Kejang-Kejang Akibat Infeksi pada Susunan Saraf Pusat Mathyas Thanama*Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

PendahuluanKegiatan sehari-hari yang dilakukan manusia, mulai dari bangun tidur, mandi, makan, bekerja, pulang, sampai tidur lagi tidak lepas dari peran berbagai sistem yang berada dalam tubuh manusia. Dalam tubuh manusia terdapat berbagai macam sistem, salah satunya sistem saraf. Sistem saraf merupakan suatu sistem yang sangat kompleks, sangat khusus, dan saling berhubungan antara satu dengan yang lainnya. Dalam skenario dikatakan seorang anak berusia 6 tahun menderita kejang-kejang karena panas tinggi, setelah satu minggu batuk pilek. Setelah dilakukan lumbal pungsi ternyata terdapat tanda-tanda infeksi. Kejang sendiri menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengerutan otot yang berlebihan diluar kehendak.1 Kejang dapat disebabkan oleh beberapa hal, salah satunya karena demam. Meski tidak banyak, beberapa anak saat demam dapat mengalami kejang. Angka kejadian kejang demam terjadi pada 2-5 persen anak antara usia 6 bulan sampai 5 tahun.2Kembali lagi ke sistem saraf, secara umum sistem saraf dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu, sistem saraf pusat, yang terdiri dari (otak) dan medulla spinalis, dan sistem saraf perifer, susunan saraf diluar (otak) dan medulla spinalis. Sistem saraf pusatlah yang mengatur sistem motorik dimana bila terjadi anomali dapat menimbulkan kejang. Seperti yang kita ketahui otak merupakan salah satu bagian vital dalam tubuh kita. Oleh karena itu otak dilindungi oleh beberapa lapisan barrier untuk meminimalisir benturan. Selain dilindungi oleh barrier, otak juga memiliki bantalan berupa cairan yang disebut cairan serebrospinal (CSS). Sesuai namanya, cairan serebrospinal, cairan ini tidak hanya menjadi bantalan bagi otak saja tetapi menjadi bantalan bagi medulla spinalis juga. Namun ternyata fungsi CSS bukan hanya sebagai bantalan, tetapi CSS juga berfungsi sebagai media pertukaran zat antara sel saraf dengan cairan intertisium sekitarnya, dikarenakan komposisinya yang kondusif Mathyas Thanama, NIM: 102011222, Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana, Jalan Arjuna Utara, mathyas_091109@yahoo.com.untuk perambatan impuls saraf. Maka dari itu, gangguan pada CSS dapat menjadi gangguan pada perambatan impuls saraf pula, salah satu contohnya ialah kejang-kejang sesuai dengan skenario yang saya dapat kali ini.SerebrumSeluruh kegiatan manusia diatur di otak. Bermula dari informasi yang diterima oleh organ sensori kemudian diproses oleh otak dan kemudian impuls tersebut ditanggapi berupa gerakan oleh organ motorik. Kecanggihan otak ini didasari oleh banyaknya neuron yang saling bekerja sama di dalamnya, diperkirakan ada sebanyak 100 miliar neuron yang saling bekerja sama membentuk satu kesatuan fungsional. Otak walaupun merupakan suatu kesatuan yang fungsional namun memiliki bagian yang berbeda-beda, yaitu antara lain : a) batang otak b) serebelum atau otak kecil dan c) serebrum atau otak besar. Dalam pembahasan kali ini saya akan memfokuskan kepada bagian serebrum atau otak besar karena di serebrumlah pusat motorik berada dimana ialah salah satu penyebab mengapa bisa terjadi kejang.3Serebrum, bagian terbesar otak manusia, dibagi menjadi dua bagian yang sama , yaitu hemisfer serebri kiri dan hemisfer serebri kanan. Keduanya saling berhubugan melalui korpus