BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 PendahuluanTulang merupakan suatu jaringan ikat dengan spesifikasi yang khusus dan bereaksi secara terbatas terhadap suatu keadaan abnormal. Secara umum, tulang bereaksi terhadap keadaan abnormal melalui tiga cara yaitu kematian lokal, gangguan deposisi tulang dan gangguan resorpsi tulang.1Inflamasi merupakan reaksi jaringan yang disebabkan oleh bahan iritan (Boyd), bahan iritan ini bisa berupa agen biologis yaitu kimia, maupun fisik seperti inflamasi akibat trauma, dengan manifestasi klinis berupa rubor (kemerahan), tumor (pembengkakan), kalor (panas), dolor (nyeri) dan functio laesa (gangguan fungsi).1 Rubor dan kalor terjadi akibat dilatasi pembuluh darah sebagai akibat respon vaskuler terhadap inflamasi. Tumor terjadi karena adanya pembentukan eksudat sebagai akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan permeabilitas kapiler yang disertai dengan migrasi leukosit dari kapiler. Dolor terjadi karena adanya peningkatan tekanan pada jaringan. Functio laesa terjadi karena adanya nyeri dan pembengkakan dan juga karena kombinasi dekstruksi tulang rawan dan jaringan.1

2.2 DefinisiOsteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non-piogenik misalnya mikobakterium tuberkulosa.1 Proses inflamasi akut atau kronis pada tulang dan struktur sekundernya akibat infeksi oleh bakteri piogenik.2

Osteomielitis masih merupakan permasalahan di negara kita karena :1 Tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum baik. Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronik. Fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas-puskesmas. Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga kasus-kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi. Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang tinggi. Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis. Dengan diagnosis dini dan obat-obat antibiotik/tuberkulostik yang ada pada saat ini, angka kejadian osteomielitis diharapkan berkurang.1Sistem muskuloskeletal dan otot jantung, sistem dan organ-organ tubuh, melewati tahap pertumbuhan, pematangan, dan penuaan. Dua tahap pertama telah dipelajari secara ekstensif. Tahap postmatur, sering dikaitkan dengan menurun kompetensi fungsional, yang kurang dipahami dengan baik. Bab ini, setelah pengenalan singkat, menganggap perubahan terkait penuaan pada kerangka, termasuk tulang dan sendi (lihat bagian yang berjudul Aging dari Skeleton).3

2.3 Etiologi Patogen yang paling umum di osteomyelitis tergantung pada usia pasien. Staphylococcus aureus adalah penyebab paling umum dari osteomielitis hematogen akut dan kronis pada orang dewasa dan anak-anak. Grup A streptokokus, Streptococcus pneumoniae, dan Kingella kingae merupakan patogen yang paling umum berikutnya pada anak-anak. Infeksi Streptokokus grup B terjadi terutama pada bayi baru lahir.4 Pada orang dewasa, S.aureus adalah patogen yang paling umum dalam tulang dan infeksi sendi prostetik. Semakin, methicillin resistant S.aureus (MRSA) yang diisolasi dari pasien dengan osteomielitis. Dalam beberapa penelitian, MRSA menyumbang lebih dari sepertiga dari isolasi staphylococcal. Pada kasus yang lebih kronis yang mungkin disebabkan oleh infeksi berdekatan, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, dan Escherichia coli dapat diisolasi. Infeksi jamur dan mikobakteri telah dilaporkan pada pasien dengan osteomyelitis, tetapi ini jarang terjadi dan biasanya ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi kekebalan tubuh.2,4 Dalam osteomyelitis hematogen, organisme patogen tunggal hampir selalu pulih dari tulang. Pada bayi, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, dan Escherichia coli adalah yang paling sering diisolasi dari darah atau tulang. Namun, pada anak-anak lebih dari satu tahun usia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, dan Haemophilus influenzae yang paling sering terisolasi. Kejadian infeksi Haemophilus influenzae menurun setelah usia empat tahun. Juga, kejadian keseluruhan Haemophilus influenzae sebagai penyebab osteomielitis menurun karena vaksin Haemophilus influenzae baru sekarang diberikan kepada anak-anak. Pada orang dewasa, Staphylococcus aureus adalah organisme yang paling umum terisolasi.2,52.4 Patogenesis Patogenesis osteomyelitis telah dieksplorasi dalam berbagai model binatang, studi ini menemukan bahwa tulang normal sangat tahan terhadap infeksi, yang hanya dapat terjadi sebagai akibat dari inokulum yang sangat besar, trauma, atau adanya benda asing. Penyebab utama tertentu infeksi, seperti Staphylococcus aureus, tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesi) untuk komponen matriks tulang (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang), ekspresi adhesin mengikat kolagen memungkinkan lampiran patogen tulang rawan. Peran fibronektin mengikat adhesins S. aureus dalam lampiran bakteri ke perangkat operasi ditanamkan di tulang baru-baru ini dijelaskan.6

