Sirosis Hati

Debbie Cinthia Dewi

Nim : 10-2009-021

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat : Jl. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat

Pendahuluan

Liver/hati adalah organ kelenjar terbesar dalam tubuh manusia. Beratnya

sekitar 1.3 kg (pada orang dewasa). Letaknya di bagian kanan tubuh, tepat dibawah

diafragma. Liver memiliki dua bagian besar, yang disebut lobus kanan dan kiri.

Kandung empedu (gallbladder) terletak di bawah liver, bersama dengan bagian-bagian

dari pankreas dan usus. Liver dan organ-organ ini bekerja sama untuk mencerna,

menyerap, dan mengolah makanan.

Gambar anatomi hati manusia

Pekerjaan utama hati adalah untuk menyaring darah yang berasal dari saluran

pencernaan, sebelum melewati ke seluruh tubuh. Hati juga mendetoksifikasi bahan

kimia dan hasil metabolisme obat-obatan dalam tubuh. Selama proses ini, hati

mengeluarkan empedu, yang merupakan cairan hasil pembakaran sel-sel darah yang

1

sudah tua atau mati. Cairan empedu yang masih bermanfaat akan dipergunakan lagi

oleh tubuh untuk pembentukkan sel darah yang baru, sedangkan yang sudah tidak

terpakai lagi akan dibuang melalui ginjal dan usus halus.

Hati juga membuat protein penting bagi pembekuan darah dan fungsi-fungsi

lainnya, seperti: menyimpan vitamin dan mineral (vitamin A, D, K dan B12),

mempertahankan kadar glukosa dalam darah, dan memproduksi 80% kolesterol dalam

tubuh.

Pembahasan

Kasus :

Bapak T berusia 65 tahun datang ke unit gawat darurat dengan keluhan sesak nafas

sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai rasa mual, cepat merasa lelah, tidak nafsu

makan (anoreksia) dan bengkak pada kedua tungkai sejak 4 minggu yang lalu. Pada

pemeriksaan fisik tampak sakit berat, tekanan darah 110/75 mmHg, denyut nadi

68x/menit, suhu afebril (tidak demam), konjunctiva kuning. Perut tampak membuncit,

hepar tidak teraba, lien teraba di Schuffner 1, edema kedua tungkai. Hasil

pemeriksaan laboratorium : Hb 9 g/dL, kadar albumin 2 g/dL, globulin 4 g/dL.

Berdasarkan kasus diatas, hipotesis dari kelompok A1 adalah bahwa bapak T

menderita sirosi hati. Namun, sebelum mengambil diagnosis pasti, terlebih dahulu

dapat di jabarkan beberapa diagnosis banding terhadap hipotesis yang disebutkan tadi.

Apakah hipotesis tersebut benar dan dapat diterima atau tidak?

A. SIROSIS HATI

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang ditandai dengan proses

peradangan, nekrosis hepatoselular, usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikat

difus, dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hati.1

2

Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi dua yaitu, sirosis hati kompensata

yang berarti belum ada gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang

ditandai gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan

kelanjutan dari hepatis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara

klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.2

Klasifikasi

Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :

1. Mikronodular

Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hati

mengandung nodul halus dan kecil merata tersebut seluruh lobul. Sirosis

mikronodular besar nodulnya sampai 3 mm, sedangkan sirosis makronodular ada

yang berubah menjadi makronodular sehingga dijumpai campuran mikro dan

makronodular.

2. Makronodular

sirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi,

mengandung nodul yang besarnya juga bervariasi ada nodul besar didalamnya ada

daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim.

3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)

Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :

1. Sirosis kompensata, Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada stadium

kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini

ditemukan pada saat pemeriksaan screening.

2. Sirosis hati Dekompensata, Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini

biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus.

1.A. Pemeriksaan

Umumnya pasien sirosis hati datang ke dokter dalam keadaan sudah timbul

komplikasi. Misalnya ada keluhan adanya buang air besar berwarna kehitaman

(dikenal sebagai melena) atau muntah darah kehitaman (disebut sebagai

hematemesis), kuning yang mencolok (dikenal dengan istilah medis sebagai ikterus),

perubahan pada warna air seni, membengkaknya perut karena isi cairan (disebut

sebagai asites) dan kadang pula edema atau pembesaran pada kedua tungkai.

3

Anamnesis

Anamnesis yang akurat untuk memperoleh gambaran keluhan yang terjadi,

karakteristik keterkaitan dengan penyakit tertentu, penyakit hati kronis bisa

menimbulkan keluhan akibat gangguan fungsi sintetik, seperti edema, memar,

ikterus, atau pruritus, disertai tanda-tanda hipertensi portal, seperti asites, nyeri

abdomen atau perdarahan varises, atau malaise umum, kelelahan, dan anoreksia.

Selain itu, etiologi yang mendasarinya, seperti konsumsi alkohol berlebihan, juga

bisa menjadi masalah yang tampak atau bisa ditemukan secara tak sengaja saat

melakukan pemeriksaan darah rutin.

Penyebab yang penting di antaranya adalah penyakit hati akibat alkohol,

hepatitis virus, penyakit hati autoimun, sirosis biliaris primer, hemakromatosis,

kolangitis skelrosis primer, dan penyakit wilson.

Pada anamnesis penyakit hati kronis perlu ditanyakan :

o Identitas dan pekerjaan

o Umur

o Jenis kelamin

o Keluhan utama/ Keadaan umum yang dirasakan

Adakah ikterus, memar, distensi abdomen,rasa tidak enak, anoreksia,

edema perifer, bingung atau tremor ?

o Riwayat penyakit sekarang

Kapan pertama kali menyadari timbulnya gejala ? pernahkah ada

perburukan, dan jika ya, mengapa ?

pernahkah ada perubahan obat atau bukti adanya infeksi ? apakah urin

pasien gelap ? apakah tinja pasien pucat ?

o Riwayat penyakit dahulu

Aakah pasien pernah ikterus ?

Adakah riwayat hematemesis atau melena ?

Adakah riwayat hepatitis sebelumnya ? jika ya, didapat dari mana

( misalnya transfusi darah, penggunaan obat intravena ) ?

o Riwayat keluarga

Adakah riwayat penyakit hati dalam keluarga /

Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga (pertimbangkan

hemakromatosis)

4

o Riwayat obat yang sudah digunakan

Obat-obatan apa yang sedang dikonsumsi pasien ? adakah baru-baru ini

terdapat perubahan pemakaian obat ? apakah pasien pernah mengkonsumsi

obat ilegal, terutama intravena ?

o Penggunaan alkohol

Apakah pasien pernah minum bir, anggur, minuman keras lainnya ?

Bagaiman konsumsi alkohol pasien ? apakah pasien mengalami

ketergantungan alkohol ?

Fisik

Pada pemeriksaan fisik pada pasien yang diduga kelainan sistem hepatobilier

sama seperti pada pemeriksaan abdomen sebelumnya yaitu dilakukan inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi pada organ hati dan limfa. Tidak hanya itu kita

juga harus memperhatikan keadaan umum pasien dan memperhatikan adakah

tanda-tanda pasien mengalami penyakit hati kronis. Pada tingkat awal

pemeriksaan jasmani tidak banyak memperlihatkan kelainan nyata. Keadaan gizi

yang kurang baik akan nampak pada berat badan yang menurun atau

berkurangnya masa otot tubuh, terutama didaerah pektoralis. Pada keadaan yang

agak lanjut penurunan berat badan ini mungkin dikompensasi oleh retensi cairan

tubuh yang bertambah, terutama dalam bentuk asites ; walaupun kehilangan

jaringan otot akan tetap tampak dengan nyata.

Pada pemeriksaan sklera tidak begitu jelas ikterus, bila ada mungkin hanya

ringan. Ikterus yang jelas akan ditemukan pada sirosis hati karena sumbatan

saluran empedu, terutama di Indonesia sering dalam bentuk sirosis bilier sekunder.

Keadaan lain yang dapat menyebabkan ikterus adalah karena peradangan hati

yang masih aktif berlangsung terus, jadi sebagai petanda dari keaktifan proses

sirosis hati. Dalam keadaan demikian pada semua kasus disertai dengan asites dan

demam.

Ikterus yang nyata juga dapat ditemukan keadaan yang telah mengalami

transformasi keganasan. Pada keadaan demikian gambaran klinik juga memberi

kesan sirosis hati yang lanjut yang nyata dan kadang-kadang disertai dengan asites

dan edema.

Anemia pada sirosis hati tidak selamanya nyata. Anemia yang ringan dapat

disebabkan oleh retensi cairan tubuh dengan penambahan volume intravaskuler

5

yang menyebabkan anemia karena pengenceran. Defisisensi gizi akan

menimbulkan anemia dan terutama disebabkan oleh defisiensi asam folat. Anemia

pada keadaan ini adalah makrositik dan hiperkromik.

Kelainan saluran cerna atas berupa gastritis erosif atau ulkus peptik, dapat

menyebabkan perdarahan yang mikroskopik, tidak bermanifestasi sebagai melena,

akan menimbulkan anemia yang ringan dengan kesan anemia defisiensi besi. Pada

tingkat yang lebih lanjut anemia, dapat terjadi dalam kaitannya dengan

hipersplenisme. Anemia ini disertai dengan hiperaktivitas seri eritropoitik dalam

sumsum tulang. Pada keadaan yang lebih luas anemia ini dapat disertai oleh

leukopenia dan trombositopenia. Pemberian tranfusi atau pemberian asam folat

pada keadaan ini hanya akan memberikan perbaikan yang sifatnya sementara.

Pada keadaan sirosis hati yang aktif dapat ditemukan tanda-tanda

hiperestrogenisme, yaitu perubahan jasmani akibat menurunnya kemampuan

merubah estrogen atau derivatnya. Ditemukan pelebaran arteriol-arteriol bawah

kulit terutama pada daerah dada dan punggung. Bentuknya merupakan suatu titik

merah yang agak menonjol dari permukaan kulit dengan beberapa garis radier

yang merupakan kaki-kakinya sepanjang 2-3 mm dengan bentuk seperti laba-laba,

sehingga disebut spider naevi. Bila pusatnya ditekan maka kaki-kakinya ikut

menghilang. Dalam keadaan sirosis hati yang aktif, spider ini akan berwarna

merah sekali dan bila aktivitas mengurang, warna merah tersebut akan mengurang

pula. Selain pada tempat tadi, spider naevi juga akan terlihat di muka, leher dan

lengan atas. Hampir tidak pernah ditemukan spider pada kulit di kaudal dari

umbilikus. Kadang-kadang juga ditemukan spider naevi kongenital yang tidak ada

hubungannya dengan sirosis hati.

Kelainan lain yang juga bertalian dengan hiperestrogenisme adalah palmar

eritema dengan dasar yang sama seperti spider naevi tetapi ditemukan pada ujung

jari-jari tangan serta pada telapak tangan daerah tenar dan hipotenar. Pada keadaan

anemia yang berat palamr eritema ini tidak dapat dilihat.

Kelainan dan gejala lain pada hiperestrogenisme adalah ginekomastia yaitu

pembesaran kelenjaran mamma pada pria dapat sebelah saja tetapi mungkin pula

keduanya. Selain itu juga hiperpigmentasi pada areola mammae, alopesia atau

kehilangan rambut pada daerah pektoralis, aksila dan pubis. Pada pria juga ada

impotensi dan atrofi dari testis. Pada wanita keadaan hipeetrogenisme ini dapat

disertai dengan mengurangnya menstruasi sampai pada keadaan amernore.

6

Perbaikan keadaan sirosis hati pada wanita tersebut akan disertai dengan

timbulnya kembali siklus menstruasi.

Seorang penderita sirosis hati mungkin saja dapat menjadi hamil, walaupun

keadaan demikian kurang baik untuk dirinya. Pada tingkat permulaan terdapat hati

yang agak membesar, mungkin sampai beberapa jari dibawah arkus costae kanan

dan prosesu xiphoideus. Perabaannya padat, tidak keras, permukaan tidak rata

sampai sedikit bertonjolan, pinggir tumpul dan kurang rata. Pada penekanan tidak

menimbukan rasa nyeri yang hebat. Walaupun sirosis hati merupakan proses yang

diffuse namun pembesaran hati lobus kanan dan lobus kiri tidak selamanya

simetris. Pada tingkat yang agak lanjut lobus kanan mungkin telah mengalami

sedikit pengerutan sedangkan lobus kiri masih ada pembesaran. Hal ii seringkali

disalahartikan sebagai seolah-olah suatu pembesaran kompensatoris dari lobus kiri

hati. Pada tingkat yang lebih lanjut lagi, pengerutan hati merata mengenai lobus

kanan dan kiri sehingga hati sukar diraba. Dalam tingkat yang demikian

kemampuan hati untuk produksi albumin telah berkurang disamping hipertensi

portal yang dapat terjadi telah memberikan gejala yang nyata. Hipoalbuminemia

dan tekanan vena porta yang meninggi keduanya akan dapat menimbulkan asites.

Pada tingkat yang seperti ini hati tidak akan teraba pada palpasi.

Walaupun belum ada hipertensi portal, pada kira-kira 30% kasus sirosis hati

ditemukan splenomegali. Ada kalanya splenomegali tersebut tidak terlalu nyata

hingga perlu dilakukan pemeriksaan jasmani yang teliti. Pada tingkat ini

splenomegali merupakan bagian dari hiperaktivitas sistem retikuloendotelial yang

berkaitan dengan peradangan kronis yang masih berlangsung didalam hati. Pada

keadaan yang lebih lanjut splenomegali merupakan tanda daripada hipertensi

portal.

Asites ditemukan pada sirosis hati yang telah lanjut. Asites yang sedikit sukar

ditemukan pada pemeriksaan jasmani, kecuali pada posisi knee-chest. Cara lain

adalah dengan menggunakan alat USG, cairan akan tampak antara diafragma dan

permukaan kranio anterior hati dan antara pinggir kaudoposterior dengan ginjal

kanan. Pada sites yang banyak kadang dapat terjadi pula efusi pleura kanan,

karena aliran limfe ke arah toraks yang bertambah, atau karena timbul kelainan

diafragma oleh desakan abdomen. efusi pleural yang telah terjadi lama dapat

berupa eksudat dengan warna yang hemoragis.

7

Pada asites yang banyak, diafragma dapat tertekan kearah rongga dada

danmenyebabkan sesak. Adakalanya lambung ikut terdesak sehingga

menyebabkan anoreksia atau keluhan mual. Bila dispnu yang terjadi cukup berat

perlu dipertimbangkan aspirasi asites. Pengeluaran cairan asites secara cepat dan

banyak dapat menimbulkan syok hipovolemik. Karena itu sekarang tidak

dianjurkan untuk pengeluaran cairan asites dengan volume yang besar.Dalam

keadaan hipertensi portal, asites dapat berupa sebagai cairan limfe yang

disekresikan melalui selaput hati. Hal ini terlihat dengan vesikel-vesikel limfe

tampak pada permukaan hati. Hipertensi portal akan mendorong timbulnya

pembuluh kolateral anatar peredaran splanikus dan pembuluh balik sistemik.

Kolateral lain juga akan memperlihatkan pelebaran vena pada dinding depan

thorax bawah dan abdomen atas. Pembuluh ini akan lebih jelas terlihat bila

penderita dalam posisi duduk atau berdiri. Pelebaran pada vena umbilikalis akan

menimbulkan pelebaran pada vena sekitar umbilikus yang mungkin terlihat seperti

pelbaran radier terhadap umbilikus dan disebut kaput medusa, hal ini jarang

sekali.