kalosum, suatu pita tebal yang diperkirakan terdiri dari 300 juta akson neuron yang berjalan diantara kedua hemisfer. Serebrum dibagi menjadi 4 lobus, yaitu lobus oksipital, lobus temporal, lobus parietal dan lobus frontalis. Lobus oksipital, yang terletak di posterior melaksanakan pemrosesan awal masukan penglihatan. Lobus termporalis mempresepsikan sensasi suara dan terletak di bagian lateral. Gambar 1. Serebrum Sumber : http://satria-biology.blogspot.com/2010/11/otak-besar-cerebrum.htmlLobus parietalis dan lobus frontalis, yang terletak dikepala bagian atas, dipisahkan oleh lipatan dalam yang disebut sulkus sentralis, yang berjalan kira-kira ke bagian tengah permukaan lateral masing-masing hemisfer. Lobus parietalis terletak di belakang sulkus sentralis di masing-masing sisi, dan lobus frontalis terletak di depannya. Lobus parietalis terutama berperan menerima dan memproses masukan sensorik. Lobus frontalis berperan dalam tiga fungsi utama, yaitu : (1) aktivitas motorik volunter, (2) kemampuan berbicara, dan (3) elaborasi pikiran. Lobus frontalis inilah yang mengatur kerja motorik tubuh sehingga kemungkinan terjadi kejang-kejang karena terdapat anomali pada bagian ini. Namun ternyata kejang-kejang bukan hanya jika lobus parietal saja yang mengalami anomali. Untuk lebih jelasnya akan saya bahas di bagian selanjutnya.3Medulla Spinalis Selain serebrum, komponen yang menjadi penyusun sususan sistem saraf pusat ialah sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Medulla spinalis merupakan korda jaringan saraf yang terbungkus dengan kolumna vertebra yang memanjang dari medulla batang otak sampai ke area vertebra lumbal pertama. Medulla spinalis memiliki 31 pasang saraf spinal yang keluar dari area urutan korda melalui foramen intervertebra. Medulla spinalis hanya mencapai area vertebra lumbal pertama dikarenakan adanya pemanjangan korpus vertebra. Saat manusia lahir, medulla spinalis berada sejajar dengan ruang antarvertebra padanannya, misalnya segmen cervicales berjalan sepanjang os cervicales, segmen thoracales berjalan di sepanjang os thoracales. Namun, seiring pertumbuhan korpus vertebra yang cepat, medulla spinalis tertarik ke atas, sehingga segmen-sgemen tadi tidak berada sejajar lagi dengan ruang antarvertebra padanannya dan akar-akar saraf sisanya harus memanjang untuk keluar dari kolumna vertebra. Meskipun terdapat sedikit variasi regional, namun anatomi potong-lintang medula spinalis umumnya sama di seluruh panjang medula. Berbeda dari substansi grisea yang membentuk selubung luar pembungkus substansi alba di otak, substansi grisea di medulla spinalis membentuk suatu regio berbentuk kupu-kupu di sebelah dalam, dikelilingi substansi alba di sebelah luar. Substansia alba tersusun membentuk banyak jaras (traktus), yaitu berkas serat-serat saraf dengan fungsi serupa. Substansi grisea yang terletak di sentral juga tersusun secara fungsional. Kanalis sentralis, yang terisi oleh CSS, terletak di bagian tengah substansi grisea. Masing-masing belahan substansi grisea terbagi menjadi cornu posterior, cornu anterior, dan cornu lateral. Cornu posterior mengandung badan sel neuron sensorik, sedangkan cornu anterior mengandung badan sel neuron motorik. Jadi selain kemungkinan terjadi gangguan bukan hanya di lobus frontalis dari serebrum, namun bisa juga terjadi di bagian cornu anterior medulla spinalis.3Gambar 2. Medulla Spinalis dan Penjulurannya

