1

PEMERIKSAAN FISIK PARU

ANATOMI JALAN NAFAS1,2,3

Dinding Dada

Dinding dada dibentuk oleh 12 vertebra torakal, 12 pasang tulang rusuk (costa), sternum,

dan kartilago costa. Pada rongga dada posterior, costa berhubungan dengan korpus vertebra.

Pada bagian anterior, 7 pasang iga tersambung dengan sternum melalui kartilago kosta dan

disebut sebagai true ribs. Lima tulang rusuk yang lain false ribs karena tidak langsung

tersambung dengan sternum. Kartilago rusuk 8,9, dan 10 berhubungan dengan kartilago rusuk di

atasnya, sedangkan rusuk 11 dan 12 terletak bebas di bagian anterior atau disebut floating ribs.

Struktur dinding dada seperti ini berguna untuk melindungi organ vital yang ada di dalamnya,

namun cukup fleksibel dan elastis untuk memungkinkan dada mengembang waktu bernafas.

Kombinasi dari struktur dinding dada memungkinkan ia bergerak ke arah anteroposterior dan

lateral saat menarik nafas. Gerakan dinding dada saat menarik nafas ini membuat diameter

transversus bertambah, dan menambah volumenya. Memahami gerakan tulang rusuk sangat

penting untuk mengerti otot-otot pernafasan dapat mengembangkan dinding dada saat

pernafasan.

Otot Pernafasan

Otot pernafasan tersusun dari serat-serat otot yang berbentuk seperti silinder yang

memanjang. Ukurannya bervariasi mulai dari beberapa milimeter sampai lebih dari 30 cm.

Masing-masing serat dibungkus oleh pembungkus otot yang disebut sarcolemma. Otot

pernafasan dibagi menjadi otot inspirasi dan otot ekspirasi.

Otot inspirasi terdiri dari diafragma, m. intercostal externus, m. scaleni, dan m.

sternocleidomastoidesus. Diafragma merupakan otot inspirasi utama. Otot inspirasi tambahan

terdiri dari m.scaleni dan m.sternocleidomastoideus. Otot inspirasi tambahan tidak berperan pada

pernafasan biasa, namun pada saat aktivitas fisik berat dan adanya obstruksi pada paru (misalnya

  2

asma), ia akan bekerja. Otot tambahan lain adalah otot-otot kecil di alae nasi (mengurangi

resistensi nasal), di kepala dan leher (mengangkat iga pertama), dan m. pectoralis mayor

(menstabilkan rongga dada)

Ekspirasi biasanya merupakan proses pasif, namun pada kondisi di mana kebutuhan

ventilasi meningkat, ekpirasi merupakan proses aktif. Otot yang berperan adalah otot dinding

abdomen depan (m. rectus abdominal, m.obliquus internal dan external, m transversus

abdominal) dan m. intercostal internus. Otot dinding abdomen mendorong diafragma ke superior

dan menambah ekspirasi. Mereka juga berperan dalam proses batuk, muntah, dan defekasi.

Pleura

Masing-masing paru ditutupi oleh membran serosa yang membentuk kantung tertutup

yang disebut pleura. Bagian yang berhubungan dengan paru disebut pleura visceralis, sedangkan

bagian yang berhubungan dengan mediastinum dan rongga dada disebut pleura parietalis. Di

antara dua lapis pleura ini terdapat ruang yang disebut ruang pleura (pleural space), tidak berisi

udara, lebarnya 10-15 µm dan mengandung cairan dalam jumlah sangat sedikit untuk

memudahkan pengembangan paru. Sistema limfatik berhubungan langsung dengan pleura

parietal.

Paru

Saluran nafas terdiri dari pipa-pipa bercabang yang mengecil, memendek, dan semakin

bercabang dari atas hingga ke bawah. Trachea bercabang menjadi bronkus utama kanan dan kiri,

yang masing-masing bercabang dan mengecil menjadi bronkus lobaris, bronkus segmental,

bronkus subsegmental, bronkioli, bronkiolus terminalis, bronkiolus respiratorius, ductus alveoli,

dan akhirnya alveolus. Saluran dari trakea hingga ke bronkiolus terminalis disebut saluran nafas

penghubung (conducting airways), sedangkan dari bronkiolus respiratorius hingga alveoli

disebut zona transisi dan zona respirasi atau disebut lobulus primarius (acinus). Pertukaran gas

hanya terjadi dalam acinus, tidak dalam saluran nafas penghubung. Volume udara dalam saluran

nafas penghubung disebut rongga mati anatomis (anatomic dead space). Setiap paru mempunyai

  3

lebih kurang 300 juta alveolus dengan luas permukaan total seluas sebuah lapangan tenis. Luas

sebesar ini diperlukan supaya pertukaran gasa dapat terjadi dengan baik. Dengan demikian paru

merupakan jaringan yang amat erogen sehingga terapung di atas air.

Dinding bronkus terdiri atas 3 lapisan. Mukosa yang menghadap ke lumen dilapisi oleh

epitel kuboid yang mempunyai silia. Di antara sel silia tersebut terdapat sel goblet yang

berfungsi memproduksi mukus. Silia berfungsi untuk pembersihan sekret dan benda asing

dengan gerakannya ke arah faring. Lapisan kedua adalah lapisan muskularis, yang terdiri dari

otot polos, berfungsi untuk mengatur ukuran lumen bronkus. Lapisan ketiga adalah tulang rawan

(kartilago) yang terdapat pada bronkus besar, makin ke distal semakin sedikit jumlahnya.

Bronkiolus terminalis tidak mempunyai tulang rawan lagi.

Gambar 1. Histologi saluran pernafasan

  4

Jaringan paru mempunyai sangat banyak pembuluh darah kapiler, seluruh darah yang

kembali dari sirkulasi besar harus melewati sirkulasi paru guna pertukaran gas sebelum kembali

ke sirkulasi sistemik. Paru dibungkus oleh pleura visceralis yang menjadi satu dengan jaringan

paru dan pleura parietalis yang melekat pada dinding dada.

FISIOLOGI PERNAFASAN

Paru dan dinding dada membentuk alat ventilasi dengan fungsi mirip sebuah pompa.

