Tumor Intrakranial Seminar

33
DEFINISI TUMOR INTRAKRANIAL Tumor otak atau tumor intrakranial adalah neoplasma atau proses desak ruang (space occupying lesion) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun infratentorial, mencakup tumor-tumor primer pada korteks, meningen, vaskuler, kelenjar hipofise, epifise, saraf otak, jaringan penyangga, serta tumor metastasis dari bagian tubuh lainnya. Akibat perubahan fisik bervariasi, yang menyebabkan beberapa atau semua kejadian patofisiologis sebagai berikut: 1. Peningkatan tekanan intrakranial dan edema cerebral 2. Aktivitas kejang dan tanda-tanda neurologis fokal 3. Hidrosefalus 1

description

icu

Transcript of Tumor Intrakranial Seminar

DEFINISI TUMOR INTRAKRANIALTumor otak atau tumor intrakranial adalah neoplasma atau proses desak ruang (space occupying lesion) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun infratentorial, mencakup tumor-tumor primer pada korteks, meningen, vaskuler, kelenjar hipofise, epifise, saraf otak, jaringan penyangga, serta tumor metastasis dari bagian tubuh lainnya. Akibat perubahan fisik bervariasi, yang menyebabkan beberapa atau semua kejadian patofisiologis sebagai berikut:1. Peningkatan tekanan intrakranial dan edema cerebral2. Aktivitas kejang dan tanda-tanda neurologis fokal3. Hidrosefalus

EtilogiPenyebab dari tumor belum deketahui. Namun ada beberapa bukti kuat bahwa beberapa agen bertanggung jawab untuk beberapa tipe tumor tertentu. Agen tersebut meliputi :1. Herediter2. Konginetal 3. Virus 4. Toksin5. Defisiensi immunologiAda juga yang mengatakan tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan, metasatase ke otak dari tumor bagian tubuh yang lain (paru-paru atau payudara).Manifesatsi klinisTrias klasik tumor otak1. Nyeri kepala2. Muntah3. Papilla edemaGejala-gejala lokal sesuai lokasi tumor1. Inftra tentorial karena letaknya di fosa posterior, maka gejala lokal yang ditemukan ialah 1. Gejala serebelar berupa ataksia, gangguan koordinasi, nistagmus dan gangguan tonus otot.2. Gejala batang otak: pada umumnya berat karena pada batang otak terdapat pusat-pusat vital serta pusat saraf kranialis.3. Gejala nervi kranialis: akibat peregangan atau penekanan tumor terutama N.VI, juga N.V, VII, IX dan X.

2. Supratentorial1. Tumor Supraselar memberikan gejala utama berupa gangguan penglihatan dan gangguan endokrin/metabolik.2. Tumor Hemisfer serebri: Gejala yang timbul bergantung pada lokalisasi tumor di area/lobus hemisfer, umpamanya sindroma lobus frontalis atau sindroma lobus ternporalis.

PEMERIKSAAN PENUNJANGAdapun beberapa pemeriksaan penunjang untuk penyakit tumor otak antara lain :1. Computer Tomografik Scaning (CT SCAN) : CT SCAN digunakan lebih baik dari pada X- Ray, CT SCAN dapat memberikan informasi tentang jumlah, ukuran, dan densitas (warna gelap/terang) tumor, dapat memberikan informasi sistem ventrikuler.2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) : MRI sangat penting untuk mendiagnosa tumor sampai lesi terkecil dan tumor pada batang otak dan pituitary.3. Elektroensefalogram (EEG) : dapat mendeteksi gelombang abnormal pada otak yang disebabkan tumor hal ini dapat mengevaluasi kajang yang ditimbulkan karena gangguan pada lobus temporal.4. Stereotatic Radiosurgery : meliputi penggunaan kerangka tiga dimensi yang meliputi lokasi tumor yang sangat tepat, kerangka Stereotatic dan dan study pencitraan multipel (sinar x) cara yang digunakan untuk menemukam tumor dan lokasinya.5. Pemeriksaan cytologi : dapat mendeteksi keganasan pada sel yang disebabkan tumor sistem saraf pusat.6. Foto polos dada : Dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya berasal dari suatu metastasis yang akan memberikan gambaran nodul tunggal ataupun multiple pada otak.7. Pemeriksaan cairan serebrospinal : Dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor. Tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi anatomi, sebagai cara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri).8. Biopsi stereotaktik : Dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis.9. Angiografi Serebral ; Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor serebral.HIDROSEFALUS

