Referat Penyakit Trofoblas Gestasional

Click here to load reader

  • date post

    05-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    115
  • download

    22

Embed Size (px)

description

Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaitu; partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga kondisi tumor ganas yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional.

Transcript of Referat Penyakit Trofoblas Gestasional

Bab IPendahuluan

Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaitu; partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga kondisi tumor ganas yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia trofoblastik gestasional.1Jaringan trofoblastik gestasional terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa hari setelah konsepsi. Jaringan tersebut dibagi menjadi 2 lapisan yaitu; lapisan luar sinsitiotrofoblas yang dibentuk oleh sel-sel besar multinucleated dan lapisan dalam dari sel mononuclated yang membentuk sitotrofoblas. Sinsitiotrofoblas menginvasi endometrium secara agresif membentuk suatu hubungan antara fetus dan ibu yang dikenal sebagai plasenta. Normalnya pertumbuhan trofoblas diatur secara ketat oleh mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk mencegah perkembangan metastasis lebih lanjut. Penyakit trofoblastik gestasional ganas muncul ketika mekanisme pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan trofoblas yang mencapai miometrium, yang mengizinkan penyebaran secara hematogen dan pembentukan emboli tumor.1Penyakit trofoblastik gestasional relatif jarang didiagnosis, insidensi lebih tinggi (lebih dari 1 dalam 300 kehamilan) pada beberapa populasi seperti; Brazil, Filipina, dan suku asli Indian Amerika. Dalam bab selanjutnya akan dibahas lebih detail mengenai definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, dan penanganan dari penyakit trofoblastik gestasional.

Bab IITinjauan Pustaka

2.1 Gambaran UmumPenyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GTD) merupakan sebuah spektrum tumor-tumor plasenta terkait kehamilan, termasuk mola hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma, yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis. Menurut FIGO,2006 istilah Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau Penyakit tropoblas ganas (PTG) menggantikan istilah istilah yang meliputi chorioadenoma destruens, metastasizing mole, mola invasif dan koriokarsinoma.2Molahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG. Diagnosis PTG dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.Diagnosis PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar HCG. Banyak kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Pemeriksaan histologi seringkali tidak dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih membutuhkan fungsi organ reproduksi.Staging klinik menurut Hammond menyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak bermetastasis dan PTG bermetastasis. PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan risiko tinggi. Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar HCG serum >40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bermestastasis ke otak atau hati, kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm.

Sedangkan menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG yaitu:21. Menetapnya kadar Beta HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21) 2. Kadar Beta HGC meningkat >10% pada tiga pengukuran berturut-turut setiap minggu atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14)3. Tetap terdeteksinya kadar Beta HCG sampai 6 bulan atau lebih 4. Kriteria histologist untuk korioarsinomaSecara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan WHO adalah sebagai berikut:21. Molahidatidosa : terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial2. Mola invasif : berupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang menyerupai jaringan plasenta. Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat diketahuibahwa mayoritas adalah sel trofoblas intermediet.Mola invasif dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.3. Koriokarsinoma gestasional :Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas dengan elemen sitotrofoblas dan trofolas.4. Placental site trophoblastic tumor (PSST) :Berasal dari tempat melekatnya plasenta dan mayoritas adalah seltropoblas intermediet.Stadium dan Skoring PrognosisPembagian staging FIGO 1982 bersifat sederhana, mengacu pada hasil pemeriksaan klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak.5Tabel I : Staging klinis menurut FIGO Stadium 1Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteri

Stadium IITumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina, namun terbatas pada struktur genitalia.

Stadium IIITumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan atau tanpa metastasis di genitalia interna.

