PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan Keadaan Umum Pasien Menilai keadaan sakit pasien dari hasil

inspeksi :o Pasien tampak sakit berat

o Pasien tampak sakit sedang

o Pasien tampak sakit ringan

o Pasien tampak tidak sakit

II. KesadaranPenilaian Kualitatif : Compos mentis (GCS 15 – 12) Apatis Letargi Somnolen (GCS 12 – 8) Sopor/stupor (GCS < 8) Koma (GCS < 3)

Penilaian kuantitatif :

Glasgow koma scale (GCS)

III. Status Gizi Rumus IMT = BB

TB2

` Klasifikasi IMT dan diagnosis banding :

IMT Klasifikasi Diagnosis Banding

<20 Gizi kurang (underweight)

Skizofrenia

20-25 Gizi cukup (normoweight)

26-30 Gizi lebih (overweight)

>30 Obesitas (obese)

DM, Hiperlipidemia,

sindrom koroner akut

IV. Tanda vital / Vital sign a. Tekanan darah (TD)

M.A.P (Mean Arterial Pressure) :

M.A.P = sistole + 2 diastole

3Kesimpulan :

o M.A.P untuk menentukan penilaian

perfusi ginjalo Perfusi ginjal memadai M.A.P = 70

mmHg

b. Nadi (Heart Rate)< 60 Bradikardi60 – 100 Normal>100 Takikardi

Komponen yang harus diperhatikan saat pemeriksaan nadi :

o Frekuensi

o Teratur / tidaknya

o Isinya

c. Frekuensi pernafasan (RR)< 14 apnea14 – 20 eupnea>20 takipnea

d. Suhu / Temperatur≤ 35⁰ C hipotermi

35 - 37⁰ C normal

≥ 37⁰ C demam

Pemeriksaan Sistemik

Pemeriksaan fisik dari kepala s.d ujung kaki (head to toe).

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontak dengan pasien. Yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang diperlukan dan terminasi.

Tahap pemeriksaan fisik harus dilaksanakan secara utuh dan menyeluruh dan di mulai dari bagian tubuh sbb :

1. Kulit, rambut dan kuku2. Kepala : mata, hidung, telinga &

mulut3. Leher : posisi & gerakan trachea, JVP4. Dada : jantung & paru5. Abdomen 6. Genetalia7. Kekuatan otot / musculoskeletal8. Neurologi

1. Pemeriksaan Kulit, rambut & kuku- Kulit

Tujuan : omengetahui turgor & tekstur kulit

omengetahui adanya lesi/bekas luka

Tindakan :

o Inspeksi : lihat ada/tidaknya lesi,

hiperpigmentasi,edema dan distribusi rambut kulit

oPalpasi : raba dan tentukan turgor

kulit elastis / tidak, kasar / halus, suhu : akral dingin / hangat, bisa juga dilakukan ibu jari pada kulit dahi ditemukan finger print/tidak.

- RambutTujuan :oMengetahui warna, tekstur rambut

oMengetahui mudah rontok &

kotor

Tindakan :

o Inspeksi : distribusi rambut merata

/ tidak, kotor / tidak, bercabang.oPalpasi : mudah rontok/tidak,

tekstur kasar / halus.

- Kuku Tujuan : oMengetahui keadaan kuku, warna

dan panjang.oMengetahui kapiler refil.

Tindakan :

Inspeksi : warna (biru, sianosis, merah), peningkatan visibilitas Hb ; bentuk (clubbing hipoxia pada kanker paru), Beau’s lines (penyakit defisiensi : Fe / anemia Fe)

Palpasi : adanya nyeri tekan dan hitung berapa detik kapiler refil (pada Hypoxia lambat s/d 5-15 detik)

2. Pemeriksaan KepalaTujuan : oMengetahui bentuk & fungsi kepala

oMengetahui luka & kelainan pada

kepala

Tindakan :

Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah

Palpasi : cari adanya luka, tonjolan patologik & respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan.

a.MataTujuan : omengetahui bentuk dan fungsi mata

(medan penglihatan, visus, dan otot – otot mata)

omengetahui adanya kelainan /

peradangan pada mata

Tindakan:

o Inspeksi

Kelopak mata radang/tidak, simetris kanan kiri/tidak, refleks kedip baik/tidak.Konjungtiva & sklera : merah,ikterikPupil : isokor kanan – kiri (normal), miosis, pin point/sangat kecil (suspek SOL), midriasis, dilatasi

Inspeksi gerakan mata :

Berdirilah di depan pasien Kaji ke dua mata secara terpisah

yaitu dengan menutup mata yang tidak diperiksa

Beritahu pasien untuk melihat lurus kedapan dan memfokuskan pada satu titik pandang misal : pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.

Ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik/jauhkan kesamping kanan-kiri pasien, suruh pasien katakan kapan dan di bilik mata benda mulai tidak terlihat (pasien tidak boleh melirik agar hasil akurat)

Pemeriksaan visus mata:

Siapkan kartu Snellen (dewasa: huruf, anak: gambar)

Atur kursi pasien, tentukan jarak antara kursi & kartu, misal 5 m (sesuai kebijakan, bisa 6 m & 7 m)

Atur penerangan yg memadai Tutup mata yang tidak diperiksa

(bergantian ki-ka) Lakukan pemeriksaan dgn meminta

pasien membaca dari huruf paling besar s/d terkecil yg dapat dibaca jelas o/ pasien

Catat dan tentukan hasil pemeriksaan

Misal hasil visus yang didapat:oOD (optik dextra/ka): 5/5

Berarti: pd jarak 5 m, mata masih bisa membaca huruf yang seharusnya dpt dibaca pd jarak 5m

oOS (optik sinistra/ki): 5/2

Berarti: pd jarak 5 m, mata masih bisa membaca huruf yang seharusnya dpt dibaca pd jarak 2m

Palpasi:Tekan secara ringan untuk mengetahui TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan discus opticus) kaji adanya nyeri tekan

b.Hidung

Tujuan:

Mengetahui bentuk & fungsi hidung Mengetahui adanya inflamasi /

sinusitis

Tindakan:

Inspeksi:Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret?

Palpasi:Apakah ada nyeri tekan, massa?

c. Telinga

Tujuan:

Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga

Mengetahui fungsi pendengaran

Tindakan:

Telinga luar:

Inspeksi: daun telinga simteris/ tidak, warna, ukuran, bentuk, kebersihan, adanya lesi.

Palpasi: tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago

Telinga dalam:

Pada dewasa: daun telinga ditarik ke atas agar mudah dilihat.

Pada anak: daun telinga ditarik ke bawah

Inspeksi:

Menggunakan otoskop. Perhatikan membran timpani (warna, bentuk, refleks cahaya), adanya serumen, peradangan, benda asing dan darah.

Pemeriksaan pendengaran:

1. Pemeriksaan dengan bisikan

Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa dengan jarak 4-6 m.

Menginstruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yg tidak diperiksa

Membisikkan suatu bilangan misal “6 atau 5”

Menyuruh pasien mengulang apa yang didengar

Melakukan pemeriksaan telinga yang satunya

Bandingkan kemampuan mendengar telinga ka-ki

2. Pemeriksaan dengan arloji

Mengatur suasana tenang Menyuruh klien mengatakan apakah

mendengar suara detak arloji Memindahkan arloji secara perlahan-

lahan menjauhi telinga & suruh pasien mengatakan tak terdengar lagi

Normal pada jarak 30 cm masih dapat didengar

3. Pemeriksaan dengan garpu tala

a) Tes Rinne: positif/negatif (proc. mastoid)

b) Tes Weber: lateralisasi ke ki/ka atau tidak ada lateralisasi (dahi)

c) Tes Schwabach: memendek/ sama dengan pemeriksa (proc.mastoid)

d. Mulut dan faring

Tujuan:

Mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut

Mengetahui kebersihan mulut

Tindakan:

Inspeksi: Amati bibir apa ada kelainan kongenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban, lesi, pembengkakan. Amati jumlah dan bentuk gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi (carries, adanya sisa makanan, abses)

Inspeksi mulut dalam dan faring:

Meminta pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi

Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi

Utk melihat faring gunakan tounge spatel yg sudah dibungkus kasa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati uvula/epiglotis simteris tidak terhadap faring, amati meradang / tidak (tonsilitis/amandel)

Palpasi:

Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/tumor, pembengkakan dan nyeri, lakukan palpasi dasar mulut dgn menggunakan jari telunjuk dengan menggunakan handscoen, lalu minta pasien mengatakan “EL” sambil menjulurkan lidah dgn jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu, catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tsb.

Tonsil:

Tonsila palatina berada diantara kedua pilar plica tonsilaris, ukuran besarnya tonsil dinyatakan dengan:

T0: bila sdh dioperasi

T1: ukuran normal

T2: pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah

T3: pembesaran mencapai garis tengah

T4: pembesaran melewati garis tengah

3. Pemeriksaan leher

Tujuan:

Menentukan struktur integritas leher Mengetahui bentuk leher & organ

yg berkaitan Memeriksa sistem limfatik

Inspeksi:

Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut, amati adanya pembengkakan kelenjar tiroid/gondok dan adanya massa. Amati kesimetrisan leher dari depan, belakang & samping

Mintalah pasien utk menggerakkan leher (fleksi, ekstensi, ka-ki) & merotasi

leher, amati apakah bisa dengan mudah & apa ada respon nyeri

Palpasi:

Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, minta pasien menelan & rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya)

Palpasi trachea apakah kedudukan trachea simetris/tidak.

Auskultasi tiroid:

Bila ditemukan adanya bruit carotid mungkin ini suatu keganasan krn aliran darah dan pembuluh darah bertambah banyak (neovascularisasi)