Bab. I Pendahuluan

Keberhasilan terapi antibiotika pada sebagian besar penyakit bakterial sungguh

berbeda dengan angka kegagalan yang tinggi pada pengobatan infeksi-infeksi tulang.

Perbedaan ini untuk sebagian dapat diterangkan oleh berbagai masalah khusus dalam

diagnosis dan terapi infeksi tsb. Dalam 10 tahun ini minat untuk menyelidiki osteomiehtis

berhasil membuka pandangan baru dalam patogenesis, diagnosis, dan terapinya. Beberapa

faktor telah membantu menambah pengertian kita akan osteomiehtis : pengembangan model-

binatang yang memadai telah mengurangi banyak variabel tak-terkontrol pada penyakit pada

manusia, teknik yang lebih baik, seperti radionuclide imaging telah memperbaiki kecermatan

diagnosis kita; dan tekhik ortopedi yang lebih baru serta penggunaan regimen antibiotika

profilaksis telah mengecilkan risiko infeksi dan menambah kemungkinan penyambungan

tulang pada daerah yang terinfeksi.1

Aspek Mikrobiologik

Segi Biakan bakteri, Diagnosis bakteriologik yang pasti dapat ditegakkan dengan isolasi

patogen dari lesi tulang atau biakan darah. Bila telah dilakukan biakan darah, sering tak

diperlukan biopsi tulang pada osteomiehtis hematogen , karena biakan darah positif pada

sekitar 50% kasus akut yang belum diobati. Staphylococcus aureus, atau lebih jarang lagi S.

epidermidis, adalah organisme penyebab pada 60 - 90% kasus anak-anak. Apabila biakan

negatif, perlu dipertimbangkan aspirasi tulang secara langsung atau biopsi bedah.

Organisme yang tidak-biasa, Organisme yang tidak-biasa ditemukan pada osteomielitis sering

menunjukkan penyakit tertentu. Osteomielitis oleb candida, aspergillus, atau rhizopus

mungkin terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah atau yang menerima terapi

intravena jangka panjang atau nutrisi parenteral sentral. Tak ada tanda klinik atau radiologik

khusus yang menunjukkan organisme penyebabnya. Hanya pemeriksaan mikroskopik yang

teliti serta biakan bahan biopsi yang dapat menegakkan diagnosis yang tepat.1

Sering dipikirkan kemungkinan organisme anerobik sebagai penyebab bila tak ada

organisme yang ditemukan dalam biakan konvensional. Anerob memang dapat menyebabkan

osteomilelitis, tapi insidensilnya belum diketahui. Diperkirakan insidensinya 0,5% pada

infeksi bakteremia dan 4,9% pada infeksi lokal bakteroides . Pada infeksi bakteroides ini

biakan tulang kebanyakan menunjukkan kombinasi organisme aerobik dan anerobik. Ada 6

sindroma klinik yang berhubungan dengan ini : ( I ) osteomielitis pada muka dan tengkorak

1

yang timbul secara akut akibat penjalaran infeksi gigi atau THT, (2) osteomielitis pada tulang

panjang akibat fraktura terbuka, atau lebih jarang lagi, akibat bakteremia, (3) tulang pelvis

terinfeksi akibat penjalaran dari fokus sepsis intraabdominal, (4) osteomielitis pada tangan,

akibat gigitan manusia, tampak sebagai ulkus yang dangkal dengan tepi ireguler, (5)

osteomielitis pada kaki yang muncul akibat insufisiensi vaskuler atau diabetes, dan (6) pernah

dilaporkan satu kasus infeksi servikal akibat abses pada leher. Jadi, ada sejumlah keadaan

klinik dimana tanda-tanda klasik infeksi anerobik (nekrosis jaringan, nanah, berbau busuk,

pembentukan gas) harus dicari dengan cermat. Bila tanda itu dijumpai, harus dilakukan

biakan, debridement yang luas, dan pemberian antibiotika terhadap anerob tsb.1

2

Bab. II Isi

A. Defenisi

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang. Infeksi tulang lebih sulit

disembuhkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah, respons

jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan pembentukan involukrum

(pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati). Osteomeilitis dapat menjadi

masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan

ekstremitas.5

Osteomielitis, suatu infeksi tulang, paling umum disebabkan oleh bakteri piogenik

dan mikrobakteria.(3) Beberapa defenisi terhadap osteomyelitis sebagai berkut :

Osteomyelitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang

disebabkan oleh staphylococcus aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae

(Depkes RI, 1995).

Osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik,

walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya, gangguan ini dapat

tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks,

jaringan kanselosa, dan periosteum (Dorland, 2002).