Stadium IVBermetastasis ke tempat lain

Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit trofoblas ganas. Semua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan pada kemoterapi. Sistem Skoring FIGO tahun 2000 merupakan modifikasi sistem skoring WHO. Perhitungang faktor prognostic dengan skor 0-6 dianggap sebagai pasien dengan resiko rendah, sedangkan dengan skor >7 maka dianggap sebagai beresiko tinggi.5,6Tabel II : Skoring faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO Skor faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO0124

Usia < 40 >=40--

Kehamilan sebelumnya MolaAbortusAterm-

Interval dengan kehamilan tersebut (bulan) 12

Kadar hCG sebelum terapi (mIU/mL) < 103 103-104 >104-105 >105

Ukuran tumor terbesar, termasuk uterus-3-4> 5 cm-

Lokasi metastasis, termasuk uterusParu-paruLimpa, ginjalTraktus gastrointestinalOtak, hepar

Jumlah metastasis yang diidentifikasi-1-45-8>8

Kegagalan kemoterapi sebelumnya--Agen tunggalAgen multipel

2.2 EpidemiologiInsidensi dan faktor-faktor etiologi yang mempengaruhi perkembangan penyakit trofoblas gestasional sulit dikarakteristik. Masalahnya terdapat pada kesulitan mengumpulkan data epidemiologi yang terpercaya, akibat adanya beberapa faktor yaitu definisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasi yang berisiko, tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok kontrol terhadap kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit.6Penelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola hodatidosa. Di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan Eropa menunjukkan insidensi mola hidatidosa antara 0,57-1,1 per 1000 kehamilan, sedangkan penelitian di Asia Tenggara dan Jepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per 1000 kehamilan. Investigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras menunjukkan adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada Indian Amerika, Eskimo, Spanyol, dan Afrika Amerika. 6Data mengenai insidensi khoriokarsinoma lebih terbatas. Keterbatasan data mengenai insidensi khoriokarsinoma bukan hanya karena alasan seperti pada mola hidatidosa tetapi juga karena kelangkaan penyakit dan kesulitan untuk membedakan secara klinis antara khoriokarsinoma postmolar dengan mola invasif. Di Eropa dan Amerika Utara, khoriokarsinoma mengenai 1 dari 40.000 kehamilan dan 1 dari 40 mola hidatidosa, sedangkan di Asia Tenggara dan Jepang khoriokarsinoma mengenai 9,2 dan 3,3 per 40.000 kehamilan. Insidensi mola hidatidosa dan khoriokarsinoma menurun dalam 30 tahun belakangan.6Beberapa faktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial dan komplit telah dievaluasi. Dua faktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya. Usia maternal yang lanjut atau sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit. Dibandingkan dengan wanita usia 21-35 tahun, risiko mola komplit 1,9 kali lebih tinggi pada wanita usia >35 tahun dan 40 tahun. Kehamilan mola sebelumnya merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kehamilan mola berikutnya. Risiko pengulangan kehamilan mola setelah satu kali mola adalah 1%, atau sekitar 10-20 kali pada populasi umum.6Kelompok familial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan dengan mutasi gen missense NLRP7 pada kromosom 19q. Risiko obstetrik lain yang telah dilaporkan adalah riwayat abortus spontan, 2-3 kali meningkatan risiko terjadinya kehamilan mola dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat keguguran. Meskipun beberapa kemungkinan faktor lingkungan yang mempengaruhi mola komplit sudah banyak diteliti, hubungan yang konsisten adalah hubungan terbalik antara beta karoten dan lemak hewani dengan insidensi kehamilan mola. Induksi ovulasi untuk fertilitas dapat pula berhubungan dengan peningkatan kehamilan yang mengandung sebuah fetus normal, beberapa fetus dan kehamilan mola.6Faktor risiko khoriokarsinoma meliputi mola hidatidosa komplit sebelumnya, etnik, dan usia maternal lanjut. Khoriokarsinoma mengenai hampir 1000 kali mola komplit sebelumnya dibandingkan dengan kejadian kehamilan lainnya. Risiko meningkat pada wanita Asia dan Indian Amerika dan menurun pada Afrika Amerika. Sama halnya dengan kehamilan mola, median usia wanita dengan khoriokarsinoma lebih tinggi daripada kehamilan normal. Terdapat pula peningkatan risiko khoriokarsinoma pada wanita dengan penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang dan golongan darah A.62.3 PatologiKehamilan mola dan neoplasma trofoblastik gestasional semuanya berasal dari trofoblas plasenta. Trofoblas normal tersusun dari sitotrofoblas, sinsitiotrofoblas, dan trofoblas intermediet. Sinsitiotrofoblas menginvasi stroma endometrium dengan implantasi dari blastokista dan merupakan sebuah tipe sel yang memproduksi human chorionic gonadotropin (hCG). Fungsi sitotrofoblas adalah untuk menyuplai sinsitium dengan sel-sel sebagai tambahan untuk pembentukan kantong luar yang menjadi vili korion sebagai pelindung kantung korion. Vili korion berbatasan dengan endometrium dan lamina basalis dari endometrium membentuk plasenta fungsional untuk nutrisi fetal-maternal dan membuang sisa-sisa metabolisme. Trofoblas intermediet terletak di dalam vili, tempat implantasi, dan kantong korion. Semua tipe dari trofoblas dapat mengakibatkan penyakit trofoblas gestasional ketika mereka berproliferasi.6Gambaran Klinikopatologi Dari Penyakit Trofoblastik Gestasional