A. PENGERTIAN Hidrosefalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel (Darsono, 2005:209)B.KLASIFIKASI1. Hidrocephalus Non komunikasi (nonkommunicating hydrocephalus)Biasanya diakibatkan obstruksi dalam system ventrikuler yang mencegah bersikulasinya CSF. Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang lanjut usia yang berhubungan dengan malformasi congenital pada system saraf pusat atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion) ataupun bekas luka. Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi pada system ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas luka didalam system di dalam system ventricular. Pada klien dengan garis sutura yag berfungsi atau pada anak anak dibawah usia 12 18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi mencapai ekstrim, tanda tanda dan gejala gejala kenaikan ICP dapat dikenali. Pada anak anak yang garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan / separasi garis sutura dan pembesaran kepala.2. Hidrosefalus Komunikasi (Kommunicating hidrocepalus)Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSF tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSF terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala gejala peningkatan ICP)3. Hidrosefalus Bertekan Normal (Normal Pressure Hidrocephalus)Di tandai pembesaran sister basilar dan ventrikel disertai dengan kompresi jaringan serebral, dapat terjadi atrofi serebral. Tekanan intrakranial biasanya normal, gejala gejala dan tanda tanda lainnya meliputi ; dimentia, ataxic gait, incontinentia urine. Kelainan ini berhubungan dengan cedera kepala, hemmorhage serebral atau thrombosis, mengitis; pada beberapa kasus (Kelompok umur 60 70 tahun) ada kemingkinan ditemukan hubungan tersebut.C.ETIOLOGI(Salah satu penyebabnya adalah)NeoplasmeHidrosefalus oleh obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap tempat aliran CSS. Pengobatan dalam hal ini ditujukan kepada penyebabnya dan apabila tumor tidak mungkin dioperasi, maka dapat dilakukan tindakan paliatif dengan mengalirkan CSS melalui saluran buatan atau pirau. Pada anak yang terbanyak menyebabkan penyumbatan ventrikel IV atau akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari serebelum, sedangkan penyumbatan bagian depan ventrikel III biasanya disebabkan suatu kraniofaringioma.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGCT Scan kepala.Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.

PATOFISIOLOGIHidrosephalus Hidrosephalus terjadi apabila tumor yang terbentuk menghalangi aliran LCS, akibatnya aliran LCS akan terhambat dan mengakibatkan terbentuknya hidrosephalus. Selain itu peningkatan tekanan intrakranial juga dapat menghambat aliran LCS.

Kronologi pasien sampai di ICU

Tanggal 07-11-2014 Pasien masuk IGD (MRS)Keluhan utama: nyeri kepala sejak 3 hari yang lalu.Riwayat pengkajian : Awal mula nyeri dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, nyeri kepala hebat dalam 3 hari terakhir, disertai muntah. Pasien pernah melakukan pemeriksaan CT-SCAN dengan hasil (ditemukan massa) namun pasien menolak untuk dilakukan tindakan operasi.Riwayat penyakit: HT dan DMStatus generalis: pasien tanpak sakit sedang/gizi cukup/CMStatus vital sign: BP ; 120/80 HR ; 86 x/mnt RR ;20 x/mnt T ;36 0CKesadaran ComposMentis GCS E4M6V5Hasil CT-SCAN: Gamabaran lesi hiperdens di daerah middle suspek suatu massa.

Tanggal 08-11-2014 Pasien pindah ke palm bawah.Selama satu hari dirawat di palm bawah dengan diagnose keperawatan1. Gangguan aman nyaman nyeri2. Gangguan perfusi jaringan cerebral

Tanggal 09-11-2014 pasien alih rawat ke lontara HCU (bedah saraf)Tanggal 10-11-2014pasien dilakukan tindakan operasi pemasangan VP shunt (ventrikoluperitoneal shunt). Setelah post op VP shunt hari ke IV pasien mengalami gangguan airway dan mengalami penurunan kesadaran sehingga pada, Tanggal 15-11-2014 pasien dikonsulkan untuk dibawa ke IRD agar mendapatkan bantuan airway. Di IGD pasien dilakukan intubasi.Tanggal 15-11-2014 pasien langsung dimasukkan ruang ICU dalam kondisi terintubasi dan ketika di ICU pasien dipasang ventilator dengan mode SIM-V.Tanggal 17-11-2014 selama perwatan di ICU pasien dialakukan pemeriksaan SCAN ulang dan hasil SCAN menunjukkan adanya IVH (intra ventrikuler hematoma) dengan dasar itu pasien dilakukan tindakan operasi VE (ventrikulo external) cito.Tanggal 09.01.14