Gambar 1 : Osteomyelitis pada Tibia72.5 Klasifikasi Terdapat beberapa macam osteomielitis, diantaranya : acute hematogenous osteomielitis, subacute hematogenous osteomielitis, post traumatic osteomielitis, chronic osteomielitis, Garres sclerosing osteomielitis, multifocal non-suppurative osteomielitis/chronic reccurent multifocal osteomielitis.2 1. Osteomielitis Hematogen AkutMerupakan infeksi tulang dan susmsum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikro organisme berasal dari fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak-anak dan sngat jarang pada orang dewasa.1,2 a. Etiologi Faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut adalah :1 Umur : terutama mengenai bayi dan anak Jenis Kelamin : lebih sering pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 4:1 Trauma : hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya osteomielitis hematogen akut. Lokasi : osteomielitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksi sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis) merupakan faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut. Stafilokokus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh Streptokokus hemolitikus Hemofilus influenza (550%) pada anak umur di bawah 4 tahun. Organisma lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Penumokokus, Salmonella Tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis.b. Patologi dan Patogenesis1 Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu :1. Penyebaran umum Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah-daerah lain.2. Penyebaran lokal Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik Penyebaran ke medula tulang sekitarnya hingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu.Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.1 c. Gambaran KlinisNyeri konstan dan berat pada dekat ujung tulang yang terlibat. Gejala lain terkait septikemia, seperti malaise, anoreksia, dan demam (dalam 24 jam). Kedua hal tersebut harus menjadi dasar diagnosis klinis acute hematogenous osteomielitis hingga terbukti sebaliknya. Adanya riwayat trauma atau infeksi saluran pernapasan atas pada anak memperkuat diagnosis osteomielitis.2 d. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan CRP yang meningkat dalam 12-24 jam dan LED yang meningkat dalam 24-48 jam setelah awitan gejala. Hitung leukosit meningkat dan hemoglobin dapat menurun. Namun, pada bayi dan geriatri, tes ini kurang reliable.2 e. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama, tidak ditemukan kelainan radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 10 hari (2 minggu) berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Pemeriksaan radioisotop dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan penangkapan isotop pada daerah lesi. Dengan menggunakan teknik label leukosit dilakukan scanning dengan 87 mgallium yang mempunyai afinitas terhadap leukosit dimana 111mindium menjadi positif.1 Pemeriksaan UltrasonografiPemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.1

Gambar 2. Osteomielitis Tibia7f. KomplikasiKomplikasi dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah :1 Septikemia Dengan makin tersedianya obat-obat antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. Infeksi yang bersifat metastatikInfeksi dapat bermetastasis ke tulang/sendi lainnya, otak dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek. Arthritis supuratifArthritis supuratif dapat terjadi pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah matfisis yang bersifat intra kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatik. Gangguan pertumbuhan Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek.Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang. Osteomielitis kronikApabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronis.g. Diagnosis BandingAcute suppurative arhtritis, streptococcal necrotizing myositis, acute rheumatism, Sickle cell crisis, Gauchers disease.h. Pengobatan Istirahat dan pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri Pemberian cairan intravena dan kalau perlu transfusi darah Istirahat lokal dengan bidai atau retraksi Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu Stafilokokus aures sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hinggu 2 minggu setalah laju endap darah normal. Drainase bedah. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal (tidak ada perbaikan keadaan umu), maka dapat dipertimbangkan drainase bedah (chirurgis). Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra oseus kemudian dilakukan pemeriksaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik.