Pada organ-organ intraabdominal yang dekat kepada diafrgma atau berbatasan

dengan retroperitoneal juga dapat timbul kolateral umpama pada daerah renal kiri.

Edema pada penderita sirosis hati terutama terutama pada kedua tungkai

didaerah pretibial, adakalanya pada kedua dorsal kaki. Asites dan edema tungkai

merupakan dua kompartemen yang berbeda, tetapi dengan timbulnya asites maka

edema nampaknya akan lebih menetap.

Kadang-kadang pada penderita sirosis hati dapat dijumpai clubbing finger dan

hipertrofik ostroartropati. Pada sirosis hati karena alkohol juga dapat ditemukan

pembesaran kelenjar parotis. Pada sirosis hati karena alkohol juga dapat

ditemukan pembesaran kelnjar parotis. Dalam keadaan sirosis hati yang lanjut

kadang-kadang dapat ditemukan bau nafas yang agak amis yang mungkin disebut

fetor hepatikum. Keadaan ini mungkin disertai dengan tremor yang khas jari-jari

tangan apabila dilakukan ekstensi pada telapak tangan yang disebut “flapping

tremor” dan fetorhepatik merupakan gejala tingkat permulaan suatu koma hepatik.

Penunjang

Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada

waktu seseorang untuk memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrining untuk

8

evaluasi keluhan spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotransferase, alkali

fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu

protrombin.

Aspartat aminotransferase ( AST ) atau serum glutamil oksalo asetat (SGOT)

dan alanin aminotransferase ( ALT ) atau serum glutamil piruvat transminase

(SGPT) meningkat tapi tak begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT,

namun bila transminase normal tidak menyampingkan adanya sirosis.

Alkali fosfatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal atas.

Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis

primer dan sirosis bilier primer.

Gamma glutamil transpeptidase ( GGT ), konsentrasinya seperti halnya alkali

fosfatase pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati

alkoholik kronik, karena alkohol selain menginduksi GGT mikrosomal hepatik

juga bisa menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.

Bilirubin, konsentrasinya normal pada sirosis hati kompensata, tapi bisa

menigkat pada sirosis yang lanjut.

Albumin, sintesisnya terjadi di jaringan hati, konsentrasinya menurun sesuai

dengan perburukan sirosis.

Globulin, konsentrasinya meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari

pintaan, antigen bakteri dari sistem porta ke jaringan limfoid, selanjutnya

menginduksi produksi immunoglobulin.

Waktu protrombin mencerminkan derajat/ tingkatan disfungsi sintesis hati,

sehingga pada sirosis memanjang.

Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan

ketidakmampuan eksresi air bebas.

Kelainan hematologi anemia, penyebabnya bisa bermacam-macam, anemia

normokrom, normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer.

Anemia dengan trombositopenia, lekopenia, dan netropenia akibat

splenomegali kongestif berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi

hipersplenisme.

Pemeriksaan radiologi barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi

adanya hipertensi porta. Ultrasonografi ( USG ) sudah secara rutin digunakan karena

pemeriksaannya non invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang.

Pemeriksaan hati yang dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati,

9

ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan

nodular, permukaan irregular, dan ada peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain

itu USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali, trombosis vena porta dan

pelebaran vena porta, serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.

Tonografi komputerisasi, informasinya sama dengan USG, tidak rutin digunakan

karena biayanya relatif mahal. Magnetic resonance imaging, peranannya tidak jelas

dalam mendiagnosis sirosis selain mahal biayanya.

Berupa beberapa tambahan :

Dokter akan melakukan serangkaian pemeriksaan fisik dan biasanya akan ditemui

adanya stigmata (tanda khas) sirosis seperti: palmar eritema, spider nevi, jari

Dupuytrens, vena kolateral pada dinding perut (venektasi), ikterus, edema pretibial,

asites, dan splenomegali.

Dupuytrens-pada-jari keempat tangan kiri&Eritema palmaris

Spider nevi

Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan dokter untuk diperiksa adalah fungsi

hati seperti SGOT, SGPT, fosfatase alkali, bilirubin, kolinesterae, albumin, dan fungsi

sistem hemostasis seperti PT, dan APTT. Kadang fibrinogen dan D-dimer juga akan

diperiksa. Biasanya akan didapatkan perubahan rasio albumin dan globulin (dimana

nilai normalnya adalah lebih atau sama dengan 1).Selain pemeriksaan laboratorium,

dokter umumnya juga akan melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) abdomen

(perut) atau hati, biopsi hati, endoskopi saluran cerna bagian atas dan analisis cairan

10

asites.

Untuk memperkirakan prognosis, yakni dalam hal tingkat kematian / mortalitas

dari penderita SH dan berapa lama harapan hidupnya, kita menggunakan suatu

kriteria Child-Pugh. Kadang, kriteria ini disebut juga dengan Child-Turcotte-

Pugh.Kriteria ini mengandung beberapa komponen untuk menilai berat tidaknya

komplikasi dari suatu sirosis.

Komponen yang dinilai antara lain berapa besar nilai bilirubin totalnya, nilai

albumin, nilai INR, ada atau tidaknaya asites dan seberapa terkendali asites

tersebut serta apakah pasien telah mengalami keluhan perubahan status mental

atau ensefalopati hepatikum.

Komponen 1 2 3 Satuan Unit

Bilirubin total <34 (<2) 34-50 (2-3) >50 (>3) μmol/l (mg/dl)

Serum albumin >35 28-35 <28 g/l

INR <1.7 1.71-2.20 > 2.20 -

Asites Tidak ada Dapat dikontrol Tidak dapat dikontrol -

Ensefalopati

hepatikumTidak ada

Derajat I-II (atau

akibat supresi

medikasi)

Derajat III – IV (refrakter) -

Skor Child-Pugh dapat dilihat dalam tabel berikut.

Dengan menggunakan kalkulator online, kini skor Child-Pugh dapat lebih

mudah dihitung. Berikut adalah tool praktis untuk menghitung skor Child-Pugh untuk

sirosis hepatis.

1.B Working Diagnosis

Sirosis Hati

Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan

diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa

11

ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium,

biokimiawi/ serologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada saat ini penegakkan

diagnosis sirosis hati terdiri atas pemeriksaan fisis, laboratorium, dan USG. Diagnosa

pasti dapat dilakukan secara mikrokopis, dengan melakukan biopsi hati atau

peritoneoskopi. Dengan pemeriksaan histopatologi dari sediaan jaringan hati, dapat

diketahui tingkat keparahan dan kronisitas dari peradangan hati, mengetahui

penyebabnya dan mendiagnosis apakah penyakitnya suatu keganasan atau hanya

penyakit sistemik yang disertai pembesaran hati.

pada stadium dekompensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala dan

tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi.

1.C. Differential Diagnosis

1.D. Etiologi

1. Virus hepatitis (B, C, dan D)

2. Alkohol

3. Kelainan metabolic

4. Kolestasis

Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus, dimana empedu

membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis terbanyak adalah akibat

tersumbatnya saluran empedu yang disebut Biliary atresia. Pada penyakit ini empedu

memenuhi hati karena saluran empedu tidak berfungsi atau rusak. Bayi yang

menderita Biliary berwarna kuning (kulit kuning) setelah berusia satu bulan. Kadang

bisa diatasi dengan pembedahan untuk membentuk saluran baru agar empedu

meninggalkan hati, tetapi transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang menderita

penyakit hati stadium akhir. Pada orang dewasa, saluran empedu dapat mengalami

peradangan, tersumbat, dan terluka akibat Primary Biliary Sirosis atau Primary

Sclerosing Cholangitis. Secondary Biliary Cirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi

dari pembedahan saluran empedu.

5. Sumbatan saluran vena hepatica

1) Payah jantung

2) Gangguan imunitas

3) Toksin dan obat-obatan

12

1.E. Patofisiologis

Terjadinya fibrosis hati, menggambarkan kondisi ketidakseimbangan antara

produksi matriks ekstraseluler dan proses degradasinya. Tiga jalur utama patofisologi

dari sirosis hati, yaitu ;

Perlemakan hati alkoholik

Sirosis hati atau perlemakan hati, hepatosit teregang oleh vakuola lunak dalam

sitoplasma berbentuk makrovesikel yang mendorong inti hepatosit ke membran sel.

Hepatitis alkoholik

Fibrosis perivenular berlanjut menjadi sirosis panlobular akibat masukan alkohol dan

destruksi hepatosit yang berkepanjangan. Fibrosis yang terjadi dapat berkontraksi di

tempat cedera dan merangsang pembentukan kolagen. Di daerah periportal dan

perisentral timbul septa jaringan ikat seperti jaring yang akhirnya menghubungkan

triad portal dengan vena sentralis. Jalinan jaringan ikat halus ini mengelilingi massa

kecil sel hati yang masih ada yang kemudian mengalami regenerasi dan membentuk

nodulus. Namun demikian kerusakan sel yang terjadi melebihi perbaikannya.

Penimbunan kolagen terus berlanjut, ukuran hati mengecil, berbenjol-benjol (nodular)

menjadi keras, terbentuk sirosis alkoholik.

Mekanisme cedera hati alkoholik masih belum pasti. Diperkirakan mekanismenya

sebagai berikut :

1. Hipoksia sentrilobular, metabolisme asetaldehid etanol meningkatkan konsumsi

oksigen lobular, terjadi hipoksemia relatif dan cedera sel di daerah yang jauh dari

aliran darah yang teroksigenasi ( misal daerah perisentral ).

2. Infiltrasi/ aktivitas neutrofil, terjadi pelepasan chemoattractanst neutrofil oleh

hepatosit yang memetabolisme etanol. Cedera jaringan dapat terjadi dari neutrofil

dan hepatosit yang melepaskan intermediet oksigen reaktif, protease, dan sitokin.

3. Formasi acetal-dehyde-protein adducts berperan sebagai neoantigen, dan

menghasilkan limfosit yang tersensitasi serta antibodi.

4. Pembentukan radikal bebas oleh jalur alternatif dari metabolisme etanol, disebut

sistem yang mengoksidasi enzim mikrosomal.

Patogenesis fibrosis alkoholik meliputi banyak sitokin, antara lain faktor nekrosis

tumor, interleukin-1, PDGF, dan TGF beta. Asetaldehid kemungkinan mengaktifasi

sel stelata tetapi bukan suatu faktor patogenik utama pada fibrosis alkoholik.

13

Sirosis hati pasca nekrosis/ post hepatitis

Gambaran patologi hati biasanya mengkerut, berbentuk tidak teratur, dan teridir

dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar.

Gambaran mikroskopik konsisten dengan gambaran makroskopik. Ukuran nodulus

sangat bervariasi, dengan sejumlah besar jaringan ikat memisahkan pulau

parenkim regenerasi yang susunannya tidak teratur.Patogenesis sirosis hati

menurut penelitian terakhir, memperlihatkan adanya peranan sel stelata. Dalam

keadaan normal sel stelata mempunyai peran dalam keseimbangan pembentukan

matriks ekstraseluler dan proses degradasi. Pembentukan fibrosis menunjukkan

perubahan proses keseimbangan. Jika terpapar faktor tertentu yang berlangsung

secara terus-menerus ( misal: hepatitis virus, bahan-bahan hepatotoksik ), maka sel

stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen. Jika proses berjalan terus maka

fibrosis akan berjalan terus di dalam sel stelata, dan jaringan hati yang normal akan

diganti oleh jaringan ikat.

1.F. Manifestasi Klinis

Pada tahap awal kondisi, seringkali tidak ada gejala. Anda bisa 'mendapatkan oleh'

dengan berkurangnya jumlah sel-sel hati bekerja. Namun, karena sel-sel hati lebih

banyak dan lebih mati, dan jaringan parut lebih banyak dan lebih membangun, hati:

Gagal untuk membuat protein yang cukup seperti albumin yang membantu

untuk mengatur komposisi cairan di dalam aliran darah dan tubuh.

Gagal untuk membuat bahan kimia yang cukup diperlukan untuk pembekuan

darah.

Kurang mampu mengolah limbah bahan kimia dalam tubuh seperti bilirubin.

Jadi, ini mungkin membangun dalam tubuh.

Kurang dapat memproses obat-obatan, racun, dan bahan kimia lainnya yang

kemudian dapat membangun di dalam tubuh.

Oleh karena itu, gejala yang dapat mengembangkan meliputi:

1. Gejala yang paling umum dari sirosis adalah sebagai berikut:

Kelelahan ( kelelahan ) atau bahkan kelelahan

Kelemahan

Mual

14

Kehilangan nafsu makan yang menyebabkan penurunan berat badan

Hilangnya dorongan seks

2. Gejala mungkin tidak muncul sampai komplikasi dari sirosis mengatur masuk.

Banyak orang tidak tahu bahwa mereka memiliki sirosis sampai mereka memiliki

komplikasi .

Ikterus - menguning dari kulit dan mata dari deposisi bilirubin dalam jaringan.

Bilirubin adalah produk dari pemecahan sel darah tua di hati.

Demam

Muntah

Diare

Gatal - Dari deposisi pada kulit produk dari kerusakan empedu

Nyeri perut - Dari pembesaran hati atau pembentukan batu empedu

Perut bengkak atau kembung - Dari retensi cairan

Berat badan - Dari retensi cairan

Pembengkakan di pergelangan kaki dan kaki ( edema ) - Dari retensi cairan

Kesulitan bernapas - Dari retensi cairan

Sensitivitas untuk obat - Karena penurunan kemampuan hati untuk menyaring

obat-obatan dari darah

Kebingungan, delirium kepribadian perubahan, atau halusinasi (ensefalopati) -

Dari penumpukan obat atau racun dalam darah, yang kemudian mempengaruhi

otak

Extreme kantuk, kebangkitan kesulitan, atau koma - Gejala lain dari

ensefalopati

Pendarahan dari gusi atau hidung - Karena gangguan produksi faktor

pembekuan

Mudah memar - Karena gangguan produksi faktor pembekuan

Darah di muntahan atau tinja - Karena perdarahan varises disebabkan oleh

kemacetan hati

Wasir - Varises di anus akibat kemacetan hati

Kehilangan otot massa ( buang )

Pada wanita, normalmenstruasi periode - Karena penurunan hormon produksi

dan metabolism

Pada pria, pembesaran payudara ( ginekomastia ), pembengkakan skrotum,

atau kecil testis - Karena gangguan dalam produksi hormon dan metabolisme

15

1.G. Komplikasi

Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Kualitas hidup pasien

sirosis diperbaiki dengan pencegahan dan penaganan komplikasinya. Penurunan

fungsi hati mempengaruhi tubuh dengan berbagai macam cara. Komplikasi yang

sering terjadi pada sirosis hati, adalah

Edema & asites

Ketika hati berkurang kemampuannya untuk membuat protein albumin, air

berakumulasi di kaki (edema) dan abdomen (asites).

Memar dan berdarah

Ketika produksi hati berkurang atau berhenti dalam memproduksi protein yang

berfungsi untuk pembekuan darah, orang tersebut akan memar atau gampang

berdarah. Palmar tangan akan berwarna merah yang disebut eritema palmaris. 

Jaundice

Jaundice adalah warna kekuningan dari kulit dan mata yang terjadi ketika hati

tidak dapat mengabsorbsi bilirubin yang cukup.

Gatal

Gatal dapat terjadi karena tersimpannya produk empedu di kulit.

Batu empedu

Jika sirosis menghalangi empedu mencapai kantung empedu, batu empedu dapat

terjadi.

