Modul TROPMEDSkenario 4 SGD 6

RAHMADANI HARAHAP

111001236

Skenario 4• Telah datang seorang laki-laki, usia 24 tahun ke RS

FKUISU dengan keluhan utama demam dialami sejak 10 hari yang lalu, demam semakin tinggi sejak 3 hari ini. Batuk-batuk dialami sejak sakit ini, batuk berdahak warna kuning kehijauan. Nafas terasa sesak sejak 3 hari ini. Denyutan jantung terasa meningkat. Nafsu makan berkurang sejak sakit ini.

• Keyword : demam tinggi, frekuensi pernafasan meningkat, denyut jantung meningkat.

• More info : sensorium : CM , Tekanan darah 110/70 mmHg , nadi 104 x/menit, temp. 39° C. Lab : Hb 12,3 gr/dl, Leukosit 13.500 /mm³, Procalcitonin (+) > 0,5-2 ng/ml, foto toraks : Pneumonia pada paru kanan bawah.

Terminologi

• Procalcitonin marker bakteri yang penting untuk menilai beratnya sepsis( normal : <0,1ng/ml)

• Pneumonia infeksi pada parenkim paru

Keyword

• Demam tinggi• Frekuensi pernafasan meningkat• Denyut jantung meningkat.

Identifikasi Masalah1. Apa yang menyebabkan Os demam tinggi ?2. Apa yang menyebabkan frekuensi nafasnya dan denyut

jantung Os meningkat serta sesak nafas?3. Apa yang menyebabkan batuk berdahak Os berwarna

kuning kehijauan?4. Apakah ada hubungan demam tinggi dengan frekuensi

nafas meningkat ? Jelaskan !5. Mengapa nafsu makan Os berkurang ?6. Apakah ada hubungan Peneumonia dengan keluhan Os

yang sekarang ? Jelaskan !7. Mengapa leukosit meningkat, tetapi nilai Hb menurun ?8. Mengapa dijumpai Procalsitonin ?9. Apakah ada hubungan leukosit meningkat dengan

pneumonia ? Jelaskan !

Analisa Masalah1. Apa yang menyebabkan Os demam

tinggi ?Jawab : bakteri mengeluarkan toksin merangsang sitokin (IL-1, TNF) merangsang ke hipothalamus prostaglandin Demam

2. Apa yang menyebabkan frekuensi nafasnya dan denyut jantung Os meningkat serta sesak nafas ?Jawab : karena Pneumonia kompensasi tubuh frekuensi nafas dan denyut jantung meningkat sesak nafas

Analisa Masalah

3. Apa yang menyebabkan batuk berdahak Os berwarna kuning kehijauan?Jawab : bakteri toksin warna kuning kehijauan yang bercampur dengan sputum

4. Apakah ada hubungan demam tinggi dengan frekuensi nafas meningkat ? Jelaskan !Jawab :Infeksi pada paru (pneumonia) bakteremia rangsang hipothalamus demam metabolisme tubuh meningkat membutuhkan banyak oksigen untuk proses oksidasi peningkatan RR

Analisa Masalah5.Mengapa nafsu makan Os berkurang ?Jawab : karena keluhan Os nafsu makan Os menurun

6. Apakah ada hubungan Pneumonia dengan keluhan Os yang sekarang ? Jelaskan !Jawab : Ada Infeksi pada paru (pneumonia) bakteremia rangsang hipothalamus demam metabolisme tubuh meningkat membutuhkan banyak oksigen untuk proses oksidasi peningkatan RR

Analisa Masalah7. Mengapa leukosit meningkat, tetapi nilai Hb menurun ? (LI)Jawab : leukosit meningkat karena banyaknya infeksi bakteriSesak nafas oksigen menurun Hb sebagai pengikat oksigen menurun 8. Mengapa dijumpai Procalsitonin ?Jawab : karena respon inflamasi terhadap bakteri9. Apakah ada hubungan leukosit meningkat dengan pneumonia ? Jelaskan !Jawab : Ada pneumonia (infeksi) meningkatkan leukosit.

Topic Tree

OS LAKI-LAKI 24 TH

Demam tinggiFrekuensi pernafasan meningkatDenyut jantung meningkat

Sensorium : CM Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 104 x/menit Temp. 39° CLab : Hb 12,3 gr/dl Leukosit 13.500 /mm Procalcitonin (+) > 0,5-2 ng/ml Foto toraks : Pneumonia pada paru kanan bawah.

SEPSIS

SYOK SEPTIC

SEPSIS BERAT

SIRS (Systemic Inflammatory

Response Syndrome

Learning Objective Mahasiswa/I mampu mengetahui dan memahami

tentang: Sepsis (definisi, kriteria, patofisilogi, gejala klinis,

pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosa)

Kriteria sepsis Cara menghilangkan sumber infeksi Komplikasi sepsis berat (disfungsi organ) Penyakit yang dapat menyebabkan sepsis Cara penatalaksanaan cairan untuk sepsis berat Proses terjadinya sirs-sepsis – sepsis berat-septik

syok

Defenisi

• Sepsis Sindrom klinis yang dicetuskan oleh infeksi yang ditandai dengan sejumlah gejala klinis meliputi demam atau hipotermia, leukositosis atau lekopenia, dan takikardi.

Etiologi

• Penyebab sepsis terbesar adalah bakteri gram-negatif (60%-70%), yang dapat menstimulasi sel imun yang kemudian akan terpacu untuk melepaskan mediator-mediator inflamasi

• Produk yang penting terhadap sepsis LPS (Lipopolisakarida) yang merupakan struktur dominan pada membran luar bakteri gram-negatif

• LPS merangsang peradangan jaringan, demam dan syok pada hospes yang terinfeksi

• Organisme gram-positif menyebabkan kasus septis pada sejumlah 20%-40% dari keseluruhan kasus

PATOFISIOLOGI

PatogenesisTerjadinya infeksi dan sepsis berkaitan dengan

faktor host dan faktor mikrobiologi.1. Faktor Host Infeksi terjadi bila m.o dapat melewati lapisan

pertahanan tubuh/barrier Barrier pertama berupa pertahanan

mekanis/kimiawi Lapisan kedua adalah sel fagosit yang

umumnya bersifat nonspesifik, yang akan memusnahkan setiap invasi

Lapisan ketiga adalah yang bersifat spesifik terhadap antigen

2. Faktor mikrobiologi

Infeksi Kuman masuk ke dalam darah Bakteremia Kuman dalam darah melepaskan toksin Septikemia Reaksi tubuh berupa takikardi, hipo/hipertermia, peningkatan frekuensi nafas SIRS SIRS + Kultur kuman dalam darah positif Sepsis Hipotensi disertai penurunan perfusi jaringan Syok Sepsis Multiple Organs Disfunction

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda sepsis non spesifik, meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitusi

Gejala tersebut tidak khusus untuk infeksi dan dapat dijumpai pada banyak macam kondisi inflamasi non infeksius

Kriteria sepsis adalah Systemic Inflamatory Respone Syndrome (SIRS) ditambah dengan dugaan atau terbukti adanay infeksi

SIRS adalah pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria :

1. Demam (Temp oral >38⁰C) atau Hipotermi (<36 ⁰C)

2. Takipneu (>24x/menit)3. Takikardi (denyut jantung >90x/menit)4. Leukositosis (>12.000/mm³), leucopenia

(<4.000/mm³)

Sepsis berat jika sepsi dengan satu atau lebih disfungsi organ, seperti:

1. Kardiovaskular Tekanan darah sistolik arteri ≤ 90mmHg

2. Ginjal Urine output < 0,5cc/kg BB/jam selama 1 jam meskipun sudah resusitasi cairan adekuat

3. Respirasi4. Hematologi Jumlah platelet < 80.000/μL

atau menurun 50% dari nilai tertinggi pada 3 hari sebelumnya

5. Asidosis metabolik pH ≤ 7,3 dan kadar laktat plasma > 1,5 kali diatas nilai normal

6. Resusitasi cairan adekuat Tekana arteri paru ≥ 12 mmHg atau tekanan vena sentral ≥ 8 mmHg

Syok septik apabila sepsis dengan hipotensi (TD arteri <90 mmHg sistolik) selama paling sedikit 1 jam meskipun resusitasi cairan adekuat atau membutuhkan vasopresor untuk menjaga tekanan darah sistolik ≥ 90mmHg

Perjalanan SepsisSepsis syndromeKlinis infeksi dengan respon sistemik yang dicurigai atau tetap infeksi.2 atau lebih kriteria SIRS

Severe SepsisBerkaitan dengan disfungsi organ, kelainan hipoperfusi, atau hipotensi.Hipotensi <90 mmHgKelainan hipoperfusi :-Asidosis laktat-Oliguria-Atau perubahan akut pada status mental

Shock SeptikSevere sepsis disertai hipotensi

SIRSTemperatur > 38 °C atau <36 °CDenyut jantung > 90 denyut/menitRespirasi >20/menit atau Pa Co2 <23mmHgHitung leukosit > 12.000/mm³ , <4.000/mm³ atau > 10 % bentuk sel imatur

Diagnosis

Riwayat Infeksi yang didapatkanBeberapa tanda terjadinya sepsis meliputi :1. Demam atau tanda

yang tak terjelaskan disertai keganasan

2. Hipotensi, oliguria atau anuria

3. Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab jelas

4. Perdarahan

Pemeriksaan Fisik

Jika pada infeksi pelvis meliputi pemeriksaan rektum, pelvis, dan genital.

Laboratorium

Complete Blood Count (CBC)Biakan darah,sputum,urinFoto rontgen abdomenCT scanning MRI Ekokardiografi

Jenis Cairan

KristaloidContoh : RL, Ringer DextroseIndikasi : -pada derajat kekurangan cairan ringan-berat- ekspansi cairan pada keadaan daruratKontraindikasi :- Bila kelebihan salah satu unsur cairanKecepatan pemberian sesuai tingkat kegawatdaruratan

KoloidContoh : albumin, darah, periston, dekstranIndikasi :-syok, syok irreversibel dengan kristaloid dan vasoaktifKontraindikasi :-Gagal jantung, hati-hati-Reaksi hipersensitivitas/alergi tehadap bahan komponen darahKecepatan pemberian sesuai dengan parameter klini yang menentukan derajat berat gangguan hemodinamik

Pada syok septik , pemberian cairan kristaloid 1000 ml dan koloid 500 ml dalam 20-30 menit

Sepsis

Komplikasi Sindrom Distress Pernafasan DewasaKoagulasi intravaskular diseminataGagal ginjal akutPerdarahan ususGagal hatiDisfungsi sistem saraf pusatGagal jantung kematian

PrognosisSepsis penyebab dari mortalitas dan morbiditas.pada sebagian besar pasien yang baik, kecuali pada mereka dengan abses intra-abdominal atau panggul akibat perforasi organ. Kondisi fisiologis yang mendasari host adalah penentu utama hasil.

PencegahanHindarkan trauma pada mukosa yang biasa ditempati bakteri Gram (-)

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan1. Bunuh kuman dengan antimikrobial2. Hilangkan sumber infeksi dengan

drainase3. Memperbaiki hemodinamika dan

respiratorik4. Penatalaksanaan disfungsi organ

AntimikrobaAntimikroba empiris harus diberi

segera mungkin setelah sampel darah dan bagian lain yang relevan sudah dikultur

Keterlambatan 1 jam akan meningkatkan kematian 7%

Jika hasil kultur sudah ada, regimen yang diberikan adalah antimikrobial tunggal sesuai hasil kultur

Menghilangkan/mendranaise sumber infeksi

Drainase sumber kuman contoh: abses, cairan peritonium, pleura

Ganti infus sel Kultur kanulaGanti kateter urinGanti NGTPerhatikan apakah ada sinusitis bila

ada intubasiCegah/rawat dekubitus

Memperbaiki hemodinamika dan respiratorik

Pemberian cairan IV untuk mencegah udem parun tek.vena sentral dipertahankan 8-12 cmH2O

Urine output harus dijaga > 0,5cc/kgBB per jam dengan terus memberi cairan

Pertahankan MAP > 65mmHg, tek.sistolik > 90mmHg dan Cardiac index >4L/min per m²

Penatalaksanaan disfungsi organGagal ginjal HemodialisaGagal nafa Ventilasi mekanis

Penatalaksanaan

1. Community acquired infection pada pasien nonneutropeni (netrofil > 1000/mm³)

Sefalosporin generasi 3 atau piperacilin, mezlocilin, azlocilin, ticarcilin atau quinolon

2. Hospital acquired infection, pasien nonneutropeni:

Setalosporin generasi 3 + metronidazole atau ticarcilin-clavulonat atau ampisilin-sufbactam

3. Hospital acquired infection, pasien neutropeni:

Ticarcilin-clavulonat, piperacilin-tazobactam Ceftazidim + metronidazole + aminoglikosida

4. Thermal injury sampai paling sedikit 20% luas permukaan tubuh

Ceftriaxzon + aminoglikosida atau Vancomysin + antipseudomonal

penicilin + aminoglikosida