Benjolan di LeherOleh :dr. Jimmy H. Widjaja, Sp.PA

PATOGENESISTuberkulosis primer

Mycobacterium tuberculosis masuk melalui saluran napas bersarang dijar paru

Membentuk sarang pneumonik sarang primer / afek primer / sarang fokus Ghon

Peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis regional) diikuti oleh pembesaran kgb di hilus (limfadenitis regional)

Kompleks primer (Ranke) 3-8 minggu

Kompleks Primer 1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi dihilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya >5 mm dan 10% diantaranya dapat terjadi reaktivitas lagi karena kuman yang dormant3. Komplikasi dan menyebar secara: - per kontinuitatum yakni menyebar ke sekitarnya - secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus - secara limfogen & hematogen ke organ tubuh lainnya

Tuberkulosis Post-Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dormantpada TB primer bertahun-tahun infeksi endogen TB dewasa Mayoritas reinfeksi mencapai 90%TB sekunder imunitas menurun : malnutrisi, alkohol, penyakit maligna,diabetes, AIDS, gagal ginjal.

TBpost-primerini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior)

Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat

1. Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.2. Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentukjaringan keju.

Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkejuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag.

Klasifikasi Tuberkulosis Aspek kesehatan masyarakat Kelas 0: Tidak pernah terpajan TB, tidak terinfeksi. Orang-orang pada kelas ini tidak mempunyai riwayat terpajan dan tes kulit tuberkulin menunjukkan hasil negatif(jika dilakukan)Kelas 1 : Terpajan TB, tidak ada bukti terinfeksi. Orang-orang pada kelas ini mempunyai riwayat terpajan tuberkulosis, tetapi tes tuberkulin menunjukkan hasil negative. Tindakan yang diambil untuknya tergantung pada derajat dan kebaruan paparan M. tuberculosis, serta kekebalan tubuhnya. Jika terpapar secara signifikan selama 3 bulan, tes tuberculin lanjutan harus dilakukan 10 minggu setelah paparan terakhir,

dan sementara itu pengobatan terhadap infeksi tuberculosis laten harus dipertimbangkan terutama pada anak-anak berusia kurang dari 15 tahun dan penderita infeksi HIV.Kelas 2 : Infeksi TB laten, tidak timbul penyakit. Orang-orang pada kelas 2 menunjukkan hasil tes tuberculin positif, pemeriksaan radiologi dan bakteriologi negatif.

Kelas 3 : Tuberkulosis, aktif secara klinis. Kelas 3 mencakup semua pasien denganTB aktif secara klinis dengan prosedur diagnostik telah selesai. Jika diagnosis masih tertunda, orang tersebut harus diklasifikasikan sebagai tersangka tuberkulosis (kelas5).Untuk masuk ke kelas 3, seseorang harus memiliki bukti klinis, bakteriologis,dan/atau radiografi TB saat ini. Hal ini dipastikan dengan isolasi M. tuberkulosis.Seseorang yang menderita TB di masa lalu dan juga yang saat ini memiliki penyakit aktif secara klinis termasuk dalam kelas 3. Seseorang tetap di kelas 3 sampai pengobatan untuk episode penyakit saat ini selesai.

Kelas 4: TB tidak aktif secara klinis. Ditemukan radiografi yang abnormal atau tidak berubah, dan reaksi tes kulit tuberkulin positif, dan tidak ada bukti klinis.Kelas 5: Tersangka TB (diagnosis tertunda). Seseorang termasuk dalam kelas ini ketika diagnosis TB sedang dipertimbangkan. Seseorang seharusnya tidak tetap dikelas ini selama lebih dari 3 bulan. Ketika prosedur diagnostik telah selesai, orang tersebut harus ditempatkan pada salah satu kelas sebelumnya.