Gambar 3. Menunjukkan osteomielitis akut tibia tepat di seorang anak berusia empat tahun. Dalam T1 gambar tertimbang (kiri), area besar sinyal hypointensity di sumsum tulang terlihat (panah). Injeksi intravena gadolinium meningkatkan sinyal (panah) dan mengungkapkan abses kecil (panah).6 2. Osteomielitis Hematogen SubakutGejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. Osteomielitis hematogen sub-akut biasanya disebabkan oleh Stfilokokus aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia.1a. PatologiBiasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.1b. Gambaran KlinisOsteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal.1c. Pemeriksaan LaboratoriumLeukosit umumnya normal, tetapi laju endap darah meningkat.d. DiagnosisDengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada daerah diafisis tulang panjang

Gambar 4. Gambaran radiologik dari abses Brodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis subakut/kronik. Terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sklerosis.8e. Pengobatan Pengobatan yang dilakukan berupa pemberian antibiotik yang adekuat selama 6 minggu. Apabila diagnosis ragu-ragu, maka dapat dilakukan biopsi dan kuretase.1

3. Osteomielitis SklerosingOsteomielitis sklerosing atau osteomielitis Garre adalah suatu osteomielitis subakut dan terdapat kavitas yang dikelilingi oleh jaringan sklerotik pada daerah metafisis dan diafisis tulang panjang. Penderita biasanya remaja dan orang dewasa, terdapat rasa nyeri dan mungkin sedikit pembengkakan pada tulang.1Sclerosing osteomyelitis kronis telah diakui selama bertahun-tahun, pertama yang telah dijelaskan oleh Garre pada tahun 1893. Ini adalah infeksi tulang kronis jarang terjadi dengan onset menyerupai sebuah tumor tulang primer. Radiologis lesi muncul sebagai wilayah padat sklerotik dari tulang dengan reaksi periosteal. Pemeriksaan dan budaya segmen tulang mikroskopis sangat penting untuk diagnosis.9a. Pemeriksaan radiologisPada foto rontgen terlihat adanya kavitas yang difus dan dikelilingi oleh jaringan tulang yang sklerotik.1 b. Pengobatan Pengobatan osteomielitis sklerosing berupa eksisi dan kuretase lesi.1

4. Osteomielitis KronikOsteomyelitis kronis juga dapat terlihat setelah cedera traumatis, terutama pada saat kerusuhan sipil atau perang, atau sebagai komplikasi dari prosedur bedah seperti reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur. Tulang panjang dipengaruhi paling sering, dan femur dan tibia menyumbang sekitar setengah dari kasus. Faktor predisposisi meliputi kebersihan yang buruk, anemia, kekurangan gizi, dan beban penyakit menular hidup bersama (parasit, mycobacterium, sindrom defisiensi autoimun), atau faktor-faktor lain yang mengurangi fungsi kekebalan tubuh. Osteomyelitis kronis didefinisikan oleh kehadiran fokus sisa infeksi (tulang avascular dan puing-puing jaringan lunak), yang menimbulkan episode berulang infeksi klinis.10a. Patologi dan PatogenesisInfeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi.1

b. Gambaran KlinisPenderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah operasi, yang bersifat menahun. Kadang-kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan.1 c. Pemeriksaan laboratoriumMenunjukkan adanya peningkatan laju endap darah, leukositosis serta peningkatan titer antibodi anti Stafilokokus. Pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan organisme penyebabnya.1 d. Pemeriksaan radiologis1. Foto polosDapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum.2. Radioisotop scanningDapat membantu menegakkan diagnosis osteomielitis kronis dengan memakai 99mTCHDP.