Tekanan pleura berubah-ubah pada waktu bernafas. Pada akhir ekspirasi biasa, paru mengempis

kembali ke arah dalam setelah teregang dan dinding dada mengerut ke arah luar. Kekuatan yang

saling berlawanan ini menyebabkan tekanan subasmoferik sekitar 5 cmH2O dengan besar yang

berubah-ubah setiap siklus pernafasan. Pada waktu istirahat, bila tidak terdapat aliran udara ke

dalam atau luar paru, tahanan pada jalan nafas tidak ada, dan tekanan sepanjang jalan nafas dari

mulut sampai alveoli hampir sama dengan tekanan atmosfir.2

Pada waktu inspirasi, diafragma berkontraksi dan paru mengembang karena tekanan

rongga pleura subatmosferik.Perbedaan tekanan antara mulut dan alveoli menyebabkan udara

atmosfer mengisi paru. Pada akhir inspirasi biasa, volume udara dalam paru bertambah dan

menyebabkan tekanan pleura dan tekanan alveolar menyerupai tekanan atmosfer dan aliran udara

dalam paru terhenti.3

Pada ekspirasi, karena otot inspirasi relaksasi dan paru mengempis, tekanan alveolar

melebihi tekanan dalam mulut. Perbedaan tekanan menyebabkan udara mengalir keluar dari

paru. Kerja pompa yang timbul karena tekanan pleura yang berubah-ubah menghasilkan ventilasi

paru yang penting untuk kehidupan.

Volume udara pada waktu inspirasi dan ekspirasi biasa disebut volume tidal. Pada akhir

ekspirasi biasa, masih terdapat udara sisa dalam paru yang disebut kapasitas residu fungsional.

Dengan ekspirasi sekuat-kuatnya, masih ada udara sisa di paru (terdapat dalam bronkus dan

alveoli yang tidak kolaps sama sekali) yang disebut volume residual. Kapasitas residu

fungsional terdiri dari volume residu dan volume cadangan ekspirasi. Dari posisi ekspirasi

maksimal sampai seseorang menarik nafas sekuatnya disebut kapasitas vital.

  5

Gambar 2. Fraksi udara pernafasan

Fraksi-fraksi udara ini mempunyai arti penting untuk menilai fungsi paru. Pada kelainan

paru restriktif maupun obstruktif, volume tidal menurun. Perbedaannya adalah bahwa kapasitas

residu fungsional meningkat pada kelainan paru obstruktif, sedangkan pada kelainan restriktif

volumenya masih normal.

  6

PEMERIKSAAN FISIK PARU

Pengantar

Pemeriksaan fisik paru merupakan pemeriksaan yang sangat penting pada pemeriksaan

fisik anak. Secara umum, pemeriksaan fisik paru pada anak sama dengan pada dewasa. Namun

karena umurnya yang belum kooperatif, pendekatan yang dilakukan seorang dokter pada saat

melakukan pemeriksaan berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa. Ekspresi wajah yang

menenangkan, sentuhan, kata-kata dan mainan merupakan hal-hal yang bisa dilakukan untuk

memulai sebuah pemeriksaan. 1,2

Pemeriksaan fisik dimulai dengan memperkenalkan diri pada orang tua anak dan si anak.

Langkah awal ini adalah langkah penting untuk memperoleh kepercayaan dari pasien guna

mendapatkan informasi yang akurat. Pasien ditempatkan pada posisi yang nyaman, namun

memudahkan pemeriksa untuk melakukan pemeriksaan. Baju pasien harus dibuka untuk

mendapatkan pandangan yang menyeluruh terhadap leher, dinding dada, dan abdomen. Namun

pada anak yang lebih kecil atau pada anak pre-pubertas, penutup yang tipis mungkin akan

membuat pasien lebih nyaman.4

Sebelum melakukan pemeriksaan paru, lakukan anamnesis yang lengkap mengenai

keluhan dan perjalanan penyakit pasien. Pada sebuah penelitian, anamnesis yang baik dan

lengkap dapat lebih berguna dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit paru dibandingkan

pemeriksaan fisik paru. Pemeriksa harus membersihkan tangan sebelum melakukan pemeriksaan

dengan air bersih dan sabun. Pemeriksaan harus dilakukan pada ruangan yang tenang, bersih,

hangat, terang, dan memberikan privasi.5

Inspeksi

William Osler, seorang dokter berpengaruh di AS, pernah mengatakan,” Jangan sentuh

pasienmu, catatlah dahulu apa yang kamu lihat!”. Inspeksi merupakan pemeriksaan yang sangat

penting, berhentilah dan lihatlah keadaan pasien sebelum menyentuhnya.3

Sebelum menyentuh pasien, lakukan inspeksi dengan mendalam. Inspeksi merupakan

salah satu pemeriksaan yang sangat penting pada pemeriksaan fisik paru. Pertama, amati apakah

  7

si anak terlihat sakit atau tidak. Amati keadaan sekeliling tempat tidur adakah alat inhalasi

terletak di sana dan apakah pasien menggunakan oksigenasi atau tidak (apa jenisnya). Amati

morfologi tubuhnya: adakah tanda-tanda gagal tumbuh, atau dismorfologi wajah atau

ekstremitas. Penilaian terakhir adalah melihat apakah anak dalam keadaan sesak nafas atau tidak.

Penilaian obyektif sesak nafas dapat dilihat dari kerja nafasnya, apakah anak bernafas cepat dan

adakah tarikan dinding dada. Posisi tripod (posisi agak membungkuk dengan kedua tangan

bertopang di tepi tempat tidur) menandakan adanya sesak nafas pada penyakit paru obstruktif

kronik.

Inspeksi pada ekstremitas memberikan informasi yang mungkin berguna. Jari tabuh

(clubbing finger) ditemui pada penyakit paru obstruktif kronik, menandakan adanya hipoksia

kronik. Tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit jantung bawaan sianotik. Pemeriksaan

untuk jari tabuh menggunakan perasat tanda Shamroth (Shamroth’s sign), yaitu hilangnya sudut

antara kuku dan bantalannya. Jari tabuh terjadi bila sudut antara kuku dan bantalannya hilang,

bertambahnya fluktuasi bantalan kuku, dan bertambahnya jaringan ikat lunak pada ujung jari,

dan akhirnya menghasilkan peningkatan kurvatura kuku.3,5

Gambar 3. Tanda Shamroth untuk menilai adanya jari tabuh

  8

Selanjutnya pemeriksa mencermati adakah tanda sianosis pada ujung jari. Sianosis terjadi

bila kadar hemoglobin yang tidak mengangkut oksigen (tidak tersaturasi) sama dengan atau di

atas 5 g/dL. Sianosis adalah tanda yang lanjut dari adanya hipoksemia, biasanya saturasi oksigen

darah di bawah 90%. Sianosis lebih mudah tampak pada anak dengan polisitemia. Pada anak

yang anemia, sianosis merupakan tanda sangat lanjut dari hipoksemia.