Toksin di dalam darah atau otak

Liver yang rusak tidak dapat mengangkut toksin dari darah, membuat toksin

terakumulasi di dalam darah dan otak. Toksin dapat membuat fungsi mental

berkurang dan menyebabkan perubahan personalitas, koma, dan kematian. Tanda

tertimbunnya toksin di otak dapat berupa cepat lupa, sulit berkonsentrasi, atau

perubahan kebiasaan tidur. Ensefalopati hepatik merupakan kelainan

neuropsikiatrik akibat disfungsi hati. Mula-mula ada gangguan tidur (insomnia dan

hipersomnia), selanjutnya dapat timbul gangguan kesadaran yang berlanjut sampai

koma.

Sensitifitas terhadap obat

Sirosis memperlama memampuan liver untuk filtrasi obat dari darah. Karena liver

tidak menghilangkan obat dari darah sesuai dengan waktu kerjanya sehingga obat-

obat tersebut bekerja lebih lama dari seharusnya, lebih sensitif obat tersebut, efek

16

sampingnya dan tertimbun di dalam tubuh.

Hipertensi porta

Normalnya, darah dari usus dan limpa menuju hati memalui vena porta. Tetapi

sirosis mengurangi aliran darah normal di vena porta, dengan meningkatkan

tekanan didalamnya. Kondisi ini disebut juga hipertensi porta.

Varises

Ketika aliran darah pada vena porta melambat, darah dari usus dan limpa kembali

lagi ke pembuluh darah lambung dan esofagus. Pembuluh darah ini dapat

membesar karena sebenarnya tidak membawa kapasitas darah yang banyak.

Pembesaran pembuluh darah disebut varises, mempunyai dinding tipis dan tekanan

tinggi, dan sehingga dapat menyebabkan memar. Jika memar, dapat menimbulkan

masalah perdarahan yang serius di lambung atas atau esofagus yang memerlukan

terapi medis segera. Salah satu manifestasi hipertensi porta adalah varises

esofagus. 20% sampai 40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah yang

menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi, sebanyak

duapertiganya akan meninggal dalam waktu satu tahun walaupun dilakukan

tindakan untuk menanggulagi varises ini dengan beberapa cara.

Resistensi insulin dan diabetes tipe 2

Sirosis dapat menyebabkan resistensi insulin. Insulin di produksi oleh pankreas,

tidak adanya gula darah yang digunakan untuk mengjasilkan energi dari sel atau

tubuh. Jika terjadi resistensi insulin, membuat otot, lemak, dan sel hati tidak dapat

menggunakan insulin dengan baik. Pankreas berusaha untuk menjaganya dengan

membuat insulin lebih banyak. Pankreas tidak dapat memenuhi kebutuhan insulin

tubuh dan diabetes tipe 2 berkembang berupa ditemukannya glukosa dalam aliran

darah.

Kanker hepar

Karsinoma hepatoselular, tipe kanker liver lebih sering disebabkan karena sirosis,

dimulai dengan hati, yang mempunyai angka mortalitas tinggi.

Masalah dalam berbagai macam organ lainnya

Sirosis dapat menyebabkan disfungsi sistem immun, yang dapat menyebabkan

infeksi. Cairan di abdomen (asites) dapat terinfeksi dengan bakteri yang biasanya

di temukan di usus. Sirosis dapat juga menyebabkan impoten, disfungsi ginjal, dab

osteoporosis. Komplikasi yang sering dijumpai antara lain peritonitis bacterial

spontan yaitu infeksi cairan asites oleh satu jenis bacteri tanpa ada bukti infeksi

17

sekunder intraabdominal. Biasanya pasien ini tanpa gejala, namun dapat timbul

demam dan nyeri abdomen.1 Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi

ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan

organik ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang

berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus. Pada sindrom hepatopulmonal

terdapat hidrotoraks dan hipertensi portopulmonal.

1.H. Penatalaksanaan

Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Kerusakan hati karena sirosis

tidak bisa kembali normal. Terapi  berdasarkan penyebab sirosis dan komplikasi

penyakit. Terapi ditunjukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-

bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi.

Tatalaksana pasien sirosis yang masih kompensata ditujukan untuk mengurangi

progresi kerusakan hati.

1. Penanganan umum

Penanganan umum adalah dengan memberikan diet yang benar dengan kalori yang

cukup sebanyak 2000-3000 kkal/hari dan protein (75-100 g/hari) atau bilamana tidak

ada koma hepatik dapat diberikan diet yang mengandung protein 1g/kg BB dan jika

terdapat retensi cairan dilakukan restriksi sodium. Jika terdapat encephalopathy

hepatic (ensefalopati hepatik), konsumsi protein diturunkan sampai 60-80 g/hari.

Disarankan mengkonsumsi suplemen vitamin. Multivitamin yang mengandung

thiamine 100 mg dan  asam folat 1 mg. Perbaiki defisiensi potasium, magnesium, dan

fosfat. Transfusi sel darah  erah (packed red cell), plasma juga diperlukan.

Diet pada penyakit hati bertujuan memberikan makanan secukupnya guna

mempercepat perbaikan faal hati tanpa memberatkan pekerjaannya. Syarat diet ini

adalah katori tinggi, hidrat arang tinggi, lemak sedang, dan protein disesuaikan

dengan tingkat keadaan klinik pasien. Diet diberikan secara berangsur-angsur

disesuaikan dengan nafsu makan dan toleransi pasien terhadap pasien terhadap

protein. Diet ini harus cukup mineral dan vitamin; rendah garam bila ada retensi

garam/air, cairan dibatasi bila ada asites hebat; serta mudah dicerna dan tidak

merangsang. Bahan makanan yang menimbulkan gas dihindari. 6 Bahan makanan

yang tidak boleh diberikan adalah sumber lemak, yaitu semua makanan dan daging

yang banyak mengandung lemak, seperti daging kambing dan babi serta bahan

18

makanan yang menimbulkan gas, seperti ubi, kacang merah, kol, sawi, lobak,

ketimun, durian, dan nangka.

2. Terapi pasien berdasarkan   etiologi

- Alkohol dan bahan-bahan lain yang toksik dan dapat mencederai hati dihentikan

penggunaannya. Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal bisa

menghambat kolagenik.

- Hepatitis autoimun; bisa diberika steroid atau imunosupresif.

- Hemokromatosis; flebotomi setiap minggu sampai kadar besi menjadi normal dan

diulang sesuai kebutuhan.

- Penyakit hati nonalkoholik; menurunkan berat badan akan mencegah terjadi

sirosis.

- Hepatitis virus B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida) merupakan

terapi utama. Lamivudin sebagai terapi dini pertama diberikan 100 mg secara oral

setiap hari selama satu tahun. Namun pemberian lamivudin setelah 9-12 bulan

menimbulkan mutasi YMDD sehingga terjadi resistensi obat. Interferon alfa

diberikan, namun ternyata juga banyak yang kambuh.

- Hepatitis virus C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan terapi

standar. Interferon diberikan secara suntikan subkutan dengan dosis 5 MIU tiga

kali seminggu dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan.

- Pengobatan fibrosis hati; pengobatan antifibrotik pada saat ini lebih mengarah

kepada peradangan dan tidak terhadap fibrosis. Di masa datang, menempatkan sel

stelata sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi

utama. Pengobatan untuk mengurangi aktivasi dari sel stelata bisa merupakan salah

satu pilihan. Interferon mempunyai aktivitas antifibrotik yang dihubungkan dengan

pengurangan aktivasi sel stelata. Kolkisin memiliki efek anti peradangan dan

mencegah anti fibrosis dan sirosis. Metotreksat dan vitamin A juga dicobakan

sebagi anti fibrosis. Selain itu, juga obat-obatan herbal juga sedang dalam

penelitian.

3. Pengobatan Sirosis Dekompensata

o Asites dan edema

19

Tirah baring dan diawali diet rendah garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gram

atau 90 mmol/hari atau 400-800 mg/hari. Restriksi  cairan (800-1000 mL/hari)

disarankan pada pasien dengan hiponatremia (serum sodium <125 meq/L). Ada

pasien yang mengalami pengurangan asites hanya dengan tidur dan restriksi garam

saja. Tetapi ada juga pasien dengan retensi cairan berat atau asites berat, yang

sekresi urinnya kurang dari 10 meq/L. Pada pasien asites dan edema dapat

diberikan diuretik dan paracentesis.

o Peritonitis bakterial spontan

Peritonitis bakterial spontan dapat ditandai dengan munculnya rasa sakit abdomen,

meningkatnya asites, demam, dan ensefalopati progresif pada pasien dengan sirosis

hepatis. Tetapi tanda-tandanya dapat ringan. Hasil cairan asites dari paracentesi

didapatkan jumlah sel darah putih lebih dari 500 sel/mL dengan PMN lebih dari

250/μL dan konsentrasi protein 1 g/dL atau kurang. Hasil kultur cairan asites, 80-

90% didapatkan E coli dan pneumococci, jarang anaerob. Jika terdapat  250/μL

atau lebih dapat diberikan antibiotik intravena dengan cefotaxime 2 gram intravena

setiap 8-12 jam, minimal dalam waktu 5 hari. Penurunan PMN dapat terjadi setelah

pemberian antibiotik selama 48 jam. Angka kematiannya tinggi yaitu dapat

mencapai 70% dalam 1 tahun. Terjadinya peritonitis berulang dapat dikurangi

dengan menggunakan norfloxacin, 400 mg sehari. Pada pasien dengan sirosis yang

beresiko tinggi terjadinya peritonitis bakteri spontan (cairan asites < 1 g/dL),

serangan peritonitis pertama kali dapat dicegah dengan pemeberian norfloxacin

atau trimethoprim-sulfamethoxazole (5 kali seminggu). Pada peritonitis bakterial

spontan selain diberikan antibiotika seperti sefalosporin intravena, juga dapat

diberikan amoksilin, atau aminoglikosida.

o Sindrom hepatorenal

Sindrom hepatorenal ditandai dengan azotemia, oliguria, hiponatremia, penurunan

sekresi natrium urin, dan hipotensi pada pasien penyakit hati stadium hati. Sindrom

hepatorenal didiagnosa jika tidak ada penyebab gagal ginjal lainnya. Penyebabnya

tidak jelas, tetapi patogenesisnya karena vasokonstriksi ginjal, kemungkinan

disebabkan gangguan sintesis vasodilator renal seperti prostaglandin E2, keadaan

histologi ginjal normal. Terapi yang diberikan kebanyakan tidak efektif.

Berdasarkan penelitian terakhir, pemberian vasokonstriksi dengan waktu kerja

lama (ornipressin dan albumin, ornipressin dan dopamine, atau somatostatin analog

20

octreotide dan midodrione sebagai obat alpha adrenergik) dan TIPS memberikan

perbaikan.

o Ensefalopati hepatic

Ensefalopati hepatik merupakan keadaan gangguan fungsi sistem saraf pusat

disebabkan hati gagal untuk mendetoksikasi bahan-bahan toksik dari usus karena

disfungsi hepatoselular dan portosystemic shunting. Penangganan ensefalopati

hepatik dapat berupa : Pembatasan pemberian protein dari makanan, Lactulose,

Neomisin sulfat.

o Anemia

Untuk anemia defisiensi besi dapat diberikan sulfa ferrosus, 0,3 g tablet, 1 kali

sehari sesudah makan. Pemberian asam folat 1 mg/hari, diindikasikan pada

pengobatan anemia makrositik yang berhubungan dengan alkoholisme. Transfusi

sel darah merah beku (packed red cell) dapat diberikan untuk mengganti

kehilangan darah.

o Pecahnya varises esophagus

Untuk mencegah terjadinya perdarahan pertama kali pada varices esofagus dapat

diberikan penghambat beta bloker non selektif (nadolol, propanolol). Pada pasien

yang tidak tahan terhadap pemberian beta bloker dapat diberikan isosorbide

mononitrate. Beta bloker dapat diberikan kepada pasien sirosis hati yang beresiko

tinggi terjadinya perdarahan, yaitu varises yang besar dan merah. Profilaksis

skleroterapi tidak boleh dilakukan kepada pasien yang belum pernah mengalami

perdarahan varises esofagus karena berdasarkan penelitian, skleroterapi dapat

meningkatkan angka kematian daripada pengguna beta bloker. Ligasi varises

(banding) dapat dilakukan pada pasien dengan varises esofagus yang belum pernah

perdarahan. Pemberian beta bloker dan  esofagus dapat dilakukan bersama-sama

untuk mencegah perdarahan varises esofagus, hanya bila ditinjau dari segi

ekonomi. Bila kedua hal itu dilakukan bersama-sama tidak efektif secara

ekonomi.Pencegahan perdarahan kembali dapat dilakukan skleroterapi atau ligasi,

beta bloker non selektif (propanolol, nadolol) 20 mg sebanyak 2 kali sehari atau

40-80 mg sekali sehari, isosorbide mononitrate dapat diberikan 10 mg sebanyak 2

kali sehari sehari atau 20-40 mg sebanyak 2 kali sehari, Transvenosus Intrahepatic

Portosystemic Shunts (TIPS), Surgical Portosystemic Shunts, dan transplantasi

hati.   

21

o Sindrom hepatopulmonal

Sindrom hepatopulmonal terjadi karena meningkatnya tahanan alveolar-arterial

ketika bernapas, dilatasi vascular intrapulmoner,  hubungan arteri-vena yang

menyebabkan shunt intrapulmonary kanan-kiri. Pasien mengalami dyspnea dan

deoxygenasi arterial saat berdiri dan menghilang saat berbaring. Terapi

mengunakan obat-obatan sudah tidak memberikan hasil, tetapi dapat membaik

dengan transplantasi hati. Transplantasi hati tidak boleh dilakukan pada pasien

dengan hipertensi pulmonal (tekanan pulmonal > 35 mmHg)

4. Transplantasi hati

Transplantasi hati diindikasikan pada kasus irreversibel, penyakit hati kronik

progresif, gagal hati berat, dan penyakit metabolik dimana kelainannya terdapat di

hati. Kontraindikasi absolut adalah keganasan (kecuali karsinoma hepatoselular kecil

pada sirosis hati), penyakit cardio-pulmoner berat (kecuali pada pulmonary-

arteriovenous shunting karena hipertensi porta dan sirosis), sepsis, dan infeksi HIV.

Kontaindikasi relatif adalah usia lebih dari 70 tahun, trombosis vena porta dan

mesenterikus, pengguna alkohol dan obat-obatan terlarang, dan malnutrisi berat.

Tidak boleh mengkonsumsi alkohol dalam 6 bulan sebelum transplantasi hati.

Transplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien dengan status mentalis yang

berkurang, peningkatan bilirubin, pengurangan albumin, perburukan koagulasi, asites

refrakter, perdarahan varises berulang, atau ensefalopati hepatik yang memburuk.

Transplantasi hati memberikan harapan hidup 5 tahun pada 80% pasien. Carcinoma

hepatocelular, hepatitis B dan C, Budd-Chiari syndrome dapat terjadi lagi setelah

transplantasi hati. Angka terjadinya kembali hepatitis B dapat dikurangi dengan

pemberian lamivudine saat sebelum dan sesudah transplantasi dan saat operasi

diberikan imuno globulin hepatitis B. Dapat diberikan imunosupresi seperti

cyclosporine atau tacrolimus, kortikosteroid, dan azathioprine yang dapat

menyebabkan komplikasi berupa infeksi, gagal ginjal, gangguan neurologik,

penolakan organ, oklusi pembuluh darah, atau banyaknya empedu.

1.I. Epidemiologi

Lebih dari 40% pasien sirosis asimptomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan

waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Keseluruhan insidens

22

sirosis di Amerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian

besar akibat penyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain

menyebutkan perlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik

(NASH, prevalensi 4%) dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3%.