Sumber : http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/spinal+cord+hemorrhage

Gambar 3. Penampang Melintang Medulla Spinalis

Sumber : http://www.theodora.com/anatomy/the_spinal_cord_or_medulla_spinalis.htmlNamun ternyata masih ada satu bagian lagi yang jika terjadi gangguan dapat menyebabkan kejang-kejang. Mari kita lihat pembahasan selanjutnya.

MeningesJaringan saraf pusat bersifat sangat halus. Oleh karena itu jaringan saraf pusat perlu dilindungi agar tidak mudah rusak. Selain dilindungi oleh tulang, baik itu kranium yang melindungi otak maupun columna vertebralis yang melindungi medula spinalis, yang keras, serta CSS, ternyata masih ada satu lagi pelindung jaringan saraf pusat yang juga memegan peranan penting, yaitu meninges. Meninges tersusun dari tiga lapis, yang paling luar, duramater atau pachimenings, adalah jaringan ikat padat, sedangkan yang paling dalam, piamater, dan lapisan tengah, araknoidmater, adalah jaringan ikat lebih longgar. Kedua lapis terakhir membentuk leptomenings.4 Gambar 4. Lapisan Meninges

Sumber : http://www.umm.edu/imagepages/19080.htm

DuramaterDuramater adalah pembungkus inelastik kuat yang terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan endoteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini berhubungan erat kecuali pada daerah tertentu keduanya terpisah membentuk sinus venosus. Lapisan endosteal luar pada duramater melekat di permukaan dalam kranium dan berperan sebagai periosteum dalam pada tulang tengkorak. Sedangkan lapisan meningeal dalam pada duramater tertanam sampai ke dalam fisur otak dan terlipat kembali ke arahnya untuk membentuk bagian-bagian berikut :1. Falks serebrum terletak dalam fisura longitudinalis antara hemisfer serebral. Bagian ini melekat pada krista gallu tulang etmoid.2. Falks serebelum membentuk bagian pertengahan antara hemisfer serebelar.3. Tentorium serebelum memisahkan serebrum dari serebelum.4. Sel diafragma memanjang di atas sel tursika, tulang yang membungkus kelenjar hipofisis.5 Arakhnoid mater Lapisan kedua meninges di bawah duramater adalah arakhnoid mater. Arakhnoid mater adalah lapisan halus kaya pembuluh darah dengan penampakkan sarang laba-laba . Ruang antara lapisan arakhnoid mater dengan pia mater di bawahnya, disebut ruang subarakhnoid, ruangan ini terisi oleh CSS. Penonjolan jaringan arakhnoid mater, disebut vili arakhnoid, menembus celah-celah di dura di atasnya dan menonjol ke dalam sinus dura. CSS direabsorbsi menembus permukaan vilus-vilus ini untuk masuk ke sirkulasi darah di dalam sinus.3PiamaterLapisan paling dalam sekaligus paling rapuh dari meninges serebrum disebut pia mater. Lapisan ini melekat erat dengan otak dan medulla spinalis serta kaya akan pembuluh darah. Perlekatannya yang erat dengan otak menyebabkan pia mater mengikuti setiap tonjolan dan lekukan dari otak di bawahnya. Pia mater dan araknoid berhubungan dengan sangat erat dan seringkali diperlakukan sebagai satu lapis, yang diberi nama pia araknoid. Pada lapisan pia mater, terkadang seringkali ada bagian lapisan yang menembus jauh ke dalam dan berkontak erat dengan sel-sel ependim yang melapisi ventrikel. Hubungan ini penting untuk pembentukan CSS.3Cairan SerebrospinalCairan serebrospinal merupakan cairan yang berfungsi sebagai bantalan untuk melindungi otak maupun medulla spinalis dari benturan. CSS memiliki berat jenis yang kurang lebih sama dengan berat jenis otak, sehingga pada hakikatnya otak mengapung atau tersuspensi di dalam CSS. Fungsi utama CSS adalah melindungi otak dan medulla spinalis dengan membentuk bantalan air di antara jaringan