Pemeriksaan dahak (Basil Tahan Asam/BTA) 1) TB paru BTA (+)a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positifb) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktifc) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif2) TB paru BTA (-) a) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan TB aktif b) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.Tuberculosis positif

Klasifikasi berdasarkan tipe pasien dari riwayat pengobatan sebelumnya 1) Kasus baru : pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan untuktuberkulosis atau sudah mendapakan obat-obat anti TB kurang dari satu bulan.2) Kasus pengobatan ulang :a) Kasus kambuh (relaps) : pasien yang sebelumnya pernah mendapatkanpengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.b) Kasus gagal (smear positive failure) : pasien yang menjalani pengobatan ulang karena pengobatan sebelumnya gagal, ditandai dengan sputum BTA-nya tetap positif setelah mendapatkan obat anti tuberkulosis pada akhir bulan ke 5.

c) Kasus defaulted atau drop out : pasien yang telah menjalani tx 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai

3) Kasus kronik : pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelah pengobatan ulang lengkap yang disupervisi dengan baik.

Gejala Klinis 1. Batuk Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus membuang dahak keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batukdimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum)

2. Batuk darahBatuk darah dapat terjadi bila ada pembuluh darah yang terkena lesi dan kemudian pecah. Batuk darah ini dapat hanya ringan saja, sedang ataupun berat tergantung dari berbagai faktor. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus

3. DemamBiasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar tetapi kemudian dapat timbul kembali. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman TB yang masuk

4. Nyeri dadaNyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya

5. Sesak napasPada penyakit ringan belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru

6.MalaiseGejala Malaise sering ditemukan berupa anoreksia, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dan lain-lain.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemi, suhu demam (subfebris), badan kurus dan berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks (puncak) paru. Bila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan inspeksi tidak simetris, gerakan napas kiri dan kanan yang tidaksama, palpasi fremitus kiri tidak sama dengan kanan, perkusi yang redup dan auskultasi suara napas bronkial.

Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napasnya menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik

Pada TB paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi.

Bilajaringan fibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru-paru akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis (hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagaljantung kanan

Bila TB mengenai pleura sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Pada palpasi, fremitus tidak sama dan bagian paru yang terdapat efusi pleura akan lebih lemah atau tidak ada terdengar getaran sama sekali. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali

Pemeriksaan Bakteriologik

Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus, bilasan lambung serta jaringan biopsy

Cara pengambilan dahak 3 kali ( SPS )

a.Sewaktu ( dahak sewaktu kunjungan )b.Pagi ( keesokan harinya )c.Sewaktu ( pada saat mengantar dahak pagi )-atau setiap pagi selama 3 hari berturut turut

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan adalah a.3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positifb.1 kali positif atau 2 kali negative Ulang BTA 3x kecuali bila ada fasilitas foto rontgen thorax, kemudian :- Bila 1 kali positif, 2 kali negative : BTA positif Bila 3 kali negative : BTA negative

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease) Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negative.Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukanDitemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++

Tes Tuberkulin Menegakkan diagnosis TB terutama pada anak-anak (balita). Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U (intermediate strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan 250 T.U.(second strength). Bila dengan 250 T.U masih memberikan hasil negative berarti TB dapat disingkirkan.

Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. Tuberculosae, M.bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya

Dasar tes tuberkulinAdalah reaksi alergi tipe lambatSetelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dan antigen tuberkulin.Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi selular dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan

Hasil tes Mantouxa. Indurasi 0-5 mm (diameternya): Mantoux negatif = golongan no sensitivityb. Indurasi 6-9 mm: hasil meragukan = golongan low grade sensitivityc. Indurasi 10-15 mm: Mantoux positif = golongan normal sensitivityd. Indurasi lebih dari 15 mm: Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity

Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksiMantoux yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain

Negatif palsu lebih banyak ditemukan daripada positif palsu

- Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan TB- Alergi, penyakit sistemik berat (sarkoidosis, LE)- Penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili, cacar air, poliomielitis.- Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)- Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresi.- Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.- Untuk penderita dengan HIV positif, test Mantoux 5 mm, dinilai positif

