A. PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan fisiologis, sinus adalah steril. Sinusitis dapat terjadi bila klirens silier sekret sinus berkurang atau ostia sinus menjadi tersumbat, yang menyebabkan retensi sekret, tekanan sinus negatif, dan berkurangnya tekanan parsial oksigen. Lingkungan ini cocok untuk pertumbuhan organisme patogen. Apabila terjadi infeksi karena virus, bakteri ataupun jamur pada sinus yang berisi sekret ini, maka terjadilah sinusitis.Pada dasarnya patofisiologi dari sinusitis dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu obstruksi drainase sinus (sinus ostia), kerusakan pada silia, dan kuantitas dan kualitas mukosa. Sebagian besar episode sinusitis disebabkan oleh infeksi virus. Virus tersebut sebagian besar menginfeksi saluran pernapasan atas seperti rhinovirus, influenza A dan B, parainfluenza, respiratory syncytial virus, adenovirus dan enterovirus. Sekitar 90 % pasien yang mengalami ISPA akan memberikan bukti gambaran radiologis yang melibatkan sinus paranasal. Infeksi virus akan menyebabkan terjadinya oedem pada dinding hidung dan sinus sehingga menyebabkan terjadinya penyempitan atau obstruksi pada ostium sinus, dan berpengaruh pada mekanisme drainase dalam sinus. Selain itu inflamasi, polyps, tumor, trauma, scar, anatomic varian, dan nasal instrumentation juga menyebabkan menurunya patensi sinus ostia. Virus yang menginfeksi tersebut dapat memproduksi enzim dan neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus dan mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia. Hal ini menyebabkan silia menjadi kurang aktif dan sekret yang diproduksi sinus menjadi lebih kental, yang merupakan media yang sangat baik untuk berkembangnya bakteri patogen. Silia yang kurang aktif fungsinya tersebut terganggu oleh terjadinya akumulasi cairan pada sinus. Terganggunya fungsi silia tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti kehilangan lapisan epitel bersilia, udara dingin, aliran udara yang cepat, virus, bakteri, environmental ciliotoxins, mediator inflamasi, kontak antara dua permukaan mukosa, parut, primary cilliary dyskinesia (Kartagener syndrome). Adanya bakteri dan lapisan mukosilia yang abnormal meningkatkan kemungkinan terjadinya reinfeksi atau reinokulasi dari virus. Konsumsi oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan hipoksia di dalam sinus dan akan memberikan media yang menguntungkan untuk berkembangnya bakteri anaerob. Penurunan jumlah oksigen juga akan mempengaruhi pergerakan silia dan aktivitas leukosit. Sinusitis kronis dapat disebabkan oleh fungsi lapisan mukosilia yang tidak adekuat, obstruksi sehingga drainase sekret terganggu, dan terdapatnya beberapa bakteri patogen. Antrum maksila mempunyai hubungan yang sangat dekat dengan akar gigi pre molar dan molar atas. Hubungan ini dapat menimbulkan problem klinis seperti infeksi yang berasal dari gigi dan fistula oroantral dapat naik ke atas dan menimbulkan infeksi sinus. Sinusitis maksila diawali dengan sumbatan ostium sinus akibat proses inflamasi pada mukosa rongga hidung. Proses inflamasi ini akan menyebabkan gangguan aerasi dan drainase sinus. Keterlibatan antrum unilateral seringkali merupakan indikasi dari keterlibatan gigi sebagai penyebab. Bila hal ini terjadi maka organisme yang bertanggung jawab kemungkinan adalah jenis gram negatif yang merupakan organisme yang lebih banyak didapatkan pada infeksi gigi daripada bakteri gram positif yang merupakan bakteri khas pada sinus.

Penyakit gigi seperti abses apikal, atau periodontal dapat menimbulkan gambaran radiologi yang didominasi oleh bakteri gram negatif, karenanya menimbulkan bau busuk. Pada sinusitis yang dentogennya terkumpul kental akan memperberat atau mengganggu drainase terlebih bila meatus medius tertutup oleh oedem atau pus atau kelainan anatomi lain seperti deviasi, dan hipertropi konka. Akar gigi premolar kedua dan molar pertama berhubungan dekat dengan lantai dari sinus maksila dan pada sebagian individu berhubungan langsung dengan mukosa sinus maksila. Sehingga penyebaran bakteri langsung dari akar gigi ke sinus dapat terjadi.

