PBL TropMed. Modul 2. Kelompok 4.

7/21/2019 PBL TropMed. Modul 2. Kelompok 4.

http://slidepdf.com/reader/full/pbl-tropmed-modul-2-kelompok-4 1/20

Daftar Isi Tujuan Instruksi Khusus......................................................................................... 2

Tujuan Instruksi Umum.......................................................................................... 2

Skenario.................................................................................................................3

Pertanyaan............................................................................................................ 3

Kata Sulit............................................................................................................. 3

Kata Kunci:.............................................................................................................3

Mind Map............................................................................................................... 4

Pembahasan..........................................................................................................

!. Penyakit penyakit yan" dapat menyebabkan timbu#nya bercak putih$........

2. Sebutkan penyebab dan patomekanisme timbu# bercak%bercak putih pada

skenario$...........................................................................................................!&

3. 'e#askan mekanisme baa# pada penyakit #eprae$.......................................!&

. 'e#askan a#ur dia"nosis penyakit pada pasien$...........................................!2

(. )) *eprae$.................................................................................................!3

+. )) Tinea ,ersiko#or$...................................................................................!

Kesimpu#an..........................................................................................................!-

1 | K e # o m p o k 4 . T r o p i c a # m e d i c i n e .



Tujuan Instruksi KhususSete#ah mempe#ajari modu# ini mahasisa diharapkan dapat menje#askan

penyakit%penyakit tropis yan" ditandai den"an "eja#a demam/ etio#o"i/

patomekanisme/ cara mendia"nosis/ komp#ikasi/ penata#aksanaan dan

pence"ahan serta epidemio#o"inya.

Tujuan Instruksi Umum Sete#ah mempe#ajari modu# ini mahasisa diharapkan mampu memahami

dan:

!. Menje#askan petomekanisme demama. Menyebutkan de0nisi demam dan pemba"iannyab. Men"etahui kriteria kur1e suhu demam remitten/ demam intermitten/

demam kontinyu/ demam tertiana/ demam kuartana/ septik/ hektik/

demam ba#ik%ba#ik.2. Menje#askan penyakit%penyakit tropis yan" menimbu#kan "eja#a demam

dan etio#o"i penyakit tersebut bakteri/ parasit/ 1irus/ atau dan a"en #ain3. Menje#askan #an"kah%#an"kah pemeriksaan untuk mendia"nosis ke#ainan

den"an ke#uhan demama. namnesis yan" per#u di#akukan untuk pasien demam pada penyakit

tropisb. Pemeriksaan 0sis yan" per#u di#akukan untuk pasien demam pada

penyakit tropisc. Pemeriksaan penunjan" dia"notik #aboratorium/ photo ront"en/ d##

yan" per#u di#akukan untuk pasien demam pada penyakit tropis4. Komp#iksi yan" dapat terjadi pada penyakit%penyakit tersebut. Penata#aksanaan pasien da#am menurut etio#o"inya masin"%masin"

5armako#o"is dan non%5armako#o"is(. 6pidemio#o"i/ pence"ahan/ pemberantasan penyakit%penyakit tropis

SkenarioSeoran" #aki%#aki berusia 3tahun/ datan" ke po#ik#inik 7S den"an ke#uhan

jari%jari tan"an kirinya terasa baa# sejak satu bu#an yan" #a#u. Pada #en"an baah




kiri terdapat banyak bercak%bercak putih. Pemeriksaan 0sis: tampak #esi maku#o

anestetik di daerah #en"an baah kiri.

Pertanyaan!. Sebutkan dan je#askan penyakit apa saja yan" menyebabkan timbu#nya

bercak putih$

2. Sebutkan penyebab dan patomekanisme timbu# bercak%bercak putih padaskenario$

3. 'e#askan patomekanisme jari tan"an kiri terasa baa#$4. 'e#askan histopato#o"i bercak putih pada ku#it$. 'e#askan a#ur dia"nosis penyakit pada pasien$(. 'e#askan )i8erentia# dia"nosis pada pasien$

Kata Sulit!. *esi maku#o anastetik:

Kata Kunci:!. *aki%#aki 3tahun2. 9iasanya jari%jari tan"an kiri terasa baa# sejak ! bu#an yan" #a#u3. 9ercak putih pada #en"an kiri baah4. Tampak #esi maku#o anastetik

Mind Map


Pemeriksaan isik:

!. Tampak #esi

maku#o

anastetik di

#en"an

baah kiri

namnesis:

!. Ke#uhan jari

tan"an kirinya

terasa baa#

sejak ! bu#an

yan" #a#u2. *en"an baah

kiri terdapat

*aki%#aki



Pembahasan

Tauq Zulyasman

(2014300!"#

!. Penyakit penyakit yan" dapat menyebabkan timbu#nya bercakputih$

1 K$ST%(&')$S *%+S,+#

Defenisi


#ur dia nosis

)i8erentia#

Pro"noKomp#ik Penata#aksan

;e a#aPatomekanis6tio#o6pidemio#o

)e0n



Penyakit kusta ada#ah penyakit in5eksi yan" kronik yan" disebabkan o#eh kuman

kusta Mycobacterium #eprae yan" menyeran" syara5 tepi/ ku#it dan jarin"an

tumbuh #ainnya.

Penyebab

Penyebab penyakit kusta ada#ah Mycobacterium #eprae / yan" berbentuk batan"

den"an ukuran panjan" !<- mic/ #ebar &/2<&/ mic biasanya berke#ompok dan ada

yan" tersebar satu%satu/ hidup da#am se# dan bersi5at tahan asam 9T.

&asa tunas -enya.it Kusta

Masa be#ah diri kuman kusta ada#ah memer#ukan aktu yan" san"at #ama

dibandin"kan den"an kuman #ain/ yaitu !2%2! hari. =a# ini merupakan sa#ah satu

penyebab masa tunas #ama yaitu rata%rata 2< tahun.

/ara -enularan

Penyakit kusta dapat ditu#arkan dari penderita kusta tipe Mu#ti basi#er M9

kepada oran" #ain den"an cara penu#aran #an"sun". >ara penu#aran yan" pasti

be#um diketahui/ tetapi seba"ian besar para ah#i berpendapat baha penyakit kustadapat ditu#arkan me#a#ui sa#uran perna5asan dan ku#it.