3. CT dan MRIPemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang yang terjadi.

Gambar 5. A: kronis osteomyelitis-SE T1 tertimbang MRI, pandangan koronal kedua kaki (untuk perbandingan) setelah injeksi intravena gadolinium-DTPA, menunjukkan penebalan kortikal, edema sumsum tulang, dan sequestrum (panah) pada tibia kanan. B: Terinfeksi total pinggul prostesis dalam kasus dugaan infeksi prostetik, cairan artikular disedot sebelum operasi untuk kultur bakteri; ini diikuti dengan suntikan pewarna untuk visualisasi yang lebih baik dari ruang artikular dan kemungkinan fistula. Dalam hal ini, arthrography menunjukkan abses periprosthetic besar diisi oleh media kontras (panah). Pinggul prostesis digambarkan. C: vertebra osteomyelitis MRI, pandangan sagital pada SE T1-tertimbang setelah injeksi intravena gadolinium-DTPA, menunjukkan pada tulang belakang Th12-L1 intensitas sinyal tinggi dari sumsum tulang dan phlegmon epidural (panah).13

Gambar 6. Gambaran radiologi osteomielitis kronik11 e. PengobatanLangkah pertama dalam mengelola osteomyelitis kronis adalah untuk membuat diagnosis. Karena diferensial diagnosis radiografi sering kali berisi neoplasma, biopsi sering yang dibutuhkan. Setelah diagnosis dibuat, pengobatan osteomielitis kronis bedah. Penghapusan lengkap dari semua yang terinfeksi/jaringan vascularized memberikan satu-satunya kesempatan untuk membasmi infeksi, karena antibiotik tidak dapat menembus jaringan vascularized. Hal ini juga penting untuk meningkatkan kondisi fisiologis tuan rumah melalui nutrisi yang cukup, koreksi anemia signifikan jika ada, dan mengobati setiap hidup bersama beban penyakit menular.10 Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas :1. Pemberian antibiotikOsteomielitis kronik tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata.Pemberian antibiotik ditujukan untuk : Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya. Mengontrol eksaserbasi akut.

2. Tindakan operatifTindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat.Operasi dilakukan bertujuan untuk : Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinyu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang terinfeksi. Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.1 Waktu intervensi bedah kontroversial. Meskipun beberapa penulis merekomendasikan sekuestrektomi awal untuk membasmi infeksi dan menyediakan lingkungan yang lebih baik bagi periosteum untuk menanggapi, yang lain menyarankan untuk menunggu sampai involucrum cukup telah terbentuk sebelum melakukan sekuestrektomi untuk meminimalkan risiko komplikasi seperti fraktur, nonunion, deformitas, dan segmental keropos tulang. Dalam kedua kasus, sangat penting untuk melestarikan involucrum tersebut. Kehadiran kehilangan tulang nonunion atau segmental mempersulit manajemen jauh, dan beberapa prosedur rekonstruksi mungkin diperlukan untuk memulihkan stabilitas tungkai, keselarasan, dan panjang. Preferensi kami adalah untuk menunggu setidaknya 3 sampai 6 bulan sebelum melakukan sekuestrektomi a.10 f. Komplikasi1. Kontraktur sendi 2. Penyakit amiloid 3. Fraktur patologis4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis (karsinoma epidermoid, ulkus Marjolin)5. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan.

Gambar 7. A. Sebelum operasi. B. Setelah eksisi dan saucerisasi. C. Kini penampilan rongga, delapan tahun setelah operasi.12 5. Osteomielitis Post TraumatikOrganisme Beberapa biasanya terisolasi dari tulang yang terinfeksi sebagai akibat dari fraktur terbuka. Namun Staphylococcus aureus tetap patogen yang paling sering terisolasi. Basil dan anaerobik organisme gram negatif juga sering terisolasi.14 Tulang yang rusak dan jaringan lunak mengekspos banyak protein, seperti kolagen dan fibronektin, yang bakteri dapat mematuhi. Dalam inflamasi osteomyelitis akut diikuti dengan edema lokal, infark tulang dan resorpsi. Infeksi dapat melacak bersama Haversian dan Volkmann kanal dari kanal intramedulla ke korteks, menyebabkan terganggunya suplai darah kortikal. Beberapa tulang kortikal mati terlepas secara bertahap dari tulang hidup untuk membentuk sequestrum. Setelah kortikal dan periosteal gangguan, infeksi dapat menyebabkan abses jaringan lunak.14 Faktor tuan rumah terkait, seperti kekurangan gizi, alkoholisme, merokok, dan penyakit sistemik, seperti diabetes atau penyakit pembuluh darah perifer, juga berkontribusi terhadap kegigihan faktor osteomyelitis.Host terkait, seperti kekurangan gizi, alkoholisme, merokok, dan penyakit sistemik, seperti diabetes atau penyakit pembuluh darah perifer, juga berkontribusi terhadap kegigihan osteomyelitis.14 Fitur patologis osteomyelitis kronis adalah adanya tulang nekrotik, pembentukan tulang baru, dan eksudasi leukosit polimorfonuklear bergabung dengan sejumlah besar limfosit, histiosit, dan kadang-kadang plasma sel. Bentuk tulang baru dari fragmen yang masih hidup periosteum dan endosteum di wilayah infeksi. Ini membentuk selubung membungkus tulang hidup, yang dikenal sebagai involucrum, sekitar tulang mati di bawah periosteum. Involucrum tidak teratur dan sering berlubang dengan bukaan di mana nanah dapat melacak ke dalam jaringan lunak sekitarnya dan akhirnya mengalir ke permukaan kulit, membentuk sinus kronis.14