1. Anonim. 2001. Sinusitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, ed. 3. Media Ausculapius FK UI. Jakarta : 102-106.2. Rubin MA, Gonzales R, Sande MA. Infections of the Upper Respiratory Tract. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005. p. 185-93B. GAMBARAN RADIOLOGIS SINUSITIS

PEMERIKSAAN FOTO KEPALA

Pemeriksaan foto kepala untuk mengevaluasi sinus paranasal terdiri atas berbagai macam posisi, antara lain:

a. Foto kepala posisi AP (Antero-Posterior) atau Caldwell

b. Foto kepala lateral

c. Foto kepala posisi Waters

d. Foto kepala posisi Submentoverteks

e. Foto Rhese

f. Foto basis kranii dengan sudut optimal

g. Foto proyeksi Towne

Pemeriksaan foto polos kepala adalah pemeriksaan yang paling baik dan paling utama untuk mengevaluasi sinus paranasal. Karena banyaknya unsur - unsur tulang dan jaringan lunak yang tumpang tindih pada daerah sinus paranasal, kelainan-kelainan jaringan lunak, dan erosi tulang kadang-kadang sulit dievaluasi. Pemeriksaan ini cukup ekonomis dan minimal radiasinya bagi pasien.

Pada beberapa rumah sakit di Indonesia,untuk mengevaluasi sinus paranasal cukup melakukan foto kepala AP dan lateral serta Waters. Apabila dari ketiga foto tersebut belum didapatkan hasil yang lengkap baru dilakukan posisi-posisi lain.

Semua pemeriksaan harus dilakukan dengan proteksi radiasi yang baik dan arah sinar yang teliti. Posisi pasien yang terbaik adalah posisi duduk. Apabila dilakukan dengan posisi tiduran, paling tidak posisi Waters dilakukan dalam posisi duduk untuk mengevaluasi adanya air fluid level dalam sinus-sinus. Apabila pasien tidak dapat duduk, dianjurkan melakukan foto lateral dengan film diletakkan pada posisi kontralateral dan sinar X horizontal.

Foto AP Kepala (Posisi Caldwell)

Foto ini diambil dengan posisi kepala menghadap kaset, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film. Idealnya pada film tampak pyramid tulang petrosum diproyeksi pada 1/3 bawah orbita atau pada dasar orbita. Hal ini dapat tercapai apabila orbito-meatal line tegak lurus pada film dan sentrasi membentuk sudut 15 kaudal. Baik untuk melihat sinus frontalis dan etmoid.

Foto Lateral Kepala

Foto lateral kepala dilakukan dengan kaset terletak sebelah lateral dengan sentrasi di luar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksilaris berhimpit satu sama lain.

Foto Posisi Waters

Foto Waters dilakukan dengan posisi di mana kepala menghadap kaset, garis orbito-meatus membentuk sudut 37 dengan kaset. Sentrasi sinar kira-kira di bawah garis interorbital. Pada posisi Waters, secara ideal pyramid tulang petrosum diproyeksikan pada dasar sinus maksilaris sehingga kedua sinus maksilaris dapat dievaluasi seluruhnya (pemeriksaan paling baik untuk menilai sinus maksilaris pada foto polos). Foto Waters umumnya dilakukan pada keadaan mulut tertutup. Pada posisi mulut terbuka akan dapat menilai daerah dinding posterior sinus sphenoid dengan baik.

Foto Kepala Posisi Submentoverteks

Posisi submentoverteks diambil dengan meletakkan film pada vertex, kepala pasien menengadah sehingga garis infra-orbitomeatal sejajar dengan film. Sentrasi tegak lurus kaset dalam bidang midsagital melalui sella tursika kearah vertex. Banyak variasi-variasi sudut sentrasi pada posisi submentoverteks, agar supaya mendapatkan gambaran yang baik pada beberapa bagian basis kranii, khususnya sinus sfenoid dan dinding posterior sinus maksilaris.

Foto Posisi Rhese

Posisi Rhese atau oblique dapat mengevaluasi bagian posterior sinus etmoid tanpa superposisi dengan struktur lain, kanalis optikus dan lantai dasar orbita sisi lain.

Foto Posisi Towne

Posisi Towne diambil dengan berbagai variasi sudut angulasi antara 30-60 kearah garis orbitomeatal. Sentrasi dari depan kira-kira 8 cm diatas glabela dari foto polos kepala dalam bidang midsagital. Proyeksi ini adalah yang terbaik untuk menganalisis dinding posterior sinus maksilaris, fisura orbitalis inferior, kondilus mandibularis dan arkus zygomatikus posterior.

PEMERIKSAAN TOMOGRAM

Pemeriksaan tomogram pada sinus paranasal biasanya digunakan multidirection tomogram. Sejak digunakannya CT-scan, pemeriksaan tomogram penggunaannya agak tergeser. Tetapi pada fraktur daerah sinus paranasal, pemeriksaan tomogram merupakan pemeriksaan yang terbaik dibanding pemeriksaan CT-scan. Pemeriksaan tomogram juga biasa dilakukan untuk memastikan bila pada foto polos terdapat dugaan massa pada nasal berupa bayangan radioopak di sinus.