Timbu#nya penyakit kusta ba"i seseoran" tidak mudah/ dan tidak per#u ditakuti

ter"antun" dari beberapa 5aktor antara #ain :

1. Faktor Sumber Penularan :

Sumber penu#aran ada#ah penderita kusta tipe M9. Penderita M9 Ini pun tidak akan

menu#arkan kusta/ apabi#a berobat teratur.

2. Faktor Kuman Kusta :

Kuman kusta dapat hidup di#uar tubuh manusia antara !%? hari ter"antun" pada

suhu atau cuaca/ dan diketahui hanya kuman kusta yan" utuh so#id saja yan"

dapat menimbu#kan penu#aran.

3. Faktor Daya Tahan Tubuh :

Seba"ian besar manusia keba# terhadap penyakit kusta ? @. )ari hasi# pene#itian

menunjukkan "ambaran seba"ai berikut/ )ari !&& oran" yan" terpapar :

! ? oran" tidak menjadi sakit.2 3 oran" sembuh sendiri tanpa obat.3 2 oran" menjadi sakit/ ha# ini be#um #a"i memperhitun"kan pen"aruh pen"obatan.

;ambaran K#inis

SIT TU967KU*AI) TT 9A7)67*IB6

TU967>U*AI) 9T

IBT67M6)IT6 I

esi9entuk Maku#a saja

Maku#a dibatasi

in0#trate

Maku#a dibatasi

in0#trat

In0#trat saja

=anya macu#a

'um#ah Satu/ dapat

beberapa

9eberapa atau satu

den"an sate#it

Satu atau beberapa

| K e # o m p o k 4 . T r o p i c a # m e d i c i n e .



)istribusi simetris Masih asimetris ,ariasiPermukaan Kerin" bersisik Kerin" bersisik =a#us a"ak berki#at9atas 'e#as 'e#as )apat je#as atau

dapat tidak je#as

nestesia 'e#as 'e#as Tak ada sampai

tidak je#as)T%

*esi Ku#it Be"ati5 Be"ati1e atauhanya positi5 !

9iasanya ne"ati1e

Tes #epromin Posiiti5 kuat 3C Positi5 #emah )apat positi5 #emah

atau ne"ati1e

2 PITII%SIS ,SI/''

Denisi

In5eksi jamur super0sia# yan" ditandai den"an adanya maku#a di ku#it/ skuama

ha#us/ disertai rasa "ata#. In5eksi jamur super0sia#is yan" kronis dan asimtomatis

disebabkan o#eh Ma#asseDia 5ur5ur menyeran" stratum korneum dari epidermis.

Panu atau di dunia medis disebut den"an bahasa aneh Pityriasis versicolor /

merupakan infeksi jamur di permukaan ku#it. 9iasanya kumat%kumatan dan tak

jaran" tanpa ke#uhan asimptomatis. Penyakit ini disebabkan o#eh Pityrosorum

ovale.

Pada aa#nya tidak ada "eja#a yan" menunjukkan seseoran" akan menderita

panu. Tahu%tahu timbu# bercak%bercak di ku#it yan" terasa "ata#. da yan" unik dari

panu/ bi#a diderita oran" yan" berku#it putih/ maka bercak yan" tampak ada#ah

berarna kemerahan. 9i#a diderita oran" berku#it "e#ap/ maka bercak yan" tampak

ada#ah arna keputihan !Pityriasis versicolor". 9i#a terdapat di daerah ku#it yan"

tertutup/ maka akan tampak seba"ai bercak kecok#atan atau hitam !Pityriasis

versicolor ni#ra". Karena terdapat beberapa arna itu#ah maka panu disebut

Pityriasis versicolor .

Penyebab (,tili#

$alasse%ia furfur dahu#u dikena# seba"ai Pityrosorum orbiculare/

Pityrosorum ovale merupakan jamur #ipo0#ik yan" norma#nya hidup di keratin ku#it

dan 5o#ike# rambut manusia saat masa pubertas dan di #uar masa itu.

9eberapa 5aktor/ seperti kebutuhan nutrisi or"anisme dan respon kekeba#an

tubuh inan" host&s immune resonse terhadap or"anisme san"at#ah si"ni0kan.

Seba"ai or"anisme yan" #ipo0#ik/ $alasse%ia furfur memer#ukan #emak #ipid

untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo. *ebih #anjut/ tahap mise#ium dapat

diran"san" in vitro den"an penambahan ko#estero# dan ester ko#estero# pada

medium yan" tepat. Karena or"anisme ini #ebih cepat berko#oniEmendiami ku#it

manusia saat pubertas dimana #emak ku#it menin"kat #ebih banyak dibandin"kan

pada masa remaja a'olescent dan panu bermani5estasi di area yan" Fkaya minyakF

atau sebum(rich areas misa#nya: di dada/ pun""un"/ 1ariasi #emak di permukaan

ku#it indi1idu dipercaya berperan utama da#am pato"enesis penyakit.

9ukti%bukti yan" ada menunjukkan baha dibandin"kan #emak/ asam amino

#ebih berperan di da#am kondisi sakit 'isease' state atau den"an kata #ain sedan"




terkena panu. Secara in vitro/ asam amino aspara"in menstimu#asi pertumbuhan

or"anisme/ sedan"kan asam amino #ainnya/ "#isin/ men"induksi menyebabkan

pembentukan hi5a. Pada dua riset yan" terpisah/ tampak baha secara in vivo/ kadar

asam amino menin"kat pada ku#it pasien yan" tidak terkena panu.

aktor kausati5 #ainnya yan" ju"a si"ni0kan ada#ah sistem kekeba#an

tubuhEimun penderita. Meskipun sensiti%ation me#aan anti"en $ furfur biasa

ter#ihat pada popu#asi umum seba"aimana dibuktikan o#eh studiEriset trans5ormasi

#im5osit/ 5un"si #im5osit pada stimu#asi or"anisme terbukti #emah imaire' pada

penderita yan" terseran" panu. =asi# outcome ini sama den"an situasi

sensiti%ation den"an )an'i'a albicans. Sin"katnya/ kekeba#an tubuh yan"

diperantarai o#eh se# cell(me'iate' immunity berperan pada penyebab timbu#nya

penyakit.

9a"aimanapun ju"a/ penderita panu dan subjek kontro# tidak memper#ihatkan

perbedaan kuantitati5 atau kua#itati5 pada #emak di permukaan ku#it.

