ILMU KESEHATAN ANAK

Dr. B. Gebyar Tri B., SpA

Diagnosis fisik BBL

RIWAYAT MEDIS

• Mendokumentasikan data saat masuk fasilitas kesehatan: nama, tanggal lahir, usia kehamilan, anamnesis relevan.

• Mendokumentasikan riwayat prenatal• Mendokumentasikan riwayat

persalinan• Mendokumentasikan riwayat pasca

persalinan

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

• Untuk menentukan progosis dan keperluan pengawasan ketat di kamar bersalin dan ruang perawatan bayi perlu dicatat nilai apgar pada menit pertama dan menit kelima

• apgar satu menit diperlukan untuk menetapkan perlunya bantuan ventilasi terhadap bayi yang lahir dengan asfiksia.

• apgar lima menit untuk meramalkan apakah bayi akan hidup atau mati dengan gejala sisa neurologik.

TANDA NILAI 0 NILAI 1 NILAI 2

A Apearance (Warna

Kulit)

Seluruh tubuh biru atau putih

Badan merah kaki biru

Seluruh tubuh kemerahan

P Pulse (Denyut

nadi)

Tidak ada < 100/menit > 100/menit

G Grimace (Refleks)

Tidak ada Perubahan mimik

Bersin/menangis

A Activity (Tonus Otot)

Lumpuh Ekstremitas sedikit flexi

Gerakan aktif ekstremitas fleksi

R Respiratory effort

(Usaha bernafas)

Tidak ada Lemah Menangis kuat

Pedoman Penilaian FisikPenilaian fisik lengkap harus dilakukan pada saat pertama kali bayi dirawat. Pastikan anda mencatat hasil penilaian dengan akurat. Penilaian mencakup:

– Tanda-tanda vital – Pengukuran pertumbuhan– Penilaian sistem– Pemeriksaan peralatan

Saat Pertama Kali Masuk Fasilitas Kesehatan

• Untuk BBL yang baru masuk, catat hal berikut ini: – Data pada saat masuk– Penilaian umur kehamilan

PENILAIAN USIA KEHAMILAN

• Menggunakan balard score dalam waktu 24 jam setelah lahir, score balard terdiri dari menilai kematangan fisik dan kematangan neuromuskular.

• Hubungan berat badan dengan usia kehamilan (Ballard) menurut Battaglia dan Lubchenco

Penilaian: Tanda-tanda vital

• Bayi yang stabil: tanda-tanda vital dan sistem tubuh dinilai setiap mau diberi asupan

• BBL yang tidak stabil, menggunakan bantuan pernafasan: nilai tanda-tanda vital dan sistem tubuh setiap 1-2 jam

A. Tanda Vital

• Suhu• Denyut jantung• Kecepatan pernafasan• Tekanan darah• Waktu pengisian ulang kapiler

Suhu

• Luas permukaan tubuh neonatus kira-kira 3 kali orang dewasa dengan lapisan lemak dibawah kulitnya lebih tipis, terutama pada bayi berat lahir rendah.

• Pengukuran suhu rektum dilakukan hanya satu kali pada saat neonatus masuk ruangan untuk menyingkirkan kemungkinan imperforasi anus

• Semua pengukuran suhu selanjutnya harus dilakukan melalui pengukuran suhu aksila.

• Suhu neonatus normal adalah 36,5°C-37,5°C.

Neonatus hipotermia (Suhu < 36,5 C)

• Hal ini dapat sebagai tanda awal sepsis atau bukti terjadinya kondisi patologik intrakranial seperti meningitis, perdarahan otak atau kelainan berat sistem saraf pusat atau oleh sebab yang lain seperti hipoglikemia.

Neonatus hipertermia (Suhu > 37,5 C)

• Dapat disebabkan oleh suhu lingkungan yang berlebih, infeksi, dehidrasi atau perubahan mekanisme pengaturan panas sentral yang berhubungan dengan trauma lahir pada otak atau malformasi dan obat-obatan.

Denyut Jantung

• Denyut Jantung harus dinilai dengan melakukan auskultasi dan menghitungnya selama satu menit penuh.

• Untuk neonatus yang stabil ?• Untuk neonatus yang tidak stabil ?• Denyut Jantung normal pada

neonatus adalah 120-160 kali per menit pada saat istirahat.

Neonatus Takikardi (Denyut jantung > 170X/menit)

• Keadaan ini antara lain dapat terjadi pada keadaan demam, aktifitas fisik, gagal jantung, dehidrasi dan renjatan.

