PENDAHULUAN

Penvakit trofoblas ialah penyakit yang mengenai sel-sel trotoblas. Di dalam

tubuh wanita sel trotoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Di luar kehamilan

sel-sel trofoblas dapat ditemukan pada teratoma dari ovarium, karena itu penyakit

trofoblas yang berasal dari kehamilan disebut sebagai Gestational Trophoblastic

Disease, sedangkan yang berasal dari teratoma disebut Non Gestational

Throphoblastic Disease 1.

Penyakit trofoblas mempunyai potensi yang cukup besar untuk menjadi ganas

dan menimbulkan berbagai bentuk metastase keganasan dengan berbagai variasi 2.

Penyakit trofoblas termasuk sebuah spektrum dengan tumor-tumor terkait; mola

hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma, yang

memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis 3,4.

Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika Latin

dibandingkan dengan negara-negera Barat. Di negara-negara Barat dilaporkan 1:200

atau 2000 kehamilan. Di negara-negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan.

Soejoenoes dkk. (1967) melaporkan 1:85 kehamilan; RS Dr. Cipto Mangunkusurno

Jakarta 1:31 persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A. Siregar (Medan) tahun 1982: II-16

per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya): 1:80 persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata

(Bandung): 9-21 per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur

reproduktif (15-45 tahun); dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas

kemungkinan menderita mola akan lebih besar 5.

Sistem staging anatomik untuk penyakit trofoblas telah diadopsi oleh Federasi

Internasional Ginekologi dan Obstetrik (FIGO) 3.

Tabel 1.1. Sistem staging anatomik untuk penyakit trofoblas menurut FIGO

Stadium Deskripsi

Stadium I termasuk semua pasien dengan peningkatan kadar bhCG persisten dan tumor

terbatas pada korpus uterus.

Stadium II termasuk semua pasien dengan metastasis pada vagina dan/atau pelvik.

Stadium III termasuk semua pasien dengan metastasis paru dengan atau tanpa keterlibatan

uterus, vaginal atau pelvik. Diagnosis berdasarkan peningkatan kadar hCG

dengan adanya lesi-lesi pulmoner pada foto radiologik dada.

Stadium IV pasien yang mengalami penyakit lanjut dengan keterlibatan otak, hati, ginjal,

atau saluran gastrointestinal.

1

DEFINISI

Mola hidatidosa merupakan suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar

dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan

hidropik. Jaringan trofoblast pada vilus berproliferasi dan mengeluarkan hormon human

chononic gonadotrophin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar daripada kehamilan

biasa 1,6.

Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-

gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, sehingga menyerupai buah

anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Ukuran

gelembung-gelembung ini bervariasi dari beberapa milimeter sampai 1-2 cm. Secara

mikroskopik terlihat trias: (1) Proliferasi dari trofoblas; (2) Degenerasi hidropik dari

stroma villi dan kesembaban; (3) Hilangnya pembuluh darah dan stroma. Sel-sel

Langhans tampak seperti sel polidral dengan inti terang dan adanya sel sinsitial giantik

(syncytial giant cells). Pada kasus mola banyak dijumpai ovarium dengan kista lutein

ganda berdiameter 10 cm atau lebih (25-60%). Kista lutein akan berangsur-angsur

mengecil dan kemudian hilang setelah mola hidatidosa sembuh 1,5.

ETIOLOGI

Penyakit trofoblastik gestasional disebabkan oleh gangguan genetik: sebuah

spermatozoon memasuki ovum yang telah kehilangan nukleusnya atau dua sperma

memasuki ovum tersebut. Pada lebih dari 90 persen mola komplit hanya ditemukan gen

dari ayah dan 10 persen mola bersifat heterozigot. Sebaliknya, mola parsial biasanya

terdiri dari kromosom triploid yang memberi kesan gangguan sperma sebagai penyebab.

Perkembangan tumor trofoblastik gestasional diperkirakan disebabkan oleh kesalahan

respon imun ibu terhadap invasi oleh trofoblas. Akibatnya vili mengalami distensi kaya

nutrien. Pembuluh darah primitif di dalam vilus tidak terbentuk dengan baik sehingga

embrio 'kelaparan', mati, dan diabsorpsi, sedangkan trofoblas terus tumbuh dan pada

keadaan tertentu mengadakan invasi kejaringan ibu. Peningkatan aktivitas

sinsitiotrofoblas menyebabkan peningkatan produksi hCG, tirotrofin korionik dan

progestron. Sekresi estrodiol menurun, karena sintesis hormone ini memerlukan enzim

dari janin, yang tidak ada. Peningkatan kadar hCG dapat menginduksi perkembangan

kista teka-lutein di dalam ovarium 7.