Prevalensi sirosis hati akibat stetohepatitis juga dilaporkan 0,3% juga. Di Indonesia

data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-laporan dari beberapa pusat

pendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar

4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun

( 2004 ) ( tidak dipublikasi ). Di Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien

sirosis hati sebanyak 819 ( 4% ) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam.

1.J. Prognosis

Prognosis sirosis sangat bervariasi dipengaruhi sejumlah faktor, meliputi etiologi,

beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit lain yang menyertai. Klasifikasi

Child-Pugh (tabel 2), juga untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani

operasi, variabelnya meliputi kadar bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan

ensefalopati juga status nutrisi. Klasifikasi ini terdiri dari Child A, B, dan C.

Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka kelangsungan

hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C berturut-turut 100,

80, dan 45 %.

   

Tabel 2. Klasifikasi Child Pasien Sirosis Hati dalam Terminologi Cadangan Fungsi

Hati

Derajat Kerusakan                            I                    II                          III

Bil. Serum mg/dl)                          < 2                2-3                        >3

Alb. Serum (gr/dl)                        > 3.5             2.8-3.5                    <2.8     

Asites                                        Nihil          Sedikit              Sedang-banyak

Ensefalopati                                Nihil        Sedikit              Sedang-banyak

Prothrombine time (detik)             1-3                      4-6                                 >6

Total skor   Child-Pugh Class

5-6                               A

7-9                               B

10-15                           C

23

1.K. Preventif

Angka kejadian sirosis hati cukup banyak. Sirosis hati merupakan penyakit sangat

berbahaya. Bila tidak segera tertangani bisa mengancam jiwa penderita. Untuk itu

keberadaannya perlu dicegah. Ada 6 cara yang patut dilakukan untuk mencegah

sirosis hati.

1.   Senantiasa menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Jagalah kebersihan diri. Mandilah sebersih mungkin menggunakan sabun. Baju juga

harus bersih. Cuci tangan sehabis mengerjakan sesuatu. Perhatikan pula kebersihan

lingkungan. Hal itu untuk menghindari berkembangnya berbagai virus yang sewaktu-

waktu bisa masuk kedalam tubuh kita

2.   Hindari penularan virus hepatitis

Hindari penularan virus hepatitis sebagai salah satu penyebab sirosis hati. Caranya

tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang terkontaminasi virus. Juga tidak

melakukan hubungan seks dengan penderita hepatitis.

3.   Gunakan jarum suntik sekali pakai.

Jangan memakai jarum suntik bekas orang lain. Bila jarum bekas pakai penderita

hepatitis kemudian digunakan kembali untuk menyuntik orang lain, maka orang itu

bisa tertular virus.

4.   Pemeriksaan darah donor

Ketika akan menerima transfusi darah harus hati hati. Permriksaan darah donor perlu

dilakukan utnuk memastiikan darah tidak tercemar virus hepatitis.bila darah

mengandung virus hepatitis penerima donor akan tertular dan berisiko terkena sirosis.

5.   Tidak mengkonsumsi alkohol

Hindari mengkonsumsi alkohol, barang haram ini terbukti merusak fungsi organ

tubuh, termasuk hati. Bila sudah terlanjur sering mengkonsumsi minuman beralkohol,

hentikan kebiasaan itu.

6.   Melakukan vaksin hepatitis

Lakukan vaksin hepatitis. Vaksin dapat mencegah penularan virus hepatitis sehingga

dapat juga terhindar dari sirosis hati

2. KANKER HATI

Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati.

Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe

24

sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh

darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes)

membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati

primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker

hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma).

2.A. Pemeriksaan

Anamnesa

Penyebab yang penting di antaranya adalah penyakit hati akibat alkohol, hepatitis

virus, penyakit hati autoimun, sirosis biliaris primer, hemakromatosis, kolangitis

skelrosis primer, dan penyakit wilson.

Pada anamnesis penyakit hati kronis perlu ditanyakan :

o Identitas dan pekerjaan

o Umur

o Jenis kelamin

o Keluhan utama/ Keadaan umum yang dirasakan

Adakah ikterus, memar, distensi abdomen,rasa tidak enak, anoreksia,

edema perifer, bingung atau tremor ?

o Riwayat penyakit sekarang

Kapan pertama kali menyadari timbulnya gejala ? pernahkah ada

perburukan, dan jika ya, mengapa ?

pernahkah ada perubahan obat atau bukti adanya infeksi ? apakah urin

pasien gelap ? apakah tinja pasien pucat ?

o Riwayat penyakit dahulu

Aakah pasien pernah ikterus ?

Adakah riwayat hematemesis atau melena ?

Adakah riwayat hepatitis sebelumnya ? jika ya, didapat dari mana

( misalnya transfusi darah, penggunaan obat intravena ) ?

o Riwayat keluarga

Adakah riwayat penyakit hati dalam keluarga /

Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga (pertimbangkan

hemakromatosis)

o Riwayat obat yang sudah digunakan

25

Obat-obatan apa yang sedang dikonsumsi pasien ? adakah baru-baru ini

terdapat perubahan pemakaian obat ? apakah pasien pernah mengkonsumsi

obat ilegal, terutama intravena ?

Pemeriksaan Fisik

- Inspeksi

- Palpasi

- Perkusi

- Auskultasi

Pemeriksaan Penunjang

a. Alphafetoprotein Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa

KHS 60% – 70%, artinya hanya pada 60% – 70% saja dari penderita kanker

hati ini menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% – 40%

penderita nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya

bila ada pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa

dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi

pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis

kronik, kanker testis, dan terratoma.

b. AJH (aspirasi jarum halus) Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle

aspiration biopsy) terutama ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang

ditemukan pada pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu

benar pasti suatu hepatoma. Tindakan biopsi aspirasi yang dilakukan oleh ahli

patologi anatomi ini hendaknya dipandu oleh seorang ahli radiologi dengan

menggunakan peralatan ultrasonografi atau CT scann fluoroscopy sehingga

hasil yang diperoleh akurat. Cara melakukan biopsi dengan dituntun oleh USG

ataupun CT scan mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang

akan dibiopsi dapat terlihat jelas pada layar televisi berikut dengan jarum

biopsi yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang

diperoleh mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar

jaringan tumor ini yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan

sehat di sekitar tumor.

c. Gambaran Radiologi Pesatnya kemajuan teknologi dan komputer membawa

serta juga kemajuan dalam bidang radiologi baik peralatannya maupun

26

teknologinya dan memaksa dokter spesialis radiologi untuk mengikuti training

dan workshop baik di dalam ataupun di luar negeri sehingga dengan demikian

menghantarkan radiologi berada di barisan depan dalam penanggulangan

penyakit kanker hati ini dan membuktikan pula dirinya berperan sangat

penting untuk mendeteksi kanker hati. Kanker hepato selular ini bisa dijumpai

di dalam hati berupa benjolan berbentuk kebulatan (nodule) satu buah, dua

buah atau lebih atau bisa sangat banyak dan diffuse (merata) pada seluruh hati

atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri membentuk benjolan besar

yang bisa berkapsul.

Dengan peralatan radiologi yang baik dan ditangani oleh dokter spesialis

radiologi yang berpengalaman sudah terjamin dapat mendeteksi tumor dengan

diameter kurang dari 1 cm dan dapatlah menjawab semua pertanyaan seputar

kanker ini antara lain berapa banyak nodule yang dijumpai, berapa segment

hati-kah yang terkena, bagaimana aliran darah ke kanker yang dilihat itu

apakah sangat banyak (lebih ganas), apakah sedang (tidak begitu ganas) atau

hanya sedikit (kurang ganas), yang penting lagi apakah ada sel tumor ganas ini

yang sudah berada di dalam aliran darah vena porta, apakah sudah ada

sirrhosis hati, dan apakah kanker ini sudah berpindah keluar dari hati

(metastase) ke organ-organ tubuh lainnya. Kesemua jawaban inilah yang

menentukan stadium kankernya, apakah pasien ini menderita kanker hati

stadium dini atau stadium lanjut dan juga menentukan tingkat keganasan

kankernya sehingga dengan demikian dapatlah ditaksir apakah penderita dapat

disembuhkan sehingga bisa hidup lama ataukah sudah memang tak tertolong

lagi dan tak dapat bertahan hidup lebih lama lagi dari 6 bulan.

2.B. Working Diagnose

Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan maju pesat, maka

berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini.

Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya

dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 – 95%dan pendekatan laboratorium

alphafetoprotein yang akurasinya 60 – 70%. Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular

(KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

27

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT

Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron

Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS. Diagnosa KHS

didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria

empat atau lima.

2.C. Differential Diagnose

- Sirosis Hati

- Hepatitis B

2.D. Etiologi

- Infeksi Hepatitis B

Peran infeksi virus hepatitis B (HBV) dalam menyebabkan kanker hati telah

ditegakkan dengan baik. Beberapa bukti menunjukkan hubungan yang kuat. Seperti

dicatat lebih awal, frekwensi kanker hati berhubungan dengan (berkorelasi dengan)

frekwensi infeksi virus hepatitis B kronis. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan

virus hepatitis B yang berada pada risiko yang paling tinggi untuk kanker hati adalah

pria-pria dengan sirosis, virus hepatitis B dan riwayat kanker hati keluarga. Mungkin

bukti yang paling meyakinkan, bagaimanapun, datang dari suatu studi prospektif yang

dilakukan pada tahun 1970 di Taiwan yang melibatkan pegawai-pegawai pemerintah

pria yang berumur lebih dari 40 tahun. Pada studi-studi ini, penyelidik-penyelidik

menemukan bahwa risiko mengembangkan kanker hati adalah 200 kali lebih tinggi

diantara pegawai-pegawai yang mempunyai virus hepatitis B kronis dibandingkan

dengan pegawai-pegawai tanpa virus hepatitis B kronis. Pada pasien-pasien dengan

keduanya virus hepatitis B kronis dan kanker hati, material genetik dari virus hepatitis

B seringkali ditemukan menjadi bagian dari material genetik sel-sel kanker.

Diperkirakan, oleh karenanya, bahwa daerah-daerah tertentu dari genom virus

hepatitis B (kode genetik) masuk ke material genetik dari sel-sel hati. Material genetik

virus hepatitis B ini mungkin kemudian mengacaukan/mengganggu material genetik

yang normal dalam sel-sel hati, dengan demikian menyebabkan sel-sel hati menjadi

bersifat kanker.

28

- Infeksi Hepatitis C

Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan perkembangan kanker hati.

Di Jepang, virus hepatitis C hadir pada sampai dengan 75% dari kasus-kasus kanker

hati. Seperti dengan virus hepatitis B, kebanyakan dari pasien-pasien virus hepatitis C

dengan kanker hati mempunyai sirosis yang berkaitan dengannya. Pada beberapa

studi-studi retrospektif-retrospektif (melihat kebelakang dan kedepan dalam waktu)

dari sejarah alami hepatitis C, waktu rata-rata untuk mengembangkan kanker hati

setelah paparan pada virus hepatitis C adalah kira-kira 28 tahun. Kanker hati terjadi

kira-kira 8 sampai 10 tahun setelah perkembangan sirosis pada pasien-pasien ini

dengan hepatitis C. Beberapa studi-studi prospektif Eropa melaporkan bahwa kejadian

tahunan kanker hati pada pasien-pasien virus hepatitis C yang ber-sirosis berkisar dari

1.4 sampai 2.5% per tahun. Pada pasien-pasien cirus hepatitis C, faktor-faktor risiko

mengembangkan kanker hati termasuk kehadiran sirosis, umur yang lebih tua, jenis

kelamin laki, kenaikkan tingkat dasar alpha-fetoprotein (suatu penanda tumor darah),

penggunaan alkohol, dan infeksi berbarengan dengan virus hepatitis B.

Beberapa studi-studi yang lebih awal menyarankan bahwa genotype 1b (suatu

genotype yang umum di Amerika) virus hepatitis C mungkin adalah suatu faktor

risiko, namun studi-studi yang lebih akhir ini tidak mendukung penemuan ini.

Caranya virus hepatitis C menyebabkan kanker hati tidak dimengerti dengan baik.

Tidak seperti virus hepatitis B, material genetik virus hepatitis C tidak dimasukkan

secara langsung kedalam material genetik sel-sel hati. Diketahui, bagaimanapun,

bahwa sirosis dari segala penyebab adalah suatu faktor risiko mengembangkan kanker

hati. Telah diargumentasikan, oleh karenanya, bahwa virus hepatitis C, yang

menyebabkan sirosis hati, adalah suatu penyebab yang tidak langsung dari kanker

hati. Pada sisi lain, ada beberapa individu-individu yang terinfeksi virus hepatitis C

kronis yang menderita kanker hati tanpa sirosis. Jadi, telah disarankan bahwa protein

inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah tertuduh pada pengembangan kanker hati.

Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus hepatitis C) diperkirakan menghalangi

proses alami kematian sel atau mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) penekan

tumor yang normal. Akibat dari aksi-aksi ini adalah bahwa sel-sel hati terus berlanjut

hidup dan reproduksi tanpa pengendalian-pengendalian normal, yang adalah apa yang

terjadi pada kanker.

- Alkohol

29

Sirosis yang disebabkan oleh konsumsi alkohol yang kronis adalah hubungan yang

paling umum dari kanker hati di dunia (negara-negara) yang telah berkembang.

Tatacara yang biasa adalah suatu individu dengan sirosis akhoholik yang telah

menghentikan minum untuk waktu 10 tahun, dan kemudian mengembangkan kanker

hati. Itu agaknya tidak umum untuk pecandu minuman alkohol yang minum secara

aktif untuk mengembangkan kanker hati. Yang terjadi adalah bahwa ketika minum

alkohol dihentikan, sel-sel hati mencoba untuk sembuh dengan regenerasi/reproduksi.

Adalah selama regenerasi yang aktif ini bahwa suatu perubahan genetik (mutasi) yang

menghasilkan kanker dapat terjadi, yang menerangkan kejadian kanker hati setelah

minum alkohol dihentikan.

Pasien-pasien yang minum secara aktif adalah lebih mungkin untuk meninggal dari

komplikasi-komplikasi yang tidak berhubungan dengan kanker dari penyakit hati

alkoholik (contohnya gagal hati). Tentu saja, pasien-pasien dengan sirosis alkoholik

yang meninggal dari kanker hati adalah kira-kira 10 tahun lebih tua daripada pasien-

pasien yang meninggal dari penyebab-penyebab yang bukan kanker. Akhirnya, seperti

dicatat diatas, alkohol menambah pada risiko mengembangkan kanker hati pada

pasien-pasien dengan infeksi-infeksi virus hepatitis C atau virus hepatitis B yang

kronis.

- Aflatoxin B1

Aflatoxin B1 adalah kimia yang diketahui paling berpotensi membentuk kanker hati.

Ia adalah suatu produk dari suatu jamur yang disebut Aspergillus flavus, yang

ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan dalam suatu lingkungan yang panas

dan lembab. Jamur ini ditemukan pada makanan seperti kacang-kacang tanah, beras,

kacang-kacang kedelai, jagung, dan gandum. Aflatoxin B1 telah dilibatkan pada

perkembangan kanker hati di China Selatan dan Afrika Sub-Sahara. Ia diperkirakan

menyebabkan kanker dengan menghasilkan perubahan-perubahan (mutasi-mutasi)

pada gen p53. Mutasi-mutasi ini bekerja dengan mengganggu fungsi-fungsi penekan

tumor yang penting dari gen.