• kenaikan suhu badan 1 derajat C diikuti oleh kenaikan denyut jantung sebanyak 15-20/menit.

Neonatus Bradikardi (Denyut jantung <100X/menit)

• Bradikardi sinus dapat terjadi pada keadaan tekanan intrakranial meninggi dan sepsis.

Kecepatan Pernafasan

• Kecepatan pernafasaan normal pada neonatus adalah 40-60X/ menit.

• Untuk menentukan gawat nafas (Respiratory Distres) pada neonatus dapat digunakan Score Down

0 1 2

Frekwensi Nafas

< 60/menit 60-80/menit >80/menit

Retraksi Tidak ada Retraksi ringan

Reraksi berat

Sianosis Tidak ada Sianosis hilang denga O2

Sianosis menetap walaupun diberi O2

Air entry Udara masuk bilateral baik

Penurunan ringan udara masuk

Tidak ada udara masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan stetoskop

Dapat didengar tanpa alat bantu

Keterangan:

1. Skor < 4 maka tidak ada gawat nafas

2. Skor 4-7 maka ada gawat nafas3. Skor >7 maka ancaman gagal

nafas (perlu analisis gas darah)

Tekanan Darah

• Pengukuran tekanan darah mungkin dapat membantu diagnostik

• Pada saat masuk ruangan, pembacaan tekanan darah harus dilakukan pada keempat extremitas dengan menggunakan alat pengukur tekanan darah.

B. Ukuran Pertumbuhan

• Neonatus cukup bulan yang sesuai untuk masa kehamilannya mempunyai ukuran badan sebagai berikut:

• Berat badan antara 2500 sampai 4000 gram

• Panjang badan 45-54 cm• Lingkar kepala 33-37 cm• Lingkar dada biasanya 2 cm lebih kecil

dari lingkar kepala

• Pola pertumbuhan yang diharapkan pada bulan pertama kehidupan:Berat : 20-30 g/hariPanjang : 0,5-1 cm/mingguLingkar kepala: 0,5 cm/minggu

1) Berat badan• Berat badan adalah parameter

yang paling sederhana yang mudah diukur dan diulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat.

• Menimbang bayi menggunakan timbangan bayi, sebelum menimbang periksa dulu apakah jarum sudah tepat diangka nol. Bayi diposisikan berbaring telentang tanpa baju.

2) Panjang Badan

• Diusahakan agar tubuh bayi dalam keadaan lurus. Panjang badan bayi dapat diukur dengan akurat dengan meletakkan vertex bayi pada kayu atau plastik yang tetap, sedangkan kayu atau plastik yang dapat bergerak menyentuh tumit bayi.

3) Lingkar Kepala

• Salah satu bagian yang penting dalam mengukur perkembangan otak adalah dengan mengukur pertumbuhan otak.

• Lingkar kepala menghubungkan 4 titik yaitu 2 frontal bosses dan 2 ocipitalis protuberances

C. Penilaian Sistem

• Neonatus normal (32-40 minggu) tampak adduksi pada paha dan flesi pada sendi anggota gerak (siku, panggul dan kaki) simetris kanan dan kiri.

• Pada bayi dengan lahir sungsang kadang tampak dengan tungkai yang agak lurus.

1. Sistem Neurologis

• Neonatus 25-30 minggu tampak lengan fleksi, tetapi tungkai mungkin fleksi atau ekstensi.

• Umur kehamilan < 25 minggu sikap Frog Leg berarti neonatus tidak normal (Kedua tungkai dan lengan abduksi penuh sedemikian rupa sehingga bagian lateral paha terletak dialas tempat periksa; telapak tangan menghadap keatas disamping kepala)

• Pemeriksaan tingkat kesadaran adalah sebagai berikut:

1. Komposmentis 2. Apatis/Letargi3. Somnolen 4. Sopor 5. Koma 6. Delirium

Pemeriksaan tonus 1. Tonus Fasik 2. Tonus Postural

- Reaksi Tarikan

- Suspensi Vertikal- Suspensi Horisontal (Ventral suspensi)

Pemeriksaan refleks pada neonatus: 1. Refleks tonik neck

2. Refleks wihdrawal 3. Refleks Plantar 4. Primitif R. Suck & root 5. Primitif R Moro6. Primitif R. Stepping7. Primitif R. Grasping

Penilaian sistem ini harus mencakup

Parameter Komentar

Aktifitas Diam bangun gelisah tidur

Tingkat kesadaran

Letargi, waspada atau tersedasi

Pergerakan Spontan, terhadap nyeri atau tidak ada

Tonus Hipertonik, hipotonik, normal atau lemah_

Pupil Ukuran: kanan, kiriReaksi: lambat, cepat atau tidak ada

MembukaMata

Jika terdapat nyeri, jika terdapat suara, tidakada, atau spontan

Menangis Diintubasi, lemah, keras atau bernada tinggiFontanelle Cekung, menonjol atau datar

Sutura Menonjol (bertumpuk) atau terpisah

Kejang Jika ada, tuliskan gambaran lengkapnya

Reflek-Reflek pada Bayi

Reflek adalah gerakan primitif yang tidak terkontrol (involuntary), sebagian bahkan sudah muncul sejak dalam kandungan.

Pada bayi, di bulan-bulan pertama kehidupannya, manakala sistem saraf pusat dan otaknya belum berkembang optimal, bayi bertahan hidup dengan mengandalkan refleks.

Refleks pada bayi (dikenal hanya 9)

Ada reflek kecil seperti batuk (coughing) dan ada reflek yawning (menjerit kalau lapar, disertai tangisan).

Reflek-reflek ini penting untuk mengetahui perkembangan dari bayi.

Bila reflek-reflek ini tidak ada atau tidak muncul berarti ada gangguan pada otaknya (ada kerusakan atau perkembangannya yang lambat).

Reflek itu adalah survival mechanism, jadi reflek itu selalu ada meskipun gradasinya kecil atau muncul setelah dirangsang berulang-ulang.

Bayi yang sehat dan normal akan menunjukkan respon ketika dirangsang (sekali) pada tempat yang menjadi refleknya.

Reflek-reflek ini nantinya ada yang menghilang, ada pula menjadi lebih terkontrol.

Jika reflek yang tidak menghilang pada saat yang seharusnya, berarti ada sesuatu yang salah, misal usia 4 bulan tangan bayi masih menggenggam tanpa mau membuka, berarti ada kelainan mungkin ada kerusakan di otak atau perkembangannya yang lambat.

Pengetahuan mengenai reflek-reflek pada bayi dapat digunakan sebagai patokan orangtua dalam mencermati perkembangan motorik maupun sensorik si buah hati.

Macam-macam reflek pada bayi,antara lain:

1. Blinking (mengedip)→ Stimulasi: kilatan cahaya atau hembusan nafas.

Respon (+): bayi akan menutup kedua matanya.

(-): ada kelainan pada saraf di otakPola perkembangan: menetap.

2. Babinski→ Stimulasi: Telapak kaki digoyang atau disentuh.

Respon (+): Jari-jari kaki akan membuka(-) : ada kelainan pada saraf di otak

(bila menetap)Pola perkembangan: menghilang diusia 1

sampai 2 tahun.

3. Grasping (darwinian)→ Stimulasi: telapak tangan disentuhRespon (+): jari-jari mengatup, membentuk genggaman(-) : ada kelainan saraf di otak/bila menetapPola perkembangan: melemah di usia 3 bulan dan menghilang di usia 1 tahun.

4. Moro→ Stimulasi: dikejutkan tiba-tiba dengan suara atau gerakan Respon (+): terkejut, lalu melengkungkan punggungnya, menjatuhkan kepalanya, menangkupkan kedua lengan dan kakinya ke tengah badan.(-) : Fraktur atau cedera pada bagian tubuh tertentuPola perkembangan: menghilang diusia 3-6 bulan.

5. Rooting→ Stimulasi: disentuh pipi atau ujung mulutnyaRespon (+): mulut akan langsung membuka dan melakukan seperti gerakan orang menghisap.(-): bayi prematur atau kemungkinan adanya kelainan sensorik.Pola perkembangan: menghilang di usia 3-4 bulan.

6. Steping→ Stimulasi: bila tubuhnya diangkat atau diposisikan berdiri diatas permukaan lantaiRespon (+): kakinya akan menjejak-jejak seperti akan berjalan(-) : ada kelainan pada motorik kasarPola perkembangan: menghilang pada usia 3-4 bulan.

7. Sucking

→ Stimulasi: bila ada objek yang disentuhkan atau dimasukkan ke mulutRespon (+): bayi melakukan gerakan seperti menghisap(-) : ada kelainan pada saluran pernafasan dan kelainan pada mulut termasuk langit-langit mulutPola perkembangan: menghilang diusia 3-4 bulan

8. Swimming→ Stimulasi: ditelungkupkan didalam airRespon (+): tubuhnya akan bergerak seolah-olah sedang berenang(-): bayi prematur atau ada gangguan motorik kasarPola perkembangan: menghilang diusia 6-7 bulan

9. Tonic neck→ Stimulasi: dilentangkan Respon (+): akan tampak gerakan berlawanan arah antara kepala dan tubuhnya bila kepala bayi diputar dalam posisi dilentangkan

(-) : jika waktu lahir menunjukkan respon searah, berarti ada kerusakan otak yang berat.Bila menetap setelah usia 7 bulan, berarti ada kemungkinan terdapat kelainan di otak Pola perkembangan: menghilang di usia 7 bulan

PCS (Pediatric Coma Scale)

PCS ~ GCS (Glasgow Coma Scale)PCS digunakan untuk mengukur atau menentukan tingkat kesadaran bayi (secara kuantitatif). Pada dasarnya cara menentukan kesadaran ada 2 cara, yaitu secara kualitatif dan secara kuantitatif.

Secara kualitatif : - kompos mentis- apatis- somnolen- sopor- koma- delirium (Acute Confusional State)

Kesadaran secara kualitatif

- Kompos mentis→ sadar penuh, respon baikdan dapat berinteraksi dengan sekelilingnya.

- Apatis→ acuh tak acuh, perlu rangsang yang lebih keras untuk menarik perhatiannya.

- Somnolen→ sangat mengantuk, perlu rangsang yang lebih keras lagi untuk menarik perhatiannya.

- Sopor/Stupor→ hanya berespon dengan rangsang yang keras; ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang.

- Koma→ tidak respon terhadap rangsang yang kuat; bila sudah dalam, reflek pupil dan reflek muntah hilang lalu timbul reflek patologis.

- Delirium→ gangguan kesadaran, perubahan kognisi, percakapan inkoheren, disorientasi, sering mengalami agitasi dan halusinasi visual.

Menentukan kesadaran

Secara kuantitatif→ dengan metode Glasgow Coma Scale, yaitu:

Respon motorik (M) Mengikuti perintah 6 Menunjukkan lokasi nyeri 5 Flexi terhadap rasa nyeri 4 Flexi abnormal 3 Ekstensi 2 Tidak ada respon 1

Respon membuka mata(E) Mata terbuka spontan 4 Mata terbuka oleh rangsangan suara 3 Mata terbuka oleh rangsang nyeri 2 Mata tidak membuka 1

Respon verbal (V) Bicara normal, terarah 5 Bicara normal, tidak terarah 4 Bicara abnormal 3 Bunyi yang tidak dimengerti 2 Tidak ada respon verbal 1

Nilai GCS=M+E+V Nilai 3-4: penderita mempunyai 85% akan meninggal 11: 5-10% akan meninggal, 85% akan sembuh atau hanya menyisakan gejala ringan

Skala Koma Glasgow (SKG/GCS) tidak mudah digunakan pada anak kecil karenanya digunakan Skala Koma Anak dengan nilai maksimal 11 minimal 3 yang disebut dengan Skor Koma Anak (SKA/CGS).

Dengan metode Skor Koma Anak (SKA/CGS),yaitu :Occular Respon (O) :- pursuit 4- extraocular muscles (EOM),Reactive pupils 3- fixed pupils or EOM impaired 2- fixed pupils and EOM paralyzed 1

Motor Response (M)- flexes and extends 4- withdraws from painful stimuli 3- hypertonic 2- flaccid 1

Verbal Respons (V)- cries 3- spontaneous respiration 2- apneic 1

Total maximum skor = 11Total minimun skor = 3

Namun sebaiknya tetap dipakai Skala Koma Glasgow untuk anak-anak tetapi dengan perubahan pada skor verbalnya untuk anak berusia dari 4 tahun :Skor Verbal Pediatrik.

Verbal Respons- Appropriate words or social smile, fixes and follows 5- cries, but consolable 4- persistenly irritable 3- restless, agitated 2- none 1

2) Keadaan Umum

• Aktifitas fisis mungkin saja tidak tampak (tidur atau lemah karena sakit atau pengaruh obat)

• Mungkin berbaring dengan tungkai tidak bergerak untuk menghemat energi dalam upaya mengatasi pernafasan yang sukar atau menangis keras bersama-sama dengan aktifitas lengan dan kaki.

3) Kulit

• Ketidakstabilan vasomotor dan kelambatan sirkulasi perifer (warna merah tua atau biru keunguan pada bayi yang menangis

• Warnanya sangat gelap (penutupan glotis mendahului tangisan yang kuat; sianosis yang tidak berbahaya (akrosianosis) pada tangan dan kaki, terutama bila tangan dan kaki dingin)

4) Kepala dan Leher

Termasuk kelainan kongenital adalah 1. Macrocephaly 2. Microcephaly 3. Large fontanela

• Termasuk kelainan pada trauma:1. Caput Succedaneum 2. Cephalhematom

5) Muka

• Kesan umum harus dicatat bersamaan dengan dismorfik

• Lipatan epikantus, jarak mata yang lebar, mikroftalmia, filtrum yang panjang dan telinga yang letaknya rendah sering disertasi dengan sindroma kongenital.

• Facial nerve paralisis (kompresi saraf karena forcep)

• Paralisis terlihat pada hari pertama atau hari kedua setelah melahirkan.

6) Mata

• Apabila bayi diangkat dan dimiringkan secara perlahan kedepan dan kebelakang, matanya sering membuka secara spontan (reflek labirin dan leher)

7) Telinga

• Dilihat asimetris atau tidak, bentuknya ireguler atau tidak.

• Lihat apakah terdapat tonjolan pre-auricural atau auricural, tonjolan seperti daging, lipoma atau tanda lahir pada kulit.

8) Hidung

• Lihat kemerahan mukosa alae nasi yang merupakan tanda dari meningkatnya kemampuan pernafasan.

• Memeriksa adanya atresia koana, nasogastric yang lunak seharusnya dapat melewati masing-masing lubang hidung untuk melihat atresia koana

9) Mulut

• Epstein pearls (kista yang putih kecil yang terdiri dari keratin dan sering dibagian tengah-tangah dari palatum)

• Ranula (titik pembengkakan kecil berwarna putih pada dasar mulut/ tumor jinak berupa kista pada kelenjar yang buntu)

10) Sistem PernafasanParameter Komentar

Warna Kulit Merah muda, sianotik, pucat, berkabut, kutis marmorata atau j aundice.

Pernafasan Tidak terlihat usaha keras, mengorok, hidung kembang kempis atau retraksi

Suara nafas Jauh, dangkal, course, stridor, wheezing, atau menghilang, sama atau tidak sama

DindingDada

Pergerakan simetris atau tidak simetris

Apnea/bradikardia

Denyut jantung terendah yang diamati, warna, pembacaan oksimeter, dan durasi episode

Sekresi Jumlah : sedikit, sedang, atau banyakWarna: putih, kuning, bening, hijau atau adanoda darah Konsistensi: kental, encer atau mukoid

ETT Cek Kedalaman ETT (cm)

11) Sistem Kardiovaskular

Parameter Komentar

Prekordium Diam atau aktif

Bunyi jantung Samar atau dapat didengar dengan mudah

Ritme Normal atau gambarkan jika ada aritmia

Murmur Jika ada gambarkan

Pengisian ulang kapiler (CRT)

Beberapa detik (Normal < 2 detik)

Denyut tepi femoral dan brakial

Normal, lemah atau tidak ada

12) Sistem Gastrointestinal

Parameter Komentar

Bising usus Ada, tidak ada, hiperaktif atau hipoaktif

Lingkar abdomen Catat ukuran dalam cm setiap hari

Emesis (atauresidual)

Volume dan gambaran

Dinding perut Merah atau tidak berwarna Teregang atau terlihat adanya lingkaran lingkaran usus.

Palpasi Lunak, peka, atau kaku

13) Sistem genitourinaria

• Ginjal dapat diperiksa dengan cara palpasi

• Ukuran normal ginjal 4,5 - 5 cm panjang vertikal pada bayi aterm.

• Untuk neonatus laki-laki ukuran normal penis adalah 3,6 ± 0,7 cm panjang dan 1,1 ± 0,2 cm diameter.

14) Ekstremitas

• Duscenne Palsy paling sering terjadi karena trauma nervus spinal C5-7. gambaran klinis lengan adduksi dan memutar kedalam dengan siku yang ekstensi, tangan pronasi dan feksi pada pergelangan tangan, intack garsp reflex, ”waiter tip” position jika keterlibatan nervus spinal C7.

• Klumpeke’s Palsy adalah sangat jarang yang terkena adalah nervus C8-T1 dengan gambaran klinis adalah tangan paralisis tanpa gerakan volunter dari pergelangan tangan dan tidak ada garsp reflex.

• Paralisis Entire Arm lebih sering dibanding dengan klupeke’s palsy dengan gambaran klinis seluruh tangan paralisis dan flacid dengan semua reflek tidak ada.