*emak di permukaan ku#it pentin" untuk ke#an"sun"an hidup $ furfur pada ku#it

manusia norma#/ namun $ furfur mun"kin sedikit berperan pada perkemban"an

atho#enesis panu.

Patsili

Pityrosoron orbiculare/ Pityrosoron ovale/ dan $alasse%ia ovalis merupakan

nama #ain sinonim dari $alasse%ia furfur . Sebe#as spesies $ furfur te#ah

teridenti0kasi/ dan $alasse%ia #lobosa merupakan sa#ah satu or"anisme yan" biasa

ditemukan pada penderita panu. Ar"anisme ini dapat ditemukan pada ku#it yan"

sehat dan pada area ku#it yan" terkena penyakit ku#it cutaneous 'isease. Pada

penderita den"an penyakit k#inis/ or"anisme ini ditemukan baik pada tin"kat

sporaEra"i yeast*sore sta#e dan bentuk 0#amentosa hyhal.

Seba"ian besar kasus panu dia#ami o#eh oran" yan" sehat tanpa disertai

penurunan sistem kekeba#an tubuh immunolo#ic 'e+ciencies. Meskipun demikian/

beberapa 5aktor dapat memen"aruhi beberapa oran" terkena panu seka#i"us

memicu berubahnya bentuk conversion dari ra"i sapro0t sarohytic yeast menjadi bentuk mor5o#o"is mise#ium/ parasitik.

aktor%5aktor tersebut antara #ain:

! Kecenderun"an re'isosition "enetik.

2 *in"kun"an yan" #embab/ han"at.

3 ,mmunosuression.

4 $alnutrition.

)ushin# 'isease.

| K e # o m p o k 4 . T r o p i c a # m e d i c i n e .



Meskipun merupakan ba"ian dari Gora norma#/ $ furfur dapat ju"a menjadi

pato"en yan" oportunistik. Ar"anisme ini dipercaya ju"a berperan pada penyakit

ku#it #ainnya/ termasuk Pityrosorum folliculitis/ con-uent an' reticulate

aillomatosis/ seborrheic 'ermatitis/ dan beberapa bentuk dermatitis atopik.

Seba"ai tambahan/ panu merupakan penyakit ku#it yan" tidak berbahaya

beni#n skin 'isease yan" menyebabkan papu#a atau maku#a bersisik pada ku#it.

Seba"aimana namanya/ tinea 1ersiko#or/ versi berarti beberaa kondisi yan" ada

dapat memicu terjadinya perubahan arna 'iscoloration pada ku#it/ berkisar dari

putih menjadi merah menjadi cok#at. Keadaan ini tidak menu#ar karena pato"en

jamur kausati5 causative fun#al atho#en merupakan pen"huni norma# pada ku#it.

Ku#it penderita panu dapat men"a#ami hipopi"mentasi atau hiperpi"mentasi.

Pada kasus hipopi"mentasi/ inhibitor tyrosinase Hhasi# dari aksiEkerja inhibitor

tyrosinase dari asam 'icarboylic yan" terbentuk me#a#ui oksidasi beberapa asam

#emak tak jenuh unsaturate' fatty aci's pada #emak di permukaan ku#it secara

kompetiti5 men"hambat enDim yan" diper#ukan dari pembentukan pi"men

melanocyte. Pada kasus panu den"an maku#a hiperpi"mentasi/ or"anisme memicu

pembesaran me#anosom yan" dibuat o#eh me#anosit di #apisan basa# epidermis.

Patenesis

Perubahan bentuk $alasse%ia dari b#astospora menjadi mise#ium dipen"aruhi

o#eh berba"ai 5aktor predisposisi. sam dikarboksi#at/ yan" dibentuk o#eh oksidasi

enDimatis asam #emak pada #emak di permukaan ku#it/ men"hambat tyrosinase pada

me#anosit epidermis dan den"an demikian memicu hipome#anosis. 6nDim ini

terdapat pada or"anisme $alasse%ia.

&anifestasi Klinis (6e7ala8 Keluhan#

9iasanya timbu# maku#a da#am berba"ai ukuran dan arna/ den"an kata #ain

ter#ihat seba"ai bercak%bercak berarna%arni/ berbentuk tidak teratur sampai

teratur/ berbatas je#as sampai di5us/ ditutupi sisik ha#us den"an rasa "ata# rin"an/

atau asimtomatik tanpa "eja#a atau tanpa ke#uhan/ dan hanya "an""uan kosmetik

saja. Pseudoakromia/ akibat tidak terkena sinar matahari atau kemun"kinan

pen"aruh toksis jamur terhadap pembentukan pi"men/ serin" dike#uhkan

penderita.Ke#uhan "ata#/ meskipun rin"an/ merupakan sa#ah satu a#asan penderita

datan" berobat.

3 ITII6'

Penertian

! | K e # o m p o k 4 . T r o p i c a # m e d i c i n e .



,iti#i"o ada#ah ke#ainan pi"mentasi pearnaan ku#it/ serin"ka#i bersi5at pro"resi5

dan 5ami#ia# yan" ditandai o#eh maku#a hipopi"mentasi arna keputihan pada ku#it

yan" asimtomatik tanpa "eja#a. Se#ain ke#ainan pi"mentasi/ tidak dijumpai ke#ainan

#ain pada ku#it tersebut. Kata 1iti#i"o berasa# dan bahasa #atin 1ite##us yan" berarti

anak sapi/ karena ku#it penderita berarna putih seperti ku#it anak sapi yan"

berbercak putih. Isti#ah 1iti#i"o mu#ai diperkena#kan o#eh >e#sus/ seoran" dokter

7omai pada abad ke%2. Penyakit ini dapat men"enai semua ras dan kedua jenis

ke#amin den"an perbedaan yan" tidak bermakna. Penyakit ini #ebih serin" diderita

o#eh oran" ku#it berarna dan biasanya den"an derajat yan" #ebih berat. Penyakit

dapat terjadi sejak #ahir sampai usia #anjut den"an 5rekuensi tertin""i pada usia !&J%

3& tahun.. Penyebab 1iti#i"o yan" pasti be#um diketahui/ didu"a suatu penyakit

herediter yan" diturunkan secara autosoma# dominan. )ari sebuah penye#idikan

di#aporkan 3-@ penderita 1iti#i"o mempunyai ke#uar"a yan" menderita 1iti#i"o.