Gambar 8. A : anteroposterior radiografi menunjukkan osteomielitis tibia 4 bulan setelah intramedulla memaku dari fraktur terbuka pada pria 18 tahun. Pasien disajikan dengan luka pengeringan dan fraktur ununited. B : anteroposterior radiografi setelah pengangkatan batang intramedulla, debridement radikal semua layak/jaringan non terinfeksi lunak dan tulang, dan stabilisasi dengan fixator eksternal. C : anteroposterior radiografi menunjukkan cangkok tulang autogenous dari cacat tulang, yang dilakukan 6 minggu setelah cakupan jaringan lunak dari tibia distal dengan flap otot gratis. D : anteroposterior radiografi menunjukkan penyatuan tulang pada 2,5 tahun pasca operasi. Pasien bebas dari infeksi, ambulates tanpa alat bantu, dan telah kembali ke pekerjaan sebelumnya dan kegiatan rekreasi.15 a. Gambaran KlinisGambaran klinis pada osteomielitis akibat fraktur terbuka biasanya berupa demam, nyeri, pembengkakan pada daerah fraktur dan sekresi pus pada luka. Pada pemeriksaan darah ditemukan leukositosis dan peningkatan laju endap darah.1

b. Pengobatan Prinsip penanganan pada kelainan ini sama dengan osteomielitis lainnya. Pada fraktur terbuka sebaiknya dilakukan pencegahan infeksi melalui pembersihan dan debrideman luka. Luka dibiarkan terbuka dan diberikan antibiotik yang adekuat.1

2.6 PenatalaksanaanBeberapa spesialisasi medis yang terlibat dalam perawatan pasien dengan osteomielitis, termasuk ahli bedah ortopedi, ahli mikrobiologi, dan ilmuwan di bidang biologi dan biomechanics.The Tujuan utama dari pengobatan adalah pengampunan penyakit, yang didefinisikan sebagai tidak adanya tanda-tanda infeksi, di lokasi awal atau bersebelahan, setidaknya satu tahun setelah berakhirnya terapi antimikroba.16 Terapi antimikroba parenteral tetap andalan terapi antimikroba untuk osteomyelitis dan umumnya digunakan selama 4-6 minggu. Sebuah saklar awal untuk pemberian oral yang sesuai untuk antibiotik dengan baik bioavailabilitas dan penetrasi tulang. Rejimen parenteral dan oral yang dikombinasikan biasanya digunakan.16