PENGKAJIAN DATA

Nama: tn IUmur: 36 tahun (17-10-1979)Sex: PriaPendidikan: S1No RM: 061096Diagnosa masuk: Tumor intrakranialTindakan operasi: VP shunt dan VE drain (hydrochepalus)Post Op. Hari ke: 60Tanggal Masuk: 07 11 2014Tanggal Pengkajian: 09 01 2014

A.PENGKAJIAN PRIMERA: Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak +, batuk (+), ronchi (+)B: Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit, reguler, kuat, simetris kiri/kanan, pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT, terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 100%, tidal volume 480 ml, Rate 10, Fio2 50%C: TD: 115/78 mmHg, N = 118x/i, reguler, teraba denyutan lemah, akral hangat,Capillary refil time > 3 detik , drain (+)D: GCS tersedasi (E2 Vx M3)

B. PENGKAJIAN SEKUNDERKeluhan utama : Kesadaran menurun dan Gagal napasKeluhan saat ini : Klien post op pasang VP shunt tgl 10.11.2014 dan post op VE drain tgl 17.11.2014 kesadaran tersedasi, terpasang ventilator dg mode SIM-V,terpasang VP Shunt dan VE drain, terpasang kateter, terpasang ETT, terpasang NGT, ada odema extremitas bawah. Terpasang CVP sinistra.

C.PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus)A. Sistem Pernapasan ( B1) Tampak ekspansi dada dengan bantuan ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2 99%, tidal volume 480 Hidung: simetris kiri kanan, secret (+), polip (-), epistaksis (-), terpasang selangNGT untuk nutrisi Leher: pembengkakan (+), perdarahan di bawah kulit pada leher bagian kanan, Dada: Bentuk dada Normal Suara napas: Vokal fremitus: terasa , Wheezing: ada, Ronchi (+)

B. Sistem CardioVaskuler (B2) Ukuran jantung: tidak diketahui Suara jantung S1 dan S2 tidak diketahi Capillary Refilling Time: 7 detikC.System Syaraf (B3) GCS tersedasi ( E2M3Vx)

Nerfus cranial i. Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = tidak dapat dinilaiii. Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = tidak dapat dinilai iii. Okulamotorius : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata = klien berkedip ketika diberi rangsang, (parasimpatik) perubahan kontriksi pupil = miosis iv. Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = tidak dapat dinilaiv. Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka, muka, sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula = tidak dapat dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat dinilai. vi. Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral = tidak dapat dinilai vii. Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = tidak dapat dinilai, (motorik) pergerakan eksperesi wajah = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pengeluaran saliva = tidak dapat dilakukan viii. Vestibulocochear : (sensori) keseimbangan dan pendengaran = klien mengedipkan matanya, tanpa bicara. ix. Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal = tidak dapat dinilai, (motorik) tmenelan = tidak dapat dinilai x. Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik xi. Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak dapat dinilai xii. Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = tidak dapat dinilai

D. System Perkemihan(B4) Terpasang kateter dengan produksi urine : 109,87 cc/jam Warna : kuning pekat, Bau : biasa

E. Sistem Pencernaan (B5) Bibir: tampak kering Mulut: terpasang intubasi sebelah kanan. Gaster: nyeri tidak dapat dikaji dan gerakan peristaltik menurun, distensi abdomen (-), tidak tampak massa, kulit abdomen pucat, BAB (+), konsistensi setengah padat, warna kuning.