B. Etiologi

Osteomielitis Hematogen. Lebih dari 95% kasus osteomielitis hematogen disebabkan

oleh organisme tunggal. Staphylococcus aureus dijumpai dalam 50% isolat dan

merupakan penyebab primer dari 60- 70% kasus.2 Kira- kira 25% kasus osteomielitis

vetebra disebabkan oleh Eschrechia coli dan basil usus lainnya. Infeksi Psedoumonas

aeruginosa dan Serratia dikaitkan dengan penggunaan intravena pada beberapa bagian di

Amerika Serikat yang melibatkan sendi sakroilika, sternoklavikularis, atau sendi pubis

disamping spina. Salmonella spp & S aureus merupakan penyebab utama osteomielitis

tulang panjang yang menyebakan komplikasi berupa anemia sel sabit dan hemoglobati

lainnya. Tuberkolosis dan bruselosis lebih sering menyerang spina dibanding tulang

lainnya.3

3

Penyebab osteomielitis hematogen yang jarang meliputi histoplasmosis diseminata,

kaksidiodomikosis, blastomikosis pada daerah endemik. Pasien dengan gangguan

kekebalan kadang- kadang mengalami osteomielitis karena spesies Candida,

Cryptococcus, Aspergillus, atau Pnemocytis. Sifilis, patek, varisela, vaksinia dapat

mengenai tulang. Etiologi osteomielitis multifokal berulang yang kronik, suatu keadaan

peradangan pada anak yang ditandai oleh lesi lisis berulang yang sangat sakit pada banyak

tulang masih belum dapat dikenali.3

Osteomielitis Sekunder karena Fokus Infeksi yang Berdekatan. S aureus merupakan

kuman patogen pada lebih dari separuh kasus, tetapi sebaliknya pada osteomielitis

hematogen, infeksi ini sering polimikrobial dan lebih sering melibatkan bakteri gram-

negatif dan anaerob. Karena itu, campuran stafilokokus, sterptokokus, organisme usus,

dan bakteri anaerob dapat diisolasi dari infeksi kaki diabetik atau osteomielitis pelvis yang

mendasari terjadinya ulkus dekibitus. Bakteri aerob & anaerob menyebabkan osteomielitis

setelah pembedahan atau infeksi jaringan lunak pada ofaring, sinus paranasal, saluran

cerna, atau saluran genital wanita. S. Aureus merupakan penyebab utama infeksi pasca

operasi; stafilokokus koagulase negatif merupakan patogen umum setelah implantasi alat-

alat ortopedi; dan kuman- kuman ini disamping basil usus gram-negatif, mikobakteri

atipikal, dan Mycoplasma dapat menyebabkan osteomielitis sternum setelah operasi

jantung setelah operasi jantung. Infeksi P. Aeruginosa sering dihubungkan dengan luka

tusuk pada kaki atau luka bakar, dan infeksi Pasteurella multocida sering terjadi gigitan

kucing.3

C. Klasifikasi

1. Osteomielitis Hematogen

o Osteomielitis Hematogen Akut

o Osteomielitis Hematogen Kronik

o Osteomielitis Vetebra

2. Osteomielitis Sekunder Karena Fokus Infeksi Berdekatan (per kontinitatum)

D. Patogenesis

Mikroorganisme memasuki tulang melalui jalur hematogen, penularan langsung dari

tempat infeksi, atau melalui luka tusuk. Trauma, iskemia, dan benda asing memperbesar

4

kerentanan tulang terhadap masuknya mikroba. Fagosit berusaha mengatasi infeksi dan

dalam prosesnya akan melepaskan enzim yang melisiskan tulang. Nanah menyebar ke

dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan dalam tulang dan mengganggu aliran

darah; karena infeksi yang tidak diobati akan menjadi infeksi kronik, nekrosis tualng

terjadi akibat iskemi menyebabkan pemisahan fragmen tulang yang tidak mendapat

vaskularisasi (sekuestra). Jika nanah menembus korteks, subperiosteum atau jaringan

lunak akan membentuk abses & periosteum yang terangkat mengendapkan tulang baru

(involukrum) disekitar sekuestrum. Bakteri melepaskan diri dari pertahanan tubuh melalui

perlekatan erat dengan tulang yang rusak dan dengan melapisi diri serta permukaan yang

mendasari dengan biofilm protektif.3

Mikroorganisme, infiltrat netrofil dan pembuluh darah yang berisi trombus atau

tersumbat merupakan temuan histologik utama pada osteomielitis akut. Gambaran

osteomielitis kronik yang membedakan adalah tulang yang nekrotik, yang dapat dikenali

dengan tidak adanya osteosit yang hidup. Sel mononuklear menonjol pada infeksi kronik

dan granulasi serta jaringan fibosa menggantikan tulang yang sudah diserap oleh

osteoklas. Pada keadaan kronik, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dapat dilihat.3