Penghitungan laju nafas harus dilakukan saat anak tenang, tidak menangis, dan tidak

sadar kalau nafasnya dihitung. Adanya takipneu merupakan tanda sensitif dari adanya gangguan

sistem nafas, meskipun tidak spesifik. Keadaan lain yang menyebabkan takipneu adalah demam,

asidosis metabolik, aktivitas, menangis, dan psikologis. Frekuensi nafas yang sangat lambat

(bradipneu) terjadi pada keadaaan depresi sistem saraf pusat, misalnya pada infeksi

intrakranial.1,3

Tabel 1. Kriteria nafas cepat pada anak

Tabel 1. Kriteria nafas cepat pada anak

Karakteristik nafas anak mengandung banyak informasi. Pusat nafas diatur oleh pusat

respirasi di batang otak. Perubahan dalam pola nafas mungkin disebabkan oleh respon terhadap

oksigenasi, asidosis, alkalosis, atau menunjukkan adanya gangguan di pusat nafas itu sendiri.

Anak dengan penyakit paru restriktif mempunyai tipe nafas yang cepat dan dangkal. Pola nafas

cepat dan dalam dapat disebabkan oleh keadaan hipoksia dan asidosis metabolik. Alkalosis

menyebabkan nafas yang lambat dan dangkal. Nafas Biot, pola nafas yang ireguler, dengan

periode takipneu dan apneu, dapat terjadi pada meningitis, ensefalitis, atau tumor otak. Nafas

Cheyne-Stokes adalah tipe pernafasan dengan amplitudo pernafasan kecil kemudian makin

bertambah hingga maksimal, kemudian apneu, terdapat pada keadaan koma.4

Kriteria nafas cepat pada anak 

Neonatus  : ≥ 60x/menit 

2 bln‐1 tahun  : ≥ 50x/menit 

1 thn‐5 thn  : ≥ 40x/menit 

Di atas 5 thn  : ≥ 30x/menit 

  9

Normal

Kussmaul

Biot

Cheyne-Stokes

Gambar 4. Berbagai macam tipe pernafasan

Tanda depresi sternum saat bernafas merupakan tanda yang penting, terutama pada bayi

di mana tulang sternum masih berbentuk kartilago yang fleksibel). Pada sesak nafas berat, otot-

otot tambahan inspirasi (misalnya m. sternocleidomastoideus, m. alae nasi, m. scaleni) akan

bekerja. Lihat adakah tanda sianosis perifer dan sentral, atau gunakan alat monitor saturasi

oksigen. Dengarkan adakah stridor atau wheezing. Stridor dapat dibagi menjadi stridor inspirasi,

yang menandakan adanya obstruksi pada laring atau supralaring. Sedangkan stridor inspirasi dan

ekspirasi (bifasik) merupakan tanda adanya obstruksi pada trakeal.

Pada bayi baru lahir dengan sindrom distress respirasi (biasanya pada bayi prematur),

akan didapatkan nafas grunting. Nafas grunting adalah bunyi nafas saat ekspirasi, terjadi akibat

  10

penutupan rima glotis akibat dari kolapsnya alveoli saat ekspirasi akibat defisiensi surfaktan.

Nafas grunting adalah usaha sendiri dari pasien untuk menaikkan tekanan akhir ekspirasi

(PEEP=peak expiratory end pressure). Bila dilakukan pemasangan ventilator, kita harus

memberikan PEEP ventilator yang adekuat untuk mencegah timbulnya gagal nafas.

Bila anak batuk, perhatikan karakteristik batuknya, apakah bersifat kering, berdahak,

menyalak (misalnya pada sindroma Croup atau pertusis). Batuk merupakan mekanisme untuk

mengeluarkan sesuatu yang mengganggu di saluran nafas. Batuk timbul bila kalau reseptor dari

arkus reflek batuk terangsang. Impuls dikirim melalui serabut aferen ke pusat batuk. Pusat batuk

akan bereaksi dengan mengirimkan impuls balik melalui serabut eferen ke efektor (otot

pernafasan). Mekanisme batuk dimulai dengan inspirasi pendek (biasanya cukup dalam),

kemudian diikuti dengan penutupan glotis. Selanjutnya terjadi ekspirasi kuat dengan peninggian

mendadak tekanan intratorakal dan pembukaan glotis sehingga timbul ledakan batuk.

Periksalah denyut jantung pada a.radialis (pada anak besar) dan a.brachialis (pada bayi).

Hitunglah frekuensi nadi, kekuatan, dan keteraturan nadi selama 1 menit. Takikardi adalah tanda

penting, namun kurang spesifik, didapatkan pada hipoksia, penggunaan beta-2-agonis, dan

demam. Pulsus paradoxus merupakan salah satu indikator beratnya serangan asma atau pada

perikarditis.5

Nafas cuping hidung menandakan adanya kerja nafas yang meningkat. Resistensi udara

umumnya terjadi 50% di hidung dan 50% di saluran nafas bawah. Bila terjadi kelainan obstruktif

atau restriktif di saluran nafas distal, maka tubuh akan melakukan kompensasi dengan

menurunkan resistensi udara di hidung, dengan manifestasi klinisnya berupa nafas cuping

hidung.

Discar nasal mungkin didapatkan. Garis merah di atas pangkal hidung didapatkan pada

mereka yang mengalami rhinitis episodik. Pada bayi dengan riwayat sianosis setelah netek dan

hilang dengan menangis haruslah dicurigai adanya atresia choanae. Adanya atresia choanae

dapat dikonfirmasi dengan memasukkan pipa nasogastrik ke dalam rongga hidung.