F. system kulit kelamin Anus: Tidak lecet dan Hemoroid: tidak ada Penis : tampak ada tumor, dan tidak ada lecet.

G. System MuskuloSkeletal-Integumen (B6) Kepala: Bentuk kepala: mesocephal, edema (+), ada luka bekas operasi bagian kiri,drain (+) Gerakan: tidak dapat dikaji Kaki : edema Tampak edema anasarka

D. PSIKOSOSIAL Terjadi perubahan mental keluarga pada saat awal klien didiagnosa menderita penyakit tumor pada kepala, dan berbagai pengobatan telah dilakukan sesuai dengan anjuran pada medis hingga akhirnya keluarga pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

E.PEMERIKSAAN PENUNJANGTGL 06.08.2014CT Scan tanpa kontras dg Kesimpulan : Gambaran lesi hiperdens di daerah middle suspek suatu masa.TGL 07.08.2014CT Scan dg kontras, kesimpulan : massa intraventrikel dengan hidrochepalusTgl 29.10.2014Massa intraventrikel III susp pineal tumor dd/ependymoma, Hydrochepalus nan communikans.Tgl 31.10.2014MSCT cerebral dan carotis (massa pada middle fossa posterior dengan neovaskularisasi, vaskularisasi lainnya baik, susp sinus vein trombosis.Tgl 20.11.2014CT Scan dg kesimpulan : Massa dengan perdarahan pada ventrikel III yang meluas ke pons dan ventrikel lateralis billateral disertai dengan peningkatan intrakranial .Hydrochepalus non communicans dengan VP shunt terpasang pada anterior ventrikuler lateralis kiri.LaboratoriumAGD05.12.201408.12.201405.01.2014

PH7,557,557,50

PCO242,530,953,3

SO299,499,593,0

PO2155,9154,868,7

HCO337,927,341,9

BE15,5-118,5

Laktat5,3

OBAT OBAT YANG DIBERIKANNoNama obat/DosisTgl 10Tgl 11Tgl 12Tgl 13rute

1Paracetamol / 1 gr/8 jam Ngt

2Vip albumin / 3x2 kapsul Ngt

3Citicolin 500 mg / 12 jam IV

4Ventolin nebulizer 2x1

5Fluconazid 150 mg/24 jam Ngt

6Ksr 1 tab/ 8 jam Ngt

7Eritromycin 3x500 Ngt

8Elkana syrup 3x2 cth Ngt

9Meropenem 1 gr / 8 jam IV

10Cotrimoxsazol 960 / 12 jam Ngt

11Novorapid 6-6-6 SC

12Lavemir 8 unit/24 jam SC

F.DIITPeptisol 4x250Diabetasl 4x200

G. KLASIFIKASI DATA

Data subjektifData objektif

Keluarga mengatakan pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

GCS tersedasi Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP.5, SPO2. 99%, tidal volume 480 Pupil = mios is Edema extremitas bawah TD: 115/86 mmHg N =86/i S = 36,80C BB = 60 kg Terpasang NGT Diet peptisol 4 x 250kkal Kehilangan tonus otot Pemeriksaan penunjang terlampir

H.ANALISA DATA NoDataEtiologiProblem

1.

2.

3.

4.

Ds : -Do : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+)Ro Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 480 TD: 115/86 mmHg N = 86x/i GCS tersedasi

Ds : -Do : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 115/86 mmHg N = 86x/i S = 36,80C. GCS tersedasi

Ds : -Do : GCS tersedasi Pupil = mios is Edema anasarka Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 115/86 mmHg N = 86x/i MAP = 50 S = 36,80C. Tachikardi Adanya pembedahan kepala AGD TERLAMPIR HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik Hematoma pd bagian pelipis & leher Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Urin 109,87 cc/jam Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri

Ds : -Do : GCS tersedasi Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober07 Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 100%, tidal volume 480.

Edema serebralRespon local dan umum pada cederaPerubahan metabolik Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan Efek pada pusat vasomotor

Gangguan nervus V, VII, IX

Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk Produksi mukus meningkat terakumulasi Resiko aspirasiBersihan jalan napas tak efektif

Edema serebralRespon local dan umum pada cederaPerubahan metabolik Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak MenurunSuplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringanDepresi pusat pernapasan Penurunan dayagangguan pengontrol ekspansi parupernapasan penurunan kecepatan pernapasan (irreguler) Pola pernapasan tidak efektif

Post op VP shunt dan VE drainage

Kesadaran menurun Gagal napas

pasang ETT pasang ventilator

Bersihan jalan napas tak efektif

Pola pernapasan tidak efektif

Perubahan perfusi jaringan serebral

Resiko cedera alveolus / emfisema

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penumpukan sekret pada jalan napas 2. Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan3. Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral4. Resiko cedera alveolus / emfisema berhubungan dengan ventilasi mekanik, endotakeal

5

Rencana Tindakan KeperawatanNoHari / tgl / jamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasionalisasi

1.

2.

3.

4.