2

SITOGENETIKA4

Analisis sitogenetik pada jaringan yang diperoleh dari kehamilan mola

memberikan beberapa petunjuk mengenai asal mula dari lesi ini. Kebanyakan mola

hidatidosa adalah mola “lengkap” dan mempunyai 46 kariotipe XX. Penelitian khusus

menunjukkan bahwa kedua kromosom X itu diturunkan dari ayah. Sumber androgen ini

mungkin akibat pembuahan pada suatu “telur kosong” (yakni, telur tanpa kromosom)

oleh sperma haploid (23 X), yang kemudian berduplikasi untuk memulihkan

komplemen kromosom diploid (46 XX). Hanya sejumlah kecil lesi adalah 46 XY.

Pada mola yang “tidak lengkap” atau sebagian, kariotipe biasanya suatu triploid,

sering 69 XXY (80%). Kebanyakan lesi yang tersisa adalah 69 XXX atau 69 XYY.

Kadang-kadang terjadi pola mozaik. Lesi ini, berbeda dengan mola lengkap, sering

disertai dengan janin yang ada secara bersamaan. Janin itu biasanya triploid dan cacat.

Gambar 1.1. Susunan sitogenetik dari mola hidatidosa. A. Sumber kromosom dari mola

lengkap. B. Sumber kromosom dari mola sebagian yang triploid. (Hackwer).

PATOGENESIS

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit

trofoblas 1:

1. Teori missed abortion.

Teori ini menyatakan bahwa mudigah mati pada usia kehamilan 3-5 minggu

(missed abortion). Hal inilah yang menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga

terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya

terbentuklah gelembung-gelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah itu

disebabkan karena kekurangan gizi berupa asam folik dan histidine pada kehamilan

hari ke 13 dan 21. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan angiogenesis.

3

2. Teori neoplasma

Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Park. Pada penyakit trofoblas, yang

abnormal adalah sel-sel trofoblas dimana fungsinya juga menjadi abnormal. Hal ini

menyebabkan terjadinya reabsorpsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga

menimbulkan gelembung. Sehingga menyebabkan gangguan peredaran darah dan

kematian mudigah.

KLASIFIKASI

Mola hidatidosa dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu bila tidak disertai janin

maka disebut mola hidatidosa atau Complete mole, sedangkan bila disertai janin atau

bagian dari janin disebut mola parsialis atau Parsials mole . 1,2,8.

Tabel 1.2. Perbandingan bentuk mola hidatidosa

Gambaran Mola Komplit Mola Inkomplit

Sinonim Sejati; klasik Partial

Villi korialis Semua edema Beberapa normal

Hiperplasia Tropoblastik Nyata Minimal-sedang

Embrio Tidak ada tali pusat Janin abnormal

Usia Kehamilan 8-16 minggu 10-26 minggu

Kadar HCG Tinggi Rendah-tinggi

Kariotipe Terutama 46, XX Tripoid

Potensi Keganasan 15-20% Sedikit

GEJALA1

Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak berbeda dengan kehamilan

biasa, yaitu enek, muntah, pusing, dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering

lebih hebat. Besar uterus lebih dari umur kehamilan. Perdarahan merupakan gejala

utama mola. Biasanya keluhan perdaran inilah yang menyebabkan mereka datang

kerumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai

ketujuh dengan rat-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bias intermitten, sedikit-sedikit

atau sekaligus banyak sehingga dapat menyebabkan syok. Seperti pada kehamilan biasa,

mola hidatidosa bias disertai dengan preeclampsia, hanya perbedaannya ialah pada mola

terjadinya lebih mudah daripada kehamilan biasa.

4

DIAGNOSIS8

Untuk mendiagnosis mola hidatidosa dapat dilakukan dengan berbagai cara

antara lain dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

Ada kehamilan disertai gejala dan tanda kehamilan muda yang berlebihan,

perdarahan pervaginam berulang cenderung berwarna coklat dan kadang

bergelembung seperti busa.

2. Pemeriksaan fisik

Pada mola klasik, uterus membesar melebihi ukuran usia kehamilan yang sesuai,

tidak teraba bagian janin, tidak ada bunyi jantung janin. Uji batang sonde (Acosta-

Sison/Hanifa) tidak ada tahanan massa konsepsi. Pada mola parsial, gejala seperti

missed abortion, uterus lebih kecil dari kehamilan.