Penyakit trofoblas gestasionalGambaran PatologiGambaran Klinis

Mola hidatidosa komplit

46, XX (terutama) 46, XYFetus/Embrio (-)Pembengkakan vili difusaHyperplasia trofoblas difusa15-20% gejala sisa hCG > 100.000mU/mLkomplikasi medis

Mola hidatidosa parsial

Triploid (69, XXY; 69, XYY; 69, XXX)Fetus/Embrio abnormalPembengkakan vili fokalHyperplasia trofoblas fokal 100.000 mIU/mL, dan detak jantung fetus tidak ada. Selain itu tanda dan gejala dari hipertiroidisme dapat muncul akibat stimulasi kelenjar tiroid oleh kadar sirkulasi hCG atau oleh substansi penstimulasi tiroid (seperti, tirotropin) yang tinggi yang diproduksi oleh trofoblas.6,7Mola parsialManifestasi klinis mola parsial tidak sama dengan mola komplit. Lebih dari 90% pasien dengan mola parsial mempunyai gejala seperti abortus inkomplit atau missed abortion, dan diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histologi post kuretase. Gejala utama mola parsial adalah perdarahan pervaginam, yang terjadi pada sekitar 75% pasien. Pembesaran uterus berlebihan, hiperemesis, hipertensi yang diinduksi kehamilan, hipertiroidisme, dan yang jarang adalah adanya kista teka lutein. Kadar hCG peevakuasi mola >100.000mIU/mL pada 100.000 mIU/mL. Penentuan hCG sendiri jarang dapat membantu membedakan mola komplit dengan kehamilan intrauterin normal, kehamilan ganda, atau kehamilan dengan komplikasi penyakit seperti eritroblastosis fetalis atau infeksi intrauterin yang berhubungan dengan pembesaran plasenta, karena kadar hCG yang paling tinggi terdapat pada akhir trimester pertama kehamilan, disaat bersamaan diagnosis mola biasanya ditegakkan. Mola parsial, di lain pihak, sering sulit dibedakan apabila terjadi peningkatan kadar hCG >100.000 mIU/mL pada 100.000 mIU/mL, pertumbuhan uterine yang berlebihan (ukuran >20 minggu ), dan diameter kista lutein teka > 6 cm. Pasien dengan 1 dari tanda-tanda tersebut memiliki sekitar 40% dari insiden postmolar GTN dibandingkan dengan 4% dari mereka yang tidak memiliki tanda-tanda tersebut. Pasien dengan usia > 40 tahun, kehamilan mola berulang, mola aneuploid, dan komplikasi medis dari kehamilan mola, seperti toksemia, hipertiroidisme, dan embolisasi trofoblastik, juga meningkatkan risiko untuk kejadian postmolar GTN.62.7 Penatalaksanaan Gestastional Trophoblastic Neoplasia / Gestastional Trophoblastic TumorKemoterapi profilaksis.Beberapa peneliti melaporkan bahwa kemoterapi profilaksis pada saat evakuasi molar mengurangi frekuensi tumor postmolar. Kim dan rekanmelaporkan dalam uji coba secara acak prospektif bahwa profilaksisMTX mengurangi kejadian tumor postmolar dari 47% menjadi 14% pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola komplit. kemoterapi profilaksismungkin sangat bermanfaat pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola komplit ketika follow up hormonal tidak tersedia atau tidak dapat diandalkan.5