,tili

9eberapa 5aktor pencetus terjadinya 1iti#i"o antara #ain:

! aktor mekanis Pada penderita 1iti#i"o/ bisa timbu# bercak sete#ah trauma 0sik/

misa#nya sete#ah tindakan bedah atau pada tempat bekas trauma 0sik dan

kimiai.

2 aktor sinar matahari atau penyinaran u#tra 1io#et Pada penderita 1iti#i"o/

bercak dapat timbu# sete#ah terpajan sinar matahari atau U, .

3 aktor emosiEpsikis )ikatakan baha kira%kira 2&@ penderita 1iti#i"o berkemban"

sete#ah mendapat "an""uan emosi/ trauma atau stres psikis yan" berat.

4 aktor hormona# da du"aan baha 1iti#i"o memburuk se#ama kehami#an atau

pada pen""unaan kontrasepsi ora#. Bamun ha# ini masih dira"ukan.

6e7ala Klini.

Maku#a hipopi"mentasi kuran" arnaEpucat yan" khas pada 1iti#i"o berupa

bercak putih seperti susu/ berdiameter beberapa mi#imeter sampai sentimeter/

berbentuk bu#at/ #onjon"/ ataupun tak beraturan/ dan berbatas te"as. Se#ain

hipopi"mentasi tidak dijumpai ke#ainan #ain pada ku#it. Kadan"%kadan" rambut pada

ku#it yan" terkena ikut menjadi putih. Pada #esi aa# kehi#an"an pi"men tersebut

hanya seba"ian/ tetapi makin #ama se#uruh pi"men me#anin hi#an". *esi 1iti#i"o

umumnya mempunyai distribusi yan" khas.

*esi terutama terdapat pada daerah terpajan muka/ dada/ ba"ian atas/ pun""un"

tan"an/ daerah intertri"inosa aksi#a/ #ipat paha/ daerah sekitar ori0sium sekitan

mu#ut/ hidun"/ mata dan anus/ pada ba"ian ekstensor permukaan tu#an" yan"

menonjo# jari%jari/ #utut/ siku/ daerah tibia anterior/ daerah sekitar putin" susu dan

" | K e # o m p o k 4 . T r o p i c a # m e d i c i n e .



umbi#ikus pusar. )aerah mukosa yan" serin" terkena terutama "enita#/ bibir dan

"usi.

! )i sampin" itu dapat pu#a ditemukan bentuk%bentuk #ain dari #esi 1iti#i"o/ antara

#ain:

Trichome 1iti#i"o : 1iti#i"o yan" terdiri atas #esi berarna cok#at/ cok#at muda dan

putih.

2 ,iti#i"o inGamatoar: #esi den"an tepi yan" menin""i eritematosa dan "ata#.

3 *esi #inear.

)ia"nosis dite"akkan terutama berdasarkan anamnesis tanya jaab yan" men"arah ke

penyakit dan pemeriksaan k#inis/ dan ditunjan" o#eh pemeriksaan histopato#o"ik serta

pemeriksaan den"an #ampu ood. Pemeriksaan histopato#o"i #esi 1iti#i"o menunjukkan

tidak dijumpainya me#anosit dan "ranu# me#anin di epidermisL pearnaan perak atau

reaksi dopa/ memberi hasi# ne"ati5. Pada pemeriksaan den"an mikroskop e#ektron ter#ihat

hi#an"nya me#anosit/ sedan"kan pada tepi #esi serin" dijumpai me#anosit yan" besar

den"an prosesus dendritikus yan" panjan"L beberapa penu#is menjumpai in0#trat

#im5ositik di dermis. Pada #esi aa# atau tepi #esi masih dapat dijumpai beberapa

me#anosit dan "ranu# me#anin. Pada pemeriksaan den"an #ampu ood/ #esi 1iti#i"o

tampak putih berki#au dan ha# ini berbeda den"an ke#ainan hipopi"mentasi #ainnya

4 PITII%SIS %)%

Defenisi

Pitiriasis a#ba ada#ah suatu dermatitis yan" tidak spesi0k dan be#um diketahui

penyebabnya/ ditandai den"an adanya bercak kemerahan dan skuama ha#us yan"

akan men"hi#an" serta menin""a#kan area depe"mentasi.

6tio#o"i

Menurut para ah#i didu"a adanya in5eksi Streptococcus/ tetapi be#um dapat

dibuktikan dan ada pu#a yan" menyebut seba"ai akibat dari de0siensi nutrisi dan

ju"a merupakan mani5estasi dermatitis non spesi0k/ yan" be#um diketahui

penyebabnya.

6e7ala Klini.




Pitiriasis a#ba serin" dijumpai pada anak berumur 3%!( tahun 3&%4&@. anita

dan pria sama banyak. *esi berbentuk bu#at/ o1a# atau p#akat yan" tak teratur. arna

merah muda atau sesuai arna ku#it den"an skuama ha#us. Sete#ah eritema

men"hi#an"/ #esi yan" dijumpai hanya depi"mentasi den"an skuama ha#us. Pada

stadium ini penderita datan" berobat terutama pada oran" den"an ku#it berarna.

9ercak biasanya mu#tip#e 4 sampai 2& den"an diameter antara &/%2 cm. pada anak%

anak #okasi #esipada muka &%(&@/ pa#in" serin" disekitar mu#ut da"u/ pipi serta

dahi. *esi dapat dijumpai pada ekstremitas dan badan. )apat simetris pada bokon"/

paha atas/ pun""un"/ dan ekstensor #en"an/ tanpa ke#uhan. *esi umumnya menetap/

ter#ihat seba"ai #eukoderma sete#ah skuama men"hi#an".

eferensi 9 Ilmu Penya.it Kulit Dan Kelamin8-rf Dr:;r:%;hi

D7uan;a8fa.ultas .e;.teran uni<ersitas In;nesia e;isi .eenam

)b=i a=<i;i

(201430015#

2. Sebutkan penyebab dan patomekanisme timbu# bercak%bercak putih pada

skenario$

Me#anin merupakan Dat yan" memberikan arna cok#at pada ku#it. Pembentukan

me#anin akan #ebih cepat apabi#a enDim terosinase bekerja akti5 den"an dipicu o#eh sinaru#tra1io#et Sinar U,.