a. Beta-laktams dan lincosamidIntravena beta laktam antibiotik (misalnya penisilin dan sefalosporin) yang biasa digunakan untuk mengobati osteomyelitis karena keberhasilan mereka dan relatif aman bila diberikan untuk jangka waktu lama. Sebagai rejimen lisan baru menjadi tersedia, dan prevalensi MRSA meningkat, intravena beta laktam cenderung menjadi kurang banyak digunakan untuk pengobatan osteomielitis. Oral beta laktam yang lebih efektif dalam osteomyelitis anak, dibandingkan dengan orang dewasa, seperti tingkat penyembuhan. Sefalosporin oral, misalnya, sefaleksin, ceftriaxone sering digunakan secara klinis. Setelah obat harian diberikan, seperti ceftriaxone, lebih disukai, terutama untuk terapi rawat jalan. Juga, klindamisin adalah antibiotik lincosamide aktif terhadap sebagian besar bakteri gram positif, memiliki baik lisan bioavailabilitas dan rasio serum tulang tinggi dan saat ini diberikan secara oral setelah pengobatan intravena awal selama 1 sampai 2 minggu.16 b. Fluoroquinolones16Fluoroquinolones telah mendapatkan popularitas dalam beberapa tahun terakhir karena baik lisan bioavailabilitas dan tulang penetrasi mereka.Hasil yang menjanjikan telah ditunjukkan dalam beberapa uji coba terutama terhadap infeksi Gram-positif, Gram-negatif, dan polymicrobial. Luas dalam studi in vitro telah menunjukkan peran fluoroquinolones generasi kedua seperti ciprofloxacin, ofloxacin, dan pefloxacin terhadap beberapa Gram-positif organisme. Namun, mereka memiliki aktivitas yang buruk terhadap Streptococcus spp., Enterococcus spp., Dan bakteri anaerob.Kuinolon generasi ketiga, levofloxacin, telah meningkatkan Streptococcus spp. aktivitas, tetapi dengan cakupan anaerobik minimal. Fluoroquinolones generasi keempat baru, gatifloksasin, moksifloksasin, dan penutup gemifloxacin banyak anaerob gram positif dan organisme gram negatif, dan pasti. Namun demikian, fluoroquinolones baru yang tidak aktif terhadap P. aeruginosa sebagai ciprofloxacin.Secara umum, kuinolon efikasi terhadap Enterobacteriaceae yang tak terbantahkan, keuntungan lebih terapi konvensional untuk infeksi P. aeruginosa, Serratia spp., Dan S. aureus masih harus ditunjukkan dalam studi terkontrol. Selain itu, meluasnya penggunaan kuinolon telah menyebabkan munculnya kuinolon-tahan S. aureus strain, oleh karena itu penggunaan agen kedua dalam pengobatan infeksi S. aureus disarankan. Fluoroquinolones juga telah dilaporkan menghambat penyembuhan patah tulang, tetapi arti klinis pengamatan ini tidak diketahui.