Pada pemeriksaan leher, perhatikan adakah deviasi trakea dengan melakukan palpasi

yang lembut pada fossa suprasternal. Lakukan juga perabaan untuk melihat adanya pembesaran

limfonodi. Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi di belakang pasien. Lakukan palpasi dengan

lembut, dengan menggunakan bagian distal dari jari kedua dan ketiga kedua tangan. Mulailah

dengan mencoba meraba limfonodi submental, bergerak ke posterior ke arah limfonodi

  11

submandibula, ke kranial meraba glandula parotis, limfonodi pre dan post aurikuler, dan

limfonodi occipitalis. Setelah itu, bergeraklah ke arah regio sternocleidomastoideus. Palpasi

diakhiri pada daerah fossa supraclavicula. Bila teraba limfonodi, sebutkan limfonodi mana yang

membesar, berapa jumlah dan ukurannya, apakah tunggal atau multipel, konsistensinya, saling

melekat atau tidak, dan apakah disertai nyeri tekan atau tidak. Amati juga adanya perubahan

warna kulit sekitar leher. Vena jugularis biasanya sulit diukur pada bayi dan anak kecil, sehingga

pemeriksaan ini biasanya tidak dilakukan.

Setelah melakukan pemeriksaan leher, pemeriksaan dilakukan pada dada. Amati adakah

tanda bekas luka seperti riwayat thorakostomi atau pemasangan pipa pleura. Perhatikan adakah

tanda depresi sternum, dan tanda peningkatan kerja nafas seperti adanya retraksi. Retraksi dapat

terjadi pada fossa suprasternal, subkostal, maupun interkostal. Kelainan anatomi bawaan dapat

didapati berupa pectus carinatus atau pectus excavatum. Rabalah iktus jantung untuk

menentukan bagian apex jantung dengan tepat. Pergeseran apex jantung dapat terjadi sebagai

akibat pergeseran mediastium karena kelainan paru (misalnya pneumothorax,

pneumomediastinum, effusi pleura).

Amati juga gerakan dinding dada dan adakah asimetri dari dinding dada. Pemeriksa dapat

menempatkan telapak tangannya di atas dada si anak untuk melihat gerakan dinding dadanya.

Penyebab asimetri dinding dada dapat disebabkan oleh pneumothorax, pneumonia, effusi pleura,

atelektasis, atau nyeri.6

Palpasi1,2,3,4

Palpasi adalah teknik pemeriksaan dengan menggunakan telapak dan jari tangan sebagai

indra peraba. Pemeriksa menempatkan diri di depan pasien dengan pasien telentang atau duduk.

Tangan kanan pemeriksa diletakkan pada dinding dada kiri pasien dan tangan kiri pada posisi

sebaliknya. Pertama, rasakan dan bandingkan apakah gerakan dinding dada kanan dan kiri sama

dan sinkron atau tidak. Setelah itu, rabalah daerah fossa suprasternal untuk menentukan apakah

terdapat deviasi trakea (misalnya pada pneumothorax atau atelektasis). Kemudian, palpasi

dilakukan pada sela iga apakah normal atau ada pencembungan atau cekungan.

Bila pada palpasi didapatkan dada mencembung simetris (terdapat penambahan diameter

antero-posterior) berarti terdapat toraks emfisematosa. Bentuk dada ini terdapat pada penyakit

paru obstruktif kronik seperti asma, bronkitis kronis, atau emfisema. Bila pencembungannya

  12

hanya pada satu sisi saja (asimetris) mungkin terdapat pneumothorax, pleuritis, efusi pleura,

hematothorax atau kardiomegali.

Ketinggalan gerak waktu inspirasi didapatkan pada fungsi paru yang berkurang (misalnya

pada fibrosis pulmonum, schwarte, atelektasis, pneumothorax, efusi pleura, pleuritis, atau

pneumonia), rangsang nyeri, atau kelumpuhan otot pernafasan.

Fremitus adalah pemeriksaan untuk mengetahui getaran suara dari saluran nafas. Untuk

mengetahuinya dapat dilakukan dengan cara palpasi taktil atau dengan stetoskop. Pemeriksaan

fremitus secara taktil pada anak seringkali kurang memberikan informasi yang berguna (lain

dibandingkan dewasa). Pemeriksaan fremitus (resonansi vokal) pada anak lebih baik dilakukan

dengan stetoskop. Resonansi vokal terjadi sebagai akibat getaran fonasi yang berjalan sepanjang

cabang trakeobronkial melalui parenkim paru. Paru normal yang terisi udara akan meneruskan

bunyi dengan frekuensi rendah dan menyaring bunyi dengan frekuensi tinggi.

Peningkatan resonansi vokal disebut bronkofoni. Suara yang didengar lebih jelas dan

lebih keras pada daerah yang mengalami kelainan. Ini terjadi pada peningkatan densitas paru,

seperti pada konsolidasi paru karena pneumonia atau atelektasis. Resonansi vokal menurun pada

berkurangnya densitas paru (karena bunyi akan lebih tersaring), seperti pada keadaan asma,

emfisema, penumothorak, atau efusi pleura. Egofoni terjadi bila resonansi vokal meningkat

dengan kualitas sengau, terjadi pada pneumonia lobaris. Bila ada egofoni, penderita yang

mengucapakan “i-i-i” akan terdengar “e-e-e”.

Perkusi 1,2,4,5

Perkusi pertama kali dilakukan oleh Auenbruger tahun 1761, diilhami oleh kebiasaan

bapaknya melakukan ketukan pada tong anggur untuk mengetahui apakah isi tong masih penuh

atau tidak. Suara paru normal seperti udara dalam tong anggur. Harus diperhatikan bahwa

perkusi biasanya kurang memberikan informasi yang akurat pada bayi dan lebih mungkin

dilakukan pada anak yang lebih besar.

Perkusi merupakan pemeriksaan yang berguna untuk menentukan lokasi patologis dari

kelainan paru dan penting untuk dilakukan dengan teknik yang benar. Perkusi dilakukan dengan

memukulkan jari ketiga di atas jari ketiga tangan sebelahnya (yang diposisikan hiperekstensi) di

sela iga rongga dada. Lakukan ketukan beberapa kali untuk menimbulkan kesimpulan suara yang

  13

didengar pemeriksa. Pertama lakukanlah perkusi di atas kedua clavicula, kemudian bergerak ke

bawah dan ke lateral pada kanan dan kiri. Pada tiap ketinggian, selalu bandingkan antara perkusi

dada kanan dan kiri.