- Obat-Obat Terlarang, Obat-Obatan, dan Kimia-Kimia

Tidak ada obat-obat yang menyebabkan kanker hati, namun hormon-hormon wanita

(estrogens) dan steroid-steroid pembentuk protein (anabolic) dihubungkan dengan

pengembangan hepatic adenomas. Ini adalah tumor-tumor hati yang ramah/jinak yang

30

mungkin mempunyai potensi untuk menjadi ganas (bersifat kanker). Jadi, pada

beberapa individu-individu, hepatic adenoma dapat berkembang menjadi kanker.

Kimia-kimia tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang ditemukan pada

hati. Contohnya, thorotrast, suatu agen kontras yang dahulu digunakan untuk

pencitraan (imaging), menyebabkan suatu kanker dari pembuluh-pembuluh darah

dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma. Juga, vinyl chloride, suatu senyawa

yang digunakan dalam industri plastik, dapat menyebabkan hepatic angiosarcomas

yang tampak beberapa tahun setelah paparan.

- Sirosis

Individu-individu dengan kebanyakan tipe-tipe sirosis hati berada pada risiko yang

meningkat mengembangkan kanker hati. Sebagai tambahan pada kondisi-kondisi

yang digambarkan diatas (hepatitis B, hepatitis C, alkohol, dan hemochromatosis),

kekurangan alpha 1 anti-trypsin, suatu kondisi yang diturunkan/diwariskan yang dapat

menyebabkan emphysema dan sirosis, mungkin menjurus pada kanker hati. Kanker

hati juga dihubungkan sangat erat dengan tyrosinemia keturunan, suatu kelainan

biokimia pada masa kanak-kanak yang berakibat pada sirosis dini.

Penyebab-penyebab tertentu dari sirosis lebih jarang dikaitkan dengan kanker hati

daripada penyebab-penyebab lainnya. Contohnya, kanker hati jarang terlihat dengan

sirosis pada penyakit Wilson (metabolisme tembaga yang abnormal) atau primary

sclerosing cholangitis (luka parut dan penyempitan pembuluh-pembuluh empedu yang

kronis). Begitu juga biasanya diperkirakan bahwa kanker hati adalah jarang

ditemukan pada primary biliary cirrhosis (PBC). Studi-studi akhir ini, bagaimanapun,

menunjukan bahwa frekwensi kanker hati pada PBC adalah sebanding dengan yang

pada bentuk-bentuk lain sirosis.

2.E. Patofisiologi

Hepatoma 75 % berasal dari sirosis hati yang lama / menahun. Khususnya yang

disebabkan oleh alkoholik dan postnekrotik.Pedoman diagnostik yang paling penting

adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapatdijelaskan sebabnya. Pada penderita

sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak.Tumor hati yang paling sering

adalah metastase tumor ganas dari tempat lain.Matastase ke hati dapat terdeteksi pada

lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal inibenar, khususnya untuk keganasan

pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lainjuga memperlihatkan

31

kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kankerpayudara, paru-paru,

uterus, dan pankreas. Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui

sampai penyebarantumor yang luas, dapat dilakukan reseksi lokal lagi.

Ada 3 type :

1. Type masif - tumor tunggal di lobus kanan.

2. Type Nodule - tumor multiple kecil-kecil dalam ukuran yang tidak sama.

3. Type difus - secara makroskpis sukar ditentukan daerah massa tumor.

Penyebarannya :Intrahepatal dan Ekstrahepatal.

2.F. Manifestasi Klinis

Gejala awal (presentasi klinis) dari kanker hati adalah variabel. Hal ini menjadi jauh

lebih umum bagi pasien untuk diidentifikasi oleh skrining orang yang berisiko tinggi

untuk kanker dan menemukan kanker sebelum ada gejala sama sekali. Di negara-

negara dimana kanker hati adalah sangat umum, kanker umumnya ditemukan pada

tahap yang sangat lanjut dari penyakit karena beberapa alasan. Untuk satu hal, daerah

di mana ada frekuensi tinggi kanker hati umumnya negara-negara berkembang

dimana akses ke perawatan kesehatan terbatas. Untuk yang lain, skrining pemeriksaan

bagi pasien pada risiko mengembangkan kanker hati tidak tersedia di daerah-daerah.

Selain itu, pasien dari daerah ini sebenarnya mungkin memiliki penyakit kanker hati

yang lebih agresif. Dengan kata lain, tumor biasanya mencapai stadium lanjut dan

menyebabkan gejala-gejala lebih cepat. Sebaliknya, pasien di daerah frekuensi kanker

hati yang rendah cenderung memiliki tumor kanker hati bahwa kemajuan lebih lambat

dan, karenanya, tetap tanpa gejala lagi.

Tidak ada gejala spesifik dari kanker hati, dan pada kenyataannya, tanda-tanda awal

biasanya halus dan bisa salah untuk sederhana memburuknya sirosis dan fungsi hati.

Nyeri perut jarang dengan kanker hati dan biasanya menandakan tumor yang sangat

besar atau keterlibatan luas hati. Selain itu, dijelaskan penurunan berat badan atau

demam yang tak dapat dijelaskan adalah peringatan tanda-tanda kanker hati pada

pasien dengan sirosis. Gejala-gejala ini kurang umum pada individu dengan kanker

hati di AS karena pasien ini biasanya didiagnosis pada tahap awal. Namun, setiap kali

kesehatan keseluruhan pasien dengan sirosis memburuk, setiap usaha harus dibuat

untuk mencari kanker hati.

Sebuah presentasi awal umum dari kanker hati pada pasien dengan sirosis kompensasi

32

(yang berarti bahwa tidak ada komplikasi dari penyakit hati) adalah tiba-tiba

mengalami komplikasi. Misalnya, kemunculan tiba-tiba ascites (cairan perut dan

bengkak), ikterus (warna kuning kulit), atau otot tanpa penyebab (pengendapan)

faktor (misalnya, konsumsi alkohol) menyarankan kemungkinan kanker hati. Terlebih

lagi, kanker dapat menyerang dan menghalangi vena portal (pembuluh darah besar

yang membawa darah ke hati dari usus dan limpa). Ketika ini terjadi, darah akan

perjalanan jalan perlawanan kurang, seperti melalui vena esofagus. Hal ini

menyebabkan peningkatan tekanan dalam pembuluh darah, yang menyebabkan

dilatasi (melebar) pembuluh darah yang disebut varises esofagus. Pasien kemudian

berisiko untuk perdarahan dari pecahnya varises ke dalam saluran pencernaan. Jarang,

kanker itu sendiri bisa pecah dan berdarah ke dalam rongga perut, menyebabkan

asites berdarah.

Pada pemeriksaan fisik, sebuah, membesar kadang-kadang lembut, hati adalah temuan

yang paling umum. Kanker hati yang sangat vaskuler (mengandung banyak pembuluh

darah) tumor. Dengan demikian, peningkatan jumlah pakan darah ke dalam arteri

hepatik (arteri ke hati) dan menyebabkan aliran darah bergejolak di arteri. Hasil

turbulensi dalam suara yang berbeda dalam hati (hepatic bruit) yang dapat didengar

dengan stetoskop di sekitar seperempat sampai setengah pasien dengan kanker hati.

Ada tanda-tanda penyakit hati lanjut (misalnya, asites, ikterus, atau pengecilan otot)

berarti prognosis buruk. Jarang, pasien dengan kanker hati dapat tiba-tiba menjadi

kuning ketika tumor mengikis ke dalam saluran empedu. Penyakit kuning terjadi pada

situasi ini karena keduanya pengelupasan tumor ke dalam saluran dan perdarahan

yang pembekuan di saluran dapat memblokir saluran.

Pada kanker hati lanjut, tumor dapat menyebar secara lokal ke jaringan tetangga atau,

melalui pembuluh darah, di tempat lain dalam tubuh (metastasis jauh). Lokal, kanker

hati dapat menyerang vena-vena yang mengaliri hati (vena hepatik). Tumor kemudian

dapat memblokir pembuluh darah, yang menyebabkan kemacetan dari hati.

Kemacetan terjadi karena pembuluh darah tersumbat tidak dapat mengalirkan darah

keluar dari hati. (Biasanya, darah dalam vena hepatik meninggalkan hati mengalir

melalui vena kava inferior, yang merupakan vena terbesar yang mengalir ke jantung.)

Pada pasien Afrika, tumor seringkali blok v. kava inferior. Penyumbatan vena hepatik

baik atau vena kava inferior menyebabkan hati yang sangat bengkak dan

pembentukan asites masif. Pada beberapa pasien, seperti yang disebutkan

33

sebelumnya, tumor dapat menyerang vena portal dan mengarah pada pecahnya varises

esofagus.

Mengenai metastasis jauh, kanker hati sering menyebar ke paru-paru, mungkin

dengan cara aliran darah. Biasanya, pasien tidak memiliki gejala dari metastasis paru-

paru, yang didiagnosis oleh radiologis (X-ray) studi. Jarang, dalam kasus yang sangat

lanjut, kanker hati dapat menyebar ke tulang atau otak. Ini adalah masalah jarang

terjadi pada banyak pasien yang tidak hidup cukup lama untuk mengembangkan

komplikasi.

2.G. Penatalaksanaan

Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan radiologi.

Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran kanker,

lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter) atau

banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau

kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke

tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam

vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati. Tahap tindakan pengobatan terbagi

tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi dan tindakan non-

bedah dan tindakan transplantasi (pencangkokan) hati.

1. Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi

Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah yaitu

reseksi (pemotongan) bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah

sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan

tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu

kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini

harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Radiologilah satu-

satunya cara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan

CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga

ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT

angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi. Dilakukan CT angiography sekaligus

membuat peta pembuluh darah kanker sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana

yang bertanggung jawab memberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan

kanker untuk dapat tumbuh subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi

34

Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yang

dapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) itu sehingga menyetop suplai

makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampuan hidup (viability) dari

sel-sel kanker akan sangat menurun sampai menghilang.

Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans Arterial Chemotherapy

(TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih dahulu kanker-nya disirami

racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah kena racun dan ditutup lagi

suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan mati dan tak dapat

berkembang lagi dan bila selsel ini nanti terlepas pun saat operasi tak perlu

dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE digabung

dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut tindakan

Trans Arterial Chemoembolisation (TACE).

Selain itu TAE ini juga untuk tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat

operasi dan juga untuk mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan

dokter ahli bedah. Setelah kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus

diperiksakan pada dokter ahli patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi

dan yang dapat menentukan dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan

sudah bebas kanker. Bila benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti

tidak ada lagi jaringan kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita.

Kemudian diberikan chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel

kanker agar tak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi

dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam bahagian onkologi (medical

oncologist) ini secara intra venous (disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu

epirubucin/dexorubicin 80 mg digabung dengan mitomycine C 10 mg. Dengan cara

pengobatan seperti ini usia harapan hidup penderita per lima tahun 90% dan per 10

tahun 80%.

2. Tindakan Non-bedah Hati

Tindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada stadium

lanjut. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk dalam

tindakan non-bedah ini adalah:

a. Embolisasi Arteri Hepatika Trans Arterial Embolisasi = TAE) Pada prinsipnya

sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang datangnya bersama

35

aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel

baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan demikian

terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan

cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah

pemberi makanan (feeding artery).

Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan kateter

melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke

pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnya dimasukkan

ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya masuk ke dalam

feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (diembolisasi) dengan suatu

bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke kanker dihentikan dan dengan

demikian suplai makanan dan oksigen ke selsel kanker akan terhenti dan sel-

sel kanker ini akan mati. Apalagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan

tindakan trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi

melalui feeding artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang

mematikan. Bila kedua cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar

terjamin mati dan tak berkembang lagi. Dengan dasar inilah embolisasi dan

injeksi kemoterapi intra-arterial dikembangkan dan nampaknya memberi

harapan yang lebih cerah pada penderita yang terancam maut ini. Angka

harapan hidup penderita dengan cara ini per lima tahunnya bisa mencapai

sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial. Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi

sel-sel hati yang normal berasal dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika,

sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem

arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan

oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati.

Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada

penyumbatan vena porta ini. Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila

vena porta sampai ke cabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan

pada pasien tidak dapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena

ketiadaan donor, atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan

pasien. Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 – 20 Mg kombinasi

dengan adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 – 200 cc.

Atau dapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded

36

intra arterial infusion adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya

kateter yang dipakai adalah double lumen ballon catheter yang di-insert

(dimasukkan) ke dalam arteri hepatika. Setelah ballon dikembangkan terjadi

sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan dalam keadaan ballon

mengembang selama 10 – 30 menit, tujuannya adalah memperlama kontak

sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup pasien per lima

tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan dengan

tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI) Pada kasus-kasus

yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua tindakan atau pasien

tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu membiayai tindakan

lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-satunya. Tindakan

injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping ringan,

biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya

dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut.

Sebagian besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker

bergaris tengah sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan

pada garis tengah kurang dari 3 cm. Pemeriksaan histopatologi setelah

tindakan membuktikan bahwa tumor mengalami nekrosis yang lengkap.

Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol perkutan pada kasus kanker ini

dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule, meskipun dilaporkan bahwa

lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam pengobatan.

Walaupun kelihatannya cara ini mungkin dapat menolong tetapi tidak banyak

penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa

tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.

d. Terapi Non-bedah Lainnya Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah

dikembangkan dan hanya dilakukan bila terapi bedah reseksi dan Trans

Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial Chemoembolisation

ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan lagi. Di

antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton

Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT),

Cryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif

(menyembuhkan) keseluruhannya.

37

3. Tindakan Transplantasi Hati

Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan

ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena

kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta)

maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi

hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang.

Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti

yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien.

2.H. Epidemiologi

Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker

yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang

menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia

(WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker

hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal

sebagai suatu akibat dari penyakit ini.

Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara

(China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker hati juga adalah sangat

umum di Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika Selatan). Frekwensi kanker

hati di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara adalah lebih besar dari 20 kasus-kasus

per 100,000 populasi. Berlawanan dengannya, frekwensi kanker hati di Amerika

Utara dan Eropa Barat adalah jauh lebih rendah, kurang dari lima per 100,000

populasi.

Bagaimanapun, frekwensi kanker hati diantara pribumi Alaska sebanding

dengan yang dapat ditemui pada Asia Tenggara. Lebih jauh, data terakhir menunjukan

bahwa frekwensi kanker hati di Amerika secara keseluruhannya meningkat.

Peningkatan ini disebabkan terutama oleh hepatitis C kronis, suatu infeksi hati yang

menyebabkan kanker hati.

Di Amerika frekwensi kanker hati yang paling tinggi terjadi pada imigran-

imigran dari negara-negara Asia, dimana kanker hati adalah umum. Frekwensi kanker

hati diantara orang-orang kulit putih (Caucasians) adalah yang paling rendah,

sedangkan diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan Hispanics, ia ada

diantaranya. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena

kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama

38

begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk

kebanyakan dari hidup-hidupnya.

2.I. Prognosis

Tidak ada perkembangan-perkembangan baru yang signifikan pada perawatan kanker

hati. Terapi medis tetap adalah suatu kekecewaan. Ilmuwan-ilmuwan sedang bekerja

keras, bagaimanapun, untuk menunjuk pada persoalan ini. Contohnya, senyawa-

senyawa anti-angiogenesis, yang menghalangi pembentukan pembuluh darah,

mungkin memegang janji pada perawatan kanker hati karena tumor ini tergantung

pada suatu penyedian darah yang banyak. Juga, cara-cara yang berbeda untuk

menyampaikan/mengirim obat-obat atau perawatan pada tumor-tumor sedang

diselidiki. Ini termasuk menempelkan material radioaktif pada antibodi-antibodi yang

diarahkan pada target-target spesifik dalam sel-sel kanker hati (immunotherapy).