Pemeriksaan tomogram biasanya dilakukan dengan posisi AP (Caldwell) atau Waters. Untuk pemeriksaan survey dilakukan irisan setiap 5 mm dari dinding anterior sinus frontalis sampai bagian belakang tulang sphenoid. Lalu dilakukan irisan khusus setenal 1-2 mm dengan sentrasi khusus di daerah yang dicurigai. Kadang-kadang karena irisannya sangat tipis, fraktur tidak dapat dideteksi dengan baik, pada foto hanya tampak sebagai garis/batas tulang yang kabur pada segmen tertentu. Untuk itu dilakukan irisan khusus dan irisan dipertebal.

PEMERIKSAAN KOMPUTER TOMOGRAFI (CT-SCAN)

Pemeriksaan CT-scan sekarang merupakan pemeriksaan unggulan untuk memriksa sinus paranasal, karena dapat menganalisis dengan baik tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan lunak. CT-scan dapat memperlihatkan adanya kerusakan tulang maupun jaringan lunak yang abnormal. Irisan aksial merupakan standar pemeriksaan paling baik yang dilakukan dalam bidang inferior orbitomedial (IOM), dengan irisan setebal 5mm, dimulai dari sinus maksilaris sampai sinus frontalis. Pemeriksaan ini dapat menganalisis perluasan penyakit dari gigi-geligi, sinus-sinus dan palatum, termasuk ekstensi intracranial dari sinus frontalis.

Irisan melalui bidang IOM dapat menyajikan anatomi paranasalis dengan baik dan gampang dibandingkan dengan atlas standard cross section. Dapat juga mempelajari nervus optikus dan mengevaluasi orbita. Bidang IOM berjalan sejajar dengan palatum durum, sebagian besar dasar fossa kranialis anterior (dasar sinus nasalis, sinus-sinus etmoidalis, dan orbita). Dalam hal ini gampang sekali membandingkan sisi kanan dan kiri. Pada irisan ini dapat memperlihatkan perubahan-perubahan volume, penyakit/kelainan jaringan lunak di antara tulang-tulang, atau erosi yang kecil.

Pemberian kontras intravena dapat dilakukan untuk membedakan massa yang enchance, terutama pada tumor-tumor. Bermacam-macam kontras enchance yang mungkin terjadi antara lain dari jaringan normal (misalnya otot-otot), penyumbatan karena secret, jaringan granulasi, jaringan pembuluh darah, dan jaringan tumor. Sebagai contoh apabila pada foto polos terdapat massa radioopak meliputi kavum nasi. Pameriksaan tomogram dan CT-scan polos tanpa kontras tidak dapat membedakan antara kedua kemungkinan ini, hanya dengan pemberian kontras intravena dapat membedakan kedua kemungkinan ini. Kadang-kadang diperlukan bolus injeksi yang dipercepat, agar supaya dilakukan dengan fase arterial, sehingga dapat membedakan massa yang enchance atau tidak. Pada beberapa kasus dapat diberikan drip effusion agar dapat diperlihatkan kontur patologis.

1. Potongan Axial

Posisi pasien : pasien berbaring supine di atas meja pemeriksaan. Kedua lengan di samping tubuh, kaki lurus ke bawah dan kepala berada di atas headrest (bantalan kepala ). Posisi pasien diatur senyaman mungkin. Posisi objek : kepala diletakkan tepat di terowongan gantry, mid sagital plane segaris tengah meja. Mid axial kepala tepat pada sumber terowongan gantry.

2. Potongan Coronal

Posisi pasien : pasien berbaring prone di atas meja pemeriksaan dengan bahu diganjal bantal. Kepala digerakkan ke belakang (hiperekstensi) sebisa mungkin dengan membidik menuju vertikal. Gantry sejajar dengan tulang-tulang wajah.

Posisi objek : kepala tegak atau digerakkan ke belakang (hiperekstensi) sebisa mungkin dan diberi alat fiksasi agar tidak bergerak.

Rachman DM. Sinus Paranasal dalam Radiolodi Diagnostik. Edisi Kedua. FKUI-RSCM. Jakarta.2005. 431-46

Laszlo I. Radiologi Daerah Kepala dan Leher. Dalam: Penyakit Telinga,Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher Jilid 2. Edisi 13. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997. 2-9

Ilyas G, Budyatmoko B. Perkembangan Mutakhir Pencitraan Diagnostik dalam Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua. FKUI-RSCM. Jakarta. 2005. 11-14