Pembentukan Pi"men me#anin

6nDim tironase dibentuk da#am 7ibosom dibaa ke 76 Kasar Me#anosit

diakumu#asi da#am 1esike# yan" dibentuk 9adan ;o#"i tironase C me#anosit Me#anin

Patomekanisme bercak putih

In1asi bakteri $. /erae ke da#am ku#it men"hasi#kan toksin sam De#eat dan asam

#emak da#am Sebum toksin tersebut merupakan inhibitor kompetiti5 dari enDim Tirosin

pertumbuhan me#anin ter"an""u

+ursyatriani S

(2014300!#

3. 'e#askan mekanisme baa# pada penyakit #eprae$




*eprae merupakan penyakit pada sara5 peri5er tetapi ju"a dapat menyeran" ku#it

dan kadan"%kadan" jarin"an #ain seperti mata/ mukosa sa#uran respirasi ba"ian atas/

tu#an" dan testis.

*epra disebabkan o#eh $ycobacterium lerae. $. lerae memiliki ba#ian 0'omain of etracellular matriks rotein laminin 2 yan" akan berikatan den"an se#

schaan me#a#ui reseptor dystro"#ikan #a#u akan men"akti5kan M=> ke#as II sete#ah itu

men"akti5kan >)4C dan >)4C akan men"akti5kan Th! dan Th2 dimana Th! dan Th2

akan men"akti5kan makro5a". Makro5a" "a"a# memakan M. #eprae karena adanya 5eno#at

"#iko#ipid I. Ketidakmampuan makro5a" akan meran"san" untuk bekerja terus menerus

dan men"hasi#kan sitokin dan ; yan" banyak. Sitokin dan ; tidak dapat men"ena#i

ba"ian se#5 dan non se#5 sehin""a akan merusak sara5. Sara5 yan" rusak akan di"anti

den"an jarin"an 0brous sehin""a terjadi#ah peneba#an sara5 tepi.

7e5erence:

;raham%9ron 7obbin/ 9urns Tony. *ecture notes on )ermato#o"y. 6-. 6r#an""a Medica#

Series

Pro5.)r. Mara#i =arahap. I#mu Penyakit Ku#it. 'akarta. =ipokrates

i=ti a>hma?ati

(2014300!3#

4. 'e#askan histopato#o"i bercak putih pada

ku#it$

Pada dermis dijumpai beberapa "ranu#oma epite#oid/ se#%se# datia *an"hans da#am

jum#ah banyak/ beberapa se# #epra 1irchocytic ce##/ 5o#ike# rambut dan beberapa

beberapa ke#enjar sebasea serta sudori5era da#am batas norma# yan" dike#i#in"i stroma

jarin"an ikat 0broko#a"en edematous bersebuk se# radan"/ #im5osit dan se# p#asma.

)ibaahnya tampak sedikit jarin"an subkutis yan" terdiri dari se#%se# #emak matur dan

jarin"an ikat 0brosis tipis

9i#a kuman M. *eprae masuk keda#am tubuh/ maka tubuh akan bereaksi

men"e#uarkan makro5a" untuk mem5a"ositnya. Pada kusta tipe TT kemampuan 5un"si

sistem imunitas se#u#ar tin""i/ sehin""a makro5a" mampu men"hancurkan kuman.




Sayan"nya/ sete#ah semua kuman di5a"ositosis/ makro5a" akan berubah menjadi se#

epite#oid yan" tidaj ber"erak akti5 dan kadan" kadan" bersatu membentuk se# datia

*an"hans.

Pada pasien den"an sistem imuno#o"ik se#u#er yan" tin""i/ akan tampak

"ambaran tuberke#. Tuberke# terdiri atas se# epite#oid/ se# datia *an"hans dan #im5osit.

Pasien den"an sistem imuno#o"ik se#u#er yan" rendah/ tampak se# ,ircho atau se# #epra

atau se# busa yan" merupakan bentuk histosit yan" tidak mampu mem5a"osit M. *eprae

dan bahkan dijadikan seba"ai tempat untuk berkemban" biak.

D?inur Syatriani /

(201430022#

. 'e#askan a#ur dia"nosis penyakit pada pasien$

*U7 )I;BASIS

! BMB6SIS

7iayat #esi ku#it sa#ah satu dari ke#uhan utama ini biasanya mendoron" pasien

untuk mencari pen"obatan nyeri/ dis5un"si ku#it/ #esi asimtomatik dan perubahan

dari keadaan norma#.

a Byeripakah #esi tersebut nyeri atau "ata#

b )is5un"si)is5un"si apa yan" ter#ihat den"an je#as pakah terdapat skuama/ ke#ainan pada

rambut/ berair/ dsbc *esi asimtomatik dan perubahan dari keadaan norma#9a"aimana pasien menemukan #esi tersebut

Pertanyaan%pertanyaan yan" harus diajukan se#ama anamnesis

a pakah #esi tersebut nyeri atau "ata#b 'enis dis5un"si apa yan" terjadic 9a"aimana psien menemukan #esi tersebutd )i mana #esi tersebut pertama ka#i ter#ihate pakah ada "eja#a%"eja#a #ain pada aktu itu5 Kapan #esi tersebut pertama ka#i ter#ihat

" 9a"aimana perubahan #esi ku#it tersebuth pakah ada paparan yan" berkaitan adanya pencetus/ respons terhadap

pen"obatan yan" diberikani pa yan" terjadi jika #esi tersebut terpapar sinar matahari

2 P6M67IKSB ISIK a Memastikan ter#ebih dahu#u penyakit tersebut den"an cara meren""an"kan

ku#it daerah #esi hipopi"mentasi den"an men""unakan kedua ibu jari/ maka

akan ter#ihat #esi menjadi #ebih putih dan je#as bersisikb Uji sensibi#itas ku#it daerah #esi baik men""unakan jarum/ kapas ataupun

tabun" air panas%din"in. 9iasanya ran"san"an rasa/ raba dan sakit tersebut

akan berkuran" sampai hi#an"

3 P6M67IKSB P6BUB'B;a Kerokan ku#it pada #esib Pemeriksaan sero#o"isc Pemeriksaan histopato#o"ikd Pemeriksaan bakterioskopik




%miru Za>hra (20143000#

Kinanthy Danen;ra P (20143004!#

(. )) *eprae$

Morbus =ensen E Penyakit Kusta

!. )e0nisi

Kusta *epra atau Morbus =ansen ada#ah penyakit kronus yan" disebabkan o#eh

in5eksi $ycobacterium lerae.

