SUGATI ,SST 21 NOPE ORMBER 2013

PEMERIKSAAN FISIK

Pendahuluan

Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya mengunakan cara-cara yang sama dengan ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

Pengkajian fisik kedokteran biasanya dilakukan dan diklasifikasikan menurut sisitem tubuh manusia dimana tujuan akhirnya adalah untuk menentukan penyebab dan jenis penyakit yang diderita pasien.

.

Pendahuluan

. Sedangkan pengkajian fisik bagi perawat

yaitu untuk menentukan  respon pasien terhadap penyakit/berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah kesehatan yang sudah di diagnose oleh dokter.

Dengan kata lain perawat meneruskan tindakan keperawatan kepada pasien yang sudah di diagnosis oleh dokter.

Pengertian

Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis.

Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon  terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)

Lanjutan ......

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.

( Dewi Sartika, 2010)

Tujuan Pemeriksaan Fisik

•    Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.•    Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.•    Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.•    Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.•    Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Prinsip-prinsip Umum Pengkajian Fisik

 Menjaga kesopanan Cara mengadakan hubungan dengan

pasien Pencahayaan dan lingkungan yang

memadaiPrivacy / menutup ruangan atau tempat

tidur dengan tirai.

Tenik Dasar

1. InspeksiInspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuman

2.PalpasiPalpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)

3. PerkusiPerkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)

4. AuskultasiAuskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).

Prosedur Pemeriksaan Fisik

1 • Keadaaan umum

2 • Pemeriksaan status gizi

3• Pemeriksaan tanda –tanda vital

4 • Pemeriksaan sistemmatik

Pemeriksaan kesadaran kualitatif

1. Komposmentis : px mengalami kesadaran penuh dg mberikan respon thdap stimulus yg diberikan

2. Apatis px mengalami acuh tak acuh thdap keadaan skitar

3. Samnolen px mengalami kesadaran yg lebih rendah ditandai tampak mengantuk ,slalu ingin tidur tdk responsive thdp rangsangan ringan tp masih respon thd rangsangan kuat

Lanjutan ......

4. Sopor px tdk memberikan respon thdp rangsangan tp masih sedikit respon thdp rangsangan kuat dg adanya reflek pupil thdp cahaya masih positif

5. Koma px tdk bereaksi thdp stmulus atau rangsangan apapun shga reflekpupil thdp cahaya tdk ada

6. Delirium Tingkat kesadaran yg paling bawah ditandai dg

disorentasi yg sangat sensitif ,kacau,dan salah persepsi thd rangsangan sensorik

Penilaian kesadaran secara kuantitatif

Dapat diukur melalui skala GLASGOW Yg dinyatakan dengan GCS ( glascow coma scale )

1 .membuka mata 2. respon verbal 3. respon motorik

Digunakan pd px berusia > 2 th

GCS 1. Membuka mata

spontan : 4 3. Respon motorik dg diajak bicara : 3 sesuai perintah : 6 dg rangsangan nyeri : 2 timbul gerakan normal : 5tdk membuka : 1 fleksi cepat dan aduksi bahu : 4 fleksi lengan dg adduksi bahu ; 3 Ektensi lengan ,adduksi : 2 Tdk ada gerakan : 1

2. Respon verbal sadar orentasi ada : 5 berbicara tanpa kacau : 4 berbicara tanpa arti : 3hanya mengerang : 2tidak ada suara : 1

Penilaian GCS diatas digunakan pada px berusia > 2 tahun

Pemeriksaan status gizi

Antropometri

BB

TB

Pemeriksaan klinis

Laboratorium

Lila

Pemeriksan Tanda _tanda vital

Tensi Nadi

Suhu Respirasi

Pemeriksaan Tekanan Darah

Bertujuan menilai kelainan pd gangguan system kaardiovaskuler

Darah mengalir mengalir melalui system sirkulasi krn jantung memompanya kedlm arteri dibawah tekanan tinggi

Tekanan darah arteri menggambarkan 2 hal yaitu :* Angka systolik besar tekanan yg dihasilkan

ventrikel kiri sewaktu kontriksi * Angka diastolik besar tekanan yg dihasilkan ventrikel

kiri saat istirahat

Tekanan Darah Normal Rata 2

USIA TEKANA DARAH ( mmHg )

