organon : 1989. hal. 120 6.