Hormonal Follow-up.Semua pasien harus diikuti dengan pengukuran hCG setelahevakuasi molar untuk memastikan remisi.Pasien diperiksa nilai-nilai hCG mingguan sampai tidak terdeteksi selama 3minggu dan kemudian pemeriksaan hCG bulanan sampai tidak terdeteksi selama 6 bulan.5Pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi yang dapat diandalkan selama interval follow up hormonal.Sementara insiden postmolartumor telah dilaporkan meningkat pada pasien yang menggunakan kontrasepsi oral,tetapi data dari Gynecologic Oncology Group dan center kamimenunjukkan bahwa kontrasepsi oral tidak mempengaruhi risiko postmolarGTT.5

GTTManajemen optimal GTT memerlukan evaluasi menyeluruhdari luasnya penyakit sebelum pengobatan (Gambar 116,4).Penyelidikan Metastasis harus mencakup roentgenogram dada, ultrasonografi dariperut dan panggul, dan computed tomography (CT) atau magneticresonance imaging (MRI) kepala.

Sementara pengukuran hCG dalamcairan cerebrospinal (CSF) mungkin menyarankan keterlibatan otak, rasio satu pengukuran hCGplasma dan CSF mungkin menyesatkan karena perubahan yang cepatkadar hCG dalam plasma mungkin tidak segera tercermin dalam CSF. Selanjutnya,Keterlibatan dari otak dan hati jarang terjadi dalam ketiadaanmetastasis vagina dan / atau paru.5

Terapi stadium 1 :Terapi primer stadium 1 GTTPemilihanterapi utama stadium I GTT didasarkan pada keinginan pasien untuk mempertahankan kesuburan.Jika pasien tidak lagi ingin mempertahankan kesuburan,histerektomi dengan ajuvan agen kemoterapi tunggal mungkindilakukan sebagai pengobatan utama.Kemoterapi ajuvan diberikanuntuk mengobati metastasis occult yang mungkin sudah hadir.Metastasis occult paru terdeteksi oleh CT scan pada 40% pasien dengandugaan nonmetastatic disease. Single-agen kemoterapibaik dengan MTX atau act-D adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan stadium IGTT yang ingin mempertahankan kesuburan.5Nonmetastatic PSTT harus ditangani dengan histerektomi karenarespon yang buruk terhadap chemotherapy. Terdapat beberapa survivor jangka panjang PSTT metastasis dengan chemotherapy intensif.5Terapi stadium 1 :Terapi sekunder stadium 1 GTTPasien dengan resistensi terhadapkemoterapi agen tunggal ditanganu dengan kombinasi kemoterapidengan MTX, act-D, dan siklofosfamide (MAC); atau VP.(EMA-CO) etoposid, MTX, act-D, siklofosfamid, dan Oncovinvincristine (Tabel 116.2); atau terapi bedah (histerektomi atau lokalreseksi).5

MAC disukai sebagai kombinasi kemoterapi awalpada pasien ini karena etoposid dikaitkan dengan peningkatan risikountuk tumor kedua. Jika penyakit ini resisten terhadap kedua agen kemoterapi tunggal dankombinasi, dan jika pasien ingin mempertahankan kesuburan,reseksi rahim lokal dapat dipertimbangkan.USG, MRI, dan / atauarteriografi dapat mengidentifikasi lokasi tumor rahim yang resisten ketikareseksi lokal direncanakan.5Terapi stadium II dan IIIPasien stadium II dan III GTT dengan risiko rendah (skor prognostik 7) diterapi dengan pengobatan primer menggunakan single agent kemoterapi dengan MTX atau act-D, sedangkan pasien dengan risiko tinggidikelola dengan kemoterapi kombinasi primerEMA-CO.Pasien dengan penyakit resisten terhadap kemoterapi agen tunggal diobati dengan EMA-CO.Pasien dengan penyakit resisten terhadapEMA-CO dapat diobati dengan memodifikasi rejimen bahwa dengan menggantikancisplatin dan etoposide pada hari ke-8, dan meningkatkan dosis MTX infusmenjadi 1 g/m2 (EMA-CE) (Tabel 116.3) .5