2.J. Preventif

Pencegahan Karsinoma hati dapat dicegah dengan pemberian imunisasi Hepatitis B

atau disertai dengan pemberian Hepatitis B Immune Globulin (HBIG) pada bayi yang

baru lahir. Pemberian imunisasi segera setelah lahir akan segera memutuskan rantai

penyakit dari ibu ke bayi. WHO juga menganjurkan agar semua Negara

mengintegrasikan imunisasi Hepatitis B ke dalam program imunisasi rutin mereka.

Program imunisasi dalam jangka panjang ini bertujuan untuk mengeliminasi infeksi

virus Hepatitis B dan sekaligus mencegah terjadinya Karsinoma Hati Primer yang

disebabkan oleh infeksi Hepatitis B.

3. HEPATITIS B

Hepatitis B adalah suatu hepatitis menular yang disebabkan oleh virus hepatitis B

(HBV). Infeksi ini memiliki dua fase mungkin; akut dan kronis.

- Hepatitis B akut mengacu pada infeksi yang baru diperoleh. Individu yang

terkena melihat gejala sekitar 1 sampai 4 bulan setelah terpapar virus. Pada

kebanyakan orang dengan hepatitis akut, gejala menyelesaikan selama minggu ke

39

bulan dan mereka sembuh dari infeksi. Namun, sejumlah kecil orang

mengembangkan, sangat parah yang mengancam jiwa berupa hepatitis akut yang

disebut hepatitis fulminan.

- Hepatitis B kronis adalah infeksi dengan HBV yang berlangsung lebih dari 6

bulan. Setelah infeksi menjadi kronis, mungkin tidak akan pernah hilang sepenuhnya.

3.A. Pemeriksaan

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Ada tes laboratorium untuk mendiagnosis infeksi HBV dan tes laboratorium

untuk memantau orang dengan hepatitis B kronis.

Hepatitis B pertama kali didiagnosis menggunakan tes darah yang mencari

antigen tertentu (fragmen HBV) dan antibodi (yang dibuat oleh sistem kekebalan

tubuh dalam merespons terhadap HBV). Awal tes darah untuk mendiagnosis infeksi

HBV mencari untuk satu antigen, HbsAg (hepatitis B surface antigen), dan dua

antibodi, anti-HBs (antibodi terhadap antigen permukaan HBV) dan anti-HBc

(antibodi terhadap antigen inti HBV). Sebenarnya ada dua jenis antibodi anti-HBc

dibuat: antibodi IgM dan antibodi IgG. Antibodi IgM diproduksi di awal perjalanan

infeksi. Antibodi IgG diproduksi kemudian dalam perjalanan infeksi dan mengganti

antibodi IgM.

Tes darah digunakan untuk memeriksa infeksi HBV bisa sangat

membingungkan, mengingat bahwa beberapa kombinasi yang berbeda dari antigen

dan antibodi yang mungkin dan dapat berarti hal yang berbeda. Berikut adalah

melihat hasil tes yang paling penting untuk mengetahui:

Hepatitis B StatusHbsAg Anti-HBc

(total)

Anti-HBc

(IgM)

Anti-HBs

Pernah terinfeksi dengan virus (pertimbangkan

untuk mendapatkan vaksin).

Negatif Negatif Negatif Negatif

40

Infeksi mungkin terjadi selama enam bulan

terakhir dan masih aktif.

Positif Positif Positif Negatif

Infeksi mungkin terjadi selama enam bulan

terakhir dan sedang dalam proses kliring.

Sebuah positif palsu adalah kemungkinan lain

(orang HIV-positif dengan hasil tes tertentu

harus memiliki viral load HBV mereka

diperiksa).

Negatif Negatif Positif Negatif

Infeksi mungkin terjadi lebih dari enam bulan

lalu dan telah berhasil dikendalikan oleh sistem

kekebalan tubuh.

Negatif Positif Negatif Positif

Vaksin ini berhasil diberikan untuk mencegah

infeksi HBV.

Negatif Negatif Negatif Positif

Infeksi HBV kronis. Positif Negatif Positif Negatif

Tergantung pada hasil ini, tes diagnostik tambahan mungkin diperlukan. Seseorang

yang pernah terinfeksi HBV atau telah divaksinasi terhadap virus tidak memerlukan

tes tambahan. Seseorang yang baru terinfeksi dengan HBV dan hepatitis B akut

mungkin ingin mendapatkan tes darah lain setelah enam bulan telah berlalu untuk

memastikan bahwa respon kekebalan yang diperlukan telah terjadi. Orang dengan

infeksi HBV kronis memerlukan pengujian tambahan untuk mempelajari lebih lanjut

tentang hepatitis B.

Jika Anda memiliki hepatitis B kronis, dokter Anda biasanya akan memesan tes

tambahan untuk menentukan apakah infeksi aktif :

Tes Tambahan

HBeAg dan anti-HBe: HBeAg adalah antigen HBV amplop, dan anti-HBe adalah antibodi yang

dihasilkan terhadap antigen ini. Jika HBeAg terdeteksi dalam sampel darah, ini berarti bahwa virus masih

aktif dalam hati (dan dapat ditularkan kepada orang lain). Jika HBeAg adalah negatif dan anti-HBe

positif, ini biasanya berarti bahwa virus tidak aktif. Namun, hal ini tidak selalu terjadi. Beberapa orang

dengan hepatitis B kronis-terutama mereka yang telah terinfeksi dengan HBV untuk banyak tahun-

41

mungkin memiliki apa yang dikenal sebagai "mutan precore" HBV. Hal ini dapat menyebabkan HBeAg

menjadi negatif dan anti-HBe menjadi positif, walaupun virus masih aktif dalam hati.

Viral load HBV: Serupa dengan teknologi yang digunakan untuk mengukur jumlah HIV dalam aliran

darah, tes viral load dapat menentukan apakah HBV mereproduksi dalam hati. Pada orang dengan HBeAg

terdeteksi, sebuah viral load HBV yang lebih besar dari 100.000 menunjukkan bahwa virus tersebut aktif

dan memiliki potensi terbesar untuk menyebabkan kerusakan pada hati. Demikian pula, pada orang

dengan HBV mutan precore, sebuah viral load HBV yang lebih besar dari 10.000 menunjukkan bahwa

virus tersebut aktif dan memiliki potensi untuk menyebabkan kerusakan pada hati. Secara umum, jika

viral load HBV di atas angka-angka ini, perawatan dianggap perlu. Namun, beberapa ahli percaya bahwa

hepatitis B harus dirawat di setiap viral load, mengingat bahwa ada resiko kanker hati berkembang

bahkan ketika viral load HBV rendah.

Tes Fungsi Hati: Salah satu enzim hati yang paling penting untuk dicari adalah alanin aminotransferase

(ALT), kadang-kadang disebut SGPT pada laporan laboratorium. Sebuah peningkatan tingkat ALT

menunjukkan bahwa hati tidak berfungsi dengan baik dan bahwa ada risiko kerusakan hati permanen.

Selama infeksi hepatitis B akut, tingkat ALT dapat sementara meningkat, tetapi hal ini jarang

menyebabkan masalah jangka panjang hati. Pada hepatitis B kronis, tingkat ALT dapat secara berkala

atau secara konsisten meningkat, menunjukkan risiko yang lebih tinggi jangka panjang kerusakan hati.

HBV Genotipe: Sebenarnya ada delapan tipe-atau berbeda "genotipe"-di dunia. Perbedaan antara delapan

genotipe berdasarkan perbedaan dalam struktur genetik HBV itu. HBV genotipe B dan C adalah umum di

Asia, sedangkan genotipe A dan D sering terjadi di Eropa. Genotipe F dan H ditemukan di Amerika

Tengah dan Selatan. Di Amerika Serikat, kita melihat genotipe A, B, C, dan D. Masih ada beberapa

perdebatan mengenai apakah itu penting untuk mengetahui pasien genotipe HBV. Namun, penelitian telah

menunjukkan bahwa pasien dengan genotipe HBV A atau B cenderung memiliki respon yang lebih baik

untuk beberapa pengobatan dibandingkan pasien dengan genotipe C atau D. Pada gilirannya, mencari tahu

genotipe HBV mungkin memiliki beberapa nilai ketika memilih pengobatan untuk hepatitis B.

Imaging: Magnetic resonance imaging (MRI) dan "triple-fase" computed tomography (CT atau CAT)

scan menjadi lebih umum, tes yang tidak menyakitkan untuk melihat perubahan dalam hati, tumor hati

terutama kanker. Beberapa ahli menyarankan bahwa tiga-fase CT dan MRI adalah cara terbaik untuk

mencari tumor pada orang yang memiliki sirosis hati.

USG: Seperti MRI dan CT scan, USG dapat digunakan untuk mencari tumor kanker hati. Beberapa ahli

menyarankan bahwa USG adalah alat skrining yang efektif pada orang yang tidak memiliki sirosis hati.

42

Alpha-fetoprotein (AFP): Tes ini mencari tingkat tinggi dari AFP, protein yang dihasilkan oleh sel-sel

kanker hati. AFP bukan tes yang sangat sensitif. Pada gilirannya, sering digunakan jika pencitraan atau

USG menunjukkan bahwa tumor kanker hati yang hadir.

Biopsi hati: Sayangnya tes darah, dan pencitraan tidak menceritakan keseluruhan cerita mengenai

kesehatan hati. Pada gilirannya, biopsi hati mungkin diperlukan untuk mencari bukti sirosis dan kanker

hati.

Biopsi hati biasanya dilakukan pada pasien rawat jalan di rumah sakit. Terkadang, kesehatan terlatih

penyedia-seperti hepatologi atau pencernaan hati-dapat melakukan biopsi pada nya atau kantornya. USG

kadang-kadang digunakan untuk mengidentifikasi lokasi terbaik untuk membuat biopsi. Pasien terletak di

punggung nya atau sedikit ke sisi kiri. Daerah kulit dimana biopsi akan dilakukan dengan hati-hati

dibersihkan. Kemudian, agen anestesi lokal digunakan untuk mematikan rasa pada kulit dan jaringan di

bawah ini. Sebuah jarum tipis yang dirancang khusus dimasukkan melalui kulit. Pada titik ini, dokter akan

menginstruksikan pasien untuk mengambil napas dalam-dalam dan keluar, dan tahan selama sekitar lima

detik. Jarum dimasukkan ke dalam dan keluar dari hati. Ini hanya membutuhkan waktu satu atau dua

detik. Sepotong jaringan hati ramping dihapus dengan jarum dan kemudian diproses di laboratorium.

Seluruh prosedur dari awal sampai akhir berlangsung hanya 15 sampai 20 menit. Pasien kemudian harus

tetap berbaring selama beberapa jam untuk menghindari kemungkinan perdarahan internal. Mungkin ada

beberapa ketidaknyamanan pada dada atau bahu, tapi ini hampir selalu bersifat sementara.

Masih ada perdebatan mengenai nilai biopsi hati. Beberapa ahli berpendapat bahwa mereka dapat berguna

dalam menentukan cara terbaik untuk mengobati hepatitis B, sedangkan yang lain berpendapat bahwa

pengobatan keputusan (termasuk kapan memulai dan yang menggunakan obat-obatan) dapat dibuat

dengan menggunakan tes darah.

3.B. Working Diagnose

Kebanyakan gejala Hepatitis B tidak nyata.Hepatitis B kronis merupakan penyakit

nekroinflamasi kronis hati yang disebabkan oleh infeksi virus Hepatitis B persisten.

Hepatitis B kronis ditandai dengan HBsAg positif (> 6 bulan) di dalam serum,

tingginya kadar HBV DNA dan berlangsungnya proses nekroinflamasi kronis hati.

Carrier HBsAg inaktif diartikan sebagai infeksi HBV persisten hati tanpa

43

nekroinflamasi. Sedangkan Hepatitis B kronis eksaserbasi adalah keadaan klinis yang

ditandai dengan peningkatan intermiten ALT>10 kali batas atas nilai normal (BANN).

Diagnosis infeksi Hepatitis B kronis didasarkan pada pemeriksaan serologi, petanda

virologi, biokimiawi dan histologi. Secara serologi, pemeriksaan yang dianjurkan

untuk diagnosis dan evaluasi infeksi Hepatitis B kronis adalah : HBsAg, HBeAg, anti

HBe dan HBV DNA. Pemeriksaan virologi, dilakukan untuk mengukur jumlah HBV

DNA serum sangat penting karena dapat menggambarkan tingkat replikasi virus.

Pemeriksaan biokimiawi yang penting untuk menentukan keputusan terapi adalah

kadar ALT. Peningkatan kadar ALT menggambarkan adanya aktivitas kroinflamasi.

Oleh karena itu pemeriksaan ini dipertimbangkan sebagai prediksi gambaran

histologi. Pasien dengan kadar ALT yang menunjukkan proses nekroinflamasi yang

lebih berat dibandingkan pada ALT yang normal. Pasien dengan kadar ALT normal

memiliki respon serologi yang kurang baik pada terapi antiviral. Oleh sebab itu pasien

dengan kadar ALT normal dipertimbangkan untuk tidak diterapi, kecuali bila hasil

pemeriksaan histologi menunjukkan proses nekroinflamasi aktif. Sedangkan tujuan

pemeriksaan histologi adalah untuk menilai tingkat kerusakan hati, menyisihkan

diagnosis penyakit hati lain, prognosis dan menentukan manajemen anti viral.

Pada umumnya, gejala penyakit Hepatitis B ringan. Gejala tersebut dapat berupa

selera makan hilang, rasa tidak enak di perut, mual sampai muntah, demam ringan,

kadang-kadang disertai nyeri sendi dan bengkak pada perut kanan atas. Setelah satu

minggu akan timbul gejala utama seperti bagian putih pada mata tampak kuning, kulit

seluruh tubuh tampak kuning dan air seni berwarna seperti teh.

Ada 3 kemungkinan tanggapan kekebalan yang diberikan oleh tubuh terhadap virus

Hepatitis B pasca periode akut. Kemungkinan pertama, jika tanggapan kekebalan

tubuh adekuat maka akan terjadi pembersihan virus, pasien sembuh. Kedua, jika

tanggapan kekebalan tubuh lemah maka pasien tersebut akan menjadi carrier inaktif.

Ketiga, jika tanggapan tubuh bersifat intermediate (antara dua hal di atas) maka

penyakit terus berkembang menjadi hepatitis B kronis.

3.C. Differential Diagnosis

- Sirosis Hati

- Karsinoma Hati

44

3.D. Etiologi

Hepatitis B adalah suatu penyakit infeksi hati yang disebabkan oleh virus

HBV. Dibandingkan dengan virus HIV, virus Hepatitis B (HBV) seratus kali lebih

ganas (infectious), dan sepuluh kali lebih banyak (sering) menularkan.

Akan tetapi, penyebab Hepatitis ternyata tak semata-mata virus. Keracunan

obat, dan paparan berbagai macam zat kimia seperti karbon tetraklorida,

chlorpromazine, chloroform, arsen, fosfor, dan zat-zat lain yang digunakan sebagai

obat dalam industri modern, bisa juga menyebabkan Hepatitis. Zat-zat kimia ini

mungkin saja tertelan, terhirup atau diserap melalui kulit penderita. Menetralkan suatu

racun yang beredar di dalam darah adalah pekerjaan hati. Jika banyak sekali zat kimia

beracun yang masuk ke dalam tubuh, hati bisa saja rusak sehingga tidak dapat lagi

menetralkan racun-racun lain.