Suara perkusi paru yang sehat adalah sonor. Hipersonor dijumpai ada keadaan

pneumothorax, emfisema, asma, dan kaverna. Perkusi yang redup dijumpai pada hati, jantung,

konsolidasi, atelektasis, efusi pleura, inflitrat, pleuritis, dan tumor paru. Pada dinding dada yang

tipis seperti pada bayi, paru normal juga akan terdengar hipersonor. Pada infiltrat masif

(pneumonia lobaris atau tumor), lumen bronkus masih menimbulkan gema perkusi sehingga

suara yang timbul adalah redup timpani. Pada infiltrat tersebar (misalnya bronkopneumonia,

tuberculosis milier), yang terperkusi adalah jaringan paru, mungkin infiltrat sedikit saja

terperkusi sehingga perkusinya masih sonor. Dengan pemeriksaan perkusi kita juga bisa

menentukan batas pengembangan paru dan besar hepar.

Auskultasi1,2,3,4,5,6

Auskultasi merupakan bagian dari pemeriksaan fisik paru dengan tujuan untuk

mendengarkan suara paru, sehingga secara tidak langsung menggambarkan keadaan saluran

nafas. Orang yang pertama kali melakukan auskultasi dada adalah Hippocrates, dengan

menempelkan telinga langsung pada dada penderita. Pemeriksaan dengan cara ini dilakukan

hingga tahun 1800-an, walaupun dirasakan tidak nyaman terutama apabila pasiennya wanita.

Tahun 1816, Rene Laennec melihat 2 anak saling berbicara melalui rongga kayu besar,

menimbulkan ide tentang alat auskultasi, yang disebut stetoskop. Laennec menggunakan corong

terbuat dari kayu yang ditempelkan pada dada penderita untuk mendengarkan suara dan bising

paru. Bentuk stetoskop semakin disempurnakan sehingga sekarang kita bisa menggunakan

stetoskop, dengan dua bagiannya: membran dan corong. Membran stetoskop digunakan untuk

menyaring suara dengan frekuensi rendah (digunakan untuk auskultasi paru, menyaring suara

jantung), sedangkan corong digunakan untuk menyaring suara dengan frekuensi tinggi (untuk

auskultasi jantung, menyaring suara paru). Pemeriksa menggunakan bagian membran dengan

ditempelkan dengan agak keras ke dinding dada, sebaliknya bagian corong digunakan dengan

menempelkannya dengan ringan saja ke dinding dada.

  14

Pertama kali pemeriksa melakukan auskultasi, ia harus menempatkan bagian diafragma

stetoskop pada fossa supraclavicula, kemudian mulai bergerak ke bawah dan ke lateral (seperti

yang sudah didiskusikan pada bagian pemeriksaan perkusi). Bandingkan lebih dahulu antaradada

kanan dan kiri. Bila ada perbedaan suara nafas, pastilah salah satu tidak normal. Pada anak yang

lebih besar atau remaja yang kooperatif, mintalah ia untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi

sesuai kehendak kita dan lebih lambat, sehingga kita mendapatkan data yang lebih akurat.

Setelah melakukan pemeriksaan pada bagian dada anterior, pemeriksa melakukan

pemeriksaan pada dada bagian posterior. Pada anak besar, pemeriksa dapat menyuruh si anak

untuk duduk. Pada anak yang lebih kecil atau bayi, kita meminta ibu untuk menggendong

anaknya dan menempatkan pada posisi di mana kita bisa memeriksa bagian belakang rongga

dada. Lakukan auskultasi seperti pada pemeriksaan dada depan, mulai di bawah bahu, bergerak

ke bawah dan lateral. Bandingkan auskultasi bagian kanan dan kiri. Jangan lupakan melakukan

auskultasi pada bagian axilla untuk melihat adanya kelainan pada paru kanan lobus medius.

Kesalahan yang sering dilakukan adalah tidak melakukan auskultasi pada daerah-daerah inferior.

Suara dasar paru

Suara dasar paru secara tradisional digolongkan menjadi 4 yaitu suara trakeal, bronkial,

bronkovesikuler, dan vesikuler.

Suara trakheal mempunyai ciri suara dengan frekuensi tinggi, kasar, disertai dengan masa

istirahat (pause) antara fase inspirasi dan ekspirasi, dengan komponen ekspirasi terdengar sedikit

lebih lama. Suara nafas trakeal dapat ditemukan dengan menempelkan membran diafragma pada

bagian lateral leher atau pada fossa suprasternal. Sumber bunyinya adalah turbulensi aliran cepat

pintu glottis. Suara nafas bronkial mempunyai bunyi yang juga sama kasar, frekuensi tinggi,

dengan fase inspirasi sama dengan fase ekspirasi. Suara ini terdapat pada saluran nafas dengan

diameter 4 mm atau lebih, misalnya pada bronkus utama. Suara nafas bronkial dapat didengarkan

pada daerah antara kedua scapula. Karena karakteristik suara trakeal dan bronkial hampir sama,

beberapa penulis menggolongkannya menjadi satu terminologi, yaitu suara trakeobronkial.

  15

Trakeal

Bronkovesikuler

Vesikuler

Gambar 4. Karakteristik suara dasar paru

Suara nafas bronkovesikuler sedikit berbeda dari suara trakeobronkial, terdengar lebih

distal dari jalan nafas. Bunyinya kurang keras, lebih halus, frekuensi lebih rendah dibanding

suara bronkial, tetapi dengan komponen inspirasi dan ekspirasi yang masih sama panjang. Bunyi

nafas ini pada orang normal dapat didengar pada segitiga auskultasi (area di bagian posterior

rongga dada yang dibatasi oleh m. trapezius, m. latissimus dorsi, dan m. rhomboideus mayor)

dan lobus otot kanan paru). lebih distal, dengan karakteristiknya halus, lemah, dengan fase

inspirasi merupakan bagian yang dominan, sedangkan fase ekspirasi hanya terdengar

sepertiganya. Suara vesikuler berasal dari jalan nafas lobar dan segmental, ditransmisikan

melalui parenkim paru normal.

Bila terdapat konsolidasi atau atelektasis pada saluran nafas distal, maka suara yang

normalnya vesikuler, akan menjadi suara bronkovesikuler atau trakeobronkial. Ini terjadi karena

penghantaran udara yang bertambah karena adanya pemadatan pada jaringan paru. Ada pula

yang berpendapat hal ini terjadi karena suara vesikuler yang menurun pada daerah auskultasi,

sehingga yang masih terdengar adalah suara dari bronkus (suara bronkial).1

  16

Suara vesikuler yang diperlemah didapatkan pada keadaan fungsi paru yang menurun

(misalnya Schwarte, fibrosis pulmonum, emfisema) atau pada gangguan penghantaran suara

karena adanya cairan (efusi pleura) atau udara di pleura (pneumothorax). Keadaan ini juga bisa

didapati pada anak yang gemuk atau atlet yang mempunyai lapisan otot yang tebal.