1 bulan 40

1 tahun 85 / 54

6 tahun 95 / 65

10 -13 tahun 105 / 65

14 – 17 tahun 110 / 65

dewasa tengah 120 /75

Lansia 120 / 80

140 /90

Alat tekanan darah / tensimeter

Alat tensimeter & stetoskop

Tempat Untuk Melakukan Tensi

Arteri brakhialis Arteri radialis Arteri poplitealArteri dorsalis pedisArteri tibialis posterior

Pemeriksaan nadi

Menggambarkan tekanan pada ventrikel kiri jantung

Curah jantung : volume drh yg dipompa jantung selama 1 menit

Curah jantung = frekuensi nadi x volume sekuncup

Volume sekuncup = pd setiap kontraksi ventrikel darah masuk ke aorta sekitar 60 -70 ml

Tekanan darah = curah jantung x tahanan vaskular perifer

Lokasi Titik Nadi Pd Tubuh

Brakialis Radialis Ulnaris Temporalis Karotis ApikalFemoralisPopiteal Tibialis posterior Dorsalis pedis

Lanjutan........

Lanjutan ........

Arteri & vena

Perabaan nadi carotisdari tengah ke-lateral

Awam : tidak perlumeraba carotis

1-2-3-4-5boleh diulang

1-2-3-4-5

10 DETIK

Karakteristik Nadi Menurut Berbagai Usia

Usia Kecepatan /menit

irama Amplitudo

< 1 bulan 90 s/d 170 Teratur Kuat mudah diraba

< 1 tahun 80 s/d 160

2 tahun 80 s/d 120

6 tahun 75 s/d 115

10 tahun 70 s/d 110

14 tahun 65 s/d 100

> 14 tahun 60 s/d 100

Pemeriksaan nadi

TAKIKARDIA : frekuensi jantung yg meningkat secara tdk normal > 100 x/mt

Bradikardia : frekuensi yg lambat < 60 x / mt Disritmia ; irama tidak normal

Suhu badan

Suhu yg dimaksud adalah panas atau dingin Jenis termometer : air raksa –kaca ,

elektronik,sekali pakai Pemeriksaan dapat dilakukan melalui :

oral,rectal, dan aksilaSuhu tubuh normal : 36,5 ⁰C – 37,5 ⁰C

Pernafasan

Pemeriksaan ini ut menilai frekuensi pernasan ,irama,kedalaman ,dan tipe, atau pola pernafasan

Normal frekuensi pernafasan 16-24 x/mt

31

O2 dalamdarahcukup

O2 masuk paru

Alveoli

Pemb darah Kapiler

O2 dalam alveoli

OTAKGINJALJANTUNGDLL

PERNAFASANNORMAL

32

O2 dalamdarah

berkurang

O2 masuk paru = AIR + DLL

Cairan dalamparu

O2 sukar menembusAlveoli

O2 dalam alveoli

Interstitial

Alveolar+aspirat

ORANG TENGGELAM

PERNAFASAN TIDAK NORMAL

Pernafasan Pola pernafasan

Deskripsi

Dispnea Susah bernafas yg ditunjukkan adanya retraksi

Bradipnea Frekuensi pernafasan lambat yg abnormal ,irama teratur

Takipnea Frekuensi pernafasan cepat yg abnormal

Hipernia Pernafasan cepat dan dalam

Apnea Tidak ada pernafasan

Cheysne stokes Periode pernafasan cepat dan dalam yg bergantian dg periode abnea ,umumnya pd by dan anak yg tdk nyenyak tidur ,depresi,dan kerusakan otak

Kusmaul Nafas dalam yg abnormal bisa cepat / lambat

Biot Tidak teratur terlihat pd kerusakan otak bagian bawah dan depresi pernafasan

Tinggi badan & BB

Lanjutan.......