3. Pemeriksaan penunjang

USG : gambaran seperti badai salju (snowflake/snowstorm-like

appearance)

Pemeriksaan kadar B-hCG

BetaHCG urin > 100.000 mlU/ml

Beta HCG serum > 40.000 IU/ml

Pemeriksaan kadar T3 T4 dianjurkan.

B-hCG > 300.000 mIU/ml mempengaruhi reseptor thyrotropin, mengakibatkan

aktifitas hormon-hormon tiroid (T3/T4) meningkat. Terjadi gejala-gejala

hipertiroidisme berupa hipertensi, takikardia, tremor, hiperhidrosis, gelisah,

emosi labil, diare, muntah, nafsu makan meningkat tetapi berat badan menurun

dan sebagainya. Dapat terjadi krisis hipertiroid tidak terkontrol yang disertai

hipertermia, kejang, kolaps kardiovaskular, toksemia, penurunan kesadaran

sampai delirium-koma.

TATALAKSANA6

Terapi yang terbaik pada wanita dengan usia yang sudah lanjut dan sudah

mempunyai jumlah anak yang diinginkan, ialah histerektomi. Akan tetapi pada wanita

yang masih menginginkan anak, maka setelah diagnosis mola dipastikan, dilakukan

pengeluaran mola dengan kerokan isapan (sunction curettage) disertai dengan

5

pemberian infus oksitosin intravena. Sesudah itu dilakukan kerokan dengan kuret

tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus.

Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya itu dilakukan kerokan ulangan dengan

kuret tajam, agar ada kepastian bahwa uterus betul-betul kosong, dan untuk memeriksa

tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblast yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu,

makin perlu untuk waspada terhadap kemungkinan keganasan.

Sebelum mola dikeluarkan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan Roentgen paru-paru

untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tempat tersebut. Setelah mola dilahirkan,

dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar menjadi kista teka-lutein. Kista-kista

ini yang tumbuh karena pengaruh hormonal, kemudian mengecil sendiri.

Pengamatan lanjutan6

Pengamatan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya

dikosongkan, sangat penting berhubung dengan kemungkinan timbulnya tumor ganas

(dalam ± 20%). Anjuran untuk pada semua penderita pascamola dilakukan kemoterapi

untuk mencegah timbulnya keganasan, belum dapat diterima oleh semua pihak. Pada

pengamatan lanjutan, selain memeriksa terhadap kemungkinan timbulnya metastasis,

sangat penting untuk memeriksa kadar hormon koriogonadotropin (hCG) secara

berulang.

Pada kasus-kasus yang tidak menjadi ganas, kadar hCG lekas turun menjadi

negatif, dan tetap tinggal negatif. Pada awal masa pascamola dapat dilakukan tes hamil

biasa, akan tetapi setelah tes hamil biasa menjadi negatif, perlu dilakukan pemeriksaan

radio-immunoassay hCG dalam serum. Pemeriksaan yang peka ini dapat menentukan

hormon dalam kuantitas yang rendah.

Pemeriksaan kadar hCG diselenggarakan tiap minggu sampai kadar menjadi

negatif selama 3 minggu, dan selanjutnya tiap bulan selama 6 bulan. Sampai kadar hCG

menjadi negatif, pemeriksaan Roentgen paru-paru dilakukan tiap bulan. Selama

dilakukan pemeriksaan kadar hCG, penderita diberitahukan supaya tidak hamil.

Pemberian pil kontrasepsi berguna dalam 2 hal: 1) mencegah kehamilan baru, dan 2)

menekan pembentukan LH oleh hipofisis, yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar

hCG. Apabila tingkat kadar hCG tidak turun dalam 3 minggu berturut-turut atau malah

naik, dapat diberi kemoterapi, kecuali jika penderita tidak menghendaki bahwa uterus

dipertahankan; dalam hal ini dilakukan histerektomi.

6

Kemoterapi dapat dilakukan dengan pemberian Methotrexate atau

Dactinomycin, atau kadang-kadang dengan kombinasi 2 obat tersebut. Biasanya cukup

hanya memberi satu seri dari obat yang bersangkutan. Pengamatan lanjutan terus

dilakukan, sampai kadar hCG menjadi negatif selama 6 bulan.

Gambar 1.2. Skema tatalaksana mola hidatidosa

Evaluasi Hasil Terapi Mola Hidatidosa2

Tolak ukur keberhasilan pengobatan adalah turunnya titer beta hCG ke batas

normal dalam waktu sekitar 12 minggu karena beta hCG menunjukan bahwa sel

7

trofoblas masih aktif mengeluarkan hormon. Beta hCG merupakan tumor marker untuk

penyakit trofoblas sehingga hasil pengobatannya dapat diikuti dan dievaluasi.

Perubahan pola hasil evaluasi beta hCG, yaitu mendatar pada dua kali

pemeriksaan atau meningkat, memberikan petunjuk akan adanya aktivitas sel trofoblas

yang memerlukan tambahan pengobatan dengan kemoterapi tunggal atau kombinasi.

Sebagai gambaran, mola hidatidosa akan mengalami penyakit berkelanjutan/persisten

jika disertai komplikasi berikut.

1. Eklamsia

2. Teka (selubung) kista lebih dari 5 cm

3. Bersamaan dengan hamil ganda

4. Uterus lebih besar dari usia kehamilan

5. Serum hCG lebih dari 100.000 mlU/ml

6. Umur ibu lebih dari 40 tahun

Jika mola hidatidosa disertai komplikasi, diperkirakan sekitar 20% kondisi ini

akan diikuti oleh penyakit yang persisten. Dengan demikian, diberikan tambahan

pengobatan kemoterapi, baik tunggal maupun kombinasi. Diduga sekitar 5-7% mola

hidatidosa parsial akan menjadi degenerasi ganas, sedangkan mola hidatidosa komplet

sebesar 15-20%. Untuk mencegah kemungkinan terjadinya degenerasi ganas menjadi

koriokarsinoma dan berdasarkan hasil evaluasi hCG, perlu diberikan kemoterapi.

PROGNOSIS

Dinegara maju, kematian karena mola hidatidosa hampir tidak ada, mortalitas

akibat mola hidatidosa ini mulai berkurang oleh karena diagnosis yang lebih dini dan

terapi yang tepat. Akan tetapi di negara berkembang kematian akibat mola masih cukup

tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Kematian pada mola hodatidosa biasanya

disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis 1,9.

Lebih dari 80% kasus mola hidatidosa tidak berlanjut menjadi keganasan

trofoblastik gestasional, akan tetapi walaupun demikian tetap dilakukan pengawasan

lanjut yang ketat, karena hampir 20% dari pasien mola hidatidosa berkembang menjadi

tumor trofoblastik gestasional 1,10.

Pada 10-15% kasus mola akan berkembang menjadi mola invasive, dimana akan

masuk kedalam dinding uterus lebih dalam lagi dan menimbulkan perdarahan dan

komplikasi yang lain yang mana pada akhirnya akan memperburuk prognosisnya. Pada

8

2-3% kasus mola dapat berkembang menjadi korio karsinoma, suatu bentuk keganasan

yang cepat menyebar dan membesar 10.

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumapraja, S & Martaadisoebrata, D. 2005. Pernyakit Serta Kelainan Plasenta dan

Selaput Janin, dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo. Jakarta. Hal: 342-348.

2. Manuaba, I.B.G., Manuaba, I.B.G.F., dan Manuaba, I.D.C. 2007. Penyakit

Trofoblas, dalam: Pengantar Kuliah Obstetri. EGC. Jakarta. Hal: 725-726.

3. Suhaemi, I. (update terakhir – 6 Juli 2008). GTN. Diakses di:

http://ksuheimi.blogspot.com/2008/06/vbac.html. (diakses tanggal 28 Januari 2009).

4. Hacker, N.F., & Moore, J.G. 2001. Neoplasia Trofoblast Gestasi, dalam: Esensial

Obstetri dan Ginekologi, Edisi 2. Hipokrates. Jakarta. Hal: 679-680.

5. Mochtar, R. 1998. Penyakit Trofoblast, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid I, Edisi kedua.

EGC. Jakarta. Hal : 138-143.

6. Prawirohardjo, S. & Wiknjosastro, H. 2007. Gangguan Bersangkutan dengan

konsepsi, dalam: Ilmu Kandungan, Edisi 2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta. Hal 262-263.

7. Llewellyn, D., & Jones. 2001. Penyakit Plasenta dan Membran, dalam : Dasar-

Dasar Obstetri & Onkologi, Edisi 6. Hipokrates. Jakarta. Hal: 135.

8. Kampono, N. (1999). Penyakit Trofoblastik Gestasiona. diakses di:

http://www.geocities.com.html. (diakses tanggal 28 Januari 2009).

9. Cunningham, G.F., et al. 2005. Kehamilan multijanin, dalam: Obstetri Williams

Edisi 21. EGC. Jakarta. Hal: 883.

10. Lisa, E.M. (2006). Hydatiform Mole. Available at: http://www.emedicine.com.

(Accessed: 2009, January 28).

10