c. Rifampicin dan asam fusidic16 Rifampisin, spektrum luas agen antimikroba, mencapai tingkat intraselular tinggi dan merupakan salah satu agen antimikroba beberapa yang dapat menembus biofilm dan membunuh organisme dalam fase sessile pertumbuhan. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pengobatan oral dengan rifampisin dalam kombinasi dengan berbagai antibiotik ciprofloxacin sebagai, ofloxacin, atau asam fusidic efektif dalam infeksi stafilokokus tulang di hadapan implan atau prostetik sendi.Namun, utilitas bisa dibatasi karena perkembangan resistensi, ketidakmampuan untuk mentolerir karena efek samping, dan interaksi obat sering.Konsentrasi serum yang tinggi, tingkat bakterisida dalam tulang yang terinfeksi dan sklerotik, konsentrasi intraseluler yang baik, dan aktivitas yang baik terhadap S. aureus adalah beberapa keuntungan dari asam fusidic. Seperti rifampisin, pengembangan awal perlawanan, merupakan salah satu keterbatasan utama asam fusidic, kecuali digunakan dalam kombinasi. Rifampisin dan asam fusidic adalah agen ajuvan wajar untuk therapyadvantages kombinasi asam fusidic. Seperti rifampisin, pengembangan awal perlawanan, merupakan salah satu keterbatasan utama asam fusidic, kecuali digunakan dalam kombinasi. Rifampisin dan asam fusidic adalah agen ajuvan wajar untuk terapi kombinasi.d. Glicopeptides16 Satu-satunya obat dengan khasiat yang konstan terhadap semua strain staphylococcal, dan yang telah dipelajari secara ekstensif dalam pengobatan infeksi tulang, adalah glikopeptida, vankomisin dalam tertentu. Vankomisin digunakan untuk mengobati MRSA dan spesies Enterococcus ampisilin tahan. Sayangnya, resistensi terhadap antibiotik ini telah diakui sebagai masalah besar dalam pengobatan patogen dan meningkatkan Data Gram-positif menunjukkan bahwa vankomisin kehilangan potensi klinis dan mikrobiologis nya. Peningkatan prevalensi tahan S. vankomisinaureus (VRSA), enterococci tahan vankomisin (VRE) sudah membatasi penggunaannya. Moenster dkk. menyatakan bahwa meskipun dosis yang memadai, 30% sampai 50% dari pasien mengalami kekambuhan infeksi dalam waktu 12 bulan.e. New agents16Antibiotik baru dengan penetrasi tulang tinggi seperti linezolid, daptomycin dan tigecycline menjanjikan untuk mengobati osteomyelitis karena MRSA pada pasien yang menampilkan intoleransi atau respon yang buruk terhadap vankomisin tetapi harus diuji lebih lanjut dalam uji klinis. Sebuah review yang baik tentang topik baru-baru ini diterbitkan oleh Pawar dan Bhandari.Linezolid, yang dapat diberikan secara oral atau intravena, merupakan kelas baru antibiotik tanpa perlawanan silang terhadap antibiotik lain. Hal ini aktif terhadap organisme Gram-positif termasuk VRE dan MRSA. Hal ini telah dibuktikan efektif untuk mengobati infeksi serius, termasuk osteomyelitis. Keamanan jangka panjang dan data kemanjuran perlu diproduksi dalam infeksi tulang dan sendi, karena mereka kurang. Selain itu, tidak ada uji acak besar telah diterbitkan pada penggunaan linezolid untuk infeksi ortopedi. Daptomycin adalah lipopeptide siklik parenteral novel dengan aktivitas bakterisidal terhadap tahan organisme Gram-positif multi-obat yang biasa ditemukan di osteomyelitis, bahkan ketika yang lain obat lini pertama telah gagal. Data awal menunjukkan bahwa daptomycin menembus tulang dengan baik dan dapat menjadi pilihan terapi yang potensial untuk pasien dengan MRSA atau VRE osteomielitis. Namun, tidak ada percobaan acak dan terkontrol yang membandingkan efektivitas dan keamanan daptomycin dengan antibiotik lain yang digunakan untuk mengobati infeksi tulang dan sendi telah selesai.Selain itu, laporan kasus menunjukkan adanya potensi quinupristin-dalfopristin yang streptogramin parenteral pertama dan tigecycline, sebuah glycylcycline parenteral baru untuk menyembuhkan osteomyelitis kronis, tetapi data klinis terbatas. Keamanan jangka panjang dan data kemanjuran perlu diproduksi berkaitan dengan penggunaan ini menjanjikan agen baru untuk mengobati osteomyelitis karena MRSA dan vankomisin resisten Enterococcus (VRE).

BAB IIIDISKUSI

3.1 Resume Kasus OsteomyelitisSeorang laki-laki 48 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama luka pada kaki kanan dialami sejak 5 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit Ibnu Sina. Luka dirasakan nyeri, pasien sering meringis kesakitan. Luka timbul di daerah operasi. Riwayat operasi pemasangan screw dan plate pada fraktur 1/3 os fibula tahun 2012 dan operasi kembali pada tahun 2014.Riwayat pengobatan minum obat anti nyeri dari puskesmas, tapi tidak terus menerus. Riwayat mengkonsumsi obat tradisional semenjak operasi patah tulang.Pada pemeriksaan fisis, tanda vital tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82 kali/menit, pernafasan 18 kali/menit, suhu 37,9C. Tampak udem pada ekstremitas inferior dextra dan fraktur 1/3 proximal os fibula dextra.

3.2 PembahasanOsteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non-piogenik misalnya mikobakterium tuberkulosa. Proses inflamasi akut atau kronis pada tulang dan struktur sekundernya akibat infeksi oleh bakteri piogenik.Penyebabnya adalah Stafilokokus aureus, haemophilus influenza, streptokokus pneumonia dan kingela kingae.

7