Osteomielitis Hematogen

Infeksi hematogen menyebabkan kira- kira 20 persen kasus osteomielitis dan terutama

menyerang pada anak- anak, dengan tulang panjang yang terinfeksi, dan menyerang pada

orang dewasa serta pengguna obat- obat intravena, dengan spina merupakan tempat yang

biasa terinfeksi.3

a. Osteomielitis Hematogen Akut, Tulang yang sering terkena infeksi adalah tulang

panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibula.

bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah

staphylococcus aureus.4

Bakteri diam dalam metafise yang mendapat perfusi baik, saat fagosit yang

berfungsi jarang dan jaringan sinusoid vena memperlambat aliran darah. Karena

perbedaan anatomi pembuluh darah pada anak dan orang dewasa, infeksi hematogen

tulang panjang jarang dijumpai selama masa dewasa dan jika terjadi, biasanya

mengenai diafise. Pada anak, sumber bakterimia biasanya tidak jelas, meskipun

mungkin terdapat trauma tumpul yang baru terjadi pada ekstremitas. Keadaan klinis

5

menunjukkan anak biasanya tampak sakit akut dengan demam tinggi, menggigil, sakit,

& nyeri tekan setempat, serta leukositosis. Eritema dan pembengkakan pada kulit

menunjukkan adanya perluasan nanah dalam korteks. Selama masa bayi dan setelah

pubertas, infeksi dapat menyebar melalui epifise ke ruang sendi.3

Radiografi polos semula menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, tetapi

perubahan pertama pada tulang- reaksi periosteal- tidak terlihat sampai paling sedikit

10 hari setelah awitan infeksi. Perubahan lisis dapat diseteksi 2-6 minggu, ketika 50-

75 persen kepadatan tulang hilang. Kadang- kadang terjadi lesi lisis terbatas atau abses

Brodie pada anak yang sudah merasa sakit selama beberapa bulan tetapi tanpa

demam.3

b. Osteomielitis Hematogen Kronik, dengan pengobatan segera, kurang dari 5% kasus

osteomielitis hematogen kronik. Rata- rata diperlukan waktu 10 hari untuk

membentuk tulang nekrotik tetapi radiografi polos tidak dapat mendeteksi sekuestra

atau tulang baru yang skelerotik selama beberapa minggu. Perjalanan klinis yang

berlarut- larut, periode tenang penyakit yang panjang, dan ekserbasi berulang

merupakan tanda khas osteomielitis kronik. Ttaktus sinus antara tulang dan kulit dapat

menyalurkan materi purulen dan kadang serpihan tulang yang nekrotik. Peningkatan

drainase, rasa sakit, atau laju endap darah (LED) menandai terjadimya ekserbasi.

Biasanya tidak timbul demam kecuali terjadi obstruksi traktus sinus yang

menyebabkan infeksi jaringan lunak. Komlikasi lanjut yang jarang meliputi fraktur

patologik, karsinoma sel skuamosa pada traktus sinus, dan amiloidosis.3

c. Osteomielitis Vetebra, Organisme mencapai korpus vetebra yang mendapat perfusi

baik pada orang dewasa melalui arteri spina dan cepat menyebar dari end plate ke sela

diskus vetebra dan kemudian ke korpus vetebra yang berdekatan. Infeksi dapat berasal

dari saluran kemih dan mencapai spina melalui pleksus venosus prostat (pleksus

Baston); kasus seperti ini terutama terjadi pada laki- laki usia lanjut. Sumber

bakteriemia lainnya adalah endokarditis, infeksi jaringan lunak, dan selang (infus)

intravena yang tercemar; sumber ini biasanya jelas. Jejas tembus dan tindakan

pembedahan vetebra dapat menyebabkan osteomielitis vetebra nonhematogen.3

Sebagian besar pasien osteomielitis vetebra mengeluh nyeri pada leher atau

punggung, meskipun 15 persen penderita menjelaskan nyeri tidak khas pada dada,

perut, atau ektremitas yang disebabkan oleh iritasi akar saraf. Gejala lebih sering

6

terlokalisir pada spina lumbal (lebih dari 50 persen) dibanding spina torakal (35

persen) atau servikal pada infeksi piogenik tetapi spina torakal paling sering terlibat

pada spondilitis tuberkulosa (penyakit Pott). Perkusi vetebra yang terkena

menimbulkan nyeri tekan dan pemeriksaan fisis dapat menunjukkan adanya spasme

otot paraspinal dan keterbatasan gerak. Kira- kira 50 persen pasien mengalami

penyakit subakut saat nyeri tumpul yang samar- samar perlahan- lahan menguat

selama 2 sampai 3 bulan; sedikit atau tanpa demam dan jumlah sel darah putih normal.

Gambaran akut dengan demam tinggi dan toksitas lebih jarang dan mengarah ke

bakteremia yang sedang terjadi.3

Biasanya, pada saat pasien mencari pertolonga medis, LED meningkat dan

radiografi polos menunjukkan erosi tidak teratur pada end- plate korpus vetebra yang

berdekatan dan penyempitan sela diskus yang terhalang. Pola radiografi ini sebenarnya

diagnostik untuk infeksi bakterial karena tumor dan penyakit lain pada spina jarang

sekali menembus ruang diskus. CT atau MRI dapat menunjukkan abses epidural,

paraspinal, retrofaringeal, mediastinal, retroperitoneal, atau psoas yang berasal dari

spina. Abses epeidural dapat muncul mendadak atau selama beberapa minggu;

paralisis yang ireversibel mungkin merupakan akibat dari kegagalan mengenali

gambaran klinis klasik abses epidural spinal yang terdiri atas nyeri spina yang

berkembang menjadi nyeri radikuler dan kelemahan.3

Osteomielitis Sekunder karena Fokus Infeksi yang Berdekatan

Kategori yang luas ini meliputi infeksi yang disebabkan oleh jejas tembus & tindakan

pembedahan serta perluasan langsung infeksi dari jaringa lunak yang berdekatan,

merupakan penyebab terbesar osteomielitis pada orang dewasa.3

Infeksi jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat

menjalar ke dalam tulang & menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan

menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis

tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes

melitus.2

Seringkali diagnosis tidak dibuat sampai infeksi telah menjadi kronik. Rasa sakit, demam,

dan tanda- tanda peradangan karena osteomielitis akut dapat ditimpakan pada trauma asli

atau infeksi jaringan lunak. Infeksi yang samar menjadi jejas hanya beberapa minggu atau 7

beberapa bulan kemudian ketika traktus sinus berkembang, luka operasi terbuka, atau

frakur gagal menyembuh. Ada kategori khusus untuk osteomielitis akibat fokus yang

selalu berdekatan pada penyakit vaskuler perifer dan hampir selalu mengenai tulang-

tulang kecil pada kaki diabetes orang dewasa. Neuropati diabetik menyebabkan kaki

sering mengalami luka akibat jejas dan tekanan, dan pasien mungkin tidak memperhatikan

infeksi yang terjadi sampai infeksi menyebar ke tulang. Perfusi jaringan yang buruk

mengganggu respons peradangan normal dan penyembuhan luka serta menciptakan

lingkungan yang mengakibatkan infeksi anaerob. Sering terjadi selama evaluasi ulkus

yang tidak sembuh- sembuh atau selulitis akut ditemukan radiografi yang menunjukkan

bukti- bukti awal osteomielitis.

E. Diagnosis

Gambaran Klinis & Pemeriksaan Laboratrium

Osteomielitis Hematogen Akut, Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris,

anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau

selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid.

Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta

kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena. Diagnosis menjadi lebih jelas bila

didapatkan selulitis subkutis.4

Untuk menegakkan diagnosis, digunakan aspirasi, pemeriksaan sintigrafi, biakan

darah, dan pemeriksaan pencitraan. Aspirasi dilakukan untuk memperoleh pus dari

subkutis, subperiost, atau lokus radang di metafisis. Untuk pungsi tersebut, digunakan

jarum khusus untuk membor tulang. Pada sintigrafi dipakai technetium 99. Sensitivitas

pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. Pada

minggu kedua, gambaran radiologis mulai menunjukkan destruksi tulang dan reaksi

periostal pembentukan tulang baru. Pemeriksaan laboratrium tidak khas, hanya ditemukan

peningkatan leukosit dan laju endap darah.(4) Biakan nanah dari saluran sinus cairan atau

luka superfisial berkaitan dengan osteomielitis yang seringkali menghasilkan bakteri yang

tidak terdapat dalam tulang. Biakan darah seringkali positif bila terdapat gejala dan tanda-

tanda sistemik (demam, penurunan berat badan, peningkatan sel darah putih, nilai

sedimentasi eritrosit tinggi).2

8

Osteomielitis Hematogen Vetebra, gejala umumnya lebih ringan dibandingkan

osteomielitis akut. Anak mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme

hebat otot erektor trunkus sehingga mirip gejala rangsang meningeal, seperti nyeri pada

elevasi kaki lurus, dan anak tidak mau atau tidak mampu membungkuk. Pada awal

serangan, pemeriksaan pencitraan tidak menunjukkan kelainan. Penyempitan sendi

antarkorpus vetebra dapat dilihat setelah penyakit berjalan lebih dari dua minggu. Pada

masa ini, pemeriksaan sidik tulang menunjukkan peningkatan aktivitas peredaran darah

pada tulang yang terkena.4

MRI memberikan resolusi anatomik yang lebih baik dari abses epidural dan proses

jaringan lunak lainnya dibanding CT dan merupakan teknik pencitraan yang dipakai untuk

osteomielitis vetebra.3

Osteomielitis Hematogen Kronik, Pada pemeriksaan klinis, didapat fistel kronik pada

ektremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.(4) Peranan pencitraan

diagnostik pada osteomielitis kronik adalah untuk menentukan adanya infeksi aktif dan

menggambarkan luasnya debrimen yang perlu dilakukan untuk membersihkan tulang

yang nekrotik dan jaringan lunak yang tidak normal.(3)

Pada foto didapat gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru. (4) Foto radiologi

memperlihatkan gambaran osteolisis, reaksi periosteum dan sekuester (bagian tulang yang

nekrosis yang terpisah dari tulang yang masih hidup oleh jaringan granulasi).

Perubahan arsitektur tulang tergantung pada stadium, luasnya dan kecepatan kemajuan

penyakit. Kerusakan tulang dapat menciptakan daerah radiolusen yang difus. Nekrosis

tulang yang terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas, sebagian disebabkan

oleh meningkatnya absorbsi kalsium dari tulang yang mempunyai vaskularisasi

didekatnya. Involukrum dan pembentukan tulang yang mempunyai respon penyembuhan

dapat dikenali dibawah periosteum atau di dalam tulang tersebut. Tulang baru

subperiosteal dapat terlihat sebagai suatu pola lamellar. Resobsi progresif dari tulang

sklerotik dan penyembuhan kembali pola trabekular yang normal juga memberikan kesan

adanya penyembuhan.(5) Meskipun film polos secara akurat menggambarkan perubahan

kronik, pemindaian CT lebih peka mendeteksi sekuestra, traktus sinus, dan abses jaringan

lunak. Serangkaian pemindaian tektinum dan gallium atau indium membantu menentukan

9

apakah infeksi aktif dan dapat membedakan infeksi dengan perubahan tulang bukan

karena peradangan; namun pemindaian ini tidak memberikan rincian anatomik yang baik.

Osteomielitis Sekunder Karena Fokus Infeksi Berdekatan (per kontinitatum),

Kategori khusus untuk osteomielitis akibat fokus yang selalu berdekatan pada penyakit

vaskuler perifer dan hampir selalu mengenai tulang- tulang kecil pada kaki diabetes orang

dewasa. Neuropati diabetik menyebabkan kaki sering mengalami luka akibat jejas dan

tekanan, dan pasien mungkin tidak memperhatikan infeksi yang terjadi sampai infeksi

menyebar ke tulang. Perfusi jaringan yang buruk mengganggu respons peradangan normal

dan penyembuhan luka serta menciptakan lingkungan yang mengakibatkan infeksi

anaerob. Sering terjadi selama evaluasi ulkus yang tidak sembuh- sembuh atau selulitis

akut ditemukan radiografi yang menunjukkan bukti- bukti awal osteomielitis.3

F. Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan sellulitis. Setelah minggu

pertama terutama bila manifestasi sistemik tertutup oleh antibiotik dan pada foto roentgen

didapati gambaran rarefaksi di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang

subperiosteal, maka granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma merupakan

diagnosis banding.2

Penyakit lain bisa menyerupai osteomyelitis akut. Artritis reumatoid juvenilis akut,

demam reumatik akut, leukemia, artritis septik akut, scurvy dan sarkoma Ewing,

semuanya bisa menampilkan gambaran klinis serupa. Pemeriksaan cermat pada

ekstremitas diperlukan untuk melokalisasi nyeri pada tingkat metafisis dibandingkan sendi

dalam membedakan osteomyelitis metafisis dengan artritis piogenik akut. Demam

reumatik akut dan artritis reumatoid juvenilis bisa melibatkan beberapa sendi.

Osteomyelitis hematogen dalam dewasa tak lazim terjadi dan menimbulkan gambaran

klinis osteomyelitis yang kurang dramatik.5

Osteomyelitis kronik harus dibedakan dari tumor benigna dan maligna, dari displasia

bentuk-bentuk tulang, dari fatigue fraktur dan dari infeksi spesifik.5

10

G. Prognosis

Pengobatan dini osteomielitis hematogen akut pada masa anak- anak selama 4- 6 minggu

dengan antibiotika yang tepat biasanya memuaskan. Pengobatan kurang dari 3 minggu

memberikan angka kegagalan 10 kali lipat.3

Walaupun bagian dari seni kedokteran dan terapi pembedahan untuk osteomielitis, dapat

membuat infeksi terjadi lagi. Terjadinya kumat lebih biasa pada kasus osteomielitis kronik

daripada osteomielitis akut dan dapat terjadi pada ≤ 25- 30% kasus. Infeksi berulang

paling banyak disebabkan oleh dẻbridement bedah suboptimal lebih baik daripada

kegagalan terapi antimikrobial. Oleh karena itu, itu mungkin yang terbaik untuk tidak

dipikirkan pada masa penyembuhan osteomielitis tapi penahanan proses penyakit.7

H. Terapi

Terapi Antimikrobial

Antibiotika yang dipilih harus bersifat bakterisidal untuk organisme yang diisolasi dari

tulang atau darah dan pada kebanyakan kasus harus diberikan secara intravena dengan

dosis yang sama besar dengan dosis untuk mengobati nedokarditis. Jika perlu, diberikan

terapi empiris yang dipandu oleh hasil pemeriksaan spesimen tulang atau abses dengan

pewarnaan gram atau dipilih terapi untuk mengatasi patogen yang paling mungkin. (3)

Agen tunggal kemotrapi biasanya memadai untuk terapi osteomielitis pada beberapa tipe.

Pilihan konvensional agen antimikrobial untuk penemuan mikroorganisme biasa

diberikan pada tabel. Sebagai prinsip umum, antibiotik ini dapat diberikan selama 4- 6

minggu jika memungkinkan ke dalam pembuluh darah. Hasil dari tes serum bakteri, yang

mana terkenal sulit untuk di standarisasikan, diusulkan untuk efikasi (kemanjuran) terapi

monitor. Terutama sekali untuk pasien dengan terapi oral dan tingkat pada dilusi yang

lebih tinggi 1:2 dihubungkan dengan angka penyembuhan yang lebih tinggi. Jika tanda

dari infeksi tidak bisa berkurang dalam satu minggu, kemungkinan komplikasi akan

terlihat; seperti pada adanya subcutaneous, subperiosteal, atau abses intramedular;

pembentukan sequestra; atau adanya material asing. Hampir seluruh waktu, intervensi

bedah menyelesaikan masalah ini lebih radikal daripada penggantian ke antibiotik

lainnya. Tersedianya hasil mikrobiologik yang memadai telah memudahkan untuk

kemoterapi yang tepat.7

11

Pendekatan baru pada terapi antimikrobial telah dikembangkan secara eksperimen & uji

klinis yang valid. Jadi, pada osteomielitis hematogen pada anak- anak, pemberian

antbiotik parenteral jangka pendek akan diikuti dengan angka kesuksesan yang sama

dengan terapi oral selama beberapa minggu. Ketersidiaan organisme yang diketahui, tanda

klinis yang berkurang dengan cepat, kerelaan pasien baik, dan level serum antibiotik dapat

dipantau. Pendekatan ini sekarang juga telah tepat untuk dewasa. Pendekatan lain yang

telah diperoleh penerimaannya karena ini mengurangi biaya adalah pemberian antibiotik

parenteral. Pertama pad rumah sakit, kemudian pada keputusan pasien rumah; efektif pada

osteomielitis hematogen; sisa pertanyaan yang ada ketika model ini dapat digunakan

untuk postbedah osteomielitis. Terapi oral jangka panjang memperpanjang selama

beberapa tahun yang merupakan target pada paliasi pelebaran atas akut ke kronik,

osteomielitis yang sulit disembuhkan. Pemberian lokal antibiotik, salah satunya dengan

insilasi atau dengan gentamicin, keduanya telah dianjurkan pada US & Eropa, tetapi itu

tidak disampaikan secara kritis, studi yang terpantau; difusi antibiotik terbatas pada waktu

dan tempat tetapi mungkin dapat menjadi beberapa keuntungan tambahan pada

osteomielitis sekunder ke fokus berdekatan pada infeksi. Akhirnya, fluoroquinolones

terlihat efisien pada ekperimen infeksi dan kasus pilihan pada dewasa. Padahal

kemunjuran mereka pada terapi sebagian besar osteomielitis gram negatif tidak menjadi

perdebatan, keunntungan mereka lebih unggul dari terapi konvensional pada osteomielitis

S. aureus atau spesies Pseudomonas sisanya dapat didemonstrasikn kecuali untuk

pemberian yang ringan.7

Terapi Antibiotik Parenteral Osteomielitis Hematogen pada Dewasa

Mikroorganisme yang diisolasi Pilihan terapi Alternatif

S. Aureus

Sensitif Penicilin Penicilin G (4 juta unit, setiap 6

jam)

Cephalosporin IIa, Clindamycin (600

mg, setiap 6 jam) atau vancomycin

Resisten penicilin Nafcilinb (2 g, setiap 7 jam Cephalosporin IIa, Clindamycin (600

mg, setiap 6 jam) atau vancomycin

Resisten Methicilin Vancomycin (1g, setiap 12 jam) Teicoplaninc (400 mg setiap 24 jam,

12

hari pertama setiap 12 jam)

Jenis streprococcus ( grup A atau

B β-hemolitic; S. Pneumoniae)

Penicilin G (3 juta unit setiap 4-6

jam)

Clindamycin (600 mg setiap 6 jam),

erythromycin (500 mg, setiap 6 jam)

atau vancomycin.

Enteric gram negative rods Quinolone (ciprofloxacine, 500-

750 mg setiap 12 jam, intravena

atau oral)

Cephalosporin IIId

Spesies Serratia

P. aeruginosa

Piperaciline (2-4 g, setiap 4 jam)

dan gentamicin (1,5 mg/kg/ hari)

Cephalosporin IIIe atau quinolone

(dengan aminoglycoides)

Anaerob Clindamycin (600 mg, setiap 6

jam)

Amoxicilin- asam clavulanic (2,2 g

setiap 8 jam) atau metronidazole

untuk bakteri anaerob gram- negatif

(500 mg setiap 8 jam)

Infeksi Campuran

(Mikroorganisme aerob &

anareob)

Amoxicillin- asam clavulanic (2,2

g setiap 8 jam)

Imipenemf (500 mg setiap 6 jam)

Osteomielitis Akut, intervensi pembedahan pada kasus anak- anak diindikasikan untuk abses

subperiosteal, artritis septik yang menyertai, dan gagalnya tanda- tanda infeksi akut membaik

dalam 24- 48 jam. Osteomielitis hematogen akut selain spina pada dewasa sering memerlukan

debrimen dengan pembedahan. Antibiotika yang tepat selama 4-6 miggu biasanya cukup

untuk menyembuhkan osteomielitis vetebra. Kegagalan turunnya LED samapi paling sedikit

dua pertiga kadar sebelum pengobatan merupakan petunjuk diperlukannya pengobatan lebih

13

lama. Pembedahan jarang diperlukan, bahkan pada kasus yang sudah berlangsung berbulan-

bulan, kecuali pada kasus instabilitas spinal, defisit neurologik baru atau progresif, abses

jaringan lunak yang besar, atau kegagalan dengan pengobatan medis. Pasien harus tirah

baring sampai nyeri punggung berkurang sehingga mungkin berjalan. Penopang tubuh tidak

lagi digunakan. Osteomielitis vertebra dapat disembuhkan dengan antibiotika tanpa

pembedahan, asalkan diagnosis ditegakkan dengan cermat. Sayangnya, lamanya terapi masih

belum diketahui dengan pasti. Enam minggu pemberian antibiotika parenteral hanya

menyebabkan satu relaps dari 20 kasus. Debridement dan pencangkokan tulang diindikasikan

bila ada destruksi luas corpus vertebra dengan sequestra dan pembentukan abses, tanda-tanda

kompresi sumsum tulang belakang, dan kemungkinan kumatnya penyakit.(1) Osteomielitis

karena fokus berdekatan biasanya memerlukan pembedahan disamping pemberian antibiotika

yang tepat selama 4- 6 minggu, bahkan ketiks penyakit ini dapat didiagnosis sejak awal,

karena infeksi jaringan lunak yang mendasari atau kerusakan tulang akibat jejas pembedahan.

Osteomielitis kronik, Risiko dan keuntungan terapi agresif osteomielitis kronik harus

dipertimbangkan sebelum dilakukan upaya eradikasi infeksi apapun. Beberapa penyakit yang

luas lebih suka hidup dengan infeksi daripada mengalami tindakan pembedahan multipel,

menjalani terapi antimikroba untuk jangka panjang dan menghadapi risiko kehilangan

ektremitas. Individu seperti ini sering mendapat keuntungan dari pemberian antibiotika oral

selang- seling untuk ekserbasi akut. Sekali keputusan sudah dibuat untuk mengobati

osteomielits kronik secara agresif, antibiotika harus dimulai beberapa hari sebelum operasi

untuk mengurangi peradangan jika etiologi infeksi sudah diketahui sebelum operasi. Jika

belum diketahui, terapi antibiotika harus ditunda sampai dilakukan debrimen dengan

pembedahan. Panduan antibiotika secara empiris dimulai pada saat operasi setelah spesimen

biakan diperoleh. Pengobatan antibiotika yang tepat selama 4-6 minggu diberikan setelah

operasi berdasarkan pola kerentanan organisme yang didapat oleh tulang. Keuntungan terapi

antibiotika oral yang diperpanjang setelah 4- 6 minggu, tetapi parenteral masih belum

terbukti. Keberhasilan pengobatan osteomielitis kronik terutama tergantung pada pengambilan

tulang nekrotik dan jaringan lunak yang tidak normal melalui pembedahan. Teknik pencitraan

modern memungkinkan penggambaran jaringan yang akan dibersihkan sebelum operasi

secara akurat, tetapi masih sulit bagi ahli bedah untuk menentukan selama operasi apakah

semua jaringan nekrotik dan terinfeksi sudah diangkat.3

14

Pembedahan

Seperti dikemukakan di atas, pembedahan memainkan peranan penting dalam terapi

osteomielitis. Tapi jarang ada laporan penyelidikan terkontrol yang menilai efektivitas

berbagai pendekatan ortopedik. Mungkin ini karena kondisi lokal yang ditemukan selama

operasi banyak bervariasi dan sulitnya membuat kelompok kontrol untuk diobati secara

konservatif. Oleh sebab itu terapi bedah pada osteomielitis sebagian besar bersifat empirik,

didasarkan pada konsep yang diterima secara luas beberapa konsep itu punya latar belakang

ilmiah, tapi sebagian lagi tidak. Bila abses terbentuk pada ruang tertutup seperti sumsum

tulang, dekompresi secara cepat merupakan pelindungan terbaik untuk mencegah meluasnya

nekrosis tulang. Drainage yang adekuat diperlukan. Sistem irigasi tertutup kini sedang

populer, meskipun belum pernah dinilai secara statistik. harus diperhatikan perawatan yang

cermat untuk menghindarkan penggumpalan dan superinfeksi pada pipa pengeluaran, karena

ini pernah ditemukan pada beberapa kasus osteomielitis anak-anak. Bila kulit tak dapat

ditutup, seperti pada osteomielitis post-trauma, drainage terbuka sering merupakan cara

intervensi satu-satunya yang berguna. Bila eksisi semua tulang nekrotik secara teknik tak

mungkin, pembuangan sequestra dan pembukaan rongga sumsum tulang, disertai terapi

antibiotika, merupakan pemecahan jangka pendek dan menengah. Sebagai pedoman : tak

boleh ada rongga kosong dibiarkan setelah eksisi tulang; rongga itu harus diisi dengan skin

flaps, muscle flaps, atau untuk sementara dengan polimetil metakrilat beads. Pencegahan

infeksi dengan profilaksis antibiotika banyak diperdebatkan dan telah diselidiki dengan

berbagai pendekatan seperti penelitian lingkungan kamar operasi dan evaluasi berbagai

regimen profilaksis antibiotika. Kemoprofilaksis jangan diberikan pada semua pasien yang

menjalani operasi ortopedik, tapi dibatasi untuk mereka yang mempunyai faktor risiko tinggi,

seperti usia lanjut, beratnya penyakit yang mendasari, operasi-operasi sebelumnya, lamanya

waktu operasi, dan adanya compound fracture. Pemilihan antibiotika tergantung epidemiologi

lokal.6

Bab III. Ringkasan

15

Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang serta bentuk

sekunder dari infeksi oleh organisme pyogenik. Terdapat 2 pembagian utama osteomyelitis

akut, yaitu: osteomyelitis hematogen dan osteomyelitis contigous/direct. Osteomyelitis

hematogen merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang berasal dari peredaran

darah. Sedangkan, osteomyelitis contigous disebabkan oleh kontak langsung antara jaringan

tulang dengan bakteri pada saat mengalami trauma atau saat operasi.

Dalam mendiagnosa osteomyelitis diperlukan berbagai macam metode studi, yaitu

dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan imaging. Prinsip dasar

penggunaan antimikrobial dalam terapi osteomyelitis adalah yang pertama, kecuali untuk

fluroquinoloses, yang mana menetrasi dengan baik kedalam tulang, level antibiotik tulang 3

sampai 4 jam setelah pemberian biasanya tidak melampaui 20%- 30% dari level maksimum

serum. Kedua, terapi antibiotika telah diberikan selama beberapa minggu untuk mencapai

penerimaan angka penyembuhan. Ketiga, terapi awal antibiotik, diberikan sebelum terjadinya

destruksi tulang yang luas, menghasilkan hasil yang terbaik.

Daftar Pustaka

16

1. Susworo,dr. et al. 1981. OSTEOMIELITIS:Perkembangan 10 tahun Terakhir. Cermin

Dunia Kedokteran No. 23: 26-30

2. Setiawan, Irawati. (1996), Mikrobiologi Kedokteran, EGC. Jakarta.

3. McGraw-Hill. (1995), Harrison Prinsip- prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol.2 E/13,

Edisi 13, EGC, Jakarta.

4. Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. (2004), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC.

Jakarta.

5. Rachman Soleman, Sani. 2009. Avaible at:

http://rachmansoleman.blogspot.com/2009/11/to-z-about-osteomielitis.html. Accessed

Desember 7, 2009

6. Waldvogel FA, Vasey H. 1980. Osteomyelitis the past decade. N Engl J med; 303 :

360 — 370

7. Wilson, Waltere & Mark A. Sande. Curent Diagnosis and Treatment in Infectious

Disease. Lange: New York

17