saraf yang dan dinding kavum tulang yang ditempati jaringan dan dinding tersebut. CSS juga mempertahankan tekanan di dalam tengkorak konstan dan membuang sampah dan substansi beracun.6 Selain melindungi otak yang halus dari trauma mekanis, CSS berperan penting dalam pertukaran bahan antara sel-sel saraf dan cairan interstisium di sekitarnya. Oleh karena fungsinya itu menjadi dasar dalam proses lumbal pungsi untuk memeriksa apakah ada infeksi atau tidak. Cairan interstisium otak-bukan darah atau CSS-berkontak langsung dengan neuron dan sel glia. Karena cairan interstisium otak langsung membasahi neuron maka komposisinya sangat penting. Komposisi cairan otak lebih dipengaruhi oleh perubahan dalam komposisi CSS daripada perubahan komposisi darah. Penyebabnya adalah bahwa pertukaran bahan lebih mudah terjadi antara CSS dan cairan interstisium daripada antara darah dengan cairan interstisium otak. Karenanya, komposisi CSS harus diatur secara cermat. Cairan serebrospinal dibentuk terutama oleh pleksus khoroideus yang terdapat di bagian-bagian tertentu rongga ventrikel otak. Pleksus khoroideus terdiri dari massa piamater kaya pembuluh darah berbentuk kembang kol yang masuk ke dalam kantung-kantung yang dibentuk oleh sel-sel ependim. Cairan serebrospinal memiliki komposisi yang sedikit berbeda dengan cairan ekstraselular lainnya (mis: cairan plasma), CSS mengandung kadar klorida yang lebih tinggi sedangkan kadar glukosa dan kaliumnya lebih rendah, khusus untuk kadar natrium, antara CSS dengan cairan plasma memiliki perbedaan yang tidak terlalu mencolok Hal ini menunjukkan bahwa pembentukan CSS bersifat sekresi, bukan hanya filtrasi saja. Komposisi CSS yang sedemikian rupa lah (lebih banyak Na+ dan lebih sedikit K+) yang membuat cairan interstisium otak menjadi lingkungan yang kondusif untuk penghantaran impuls saraf dikarenakan cairan interstisium otak lebih mudah berinteraksi dengan CSS dibandingkan dengan darah sehingga komposisi CSS ikut mempengaruhi komposisi cairan interstisium otak (cairan interstisium otak ini membentuk sekitar 15% volume otak). Setelah disekresikan oleh plexus choroideus, CSS akan disalurkan melalui empat ventrikel di dalam otak dan juga melalui kanalis sentralis di medulla spinalis yang berhubungan dengan ventrikel terakhir atau ventriculus quartus. Aliran CSS ialah sebagai berikut, ketika pertama kali disekresi oleh plexus choroideus yang terdapat di ventriculus lateralis (ventrikel I dan II), maka CSS akan dialirkan ke ventriculus tertius (ventrikel III) lewat sebuah lubang yang disebut foramen Monro atau foramen-interventrikularis. Saat berada di ventrikel III, jumlah CSS yang sebeumnya disekresi oleh ventrikel I dan II akan ditambahkan dengan sekresi dari plexus choroideus pada ventrikel III, barulah akan disalurkan ke ventriculus quartus (ventrikel IV) melalui sebuah saluran sempit yang dinamai aquaeductus Sylvii atau akuaduktus sylvius. Ketika sudah tiba di ventrikel IV, maka CSS akan disalurkan ke ruang subaraknoid untuk selanjutnya dialirkan di antara lapisan-lapisan meninges di seluruh permukaan otak dan juga medulla spinalis melalui tiga lubang di dasar otak, yaitu sepasang foramen luschka di lateral dan satu foramen magendie yang ada di medial. Saat CSS sudah mencapai bagian atas otak, CSS akan direabsorpsi dari ruang subaraknoid ke dalam darah, yaitu vena (sistem vaskular, dikarenakan SSP tidak mengandung sistem limfe) melalui struktur khusus yang disebut vili araknoidales atau granulasio araknoidalis yang menonjol dari ruang subaraknoid ke sinus sagitalis superior otak.3Gambar 5. Letak Ventrikel