3.E. Patofisiologi

Virus hepatitis B yang dikenal sebagai virus yang ditularkan melalui darah

karena ditularkan dari satu orang ke orang lain melalui darah atau cairan yang

terkontaminasi dengan darah. Rute lain yang penting dari transmisi dari ibu yang

terinfeksi kepada anak yang baru lahir, yang terjadi selama atau segera setelah lahir.

- Kontak langsung dengan darah dapat terjadi melalui penggunaan jarum

kotor selama penggunaan narkoba, jarum suntik tidak disengaja dialami

oleh pekerja kesehatan, atau kontak dengan darah melalui cara lain.

Semen, yang mengandung sejumlah kecil darah, dan air liur yang

terkontaminasi dengan darah juga membawa virus.

- Virus ini dapat ditularkan ketika cairan bersentuhan dengan kulit rusak

atau selaput lendir (di mulut, organ genital, atau rektum) dari orang yang

tidak terinfeksi.

Orang yang berada pada peningkatan risiko terinfeksi virus hepatitis B adalah sebagai

berikut:

- Pria atau wanita yang memiliki banyak pasangan seks, terutama jika

mereka tidak menggunakan kondom

- Pria yang berhubungan seks dengan laki-laki

45

- Pria atau wanita yang berhubungan seks dengan orang yang terinfeksi

dengan virus hepatitis B

- Orang dengan lainnya penyakit menular seksual

- Orang yang menyuntikkan narkoba dengan jarum suntik bersama

- Orang yang menerima transfusi darah atau produk darah

- Orang yang menjalani cuci darah untuk penyakit ginjal

- Dilembagakan cacat mental orang dan pembantu mereka, pengasuh, dan

anggota keluarga

- Pekerja perawatan kesehatan yang terjebak dengan jarum atau alat tajam

lainnya yang terkontaminasi dengan darah yang terinfeksi

- Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi

3.F. Manifestasi Klinis

Setengah dari semua orang yang terinfeksi dengan virus hepatitis B tidak mengalami

gejala. Gejala berkembang dalam 30-180 hari setelah terpapar virus. Gejala yang

sering dibandingkan dengan flu. Kebanyakan orang berpikir bahwa mereka memiliki

flu dan tidak pernah berpikir tentang memiliki infeksi HBV.

o Hilangnya nafsu makan

o Merasa lelah (kelelahan)

o Mual dan muntah

o Gatal seluruh tubuh

o Sakit atas hati (di sisi kanan perut, di bawah tulang rusuk yang lebih rendah)

o Ikterus - Sebuah kondisi di mana kulit dan bagian putih mata berubah warna

kuning

o Urin menjadi berwarna gelap (seperti cola atau teh).

Kotoran yang pucat dalam warna (keabu-abuan atau tanah liat berwarna).

Banyak orang terinfeksi dengan virus hepatitis tidak memiliki gejala. Misalnya,

sekitar sepertiga orang yang terinfeksi HBV memiliki penyakit yang tidak bergejala.

Ketika gejala yang hadir, mereka mungkin ringan atau berat.

Sekitar 15 persen sampai 20 persen pasien mengembangkan jangka pendek-seperti

masalah arthritis. Satu lagi sepertiga dari mereka dengan hepatitis B berkembang

46

hanya ringan seperti flu gejala tanpa ikterus. Hepatitis B sangat parah jarang terjadi,

tetapi mengancam kehidupan. Tanda dan gejala yang memerlukan perhatian medis

segera, termasuk waktu pembekuan darah yang berkepanjangan, perubahan

kepribadian dan perilaku gelisah.

Untuk memastikan dan menegakkan diagnose dari Hepatitis B, maka perlu dilakukan

tes darah. Beberapa tes darah dapat mendeteksi tanda-tanda HBV bahkan sebelum

gejala berkembang. Ini mengukur tes fungsi hati dan mengidentifikasi antigen HBV

(bagian-bagian tertentu dari virus hepatitis B) atau antibodi (protein yang diproduksi

oleh tubuh dalam menanggapi virus) dalam darah.

3.G. Penatalaksanaan

- Medika Mentosa

Infeksi Akut

Infeksi akut dengan hepatitis B biasanya tidak memerlukan perawatan. Pada

kasus-kasus yang jarang, bagaimanapun, infkesi mungkin menyebabkan kegagalan

hati yang mengancam nyawa. Pasien-pasien dengan kegagalan hati yang disebabkan

oleh hepatitis B akut harus dievaluasi untuk transplantasi hati. Studi-studi kecil

menyarankan bahwa obat lamivudine (Epivir) mungkin efektif dalam setting ini.

Infeksi Kronis

Jika seorang terinfeksi secara kronis dengan hepatitis B dan mempunyai sedikit

tanda-tanda atau gejala-gejala dari komplikasi-komplikasi, obat-obat biasanya tidak

digunakan. Pasien-pasien ini diamati secara hati-hati dan diberikan tes-tes darah

periodik. Satu tes mengukur 'viral load', yaitu, jumlah dari viral DNA dalam darah.

Dokter-dokter akan merekomendasikan perawatan jika ada tanda-tanda bahwa virus

mulai menyebabkan kerusakan atau jika viral load tinggi. Alasan lain untuk

meresepkan obat adalah jika pasien mempunyai tes yang positif untuk Hepatitis B e-

antigen (HBeAg) dalam darah. HBeAg berhubungan dengan risiko yang meningkat

dari kemajuan penyakit hati dan komplikasi-komplikasinya.

Pada hepatitis B kronis, tujuan dari perawatan adalah untuk mengurangi risiko dari

komplikasi-komplikasi termasuk sirosis dan gagal hati. Bagaimanapun, itu memakan

waktu berdekade-dekade untuk komplikasi-komplikasi terjadi, yang membuatnya sulit

47

untuk mempelajari efek dari obat-obat. Sebagai pengganti untuk menunggu bertahun-

tahun untuk menemukan apa yang terjadi, ilmuwan-ilmuwan telah menggunakan tes-

tes seperti viral load atau tes-tes fungsi hati untuk mengevaluasi apakah obat-obatnya

bekerja. Ini logis karena diketahui bahwa orang-orang yang mempunyai jumlah-

jumlah yang besar dari virus dalan darah mereka berada pada risiko yang paling tinggi

untuk mendapat sirosis. Sampai dengan satu pertiga dari orang-orang dengan viral

loads yang sangat tinggi (lebih dari satu juta viral copies per mililiter darah) akan

mengembangkan sirosis melalui satu dekade, dibanding pada hanya 4.5% dari mereka

dengan viral loads yang rendah (lebih sedikit dari 300 viral copies per mililiter).

Obat-obat dapat mengurangi jumlah dari virus-virus dalam tubuh dan mungkin

mampu untuk mengeliminasi virus dari aliran darah. Secara logis, ini harus menjurus

pada mereka untuk mempunyai angka yang rendah dari kemajuan ke sirosis (<1% per

tahun), meskipun studi-studi yang besar dan berjangka panjang masih belum

dilakukan. Bahkan pada orang-orang yang menghapuskan virus dari darah mereka,

jumlah-jumlah yang rendah dari virus-virus tetap hidup dalam hati dan sel-sel lain.

Jadi, obat-obat tidak menyembuhkan penyakit, namun mereka dapat mencegah atau

menunda komplikasi-komplikasi dan gejala-gejala. Orang-orang yang mempunyai

respon yang baik pada perawatan tetap dapat menularkan virus. Dokter-dokter

mengikuti tes-tes darah yang mengukur viral load dan fungsi hati dan mereka

mungkin merekomendasikan biopsi-biopsi hati untuk mengevaluasi apakah obat-obat

bekerja.

Obat-obat yang sekarang dalam penggunaan untuk hepatitis B kronis termasuk

interferons dan nucleoside/nucleotide analogues. Agent-aget baru sedang

dikembangkan meskipun mereka masih dibawah penyelidikan dan dipertimbangkan

sebagai bersifat percobaan. Tidak ada petunjuk-petunjuk yang diterima yang

memberitahukan bagaimana setiap pasien harus dirawat. Sebagai akibatnya,

perawatan dibedakan dari orang ke orang.

Interferon

Interferon-alpha telah digunakan untuk merawat hepatitis B untuk lebih dari 20 tahun.

Interferon-alpha adalah protein yang terjadi secara alami yang dibuat dalam tubuh

oleh sel-sel darah putih untuk melawan infeksi-infeksi virus. Sebagai tambahan pada

efek-efek anti virus langsungnya, interferon bekerja melawan virus hepatitis B dengan

menstimulasi sistim imun tubuh untuk membersihkan virus. Dibanding pada agent-

48

agent interferon alpha yang lebih lama, pegylated interferon alpha, dipasarkan

sebagai Pegasys atau Pegintron, mempunyai jadwal pendosisan yang lebih

menyenangkan, mungkin sedikit lebih efektif dan menekan virus-virus untuk periode

waktu yang lebih lama. Pegylated interferon alpha diberikan sekali setiap minggu

untk 48 minggu.

1. Pengurangan yang signifikan dalam viral load atau eliminasi dari DNA

virus yang dapat dideteksi dari darah terjadi pada duapertiga dari orang-

orang selama perawatan.

2. Tes-tes darah untuk fungsi-fungsi hati kembali normal pada kira-kira

40% orang-orang yang dirawat dengan interferon.

3. Orang-orang yang mempunyai kelainan-kelainan yang signifikan dalam

fungsi hati sebelum terapi lebih mungkin merespon pada perawatan.

4. Mereka yang mempunyai tes-tes darah hati yang normal sebelum

perawatan kurang mungkin merespon pada terapi interferon.

5. Hasil-hasil biopsi hati menunjukan perbaikan pada kira-kira sepertiga

dari pasien-pasien.

Hanya 27%-32% dari orang-orang yang mempunyai Hepatitis B e-antigen (HBeAg)

dalam darah mereka akan mampu untuk mengeliminasi HBeAg dan menghasilkan

antibodi-antibodi terhadap HBe antigen setelah perawatan dengan interferon.

Kekambuhan mungkin terjadi setelah perawatan dihentikan.

Respon yang mendukung (viral load yang tidak dapat dideteksi dalam darah, tes-tes

fungsi hati yang normal) terjadi pada kira-kira 15% sampai 30% dari pasien-pasien

setelah obat dihentikan. Meskipun ini bukan penyembuhan (beberapa virus tetap

hidup dalam hati dan ditempat lain), orang-orang dengan respon yang mendukung

berada pada risiko yang rendah untuk komplikasi-komplikasi dari penyakit hati. Jika

sistim imun dari respon dikompromikan, contohnya melalui penggunaan dari steroids

atau memperoleh HIV, penyakit dapat berulang. Pengamatan periodik dari tes-tes

darah dapat membantu menkonfirmasi bahwa respon berlanjut dipertahankan.

Efek-Efek Sampingan Interferon

Interferon menyebabkan beberapa efek-efek sampingan termasuk:

49

1. kelelahan, sakit-sakit otot keseluruhan, demam, kedinginan dan kehilangan

nafsu makan. Gejala-gejala seperti flu ini terjadi pada kira-kira 80% dari

pasien-pasien yang dirawat;

2. turun naiknya suasana hati, depresi, ketakutan dan efek-efek

neuropsychiatric lain mungkin terjadi; dan

3. kelainan-kelainan kelenjar tiroid yang berakibat ada hypothyroidism

(terlalu sedikit hormon tiroid);

4. penindasan yang signifikan dari sumsum tulang dan produksi dari sel-sel

darah;

5. infeksi;

6. atau kehilangan rambut (rontok) mungkin terjadi.

Efek-efek sampingan mungkin cukup parah sehingga pasien tidak mampu untuk

meneruskan perawatan. Selama perawatan, respon imun normal pada virus distimulasi

dan mungkin menyebabkan perburukan peradangan dalam hati. Ini normalnya adalah

sinyal yang baik yang menunjukan bahwa interferon bekerja, namun respon-respon

yang lebih ekstrim mungkin pada kasus-kasus yang jarang menyebabkan kegagalan

hati. Jadi, dokter-dokter akan memonitor tes-tes darah secara ketat selama terapi.

Orang-orang dengan penyakit hati yang tidak stabil yang disebabkan oleh sirosis

biasanya harus tidak mengambil interferon karena risiko yang meningkat dari

kegagalan hati.

Nucleoside/Nucleotide Analogues

Nucleoside/nucleotide analogues (NAs) adalah kimia-kimia yang dibuat manusia

yang meniru nucleosides dan nucleotides yang digunakan untuk membuat DNA.

Ketika virus mencoba untuk menggunakan analogues untuk membuat DNAnya

sendiri, ia tidak mampu untuk membuat DNA dan, oleh karenanya, tidak dapat

reproduksi. Contoh-contoh dari agent-agent ini termasuk adefovir (Hepsera),

entecavir (Baraclude), lamivudine (Epivir-HBV, Heptovir, Heptodin),

telbivudine (Tyzeka) dan tenofovir (Viread).

• Pada pasien-pasien yang mempunyai HBeAg dalam darah mereka, NAs

mengurangi viral load, meyebabkan virus menjadi tidak terdeteksi pada 21%

sampai 67% dari pasien-pasien.

• Normalisasi dari tes-tes darah hati terjadi pada 40% sampai 77%, dan kehilangan

dari HBeAg terjadi pada kira-kira 12% sampa 22% dari kasu-kasus setelah

50

satu tahun perawatan.

• Hasil-hasil adalah lebih baik pada pasien-pasien yang tidak mempunyai HBeAg

dalam darah mereka, dengan 50% sampai 90% mempunyai virus yang tidak

dapat terdeteksi dan 60% sampai 80% mempunyai normalisasi dari tes-tes

fungsi hati.

Pada studi tahun 2004 pada orang-orang yang telah mempunyai sirosis dari hepatitis

B, perawatan dengan lamivudine memotong risiko kanker hati dan kegagalan hati

yang progresif dengan lebih dari 50%. NAs yang lebih baru seperti entecavir

(Baraclude) dan telbivudine (Tyzeka) nampak mempunyai angka-angka respon yang

lebih tinggi daripada agent-agent yang lebih lama seperti lamivudine (Epivir-HBV,

Heptovir, Heptodin), namun ada lebih sedikit pengalaman dengan NAs ini.

Sayangnya, virus hepatitis B mungkin menjadi resisten pada NAs melalui waktu.

Adefovir mungin efektif terhadap strain-strain dari virus yang telah menjadi resisten

pada lamivudine dan mungkin ditambahkan pada lamivudine jika resisten nampak.

Hanya mengubah dari satu NA ke lainnya tidak direkomendasikan karena ini

menjurus pada starin-strain virus yang resisten pada banyak obat-obat.

Sekarang ini, durasi yang optimal dari perawatan dengan

nucleoside/nucleotide analogues tidak pasti. Orang-orang dengan HBeAg mungkin

dirawat sampai enam bulan setelah HBeAg menghilang dari darah dan digantikan

oleh antibodi-antibodi (anti-HBe), jika ini terjadi. Pada orang-orang tanpa HBeAg,

titik-titik akhir adalah kurang jelas. Beberapa ahli-ahli mendukung perawatan hingga

viral load (viral DNA) tidak terdeteksi dan surface antigen (HbsAg) telah dibersihkan

dari darah. Yang lain-lain menyarankan meneruskan obat-obat untuk periode-periode

yang berkepanjangan untuk menekan virus. Semua dari strategi-strategi ini dihambat

oleh risiko dari virus menjadi resisten pada obat-obat. Pasien-pasien yang

menghentikan perawatan dengan NAs harus dimonitor secara hati-hati untuk hepatitis

yang berulang, yang mungkin adalah parah.