Fase ekspirium suara vesikuler juga bisa diperpanjang pada keadaan di mana terdapat

kesulitan mengelurkan udara waktu ekspirasi, seperti pada keadaan asma bronkiale atau

bronkiolitis. Kesulitan ini disebabkan oleh banyaknya sekret, edema mukosa bronkus, dan

konstriksi dari saluran nafas bawah. Ekspirasi yang memanjang sangat berhubungan dengan

bunyi tambahan paru yaitu wheezing, dan dapat didengarkan dengan telinga telanjang.

Suara tambahan paru

Terminologi suara tambahan paru merupakan hal yang kontroversial, menjadi perdebatan

mulai dari pertama ditemukannya stetoskop oleh Laennec hingga sekarang. Laennec, seorang

dokter Prancis, menggunakan istilah “rale” untuk semua bunyi abnormal paru, dengan

klasifikasi: lembab (moist), mukus (mucous), sonor (sonorous), dan mencicit (sibilant). Pada

prakteknya masa itu, karena pasien merasa tidak nyaman dengan miripnya istilah rale dengan

death rattle, maka Laennec menggunakan istilah pengganti yaitu “rhoncus”. Tahun 1821,

seorang dokter Inggris bernama John Forbes, menerjemahkan karya Laennec ke bahasa Inggris.

Istilah rale dan rhoncus diterjemahkan menjadi 2 hal berbeda oleh Forbes, sehingga menjadi

awal terjadinya perbedaan hingga sekarang.

Salah satu rekomendasi berasal dari pertemua International Symposium on Lung Sounds

(Tokyo, 1985) dengan konsensus terminologi bunyi tambahan paru yang membagi bunyi ini

menjadi:

1. Bising tidak kontinyu (kurang dari 250 ms/2.5 detik)

a. Halus: frekuensi tinggi, amplitudo rendah, durasi pendek (fine crackles)

b. Kasar: frekuensi rendah, amplitudo tinggi, durasi panjang (coarse crackles)

2. Bising kontinyu (lebih dari 250 ms/2.5 detik)

a. Nada tinggi (wheezing)

b. Nada rendah (rhoncus)

  17

Selain bising kontinyu dan tidak kontinyu, dikenal juga suara tambahan paru yang lain

yaitu stridor dan bunyi gesekan pleura (pleural friction rub).

Bising tidak kontinyu

Crackles (bunyi gemereletak) halus atau ronki basah halus, disebabkan oleh terbukanya

alveoli yang tertutup waktu ekspirasi sebelumnya secara tiba-tiba, mungkin disebabkan tekanan

antara jalan nafas yang terbuka dengan yang menutup dengan cepat menjadi sama sehingga jalan

nafas perifer mendadak terbuka. Bunyi ini terjadi saat inspirasi, yang dapat terjadi saat jalan

nafas perifer mendadak terbuka pada waktu daerah-daerah kolaps (atelektasis) terinflasi. Bising

ini terjadi pada kelainan paru restriktif dan atau menunjukkan berkurangnya volume paru, seperti

pada pneumonia, bronkitis, atau atelektasis. Bising ini juga dapat terdengar pada bronkiolitis dan

asma bronkiale. Ronki basah halus yang terdengar pada daerah basal paru menunjukkan adanya

edema paru. Pada pneumonia lebih spesifik bila bunyi gemereletak ini didapatkan pada akhir

inspirasi (atau yang disebut krepitasi).

Crackles kasar atau ronki basah kasar, dihasilkan oleh gerakan udara melalui sekret tipis

di bronkus atau bronkiolus. Terjadi pada awal inspirasi dan kadang waktu ekspirasi, bisa

menghilang dengan perubahan posisi atau setelah batuk. Bunyi ini dapat dijumpai pada kelainan

paru dengan sekresi lendir yang banyak, misalnya pada bronkitis kronis, bronkitis akut,

bronkiektasi, atau fibrosis kistik.

  18

Karakteristik akustik Inggris Indonesia Terminologi

lain Klinis

Diskontinyu, seperti suara ledakan, durasi kurang dari 10 ms, halus, frekuensi tinggi, amplitudo rendah

Fine Crackles Ronki basah halus

Fine Crepitation

Pneumonia, edem paru, asma bronkiale

Diskontinyu, seperti suara ledakan, durasi sedikit lebih lama dari crackle halus, frekuensi rendah, amplitudo tinggi

Coarse Crackles Ronki basah kasar

Coarse Crepitation

Bronkitis akut/kronis, bronkiektasi

Kontinyu, durasi lebih dari 250 ms, frekuensi tinggi, musikalis

Wheezing Wheezing Sonorous Rales Asma bronkiale

Kontinyu, durasi lebih dari 250 ms, frekuensi rendah, seperti suara dengkur

Ronki Ronki kering Sibilant Rales Produksi sputum meningkat (misalnya bronkitis kronis)

Tabel 2. Karakteristik suara tambahan pada auskultasi paru

Bising kontinyu

Bunyi tambahan kontinyu akibat dari aliran udara yang cepat yang melewati jalan nafas

yang mengalami obstruksi. Aliran udara yang lebih cepat akan menurunkan tekanan dinding

lateral jalan nafas, dan menyebabkan dinding-dinding yang berhadapan terdorong saling merapat

dan bersentuhan untuk waktu singkat. Akibatnya, aliran terganggu untuk waktu singkat dan

tekanan jalan nafas meningkat. Jalan nafas kemudian kembali terbuka memungkinkan aliran

udara kembali. Siklus ini berulang dengan cepat menyebabkan getaran dinding jalan nafas.

Tinggi nada pada bunyi tambahan kontinyu ditentukan oleh hubungan antara kecepatan

aliran dan derajat obstruksi. Lebih cepat aliran atau lebih rapat obstruksi menyebabkan bunyi

dengan nada tinggi (disebut wheezing atau mengi). Bila aliran atau obstruksi kurang, maka

terjadi bunyi dengan nada lebih rendah (disebut ronki atau ronki kering). Wheezing ditemui pada

asma, emfisema dan bronkitis kronik, dan kadang ditemui pada edem paru. Ronki kering

dijumpai pada bronkitis akut atau kronik dan bronkiektasis.