Sumber : http://artikelkedokteran.net/blog/ventrikel+takikardi+vt.htmLumbal PungsiDalam skenario dikatakan dilakukan lumbal pungsi untuk membuktikan adannya infeksi atau tidak. Lalu apakah lumbal pungsi itu sendiri? Lumbal pungsi dilakukan dengan menusukkan jarum ke dalam ruang subarakhnoid untuk mengeluarkan CSS yang bertujuan untuk kegiatan diagnostik atau pun pengobatan. Tujuan mengeluarkan CSS ialah untuk menguji, mengukur dan menurunkan tekanan CSS sekaligus memeriksa apakah ada darah yang tercampur di dalam CSS dan apakah ada infeksi pada CSS. Lumbal pungsi ini perlu dilakukan apabila ada kecurigaan pasien menderita meningitis dan ensefalitis akibat infeksi bakteri atau virus.Lumbal pungsi biasa dilakukan dengan menusukkan jarum ke dalam ruang subarakhnoid yang terdapat di antara tulang belakang daerah L3 dan L4 atau L4 dan L5. Gambar 6. Lumbal Pungsi

Sumber : http://www.infofisioterapi.com/tulang-belakang-lumbal.html

Lumbal pungsi harus dilakukan dengan hati-hati dan cermat untuk menghindari medulla spinalis pasien tertusuk. Lumbal pungsi yang berhasil membutuhkan pasien dalam keadaan yang rileks untuk menghindari adanya kesalahan pembacaan tekanan CSS, karena apabila pasien dalam keadaan tegang, maka akan ikut mempengaruhi tekanan CSS-nya. Dengan melakukan lumbal pungsi, maka penegakan diagnosis akan lebih mudah dilakukan. CSS yang normal seperti yang telah saya bahas pada sub-bab sebelumnya ialah tidak berwarna dan jernih, apabila setelah dikeluarkan justru CSS berwarna merah muda, maka dapat dipastikan bahwa CSS telah bercampur dengan darah akibat perdarahan subaraknoid. Selain warna, CSS juga dapat diteliti untuk melihat apakah di dalam CSS terdapat biakan bakteri untuk lebih meyakinkan apakah CSS pasien benar sudah terinfeksi.7 Kaitan Antara Kejang dengan Infeksi pada MeningesPada kasus dikatakan bahwa setelah 1 minggu anak menderita panas tinggi dan batuk pilek, anak mengalami kejang dan pada pemeriksaan lumbal pungsi didapatkan adanya tanda-tanda infeksi. Kejang otot muncul ketika otot terus-menerus menerima rangsang untuk berkontraksi namun tidak diberikan waktu untuk menjalankan aktivitas relaksasinya. Dalam keadaan seperti ini, otot dikatakan mengalami tetanik (tonus yang maksimal). Lalu apa kaitannya antara kejang pada anak dengan cairan serebrospinal yang diduga mengandung infeksi? Seperti yang telah saya jelaskan sebelumnya bahwa cairan serebrospinal selain memiliki fungsi sebagai bantalan sekaligus pelindung otak dari trauma mekanis juga memiliki fungsi lain yaitu untuk pertukaran zat dengan cairan interstisium otak yang menjadikan cairan interstisium otak sebagai lingkungan kondusif untuk penghantaran impuls saraf. Komposisi cairan interstisium otak sangat dipengaruhi oleh cairan serebrospinal oleh karena begitu mudahnya cairan interstisium otak untuk melakukan pertukaran zat dengan CSS. Apabila pada CSS terdapat tanda-tanda infeksi, maka tentu saja infeksi tersebut akan ikut mempengaruhi cairan interstisium otak. Cairan interstisium otak membasahi neuron dan sel glia atau artinya memiliki kontak langsung dengan neuron dan sel glia. Ketika infeksi sampai di neuron dan sel glia, maka dapat dibayangkan apa yang terjadi, yaitu kerusakan neuron dan gangguan dari kinerja penghantaran impuls saraf. Kerusakan dari neuron dan sel glia dapat saja membuat otak mengirimkan rangsang terus-menerus ke organ efektor sehingga terjadi kejang pada otot. Selain kerusakan dari neuron, bila infeksi terus dibiarkan, infeksi dapat ikut mempengaruhi kinerja bagian otak lain, apalagi bila menganggu kinerja bagian otak yang menyokong hidup manusia, sehingga akibatnya lebih fatal dan mungkin saja berujung pada kematian.

KesimpulanHipotesis diterima, kejang yang dialami oleh anak tersebut disebabkan oleh karena adanya infeksi pada cairan serebrospinalnya setelah dilakukan lumbal pungsi.

Daftar Pustaka1. Kamus Besar Bahasa Indonesia Daring. Diunduh dari: http://bahasa.kemdiknas.go.id/kbbi/index.php, 17 April 2012.2. Health Kompas.com. edisi Selasa, 6 Maret 2012. diunduh dari: http://health.kompas.com/read/2012/03/06/14404139/Kejang.Demam.Anak.Jangan.Diremehkan.Jangan.Berlebihan. 17 April 2012.3. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC; 2012.4. Bloom, Fawcett. Buku ajar histologi. Jakarta:EGC;2002.h.320.5. Snell RS. Dalam: Sugiharto L, penerjemah. Hartanto H, Listiawati E, Suyono YK, Susilawati, Prawira J, et al, editor. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;2006.6. Watson R. anatomi & fisiologi untuk perawat. Jakarta:EGC;2002.h.89.7. Sobotta. Editor: Putz R, Pabst R, Gmbh E, Munich. Atlas anatomi manusia jilid 1. Edisi: 22. Jakarta: EGC; 2007.11