Jumat 09.01.2014

Jumat 09.01.2014

Jumat 09.01.2014

Jumat 09.01.2014

Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk yang ditandai dengan:DS : -DO : Jalan nafas tidak paten Obstruksi (+) Sputum (+), Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 100%, tidal volume 480 fio2 50% TD: 115/86 mmHg N = 86x/i GCS tersedasi

Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan yang ditandai denganDS : -DO : Jalan nafas tidak patenObstruksi (+) Sputum (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 100%, tidal volume 480 fio2 50% R: 14 TD: 115/86 mmHg N = 86x/i S = 36,80C. GCS tersedasi

Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral yang ditandai denganDS : -DO : GCS tersedasi Pupil = mios is Edema ektremitas bawah Jalan nafas tidak paten Obstruksi (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 100%, tidal volume 480 TD: 115/86 mmHg N = 86x/i S = 36,80C.CRT > 3 detik = 7detik Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Resiko cedera alveolus/ emfisema b/d ventilasi mekanik, endotakeal yangditandai dengan:

Ds : -Do : GCS tersedasi Terpasang ETT sejak masuk ICU 15.11.2014 Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 100%, tidal volume 480 fio2 50%

Jalan napas efektif dengan kriteria:- R= 14-20 x/m- tidak terdapat sekret pada jalan napas - klien dapat bernapas dengan kanul nasal

Pola napas efektif dengan kriteria- frekuensi pernapsan 14- 20x/m- volume tidal 7 -10 ml/kg- bernapas tidak menggunakan otot tambahan - tidak terpasang ETT

Perfusi jaringan serebral tidak mengalami perubahan dengan kriteria- GCS 12-15 - Tekanan perfusi serebral > 60 mmHg, - Tekanan intrakranial < 15 mmHg- Fungsi sensori utuh / normal- SPO2 98-100%- CRT < 3 detik- MAP = 60-100

Tidak terjadi cedera pada alveolus atau enfisema

1. Kaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.3. Memberi posisi baring semifowler4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 5. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi (nebilizer)

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.

3. Memberi posisi baring semifowler

4. Monitor AGD

5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 6. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi (nebilizer

1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata3. Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien

4. Mengobservasi TTV

5. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk6. Pertahankan suhu normal

7. Pertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction

8. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan2. Observasi tanda dan gejala barotrauma

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg

4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal 1. Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak.2. Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak

3. Memaksimalkan ekspansi paru

4. Meningkatkan suplay oksigen ke otak

5. Pemebrian nebulizer dapat mengencerkan secret

1. Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak.

2. Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak

3. Memaksimalkan ekspansi paru

4. Mempertahankan kadar PaO2 dan Pa CO2 dalam batas normal (PaO2 80-95mmHg dan Pa CO2 35-45 mmHg)

5. Meningkatkan suplay oksigen ke otak

6. Pemebrian nebulizer dapat mengencerkan secret

1. Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi

2. Menurunnya refleks kornea dan refleks Gag indikasi kerusakan pada batang otak

3. Gangguan sensorik dan motorik dapat terjadi akibat udem otak

4. Adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukan kerusakan pada batang otak

5. Memfasilitasi drainasi vena dari otak.

6. Suhu tubuh yang meningkat akan meningkatkan aloiran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK

7. Mempertahankan adekuatnya oksigen, saksen dapat meningkatkan TIK

8. Mencegah komplikasi lebih banyak

1. Tekanan tinggi dari ventilator dapat menyebabkan robekan pada alveolus atau emfisema2. Dengan tanda vital dari baroltrauma untuk intervensi selanjutnya

3. Dengan tekanan mancet 20 mmHg dapat menghindari tekanan yang berlebihan dari ventilator

4. Mencegah terjadinya trauma

5. Mencegah terjadinya trauma/iritasi pada saluran penapasan akibat penarikan ETT

Catatan PerkembanganHari/tanggalNo. Dx. KepJamImplementasiEvaluasi

jumat09.01.2014

jumat09.01.2014

jumat09.01.2014

Sabtu10.01.2014

1.

2.

3.

4.

1

2.

3.

4.

21.00

21.30

22.00

22.30

06.00

21.00

21.30

22.00

22.30

06.00

21.15

21.45

23.00

23.00

24.00

24.10

24.00

01.00

21.45

22.00

23.00

23.10

23.20

06.00

21.00

21.30

22.00

22.30

06.00

21.00

21.30

22.00

22.30

21.15

21.45

23.00

23.00

24.00

24.10

24.00

21.45

22.023.00

23.10

23.20

23.30

23.30

24.00

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klienHasil :R=12x/i, bunyi ronchi/gargling.