Pemeriksaan Radiologi Lesi TB aktif Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodularBayangan bercak milier

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inakfifa.Fibrotikb.Kalsifikasic.Schwarte atau penebalan pleurad.Luluh paru ( destroyed Lung )

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentinganpengobatan dapat dinyatakan :

a.Lesi minimal : bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan serta tidak dijumpai kavitas.b.Lesi luas (bila proses lebih luas dari lesi minimal)

Diagonis

Pengobatan Tuberkulosis Tujuan pengobatan TB adalah 1.Menyembukan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produktifitas2.Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutannya3.Mencegah kekambuhan 4.Mengurangi transmisi atau penularan kepada orang lain.5.Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya

Pengobatan TB terbagi kedalam 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. Pada umumnya lama pengobatan 6-8 bulan

Isoniazid ( INH ) Sifatnya bakterisid dan dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif untuk kuman yang sedang dalam metabolik aktif, yaitu kuman yang sedang berkembangDosis harian yang dianjurkan5 mg/KgBB, dilanjutkan dengan dosis 10 mg/KgBBEfek sampingnya : neuropati perifer, hepatotoksik dan reaksi hipersensitifitas. Untuk mengatasi neuropati perifer perlu dengan pemberian vitamin B6 100 mg/hari.

Rifampicin ( R )Sifatnya bakterisid, dan dapat membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh INHDosis yang dianjurkan adalah 10 mg/KgBB 3 kali seminggu, baikuntuk fase intensif maupun lanjutanEfek sampingnya antara lain flu like syndrome, hepatotoksik, gastritis, mual, muntah, drug fever, trobositopeni, purpura, renjatan dan gagal ginjal akut. Apabila terdapat tidak ada nafsu makan, mual dan sakit perutdianjurkan agar obat diminum malam hari sebelum tidur.Pada pasien juga perlu diberi penjelasan bahwa obat ini dapat menyebabkan warna merah pada air kencing

Pirazinamid (Z)Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asamDosis harian yang dianjurkan 25 mg/KgBB, sedangkan lanjutan 3 kali seminggu dengan dosis 35 mg/KgBBEfek sampingnya antara lain hepatotoksik dan retensi asam urat hingga menyebabkan gout, gastritis, anthralgia, rash kulit. Apabila terdapat nyeri sendi dianjurkan untuk diberi aspirin.

Etambutol (E)Bersifat bakteriostatikDosis harian yang dianjurkan 15 mg/KgBB sedangkan untuk pengobatan lanjutan 3 kali seminggu dengan dosis 30 mg/KgBBEfeksampingnya antara lain neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis. Apabila terdapat gangguan penglihatan stop

Streptomisin (S)Bersifat bakterisidDosis harian yang dianjurkan 15 mg/KgBB sedangkan lanjutan 3 kali seminggu dengan dosis yang sama. Penderita berumur sampai dengan 60 tahun, dosisnya 0,75 mg/hari, sedangkan untuk yang berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,3 mg/hari.Efek sampingnya antara lain nefrotoksik, gangguan nervus VIII kranial ada gangguan keseimbangan dan tuli diganti dengan etambutol

Untuk semua OAT, apabila terdapat kuning (ikterus) hentikan obat ikterus hilang tes fungsi hati

Kemudian lakukan desensitasi, yaitu :a. INH Dimulai dengan dosis 25 mg dan dinaikkan 2 kali dosis sebelumnya setiap 3 hari (25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg hingga 300-400 mg). Bila terjadi reaksi, dosis dikembalikan pada dosis sebelumnya.b. Rifampisin Sama dengan INH tapi dimulai dengan 75 mg (75 mg, 160 mg, 300 mg, 600 mg)

Obat TB lini ke 21.Kanamisin2.Kapreomisin3.Amikasin4.Kuinolon5.Sikloserin6.Etionamid/Protionamid7.Para-Amino Salisilat

Obat lini kedua ini hanya digunakan untuk kasus resisten obat, terutama TB multidrug resistant

Terima kasih