Penambahan BB 2.3 kg dlm sehari mengindentifikasi masalah retensi cairan

Penurunan BB lebih dr 5 % dlm sebulan atau 10 % dlm 6 bl maka mengalami penurunan BB yg signifikan

Lingkar lengan

   

PROSEDUR TINDAKAN PEMERIKSAAN FISIK DARI KEPALA s.d UJUNG KAKI (HEAD TO TOE)

Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:1.      Kulit, rambut dan kuku2.      Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut3.      Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP4.      Dada : jantung dan paru5.      Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam 6.      Genetalia7.      Kekuatan otot /musculosekletal8.      Neurologi

Persiapan Alat

Status px Sarung tanganTensi meter Bengkok Termom Kassa sterilStetoskop Timbangan badan Jam tangan Tinggi meter Tertas tissue Alat tulis / buku catatanLampu senterMeteran Reflek hammerSpatel lidah

Persiapan klien dan lingkungan

Beri tahu px ttg tindakan yg akan dilakukan Jelaskan maksud & tujuan pemeriksaan fisikPasang sampiran /gordenAtur posisi klien

Pelaksanaan

Cuci tangan Lakukan pemeriksaan keadaan & penampilan

umum klienLakukan pemeriksaan tanda –tanda vital Ukur suhu badanHitung denyut nadi & RR Ukur tekanan darah Ukur TB & BB ( k/p)

a. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU

1. KULIT:Tujuan:  -    Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit-    Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka

Tindakan:I =  Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.

2.RAMBUT:

Tujuan:  Untuk menbetahui warna, tekstur dan

percabangan pada rambut Untuk mengetahui mudah rontok dan kotorTindakan:          I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor

atau tidak, bercabangP = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus

3.KUKU

Tujuan: Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang Untuk mengetahui kapiler refill

Tindakan:I =  catat mengenai warna : biru: sianosis, merah:

peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe

P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 “)

b.   PEMERIKSAAN KEPALA

Tujuan: Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala

Tindakan:I =  Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki

berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.

P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan

1.MATA:

Tujuan:Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan

pengelihatan, visus dan otot-otot mata)Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada

mata

Tindakan:I =  Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki

atau tidak, reflek kedip baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),  medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)

Lanjutan......

Inspeksi gerakan mata:-    Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan-    Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat-     Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang deviasi-     Beritahu pasien untuk memandang dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot- otot mata.

P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.

2. HIDUNG:

Tujuan: Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung Untuk mengetahui adanya inflamasi/sinusitis

Tindakan:I =  Apakah hidung simetris, apakah ada

inflamasi, apakah ada secretP = Apakah ada nyeri tekan, massa

3.TELINGA

Tujuan: Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga Untuk mengetahui fungsi pendengaran

Tindakan:Telinga luar:   I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan,

adanya lesy. P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan

kartilago.

Telinga dalam:Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat

      Anak     :  Daun telinga ditarik kebawah I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani

(warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.

Pemeriksaan pendengaran1)      Pemeriksaan dengan bisikan-         Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m-         Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang

tidak diperiksa.

-         Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”-         Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar-         Melakukan pemeriksaan telinga yang satu-         Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki2)      Pemeriksaan dengan arloji-         Mengatur susasana tenang.-         Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.-         Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.-         Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.-         Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.

3.MULUT DAN FARING:

Tujuan:-   Untuk mengetahui bentuk dan kelainan

pada mulut-   Untuk mengetahui kebersihan mulutTindakan:I = Amati bibir apa ada klainan kogenital

(bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.

Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi

Inspeksi mulut dalam dan  faring:

-   Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi

-   Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi-   Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah

dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH”  amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel).

P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri.

Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL”  sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.

c.LEHER

Tujuan:-         Untuk menentukan struktur integritas leher-         Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan-         Untuk memeriksa sistem limfatik

Tindakkan:  I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut

  Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa  Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.  Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.

P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.) Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

d.      DADA/THORAX

1.PARU/PULMONALISTujuan:-   Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan,

ekspansi paru-   Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan-   Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya

massa, peradangan, edema, taktil fremitus.-   Untuk mengetahui batas paru dengan organ

disekitarnya-   Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan

aliran udara

Lanjutan ....................Tindakkan:I =  Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi

interkosta, amati gerkkan paru.Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak

P = Palpasi ekspansi paru: -    Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan

pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.

-    Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan sampai  menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.

Lanjutan.....

Pe/Perkusi = -    Atur pasien dengan posisi supinasi-    Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah

sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup)

-    Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.

Aus/auskultasi =-     Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada

anak-     Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan

pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

2.JANTUNG/CORDIS

I =  Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.