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 480ml, SPO2 99%, rate 12, PEEp 5, Press 10. BP 128/82, temp 36.8melakukan nebulizer 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klienHasil :R=12x/i, bunyi ronchi

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang5. Memberi oksigen sesuai kebutuhanHasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 480ml, SPO2 100%, rate 12, peep 5, press 10. bp 128/82. temp 36,8melakukan nebulizer 1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCSHasil :GCS tersedasi, namun klie masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M3VX)

2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mataHasil :Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya

4. Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasienHasil :Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi5. Mengobservasi TTVHasil :R= 28x/i, HR= 82x/i, TD= 130/82 mmHg, Mengobservasi TTVHasil :R= 39x/i, HR= 117x/i, TD= 122/79 mmHg, MAP= 54, , ventilator tipe SIMV SPO2 100%, FiO2 50%6.Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekukHasil :Posisi baring klien tinggikan 45 derajat8.9.Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan sactionHasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Fentanyl 3cc/jam

1.1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekananHasil :Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5

2. Observasi tanda dan gejala barotraumaHasil :Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHgHasil :Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiriHasil :Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil :Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

Memberikan nebulizer

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klienHasil :R=19x/i, bunyi ronchi2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selama 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

Memberi O2 100% selama 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang 3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 480ml, SPO2 98%, rate 15, PEEP 5, Insp. Press 10 hpamelakukan nebulizer

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klienHasil :R=15x/i, bunyi ronchi/gargling

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang 3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4.5. Memberi oksigen sesuai kebutuhanHasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, rate 12, R 15x/i

1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCSHasil :GCS tersedasi, namun klien masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1)

GCS tersedasi, klien masih memberi respon dengan mengerutkan keningnya, klien sudah tidak mengangkat tangannya (E2M1V1)2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mataHasil :Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya4.5. Mengobservasi TTVHasil :R= 15x/i, HR= 100x/i, TD= 74/50 mmHg Mengobservasi TTVHasil :R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43, ventilator tipe PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, urine warna merah, pekat 60cc/jam 6.7. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekukHasil :Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8. Mempertahankan suhu normalHasil :Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 37,80C

9. Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan sactionHasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang10. 12. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter 1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekananHasil :Ventilator tipe PCV SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5

2. Observasi tanda dan gejala barotraumaHasil :R= 39x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHgHasil :Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiriHasil :Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil :Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

Sabtu, 10.01.2014 jam 07.00S :O: R=12x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 480%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12. BP 130/78, Temp 36.5 A : masalah belum teratasi (secret masih ada baik dioral atau ett)P : Intervensi lanjut (observasi terus produksi secret dan bunyi nafas tambahan)

Sabtu, 10.01.2014 jam 07.00S :O: R=12x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 menit, Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 100%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12, BP 130/78, Temp 36,5A : masalah belum teratasi (pasien masih terpasang ventilator dan tersedasi)P : Intervensi lanjut

Sabtu, 10.01.2014 jam 07.00S :O: GCS tersedasi (E2M3VX) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Motorik klien menggerakan tangannya ekstensi yang abnormalR= 25x/i, HR= 88x/i, TD= 142/88 mmHg, urin 83cc/jam, ventilator tipe SIMV SPO2 100%, FiO2 50%, PEEP 5 Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang A : masalah belum teratasi (perfusi jaringan cerebral belum adekuat)P : Intervensi lanjut

Sabtu, 10.01.2014 jam 07.00S : -O: Ventilator tipe SIMV SPO2 100%, FiO2 50%, PEEP 5 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasi (masih terpasang ventilator)P : Intervensi lanjut

Minggu 11.01.2014Jam 07.00S :O: R=15x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selama 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 480ml, SPO2 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Minggu 11.01.2014Jam 07.00S :O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 menit, Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Minggu 11.01.2014Jam 07.00S :O: GCS tersedasi (E2M1V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik klien sudah tidak menggerakan tangannya R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43, ventilator tipe PVC, SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5, suhu 37,30C, urine warna merah, pekat 60cc/jam odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uLA : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Minggu 11.01.2014Jam 07.00S : -O: Ventilator tipe PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut