Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
2
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL Nama : ...................................(......Tahun) No. Reg : ........................ No.Bed : .......... Diagnosa Medis : ………………………………………………….. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DATA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN TANDA TANGAN & NAMA TERANG Cedera otak Penurunan tekanan perfusi serebral <50 – 60 mmhg Peningkat an yang terus berlangsu ng pada tekanan intrakran ial > 10 – 15 mmhg Hipotensi sistemik dengan hipertens i intrakran SUBJEKTIF: Pasien mengeluh sakit kepala Pasien mengatakan tidak mengingat apapun ________________________________ _____ ________________________________ _____ ________________________________ _____ OBJEKTIF: GCS : Terjadi tanda-tanda peningkatan TIK : - Hipertensi - Bradikardi - Pupil edema/ kelopak mata edema - Muntah proyektil Kegelisahan TD : __________mmHg; N : ____ x/menit RR : ____ x/menit TUJUAN: Dalam .... x .... , menunjukkan penurunan kapasitas adaptif intrakranial dapat teratasi. KRITERIA HASIL : Pasien tidak mengeluh sakit kepala. Tidak terjadi tanda-tanda peningkatan TIK Pasien tidak terlihat gelisah TD : 100-140 / 70-90 mmHg RR : 16 – 24x/menit N : 60 – 100x/menit MAP : 70-100 mmhg ICP : 5-15 mmhg CT SCAN dalam batas normal _________________________ ____ _________________________ ____ Monitoring TTV secara berkala Posisikan klien terlentang dengan posisi kepala lebih tinggi 30 derajat jika tidak ada kontraindikasi Jaga posisi kepala tetap netral untuk memfasilitasi venous return dari otak lancar. Hindari rotasi dan fleksi pada leher karena dapat menghambat venous return dan meningkatkan TIK. Hindari fleksi berlebihan pada pinggang karena dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen dan intratoraks yang dapat meningkatkan TIK. Hindari valsava maneuver, minta klien ekshalasi
-
Upload
nurul-uswatin -
Category
Documents
-
view
292 -
download
12
description
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Transcript of Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
RENCANA ASUHAN KEPERAWATANMASALAH KEPERAWATAN: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
Nama : ...................................(......Tahun) No. Reg : ........................ No.Bed : .......... Diagnosa Medis : …………………………………………………..
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DATA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN TANDA TANGAN & NAMA TERANG
Cedera otak Penurunan
tekanan perfusi serebral <50 – 60 mmhg
Peningkatan yang terus berlangsung pada tekanan intrakranial > 10 – 15 mmhg
Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial
SUBJEKTIF: Pasien mengeluh sakit kepala Pasien mengatakan tidak mengingat apapun _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
OBJEKTIF: GCS : Terjadi tanda-tanda peningkatan TIK :
- Hipertensi- Bradikardi- Pupil edema/ kelopak mata edema- Muntah proyektil
Kegelisahan TD : __________mmHg; N : ____ x/menit RR : ____ x/menit MAP : ICP : CT SCAN : ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
TUJUAN:Dalam .... x .... , menunjukkan penurunan kapasitas adaptif intrakranial dapat teratasi.KRITERIA HASIL : Pasien tidak mengeluh sakit kepala. Tidak terjadi tanda-tanda
peningkatan TIK Pasien tidak terlihat gelisah TD : 100-140 / 70-90 mmHg RR : 16 – 24x/menit N : 60 – 100x/menit MAP : 70-100 mmhg ICP : 5-15 mmhg CT SCAN dalam batas normal _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________
Monitoring TTV secara berkala Posisikan klien terlentang dengan
posisi kepala lebih tinggi 30 derajat jika tidak ada kontraindikasi
Jaga posisi kepala tetap netral untuk memfasilitasi venous return dari otak lancar.
Hindari rotasi dan fleksi pada leher karena dapat menghambat venous return dan meningkatkan TIK.
Hindari fleksi berlebihan pada pinggang karena dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen dan intratoraks yang dapat meningkatkan TIK.
Hindari valsava maneuver, minta klien ekshalasi ketika berputar atau pindah posisi.
Beri obat-obatan untuk menurunkan edema serebral sesuai instruksi, seperti osmotik diuretik dan obat untuk menurunkan risiko kejang seperti antikonvulsan.
Konsul dengan tim medis untuk membantu evakuasi bowel tanpa pengejanan karena dapat meningkatkan TIK
Keterangan : beri tanda (√) untuk data dan rencana tindakan yang digunakan