P = Merasakan adanya pulsasi-   Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk

menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.

-   Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi

-   Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.

-   Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.

Lanjutan ......

Auskultasi = -    Menganjurkkan pasien bernafas normal dan

menahanya saat ekspirasi selesai-   Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan

stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis

Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.

Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.

Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…”  S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.

    e.PERUT/ABDOMEN

Tujuan:-    Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut-    Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus-    Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen

Tindakkan:I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,

penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon

nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.

Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.

Lanjutan ......

HEPAR:-     Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari

keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12

-     Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.

  LIMPA:-     Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar-      Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada

bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.

-     Pada orang dewasa normal tidak teraba

Lanjutan ......

RENALIS:-     Untuk palpasi ginjal kanan letakkan

tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.

-     Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.

-    Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.

f.        GENETALIA

TUJUAN-         Untuk mengetahui adanya lesi-         Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)-         Untuk mengetahui kebersihan genetaliaTindakkan:a.  Genetalia laki-laki:I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain. Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati

kepala penis adanya lesi Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan

ukuran P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui

adanya nyeri Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

Lanjutan .......

2.Genetalia wanita:I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis

merata atau tidakAmati adanya lesi, eritema,

keputihan/candidiasisP = Tarik lembut labia mayora dengan jari-

jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

      g.REKTUM DAN ANAL

Tujuan:-   Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus-   Untuk mengetahui adanya massa pada rectal-   Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid

Tindakkan:-    Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan

posisi litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.-    Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya

lesi dan ulkus-    Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal

dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.

h.      PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL

Tujuan: -   Untuk memperoleh data dasar tentang otot,

tulang dan persendian-   Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot,

dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.

1.MUSKULI/OTOT:

Tindakkan:-    Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan

hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran)

-    Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba

-    Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan ka.ki

-    Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan

Lanjutan ......

2. TULANG/OSTIUM:-     Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang-     Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan

pembengkaan

3. PERSENDIAAN/ARTICULASI:-    Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi.-    Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan-    Kaji range of  mosion/rentang gerak (abduksi- aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)

    i. PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI

Tujuan:-   Untuk mengetahui integritas sistem

persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek.

Tindakkan:

Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

1.  Olfaktorius/penciuman:  Meminta pasien membau aroma kopi dan

vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.

2.  Opticus/pengelihatan:Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan

dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidak.

Tindakkan:

Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H).

3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:

Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya  dan akomodasinya.

4. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:

Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k atas dan bawah

Lanjutan ......

5.Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:

Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))

Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah  kaji nyeri menyilang pada kuit wajah

Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang

Lanjutan ......

6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:

Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka

7.Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:Meminta klien tersenyum, mengencangkan

wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.

Lanjutan..... 8.Auditorius/pendengaran:kaji klien terhadap kata-kata yang di

bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat.

9.Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:

Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.

Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek  gag”

Meminta klien untuk mengerakkan lidahnya

Lanjutan.....

10 Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:

Suruh pasien mengucapkan “ah”  kaji gerakkan palatum dan faringeal

Periksa kerasnya suara pasien

Lanjutan .....

11.Asesorius/gerakan kepala dan bahu:Meminta pasien mengangkat bahu dan

memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan

12.Hipoglosal/posisi lidah:Meminta klien untuk menjulurkan lidah

kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.

Pengkajian syaraf sensori:

Tindakkan:-    Minta klien menutup mata-    Berikkan rasangan pada klien:Nyeri superficial: gunakkan jarum tumpul dan

tekankan pada kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana

Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang direasakan.

Pengkajian syaraf sensori:

Tindakkan:-    Vibrasi: tempelkan garpu tala yang sudah di

getarakan dan tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.

Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.

Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.

Pengkajian reflex:

1.      Refleks Bisep-    Fleksikan lengan klien pada bagian

siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan

pronasi (menghadap ke bawah)-    Letakkan ibu jari pemeriksa pada

fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep

-    Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks

Lanjutan ........

Refleks Patella-  Minta pasien duduk dan tungkai

menggantung di tempat tidur/kursi-   Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk

menarik kedua tangan di depan dada-   Pukul tendo patella, kaji refleks

Rapikan klien Bereskan alat-alat Catat semua data dalam status klien

Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,In