Terapi stadium IVSemua pasien dengan stadium IV GTT dikeloladengan kombinasi kemoterapi primer dengan EMA-CO.Jika ditemukannya metastasis otak, dosis MTX di infus ditingkatkan menjadi 1 g/m2. Pasien dengan penyakit resisten terhadap EMA-CO mungkinkemudian diobati dengan EMA-CE.5

Follow up GTTSemua pasien dengan GTT stadium I, II, dan III harusdiikuti dengan pemeriksaan hCG mingguan sampai tidak terdeteksi selama 3 minggu, dankemudian pemeriksaan bulanan sampai tidak terdeteksi selama 12 bulan.Pasien dengan stadium IVGTT diikuti pemeriksaaan bulanan selama 24 bulan karena pada stadium ini lebih besarrisiko untuk terjadi late relapse.Semua pasien harus didorong untuk menggunakankontrasepsi yang efektif selama seluruh interval monitoring.5Terapi pembedahan pada GTT.Pembedahan dilakukan sebagai pengobatandari GTT terutama baik untuk mengobati komplikasi penyakit maupunexcise dari tumor yang resisten. Histerektomi dapat dilakukan untukmengontrol perdarahan uterus atau sepsis atau untuk mengurangi beban tumor dan membatasi kebutuhan untuk kemoterapi.Pendarahan dari metastasis vagina dapat dikelola dengan, eksisi lokal luas, atau arteriographic embolisasi arteri hipogastrikus.5Terapi radiasi pada GTT.Jika metastasis otak terdeteksi,iradiasi seluruh otak segera direncanakan di sebagian besar pusat diAmerika Serikat.Risiko pendarahan otak spontan mungkindikurangi dengan penggunaan bersamaan iradiasi otak dan kemoterapi.YordanJr dan rekan melaporkan bahwa kematian akibat keterlibatan serebralterjadi pada 11 (44%) dari 25 pasien yang diobati dengan kemoterapi saja tetapitidak satu pun terjadi dari 18 pasien yang diobati dengan radiasi otak dan chemotherapy.5

Administrasi Kemoterapi.Kemoterapi Single-Agen.Kemoterapi agen tunggal baik dengan MTX atau act-D memilikipencapaian tingkat remisi baik dan sebanding pada kedua nonmetastaticdan GTT dengan low-risk metastatic. Beberapa protokol menggunakanMTX dan act-D efektif dalam pengobatan GTT, tapitidak ada penelitian yang membandingkan regimen ini (Tabel 116,4 dan116,5). kemoterapi Single-agent diberikan baik pada interval waktu yang tetap atau berdasarkan kurva regresi hCG.Pada center kami, setelah course pertama kemoterapi agen tunggal, kemoterapi lanjutan tidak diberikan selama kadar hCG menurun progresif.Course kedua kemoterapi diberikan pada kondisi berikut: kadar hCG mendatar selama lebih dari 3 minggu berturut-turut atau meningkat kembali, atau tingkat hCG tidak menurun 1 log dalam18 hari setelah menyelesaikan first course.5MTX dengan asam folinic (MTX-FA) telah menjadi single agentregiment pilihan utama pada center kami. MTX-FA menghasilkan remisi lengkapdi 147 (90,2%) dari 163 pasien dengan stadium I GTT dan 15 (68,2%) dari22 pasien GTT stadium II-III risiko rendah.One course dari MTX-FAmenghasilkan remisi pada 132 (81,5%) dari pasien tersebut.Trombositopenia(Trombosit