  19

Stridor

Stridor adalah bunyi kontinyu yang dihasilkan oleh getaran jalan nafas ekstratoraks yang

menyempit, dengan nada konstan. Hal ini terjadi karena karena tekanan jalan nafas distal dari

obstruksi berkurang secara bermakna dalam hubungan dengan tekanan atmosfer di luar jalan

nafas pada waktu inspirasi. Pada waktu ekspirasi, peningkatan tekanan jalan nafas menyebabkan

gradien tekanan positif dari dalam ke luar jalan nafas dan obstruksi berkurang. Bila obstruksi

menetap, stridor akan terdengar waktu inspirasi maupun ekspirasi. Penyebab stridor adalah

sumbatan laring atau trakea, seperti pada keadaan epiglotitis, laringotrakeobronkitis akut

(sindrom Croup), aspirasi benda asing, tumor, atau edema laring setelah ekstubasi.

Bunyi gesekan pleura

Bunyi ini berasal dari regangan mekanik pleura yang menyebabkan vibrasi dinding dada

dan parenkim paru. Pada keadaan normal, lapisan pleura yang halus dan lembab yang

bergesekan pada waktu bernafas tidak mengeluarkan suara. Bising ini bersifat non-musikal,

mempunyai nada rendah, dan terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ini terjadi pada

pleuritis atau Schwarte.

Setelah melakukan pemeriksaan, pemeriksa dapat mengambil kesimpulan apakah ada

kelainan pada paru atau tidak. Sampaikan hasil pemeriksaan anda pada orang tua. Terakhir kali,

ucapkan salam dan terima kasih pada orang tua dan pasien. Pemeriksa harus meyakinkan dirinya

bahwa ia meninggalkan pasien dalam keadaan nyaman.

  20

PEMERIKSAAN FISIK PADA BERMACAM KELAINAN PARU1,2,4,5

Bronkitis

Bronkitis adalah peradangan atau inflamasi pada mukosa bronkus. Parenkim paru normal atau

tidak terinfeksi. Manifestasi klinik yang tampak berasal dari hipersekresi dan terjadinya eksudat.

Dahak yang terbentuk mula-mula kental, setelah beberapa hari berubah menjadi agak encer.

Etiologi bronkitis dapat dibagi menjadi:

1. Fisik: udara dingin/panas, asap, debu

2. Bahan kimia

3. Alergi

4. Infeksi: paling sering adalah virus, penyebab yang lain adalah bakteri, jamur, parasit

Melihat etiologi di atas dapat dimengerti bahwa demam tidaklah selalu menyertai bronkitis.

Bronkitis biasanya tidak menimbulkan gejala klinis yang berat, dan biasanya tidak disertai sesak

nafas maupun sianosis.

Pada pemeriksaan paru, biasanya hanya didapatkan ronki basah kasar tanpa perubahan

suara dasar nafas vesikuler. Pada perkusi maupun palpasi tidak didapatkan kelainan.

Asma Bronkiale

Asma merupakan penyakit paru obstruktif kronik episodik yang ditandai oleh hiperreaktivitas

bronkus (menyebabkan bronkokonstriksi) dan inflamasi saluran nafas. Pada asma terjadi

kesulitan bernafas terutama saat ekspirasi. Pasien lebih nyaman dalam keadaan tiduran setengah

duduk atau bila serangan berat penderita akan menempatkan diri pada posisi tripod (kedua

tangan berpegangan pada tepi tempat tidur supaya otot-otot pernafasan aksila bisa membantu

pernafasan).

Perabaan nadi pada serangan asma berat dapat didapatkan pulsus paradoksus. Pada

inspeksi tampak penderita menggunakan otot-otot bantuan nafas, mungkin dengan posisi tripod.

Bila berat dapat didapatkan sianosis dan nafas cuping hidung. Pada dada terdapat retraksi, dada

berbentuk emfisematosa (penambahan diameter antero-posterior). Hipersonor didapatkan pada

perkusi. Pada auskultasi didapatkan suara vesikuler dengan ekspirasi diperpanjang, ronki basah

kasar, wheezing, dan ronki kering. Kadang-kadang juga didapatkan ronki basah halus dan

krepitasi. Pada serangan berat wheezing tidak terdengar karena penyempitan bronkus yang hebat.

  21

Pneumonia

Pneumonia adalah inflamasi atau peradangan yang terjadi pada parenkim paru atau alveoli.

Pneumonia biasanya diawali dengan infeksi saluran nafas atas yang menimbulkan komplikasi.

Sebab lain adalah tirah baring lama, sepsis, atau aspirasi. Perjalanannya tidak berlangsung tiba-

tiba. Sarang-sarang radang merupakan infiltrat kecil-kecil di parenkim paru, lebih kurang

mengikuti percabangan bronkus. Infiltrat-infiltrat ini dapat membentuk konsolidasi. Pneumonia

lobaris terjadi bila radang paru mengenai satu lobus paru tertentu. Pneumonia merupakan sebab

kematian tersering pada anak di negara berkembang selain diare.

Pada pemeriksaan didapatkan sesak nafas, yang ditandai dengan adanya nafas cepat dan

atau retraksi. Retraksi subkostal lebih spesifik untuk penanda pneumonia. Bila berat dapat

dijumpai sianosis. Palpasi taktil meningkat, demikian juga resonansi vokal meningkat

(bronkofoni atau egofoni) karena adanya infiltrat dan konsolidasi yang meningkatkan

penghantaran suara. Perkusi akan terdengar redup. Pada auskultasi didapatkan suara bronkial

pada daerah paru yang terkena, karena adanya konsolidasi. Suara tambahan yang didapatkan

adalah ronki basah halus yang timbul saat akhir inspirasi (krepitasi).

Bronkiolitis

Bronkiolitis adalah peradangan pada bronkiolus, ditandai dengan adanya penyempitan jalan

nafas sekunder karena penumpukan sel-sel radang. Bronkiolitis merupakan penyakit paru yang

hanya diderita anak umur kurang dari 2 tahun (tersering adalah 6 bulan-2 tahun), karena diameter

bronkiolus yang relatif masih kecil, sehingga peradangan sedikit saja dapat menimbulkan sesak

nafas. Penyebab utamanya adalah infeksi oleh RSV (Respiratory Syncitial Virus).