2. 6tio#o"i

$ycobacterium lerae merupakan basi# tahan asam 9T/ 9ersi5at ob#i"at

intrase#u#ar/ menyeran" sara5 peri5er/ ku#it/ dan or"an #ain seperti mukosa sa#uran

napas ba"ian atas/ hati/ dan sumsum tu#an" kecua#i susunan sara5 pusat. Masa

membe#ah diri $ycobacteriun lerae !2%2! hari dan masa tunasnya antara 4&

hari < 4& tahun.

3. 6pidemio#o"i

)i se#uruh dunia/ dua hin""a ti"a juta oran" diperkirakan menderita kusta. Indiaada#aj ne"ara den"an jum#ah penderita terbesar/ diikuti o#eh 9rasi# dan Myanmar.

Tetapi untuk .asus .usta baru/ Indonesia menduduki posisi nomor%3 den"an

!(.-2 kasus dan an"ka kecacatan (/-2 oran" per sejuta penduduk. Kasus kusta

baru tertin""i terdapat di India den"an !34.+2 kasus/ kemudian diikuti o#eh

9raDi# den"an 33.3&3 kasus. Pada !???/ insidensi penyakit kusta di dunia

diperkirakan (4&.&&&/ pada 2&&&/ +3-.2-4 kasus ditemukan. Pada !???/ !&-

kasus terjadi di merika Serikat. Pada 2&&&/ =A membuat da5tar ?! ne"ara

yan" endemik kusta. +&@ kasus dunia terdapat di India/ Myanmar/ dan Bepa#.

Pada 2&&2/ +(3.?!+ kasus ditemukan di se#uruh dunia/ dan menurut =A pada


https://id.m.wikipedia.org/wiki/Brasil

https://id.m.wikipedia.org/wiki/Myanmar

https://id.m.wikipedia.org/wiki/1999




https://id.m.wikipedia.org/wiki/Amerika_Serikat

https://id.m.wikipedia.org/wiki/India



https://id.m.wikipedia.org/wiki/Nepal







https://id.m.wikipedia.org/wiki/Amerika_Serikat

https://id.m.wikipedia.org/wiki/India






tahun itu/ ?&@ kasus kusta dunia terdapat

di 9rasi#/ Mada"askar/ MoDambik/ TanDania dan Bepa#.

>ara penu#aran yan" pasti be#um diketahui/ tetapi menurut seba"ian besar ah#i

me#a#ui sa#uran napas inha#asi dan ku#it kontak #an"sun" yan" #ama dan erat.

Kuman mencapai permukaan ku#it me#a#ui 5o#ike# rambut/ ke#enjar kerin"at/ dan

didu"a ju"a me#a#ui air susu ibu.

Sumber penu#aran ada#ah kuman kusta utuh so#id yan" berasa# dari pasien kusta

tipe M9 Mu#ti 9asi#er yan" be#um di obati atau tidak teratur berobat.

9i#a seseoran" terin5eksi $ycobacterium lerae/ seba"ian besar ?@ akan

sembuh sendiri dan @ akan menjadi interme'iate.

4. Patomekanisme

Sete#ah $ycobacterium lerae masuk ke da#am tubuh/ perkemban"an penyakit

kusta ber"antun" pada kerentanan seseoran". Ka#au sistem imunitas se#u#er

tin""i maka penyakit akan berkemban" ke arah tuberku#oid/ dan bi#a rendah

maka akan berkembanh ke arah #epromatosa. $ycobacterium lerae berpredi#eksi

di daerah < daerah yan" re#ati5 #ebih din"in/ yaitu daerah akra# den"an

1asku#arisasi yan" sedikit.

. Pemeriksaan Penunjan"

. Tes sensibi#itas : ku#it daerah #esi baik men""unakan jarum/ kapas ataupun

tabun" air panas < din"in

9. Pemeriksaan skin smear : kerokan serum pada cupin" te#in"a kanan

maupun kiri/ #a#u #akukan 0ksasi/ den"an pearnaan 9T Nieh#n < Bee#sen

dan di#ihat di baah mikroskop

>. Pemeriksaan sara5 tepi : n. auricu#aris ma"nus/ n. u#naris/ n. radia#is/ n.

medianus/ n. peroneus/ dan n. tibia#is posterior. =asi# pemeriksaan yan"

per#u dicatat ada#ah pembesaran/ konsistensi/ peneba#an/ dan adanya

nyeri tekan.




https://id.m.wikipedia.org/wiki/Madagaskar


https://id.m.wikipedia.org/wiki/Mozambik

https://id.m.wikipedia.org/wiki/Tanzania




https://id.m.wikipedia.org/wiki/Mozambik

https://id.m.wikipedia.org/wiki/Tanzania




7e5erensi :

Mansjoer/ ri5. Kapita Se#ekta Kedokteran 6disi Keti"a. 2&&. Media escu#apius : 'akarta

&anifestasi Klinis

Penatala.sanaan

! Terapi 5armako#o"is

#ur serta re"imen pen"obatan kusta berbeda pada tipe M9 dan 99. da

ti"a obat #ini pertama/ yaitu )apson/ 7i5ampisin/ serta K#o5aDimin. Masin"%masin"

obat memi#iki indikasi serta e5ek sampin" yan" harus diaspadai.

• Da-sn (Diamin;ifenil sulfn@DDS#. Prinsip pemberiannya ada#ah

tidak bo#eh diberikan seba"ai monoterapi. =arus dikombinasikan den"an

pen"obatan #ain. )osis yan" diberikan ia#ah !%2 m"EK"99 per hari. 65ek

sampin" yan" dapat timbu# berupa nyeri kepa#a/ erupsi obat/ anemia

hemo#itik/ #eukopenia/ insomnia/ neuropati peri5er/ sindrom ))S/ nekro#isis

epiderma# toksik/ hepatitis/ hipoab#uminemia/ serta methemo"#obinemia.

• imfa-isin. )i"unakan seba"ai sa#ah satu kombinasi ))S den"an dosis

!& m"EK"99 diberikan setiap hari atau setiap bu#an. 65ek sampin" yan"

dapat timbu# berupa hepatotoksik/ ne5rotoksik/ "eja#a "astrointestina#/ Gu%

#ike syndrome/ dan erupsi ku#it.

• Klfa=imin. )osis aa# ada#ah 3&& m"Ebu#an/ di#anjutkan den"an &

m"Ehari/ atau !&& m"Ese#an" sehari atau 3O!&& m"Emin""u. 65ek

sampin"nya ada#ah arna kecok#atan pada ku#it/ arna kekunin"an padask#era yan" akan men"hi#an" sete#ah 3 bu#an obat dihentikan. )a#am dosis

tin""i dapat menyebabkan e5ek sampin" "astrointestina#.