3.H. Epidemiologi

Penyakit Hepatitis B adalah masalah kesehatan global. Ada 2 miliarorang di

dunia yang diperkirakan terinfeksi Virus Hepatitis B (VHB). Menurutdata WHO, saat

ini sudah lebih dari 400 juta manusia di seluruh duniamenderita Hepatitis B kronis

yang berisiko berkembang menjadi sirosis dankanker hati.Sekurangnya ada 1 juta

orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.Data ini menempatkan Hepatitis B

51

sebagai penyebab kematian nomor sembilan didunia. Sebanyak 75% dari pembawa

virus hepatitis B berada di Asia Pasific.“Hepaptitis B adalah penyakit infeksi pada

hati (hepar/liver) yangberpotensi fatal yang disebabkan oleh virus Hepatitis B (VHB)

dan merupakansalah satu penyakit yang sering ditemui dan menular. Penularannya

sangatcepat. VHB 100 kali lebih cepat dari HIV/AIDS,” jelas Ketua DivisiHepatologi

FKUI-RSCM Ali Sulaiman dalam “Seminar Waspada Hepatitis B dalamRangka

Menuju Indonesia Bebas Hepatitis B” di Jakarta, Sabtu (25/9).Ia menjelaskan

penyakit hepatitis terdiri dari hepatitis akut, yaituhepatitis dengan jangka pendek,

biasanya kurang dari 6 bulan dan mampudirespons dengan baik oleh sistem kekebalan

tubuh. Hepatitis kronik adalahHepatitis B jangka panjang yang tidak dapat diatasi

oleh sistem kekebalantubuh.Di Asia Pasific, kebanyakan orang terinfeksi virus

Hepatitis B pada saatlahir atau pada saat masa kanak-kanak. Sebanyak sembilan dari

sepuluh orangyang terinfeksi tersebut akan bertahan sampai dewasa.Di tempat

lainnya, virus Hepatitis B biasanya menginfeksi orang dewasamelalui kontak seksual

atau melalui darah yang telah terinfeksi.

Penularanvirus Hepatitis B adalah lewat transfusi atau tranplantasi, pasangan

seksualberganti-ganti, pekerja kesehatan, tahanan dan penghuni asrama, pengguna

jarum suntik narkoba, atau bayi dari ibu yang membawa virus hepatitis B.

3.I. Prognosis

Beberapa orang cepat membaik setelah akut hepatitis B. Lainnya memiliki perjalanan

penyakit yang lebih lama dengan peningkatan yang sangat lambat selama beberapa

bulan, atau dengan periode perbaikan diikuti dengan memburuknya gejala.

Sekelompok kecil orang (sekitar 1% dari orang yang terinfeksi) mengalami

perkembangan yang cepat dari penyakit mereka selama tahap akut dan

mengembangkan kerusakan hati yang parah (hepatitis marah). Hal ini mungkin terjadi

selama hari minggu dan dapat berakibat fatal.

Komplikasi lain HBV termasuk pengembangan infeksi HBV kronis. Orang dengan

infeksi HBV kronis beresiko lebih lanjut untuk kerusakan hati (sirosis), kanker hati ,

gagal hati, dan kematian.

3.J. Preventif

52

Hepatitis B adalah suatu penyakit yang dapat dicegah. Terpenting, praktek-

praktek perlindungan spesifik harus dipromosikan untuk menghindari risiko penularan

virus secara seksual atau oleh darah yang tercemar. Sebagai tambahan, dua tipe dari

immunoprophylaxis (pencegahan dengan metode-metode imunologi) tersedia untuk

mencegah virus hepatitis B. Yang satu adalah perlindungan pasif, dimana antibodi-

antibodi terhadap virus hepatitis B diberikan kepada pasien. Yang lainnya adalah

perlindungan aktif, atau vaksinasi, yang menstimulasi tubuh untuk menghasilkan

antibodi-antibodinya sendiri.

Keefektifan Hepatitis B Immune Globulin (HBIG) Dalam Mencegah Hepatitis B

Pada metode perlindungan pasif, anti-Hbs, yang adalah antibodi-antibodi

spesifik terhadap HBsAg diberikan. Preparat yang tersedia dari antibodi-antibodi

sepesifik dikenal sebagai hepatitis B immune globulin atau HBIG (BayHep B).

HBIG terbentuk dari plasma (suatu produk darah) yang diketahui mengandung suatu

konsentrasi yang tinggi dari antibodi-antibodi permukaan hepatitis B (hepatitis B

surface). Perlindungan pasif biasanya diberikan setelah suatu paparan pada virus

untuk mencegah seorang yang peka memperoleh virus hepatitis B. Jika diberikan

dalam 10 hari dari paparan pada virus, HBIG adalah hampir selalu berhasil dalam

mencegah infeksi virus hepatitis B. Bahkan jika diberikan sedikit lebih telat,

bagaimanapun, HBIG mungkin mengurangi keparahan dari suatu infeksi virus

hepatitis B. Perlindungan terhadap virus hepatitis B berlangsung/bertahan untuk kira-

kira tiga minggu setelah HBIG diberikan. Tidak ada kasus-kasus yang

didokumentasikan dari penularan HIV yang telah dikaitkan dengan pemberian HBIG.

Keefektifan Vaksinansi Untuk Hepatitis B

Untuk perlindungan aktif, atau vaksinasi, suatu antigen virus hepatitis B virus yang

tidak berbahaya diberikan untuk menstimulasi sistim imun tubuh untuk menghasilkan

antibodi-antibodi yang melindungi terhadap virus hepatitis B. Vaksin dengan

demikian mencegah infeksi virus hepatitis B. Vaksin-vaksin virus hepatitis B yang

pertama diturunkan dari plasma yang disatukan (gabungan) yang diperoleh dari

orang-orang dengan tingkat-tingkat HBsAg yang tinggi. Vaksin-vaksin yang sekarang

tersedia di Amerika dibuat (disintesis) menggunakan teknologi penggabungan-ulang

(recombinant) DNA (menggabungkan segmen-segmen DNA). Vaksin-vaksin

recombinant hepatitis B ini (Energix-B dan Recombivax-HB) dikonstrusikan

mengandung hanya bagian dari HBsAg yang sangat berpotensi dalam menstimulasi

53

sistim imun untuk menghasilkan anti-HBs. Vaksin tidak mengandung komponen virus

lainnya dan adalah tidak menular (tidak menyebabkan infeksi).

Vaksin hepatitis B diberikan sebagai suatu rangkaian dari tiga suntikan-

suntikan intramuskular. Untuk efek yang maksimal, vaksin harus disuntikan pada otot

deltoid (pundak) pada dewasa-dewasa. Lebih dari 95% dari anak-anak dan anak-anak

remaja, dan lebih dari 90% dari dewasa-dewasa yang muda dan sehat

mengembangkan antibodi-antibodi (anti-HBs) yang memadai dalam responnya pada

rangkaian dari tiga dosis yang direkomendasikan. Suatu kekurangan respon pada

vaksin-vaksin hepatitis B tampaknya ditentukan oleh gen-gen warisan (diturunkan)

yang spesifik dari individu yang mempengaruhi produksi antibodi-antibodi tertentu

dari tubuh. Orang-orang yang merespon dengan antibodi-antibodi yang memadai pada

vaksin hepatitis B terlindung terhadap hepatitis B. Sebagai tambahan, mereka, oleh

karenanya, terlindung terhadap penyakit-penyakit yang tergantung dari virus hepatitis

B, seperti hepatitis B kronis, sirosis virus hepatitis B dan komplikasi-komplikasinya

(termasuk kanker hati hepatitis B), polyarteritis nodosa, dan hepatitis delta.

Komite Penasehat pada Praktek-Praktek Imunisasi pada Pusat-Pusat

Pengontrolan Penyakit merekomendasikan vaksinasi hepatitis B untuk setiap orang

berumur 18 tahun atau lebih muda, dan untuk dewasa-dewasa yang berumur lebih dari

18 tahun yang berada pada risiko yang meningkat untuk infeksi virus hepatitis B.

Vaksinasi hepatitis B telah direkomendasikan sebagai suatu vaksinasi untuk bayi-bayi

sejak 1991 dan untuk remaja-remaja sejak 1995. Dewasa-dewasa yang berada pada

risiko yang meningkat untuk infeksi virus hepatitis B, dan mereka, oleh karenanya,

harus menerima vaksin termasuk: heteroseksual-heteroseksual yang aktif secar

seksual dengan lebih dari satu pasangan seksualnya dalam waktu sebelum enam bulan

atau suatu sejarah dari suatu penyakit yang ditularkan secara seksual; pria-pria yang

mempunyai hubunga seksual dengan pria-pria; pengguna-pengguna dari obat-obat

suntikan yang ilegal (terlarang); orang-orang dengan suatu risiko infeksi dari

pekerjaannya (contohnya, pekerja-pekerja pelayanan kesehatan); pasien-pasien

hemodialysis; kontak-kontak rumah tangga dan seksual dari orang-orang dengan

infeksi virus hepatitis B kronis; dan penghuni-penghuni dan staf dari institusi-institusi

kejiwaan dan penjara-penjara.

Kebanyakan orang-orang dengan fungsi imun yang normal yang merespon

secara memadai pada rangkaian 3-dosis vaksin hepatitis B akan mungkin tetap

54

terlindungi secara tidak terbatas. Contohnya, mereka terlindungi bahkan ketika

tingkat-tingkat anti-HBs dalam darah, yang secara normal berkurang secara perlahan

dalam waktu bertahun-tahun, menjadi begitu rendah sehingga mereka tidak terdeteksi

oleh tes-tes yang biasanya digunakan. Untuk sebab ini, memonitor tingkat-tingkat

darah anti-HBs setelah vaksinasi dan dosis-dosis pendorong (booster) masa depan

tidak direkomendsikan pada orang-orang yang sehat.

Diantara pasien-pasien yang tidak merespon pada suatu rangkaian tiga dosis

vaksin hepatitis B, 25 sampai 50% dari mereka dengan fungsi imun yang normal akan

merespon pada suatu dosis vaksin tambahan dan 50 sampai 75% akan merespon pada

tiga dosis tambahan. Seseorang yang tidak merespon pada enam dosis vaksin,

bagaimanapun, tidak akan mendapat manfaat dari dosis tambahan dan tidak

terlindung dari infeksi virus hepatitis B. Akhirnya, seorang individu yang sistim

imunnya terganggu mempunyai suatu angka respon antibodi yang jauh lebih rendah

pada vaksin hepatitis B standar. Contoh-contoh dari individu-individu dengan sistim

imun yang terganggu termasuk penerima-penerima pencangkokan atau orang-orang

dengan infeksi HIV, kanker, atau gagal ginjal kronis.

Post-exposure immunoprophylaxis Untuk Virus Hepatitis B

Pencegahan infeksi dengan virus hepatitis B setelah seseorang terpapar melibatkan

pemberian HBIG dan/atau vaksin hepatitis B (recombinant). Ini adalah kedua metode-

metode dari immunoprophylaxis. Tipe immunoprophylaxis yang direkomendasikan

pada situasi-situasi setelah paparan (post-exposure) tergantung dari tipe paparan

(exposure).

Tipe Paparan Immunoprophylaxis

Peri-natal Vaksinasi dan HBIG

Seksual

Infeksi akut

Pembawa kronis

HBIG dengan atau tanpa

vaksinasi

Vaksinasi

Kontak rumah tangga

Pembawa kronis

Kasus akut

Kasus akut, paparan yang diketahui

Vaksinasi

Tidak ada, kecuali paparan yang

diketahui

HBIG dengan atau tanpa

55

vaksinasi

Bayi (12 bulan)

Kasus akut pada pemberi layanan utama

Inadvertent cutaneous atau mucosal

HBIG dan vaksinasi

Vaksinasi dengan atau tanpa

HBIG

Mencegah Penularan Virus Hepatitis B Dari Ibu Ke Bayi Yang Baru Dilahirkan

Peri-natal immunoprophylaxis adalah penting sekali (kritis) untuk mencegah

penularan virus hepatitis B dari ibu ke bayi yang baru dilahirkan. Pada satu situasi,

jika bayi dilahirkan oleh seorang ibu yang diketahui adalah HBsAg positif, bayi harus

menerima HBIG waktu lahir atau dalam 12 jam kelahiran. Pada situasi yang lain, jika

ibu tidak disaring sebelumnya untuk HBsAg dan ditemukan positif setelah

melahirkan, bayi harus menerima HBIG sesegera mungkin, tidak lebih telat dari satu

minggu setelah kelahiran. Pada kedua situasi, bayi harus juga diberikan vaksin

hepatitis B (recombinant); menerima dosis pertama waktu kelahiran (dalam 12 jam),

yang kedua waktu 1 bulan (tidak lebih telat dari 2 bulan), dan ketiga waktu 6 bulan.

KESIMPULAN

Penyakit hati, mempunyai patofisiologi yang kompleks dan multifaktorial,

dimana tampaknya berbasiskan gangguan pada infeksi, peradangan, kelainan

metabolik. pemeriksaan penunjang sangat penting dalam indikasi menentukan

diagnosis Modalitas pengobatannya menjadi luas, berdasarkan kompleksitas

patogenesisnya, serta lebih kearah hanya menurunkan atau menghilangkan simptom.

Pilihan pengobatan berdasarkan pengelompokan gejala utama dapat dianjurkan.

Kesimpulan pada kasus ini adalah bahwa hipotesis diterima, yaitu penderita

menderita sirosis hati.

DAFTAR PUSTAKA

56

1. Aru W. Sudoyo, Bambang S, Idrus A, Marcellus simadibrata, Siti S editor.

Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi V. Pusat informasi dan Penerbitan

bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta; 2009 : 441 – 533.

2. Sylvia Anderson P, Lorraine McCarty W. Alih bahasa, Braham U, Pendit dkk.

Editor edisi bahasa indonesia, Huriawati H. Patofisiologi ; konsep-konsep klinis

penyakit. Edisi 6. EGC. Jakarta; 2005 : 235-40

3. Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. [editor].

Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi ke-5. Cetakan pertama.

Jakarta: Interna Publishing; 2009.

4. Sherwood, L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-2. Jakarta:Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2001.

5. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:

Erlangga Medical Series: 2007. h.28-9, 58-9.

6. Cancer liver. April 2010. Diunduh dari: http://www.cancerhelps.com/kanker-

hati.htm. 17 Juni 2011.

7. Cirrhosis Hepatis. Maret 2009. Diunduh dari :

http//www.emedicinehealth.com/cirrhosis/article_em.htm. 17 Juni 2011.

8. Sirosis Hepatis. Juni 2008. Diunduh dari :

http://www.scribd.com/doc/14219614/Sirosis-Hepatitis-general-View. 17 Juni

2011.

9. Singgih B, Datau E.A. 2006, Hepatoma dan sindrom hepatorenal. Diunduh dari:

http//emedicine.medscape.com/artcle/369226-overview. 17 Juni 2011.

10. Sherwood, L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2001.

11. Hepatitis. Januari 2009. Diunduh dari :

http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/224/hepatitis 18 Juni

2011.

12. Hepatitis. Agustus 2009. Diunduh dari :

http://www.mayoclinic.com/health/hepatitis-b. 18 Juni 2011.

13. Sayangi jantung dan hati kita. Maret 2009. Diunduh dari :

http://www.kesehatankita.com/2010/01/kriteria-child-pugh-untuk-sirosis. 17

Juni 2011

57

58