Pemeriksaan fisik pada bronkiolitis serupa pada asma bronkiale, karena patofisiologinya

hampir mirip, yaitu adanya penyempitan saluran nafas. Bedanya dengan asma adalah bahwa

bronkiolitis tidak berespon terhadap pemberian inhalasi beta agonis atau adrenalin.

Emfisema

Pada emfisema pulmonum, alveoli amat melebar. Jaringan intraalveolar tipis atau malahan ada

yang hilang. Jadi paru berbentuk lebih gembung dan lebih banyak mengandung udara, tetapi luas

  22

permukaan alveoli sangat berkurang. Ini menyebabkan pengembangan paru terbatas, sehingga

terjadi sesak nafas.

Pada inspeksi didapatkan bentuk dada emfisematosa, berbentuk tong, dengan ukuran

lebar relatif lebih besar dibanding panjangnya, dengan posisi kosta mendatar. Pada perkusi

didapatkan hipersonor, batas jantung sukar ditentukan. Pada auskultasi didapatkan vesikuler

diperlemah.

Pneumothorax

Pneumothorax berarti ada udara di rongga pleura. Dalam keadaan normal, rongga pleura hampa

udara, hanya terdapat sedikit sekali cairan di dalamnya. Pneumothorax dapat terjadi pada asma

berat, emfisema, trauma dinding dada, atau efek samping dari ventilator. Pada umumnya

pneumothorax bersifat akut dan unilateral.

Penderita lebih senang berbaring pada sisi yang sakit karena paru yang sehat akan lebih

mengembang sehingga dapat mengkompensasi paru sakit. Pada inspeksi didapatkan sela iga

mencembung dan ada ketinggalan gerak. Pada palpasi leher didapatkan trakea bergeser ke arah

yang sehat. Perkusi paru sakit didapatkan hipersonor. Pada auskultasi didapatkan vesikuler

diperlemah.

Fibrosis pulmonum

Pada fibrosis pulmonum, jaringan paru sehat diagnti oleh jaringan ikat. Biasanya terjadi pada

proses kronik seperti pada tuberkulosis post primer dan pneumonia yang berlangsung lama.

Adanya jaringan ikat pada paru akan membatasi pengembangan paru.

Pada inspeksi didapatkan retraksi pada paru yang sakit dan ketinggalan gerak. Sela iga

mencekung dan menyempit. Pada paru yang fibrosis didapatkan perkusi yang redup, dengan

batas jantung bergeser ke arah paru yang sakit. Pada auskultasi didapatkan vekikuler yang

melemah.

Pleuritis eksudativa dan Schwarte

Pleuritis adalah peradangan pada pleura, dapat berlangsung akut maupun kronis. Pada inspeksi

didapatkan penderita tampak nyeri, mungkin didapatkan ketinggalan gerak, redup absolut

didapatkan pada perkusi. Dari auskultasi didapatkan vesikuler melemah.

  23

Schwarte adalah penebalan jaringan pleura karena terbentuknya jaringan ikat, merupakan

akibat dari pleuritis eksudativa, atau bila ada pyothorax dan hematothorax. Pada Schwarte pleura

menebal dan mengkerut, karena itu waktu diam saja sudah nampak sebagai retraksi. Pleura yang

kaku akan menahan pengembangan paru sehingga waktu inspirasi tampak retraksi dan

ketinggalan gerak. Pada pemeriksaan auskultasi didapatkan vesikuler melemah.

Edema paru

Edema paru merupakan timbunan cairan dalam alveoli, terjadi pada keadaan gagal jantung,

overhidrasi, dan pneumonia. Gejala yang muncul adalah sesak nafas dan batuk. Pada

pemeriksaan fisik khas didapatkan ronki basah halus di bagian basal paru dengan suara vesikuler

diperlemah.

Atelektasis

Atelektasis berarti kolapsnya alveoli paru sebagai akibat dari adanya cairan di rongga pleura

yang banyak atau adanya sumbatan pada bronkus (misalnya pada sekresi lendir yang kental yang

menyumbat bronkus). Pada pemeriksaan fisik didapatkan trakea bergeser ke arah paru yang

sakit, ada ketinggalan gerak, perkusi redup, dan vesikuler diperlemah.

Penyakit Paru Bunyi Nafas Bunyi paru tambahan Resonansi Perkusi

Pneumonia

Asma

Atelektasis

Bronkitis

Pneumothorak

Efusi pleura

Edema paru

Bronkiolitis

Trakeobronkial

Vesikuler menurun

Trakeobronkial

Vesikuler

Vesikuler hilang

Vesikuler melemah

Vesikuler melemah

Vesikuler

Krepitasi

Wheezing

Ronki Basah Halus

Ronki Basah Kasar

Tidak ada

Tidak ada

Ronki basah halus basal

Wheezing, ekspirasi diperpanjang

Bronkofoni, egofoni

Hilang

Bronkofoni

Normal

Hilang

Hilang

menurun

normal atau hilang

Redup

Hipersonor

Redup

Normal

Hipersonor

Redup

Hipersonor

Hipersonor

Tabel 4. Karakteristik penyakit paru dari pemeriksaan fisik 

  24

DAFTAR PUSTAKA 

1. Sunarto. Kuliah Paru. Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak RS Sarjito.

2. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. 1997. Respiratory Sounds. American Journal

of Respiratory and Critical Medicine

3. Taussig LM, Landau LI. 2000. Pediatric Respiratory Medicine. Mosby

4. Andrews JL, Badger TL. 1979. Lung Sounds through Ages. JAMA.

5. Cumming G, Semple SJ. 1973. Disorders of the Respiratory System. Blackwell Scientific

Publication.

6. Forgacs P. 1978. The Functional Basis of Pulmonary Sounds. Journal of Circulation,

Respiration, and Related System

7. Sly PD, Hayden MJ. 1992. Applied Clinical Respiratory Physiology.

  25

REFERAT PULMONOLOGI

PEMERIKSAAN FISIK PARU

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat stase Pulmonologi

Diajukan oleh:

Kornelius Dandung Bawono

Stase Pulmonologi bulan Januari 2008

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta

2008

  26