• %lternatif bat lainnya/ antara #ain:

Prtinami;/ dosis %!& m"EK"99 per hari/ namun obat ini tidak

di"unakan di Indonesia. 'A.sasin/ dosis optima# ada#ah 4&& m"Ehari. 65ek sampin"

berupa "an""uan "astrointestina#/ insomia/ nyeri kepa#a/ ha#usinasi/

dan pusin". &insi.lin/ dosis standar ada#ah !&& m"Ehari. 65ek sampin" yan"

dapat timbu# pada anak ada#ah pearnaan "i"i dan terkadan"

dapat menyebabkan hiperpi"mentasi ku#it dan mukosa/ "an""uan

"astrointestina# dan susunan sara5 pusat. Pen""unaan obat ini tidak

dianjurkan pada anak%anak atau pada masa kehami#an.

2 Terapi Bon%armako#o"is

• Pasien kusta secara rutin per#u menja"a kebersihan diri/ terutama pada

re"io yan" men"a#ami penurunan 5un"si neuro#o"is. Tan"an atau kaki yan"

anestetik dapat direndam setiap hari se#ama !&%! menit. *esi ka#us atau

ku#it keras disekitar u#kus dapat diabrasi/ pa#in" baik di#akukan o#eh tena"a

medis den"an bi#ah skape#. Se#anjutnya/ untuk menja"a nutrisi dan

ke#embapan yan" adekuat pada ku#it/ dapat diberikan pe#embab topika#.

• Istirahatkan re"io yan" ter#ihat kemerahan atau me#empuh. =indari

tekanan yan" ber#ebihan pada re"io #esi/ misa#nya den"an e#e1asi tun"kai

saat istirahat atau mence"ah berja#an kaki da#am jan"ka aktu yan" #ama




• Untuk mence"ah dan menan"ani komp#ikasi yan" ada/ dibutuhkan kerja

sama den"an ba"ian bedah ortopedi/ o'iatrist / neuro#o"i/ o5ta#mo#o"i/

dan rehabi#itasi medis.

Km-li.asi

• Beuropati/ mencakup penurunan 5un"si sensorik/ motorik/ atau otonom sara5 peri5er

• U#kus atau 0sura yan" dapat men"akibatkan osteomie#itis hin""a amputasi di"iti

• Pembentukan ka#us/ akibat penurunan akti1itas ke#enjar kerin"at

• Kontaktur sendi/ akibat para#isis otot. *atihan secara akit5 maupun pasi5

diper#ukan untuk mence"ah komp#ikasi ini

• Ke#ainan o5ta#mo#o"is: penurunan sensoris kornea tri"emina# neuropati/

#a"o5ta#mos neuropati5asia#is

• Pada reaksi 6B* dapat ditemukan u1eitis/ dakti#is/ artritis/ #im5adenitis/ neuritis/

miositis/ maupun orchitis.

Prnsis

Umumnya baik apabi#a di#akukan pen"obatan yan" tepat. kan tetapi/ per#u di#akukan

upaya pence"ahan serta deteksi dini terhadap komp#ikasi yan" mun"kin terjadi.

Basmin Kamila &anan (201430100#

uth &an;ani (201430054#

+. )) Tinea ,ersiko#or$

Pitiriasis ersi.lr (Panu#

Denisi

Pitiriasis 1ersiko#or atau panu ada#ah penyakit ku#it kronik yan" disebabkan o#eh

jamur $alasse%ia furfur yan" kronik dan asimptomatik atau merupakan komensa# ku#it

norma# pada 5o#ike# pi#osebaseus yan" bisa di#ihat dari adanya #esi.

,-i;emily

Penyebarannya hampir semua umur/ pria maupun anita/ dan tidak ju"a

memandan" ras. Pityriasis 1ersico#or biasanya men"enai ajah/ #eher/ badan/ #en"an

atas/ ketiak/ paha/ dan #ipatan paha. Panu didapatkan di se#uruh duniaEkosmopo#it

,tily

)isebabkan o#eh jamur yan" suka hidup di tempat #embab menyebabkan stratum

korneum #unak dan mudah dimasuki o#eh $alasse%ia furfur.

Patme.anisme




:aktor ekso"enme#iputi suhu

$ala%essiafurfur

men#eluarkanen%im inhibit

tyrosin

Se# me#anosittidak

membentukme#anin danpi"men tidak

terbentuk

Terjadiperubahanarna ku#it.

perubahanarna ku#itLputih/ cok#atatau merah

Pertama disebabkan karena spora atau hi5a jamur me#ekat pada ku#it *esi dimu#ai

den"an bercak keci# tipis/ dan jika tidak diobati maka #esi akan bertambah banyak/

menyebar disertai d"n sisik ha#us. Pada oran" yan" memi#iki ku#it berarna hitam atau

cok#at/ ke#ainan berupa bercak hipopi"mentasi sedan"kan pada oran" ku#it putih/ bercak

hiperpi"mentasi atau merah. karena ke#ainannya bermacam%macam arna/ maka

disebut 1ersiko#or. *esi pada ku#it ditemukan terutama pada tubuh ba"ian atas #eher/

ajah/ #en"an/ dada/ perut etc. berup bercak bu#at keci# numu#er kemudian me#ebar

seperti p#akat. 'ika kronik pasien tidak ada ke#uhan sehin""a pasien jaran" datan"

berobat ke dokter/ kadan" rasa "ata# bi#a berkerin"at serta perasaan ma#u karena

ketidakmerataannya arna ku#it.

Pada penyakit panu/ terjadi hi#an"nya pi"men pada ku#it yan" tentu berhubun"an

den"an produksi me#anin dan asam aDe#aik. Pertama/ adanya 5aktor ekso"en seperti

suhu yan" san"at berpen"aruh karena bahkan daerah endemik pada i#ayah sedan"

maupun tropis menimbu#kan proses mu#tip#ikasi ra"i pada ku#it. Seba"aimana kita

ketahui $alasse%ia furfur ada#ah Gora norma# yan" ada pada ku#it tepatnya di stratum

korneum. 'ika Gora norma# ini diran"san" o#eh 5aktor ekso"en maupun endo"en/ akan

men"hambat pembentukan asam amino tyrosin yan" seharusnya membentuk me#anosit

menjadi me#anin untuk pi"men ku#it. Inhibit asam amino tyrosin ju"a berasa# dari asam

'icarboylic yan" terbentuk me#a#ui oksidasi beberapa asam #emak tak jenuhunsaturate' fatty aci's pada #emak dan enDim yan" dike#uarkan dari Ma#asseDia

tersebut di permukaan ku#it. =a# tersebut menyebabkan hipopi"emntasi atau #esi yan"

ter#ihat pada pemeriksaan 0sik pasien.

