II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 September 2015 dengan hasil sebagai

berikut:

1. Keadaan umum : Tampak lemas, compos mentis, GCS E4/V5/M6,

kesan gizi cukup

2. Tanda vital

Tensi : 110 /70 mmHg

Nadi : 110 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20 x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 37,10C

VAS : 2

3. Status gizi

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 20,2 kg/m2

Kesan : Normoweight

4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), PPE (-), nidle

track tatto (-)

5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, facies cholerica (-) mudah

dicabut (-), luka (-), atrofi m. temporalis (-)

6. Mata : Mata cekung (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera

ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-)

7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(-), gusi berdarah (-),

luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), pucat (-)

10. Leher :JVP R + 2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar getah beningleher (-), leher kaku (-), distensi vena-

vena leher (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri,retraksiintercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga

melebar(-),pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-), spedr nevi (-).

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus kordis kuat angkat, teraba di SIC VI 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kesan melebar kaudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II irreguler, bising (+), gallop (+).

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar, spider nevi (-), ginekomastia (-)

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor

- Kiri : Sonor

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) minimal pada

basal paru, ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) minimal

padabasal paru, ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perutsama tinggi dengan dinding thorax, ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi : timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih (-), undulasi (-), pekak

sisi (-), liver span = 8cm normal

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan epigastrium (+),hepar dan lien tidak teraba

14. Ekstremitas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. EKG (13 September 2015)

Superior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (-/-),pucat (-/-), akral dingin (-/-),

ikterik (-/-), luka (-/-), tato (-/-), needle track (-/-),

palmar eritem (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),

clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri

gerak (-/-), deformitas (-/-)

Inferior Ka/Ki : Sianosis (-/-), oedem (+/+) minimal, pucat (-/-), akral

dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), tato (-/-), needle

track (-/-), palmar eritem (-/-), kuku pucat (-/-), spoon

nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan

dan nyeri gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

Irama :

HR : 120 X/menit

Axis : Normoaxis

Gelombang P: normal

QRS kompleks: 0,12 detik

Hipertrofi: -

ST Depresi : -

T inverted : -

Kesimpulan:, HR 120 x / menit, normoaxis

B. Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 13 Septeber 2015

dengan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 5.5 g/dl 13.5-17.5

Hct 17 % 33 – 45

AL 15.1 103/µl 4.5 – 11.0

AT 177 103 /µl 150–450

AE 1.86 106/µl 4.10 – 5.10

INDEX ERITROSIT

MCV 89.9 /um 80.0-96.0

MCH 29.6 Pg 28.0-33.0

MCHC 32.9 g/dl 33.0-36.0

RDW 12.6 % 11.6-14.6

MPV 10.9 Fl 7.2-11.1

PDW 17 % 25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil 0.60 % 0.00-4.00

Basofil 0.60 % 0.00-2.00

Netrofil 85.20 % 55.00-80.00

Limfosit 9.40 % 22.00-44.00

Monosit 4.20 % 0.00-7.00

HEMOSTASIS

PT 23.0 Detik 1.0-15.0

APTT 33.2 Detik 20.0-40.0

INR 2.190 -

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu

125 mg/dl 60 – 140

SGOT 56 u/l <35

SGPT 35 u/l <45

Bilirubin total 0.30 Mg/dl 0.00-1.00

Albumin 1.7 g/dl 3.5-5.2

Creatinine 2.1 mg/dl 0,6 – 1,2

Ureum 208 mg/dl < 50

ELEKTROLIT

Natrium 133 Mmol/L 136-145

Kalium 7.2 Mmol/L 3.3-5.1

Chlorida 112 Mmol/L 98-106

C. Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan urin dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2015 dengan hasil sebagai

berikut:

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

MAKROSKOPIS

Warna Yellow

Kejernihan Clear

KIMIA URIN

Berat Jenis 1.011 1.015 – 1.025

pH 5.0 4.5 – 8.0

Leukosit 25 /µl Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif mg/dl Negatif

Glukosa Normal mg/dl Normal

Keton Negatif mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit 50 /µl Negatif

MIKROSKOPIS

Eritrosit 48.9 /µl 0 – 6.4

EPITEL

Epitel 1.7 /uL 0-3.5

Epitel 0.3 /LPB 0.0-2.0

Epitel squamous 0-1 /LPB Negatif

Epitel transisional

- /LPB Negatif

Epitel bulat - /LPB Negatif

SILINDER

Hyline 0 /LPK 0 – 3

Granulated - /LPK Negatif

Leukosit - /LPK Negatif

XXX 8.1 /uL 0.0-2150.0

Yeast like cell 0.0 /µL 0.00

XXX 0.00 /uL 0.00-0.00

Sperma 0.0 /µl 0.00

Konduktivitas 9.1 mS/cm 3.0 – 32.0

Lain-lain Eritrosit: 8-9/LBP, Leukosit: 2-3/LBP, Kristal amorf (+)