6ambaran Klinis

*esi pitiriasis 1ersico#or terutama dijumpai di ba"ian atas dada dan me#uas ke #en"an

atas/ #eher/ ten"kuk/ perut atau tun"kai atasEbaah. )i#aporkan adaanya kasus%kasusyan" khusus dimana #esi hanya dijumpai pada ba"ian tubuh yan" tertutup atau

mendapatkan tekanan pakaian/ misa#nya pada ba"ian yan" tertutup pakaian da#am.

)apat pu#a dijumpai #esi pada #ipatan aksi#a/ in"uina# atau pada ku#it muka kepa#a.

1! | K e # o m p o k 4 . T r o p i c a # m e d i c i n e .



Penderita pada umumnya hanya men"e#uhkan adanya bercakEmacu#a berarna

putih hipopi"mentasi atau kecok#atan hiperpi"mentasi den"an rasa "ata# rin"an yan"

umumnya muncu# saat berkerin"at. Ukuran dan bentuk #esi san"at be1ariasi ber"antun"

#ama sakit dan #uasnya #esi. Pada #esi baru serin" dijumpai macu#a skuamosa 5o#iku#ar.

Sedan"kan #esi primer tun""a# berupa macu#a den"an batas san"at te"as tertutup

skuama ha#us. Pada ku#it hitam atau cok#at umumnya berarna putih sedan" pada ku#it

putih atau teran" cenderun" berarna cok#at atau kemerahan. Macu#a umumnya khas

berbentuk bu#at ata o1a# tersebar pada daerah yan" terkena. Pada beberapa #okasi yan"

se#a#u #embab/ misa#nya pada daerah dada/ kadan" batas #esi dan skuama menjadi tidak

je#as.

Pada kasus yan" #ama tanpa pen"obatan #esi dapat ber"abun" membentuk

"ambaran seperti pu#au yan" #uasberbentuk po#isik#ik. 9eberapa kasus di daerah

berhaa din"in dapat sembuh tota#. Pada seba"ian besar kasus pen"obatan akan

menyebabkan #esi berubah menjadi macu#a hipopi"mentasi yan" akan menetap hin""a

beberapa bu#an tanpa adanya skuama.

Penatala.sanaan

Pitiriasis 1ersico#or dapat diterapi secara topica# maupun sistemik. Tin""inya an"ka

kekambuhan merupakan masa#ah/ dimana mencapai (&@ pada tahun pertama dan -&@

pada tahun kedua. A#eh sebab itu diper#ukan terapi pro0#aksis untuk mence"ah

rekurensi.

! Pen"obatan Topika#

Pen"obatan harus di#akukan secara menye#uruh/ tekun dan konsisten. Abat

yan" dapat di"unakan ia#ah:

• Se#enium su#0de !/-@ da#am bentuk shampoo 2%3 ka#i semin""u. Abat

di"osokkan pada #esi dan didiamkan se#ama !%3& menit sebe#um

mandi.

• Sa#isi# spritus !&@

• Turunan aDao# misa#nya mikonaDo#/ k#otrimaDo#/ isokonaDo#/ dan

ekonaDo# da#am bentuk topica#.

• Su#5ur presipitatum da#am bedak kocok 4%2&@

• *arutan tiosu#5as natrikus 2@/ dio#eskan sehari 2 ka#i sehabis mandi

se#ama 2 min""u.2 Pen"obatan Sistemik

Pen"obatan sistemik diberikan pada kasus pitiriasis 1ersiko#or yan" #uas atau

jika pemakaian obat topica# tidak berhasi#. Abat yan" diberikan ada#ah:

• KetokonaDo# 2&& m"Ehari se#ama !& hari

• ItrakonaDo# 2&& m"Ehari se#ama %+ hari/ disarankan untuk kasus

kambuhan atau tidak responsi1e den"an terapi #ainnya.

Prnsis

1" | K e # o m p o k 4 . T r o p i c a # m e d i c i n e .



Pro"nosis baik bi#a pen"obatan di#akukan menye#uruh/ tekun dan konsisten.

Pen"obatan harus diteruskan 2 min""u sete#ah Gouresensi ne"ati1e den"an pemeriksaan

#ampu ood dan sediaan #an"sun" ne"ati1e.

'amur penyebab pitiriasis merupakan ba"ian dari Gora norma# dan kadan"%kadan"

tertin""a# da#am 5o#ike# rambut. =a# ini yan" men"akibatkan tin""inya an"ka

kekambuhan/ sehin""a diper#ukan pen"obatan pro0#aksis untuk mence"ah kekambuhan.

Masa#ah #ain ada#ah menetapnya hipopi"mentasi dan diper#ukan aktu yan" cukup

#ama untuk repi"mentasi. Bamun/ ha# tersebut bukan akibat ke"a"a#an terapi/ sehin""a

pentin" untuk memberi in5ormasi kepada pasien baha bercak putih tersebut akan

menetap beberapa bu#an sete#ah terapi dan akan men"hi#an" secara per#ahan.

7e5erensi:

)r. )onna Parto"i/ SpKK. 2&&-. QPityriasis ,ersico#or dan )ia"nosis 9andin"nya

7uam%ruam 9ercak Putih pada Ku#it. Uni1ersitas Sumatera Utara. 6%7epository.

Kesim-ulan

ke#ompok kami menyimpu#kan jika pasien #aki%#aki berumur 3tahun yan" datan"

ke 7S den"an ke#uhan jari%jari tan"an kirinya terasa baa# sejak satu bu#an yan" #a#u. Pada

#en"an baah kiri terdapat banyak bercak%bercak putih. Pemeriksaan 0sis: tampak #esi

maku#o anestetik di daerah #en"an baah kiri/ menderita penyakit kusta morbus

hansen.

PBL TropMed. Modul 2. Kelompok 4.

Documents

Transcript of PBL TropMed. Modul 2. Kelompok 4.