Osteomielitis

Osteomielitis adalah infeksi tulang clan sumsum tulang. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius clan ulna bagian proksimal dan distal, serta vertebra.

Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur, clan virus.

Infeksi dapat terjadi secara :

1. Hematogen, dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.2. Kontaminasi dari luar yaitu  fraktur terbuka dan tindakan operasi pada tulang3. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya

Osteomielitis kronis terjadi bila pengobat-an terhadap infeksi terlambat atau tidak adekuat, atau bila ada sekwester. Terdapat osteo mielitis yang kronis sejak dari permulaannya, misalnya pada abses Brodie.

Osteomielitis pada tulang panjang

Kuman biasanya bersarang dalam spo-ngiosa metafisis clan membentuk pus sehing-ga timbul abses atau beberapa abses kecil. Pus menjalar kearah diafisis clan korteks, mengangkat periost clan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di bawah periost clan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus sekunder. Nekrosis tulang yang timbul da-pat luas clan terbentuk sekwester. Bila arteri nutrisia mengalami trombosis, maka dapat menimbulkan sekwestrasi tulang yang luas. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di da-lam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula maupun korteks, sehing-ga tulang terlihat lebih opak dan dikenal se-bagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di ba-wah periost ini membentuk bungkus bagi tu-lang yang lama dan disebut involukrum. Invo-lukrum ini pada berbagai tempat terdapat lu-bang tempat pus keluar, yang disebut kloaka.

Osteomielities

Kelainan tulang yang terjadi pada foto roentgen biasanya baru dapat dilihat kira-kira 10 sampai 14 hari setelah infeksi. Sebelum nya mungkin hanya dapat dilihat pembeng-kakan jaringan lunak saja. Perubahan-per-ubahan pada tulang lebih cepat terlihat pada anak-anak.

Bila pada foto pertama belum terlihat ke-lainan tulang, sedangkan klinis dicurigai osteo-mielitis, sebaiknya foto diulang, kira-kira 1 minggu kemudian.

Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya destruksi tulang,, clan disebut rarefaksi. Gambaran tulang selan-jutnya bergantung pada terapi yang diberikan. Bila terapi adekuat, proses akan menyembuh dan yang terlihat pada foto mungkin haoya be-rupa reaksi periosteal dan sklerosis. Bila terapi terlambat atau tidak adekuat, maka gambar-an radiologik akan memperlihatkan proses patologik seperti yang telah diuraikan di atas.

Fraktur Tibia kanan dengan komplikasi osteomielities

Osteomielities kronis pada tibia

Infantile cortical hyperostosis

Diagnosis banding

Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, di antaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, clan pembengkakan jaringan lunak, di-jumpai juga pada osteosarkoma clan Ewing sarkoma.

Osteosarkoma, seperti halnya osteomie-litis, biasanya mengenai metafisis tulang pan-jang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk mem-bedakan lebih besar karena pada osteosar-koma biasanya ditemukan pembentukan tu-lang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalarn jaringan lunak. Juga pada osteosarko-ma ditemukan segitiga Codman.

Pada tulang panjang, Ewing sarkoma bia-sanya mengenai diafisis; tampak destruksi tu-lang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit ba-wang yang berlapis-lapis clan massa jaringan lunak yang besar.

Osteomieliris pada vertebra

Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang clan spasme otot. Proses lebih sering menge nai korpus vertebra clan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing clan operasi panggul.

Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat se bagai sklerosis. Lesi dapat bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra.

Pada lesi yang bermula di tepi korpus ver-tebra, diskus cepat mengalami destruksi clan sela diskus akan menyempit. Dapat tirnbul abses paravertebral yang terlih'at sebagai ba-yangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah di-lihat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal lebih sukar untuk dilihat, tan-da yang penting adalah bayangan psoas men-jadi kabur.

Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar; biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, clan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging).

Osteomielitis pada tulang lain

Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang teng-korak terjadi sebagai aki6at perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus. Reaksi pe-riosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.

Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi

Osteomielietis mandibula kanan dan kiri

Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling se-ring terjadi pada bagian sayap tulang ilium clan dapat meluas ke sendi sakro-iliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan sekwes-ter yang multipel. Sering terlihat sklerosis pa-da tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses clan fistula.

Bedanya dengan tuberkulosis, ialah des-truksi berlangsung lebih cepat, clan pada tu-berkulosis abses sering mengalami kalsifika si. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

Tipe khusus osteomielitis

Abses Brodie

Abses ini bersifat kronis, biasanya dite-mukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses biasanya bulat atau lon jong dengan pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat sekwester.

Abses tetap terlokalisasi clan kavitas da-pat secara bertahap terisi jaringan granulasi.

Abses Brodie pada tibia distal

Osteomielitis sklerosing Garre

Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi yang tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasa-

nya hanya 1 tulang yang terkena dengan pe-lebaran tulang yang bersifat fusiform. Diagno-sis diferensial yang penting adalah osteoid osteoma.

Osteomielitis pada neonatus dan bayi

Osteomielitis pada neonatus clan bayi se-ringkali hanya dengan gejala klinis yang ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang clan mudah meluas ke sendi di dekatnya. Biasanya

lebih sering terjadi pada bayi dengan 'risiko tinggi' seperti prematur, berat badan kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, venaseksi, kateterisasi, clan infus, secara po-tensial dapat merupakan penyebab infeksi. Kuman penyebab paling sering adalah streptococcus.

Osteomielitis clan artritis septik pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tu-lang, tulang rawan, clan jaringan lunak seki tarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah epifisis dengan pernbuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh da-rah transfiseal, hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis clan sendi. Kadang-kadang osteomie-litis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila, vertebra, tengkorak, iga, dan pelvis.

Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah pembengkakan ja-ringan lunak dekat tulang yang terlihat kira kira 3 hari setelah infeksi. Demineralisasi tu-lang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi clan disebabkan hiperemia clan destruksi trabekula. Destruksi korteks clan sebagai akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.

Osteomielitis pada bayi

Artritis purulenta

Artritis purulenta dapat mengenai setiap sendi clan ditemukan pada semua umur.

Cara infeksi

sebagai perluasan dari osteomielitis, terutama pada anak-anak, hematogen, dari fokus yang jauh, kontaminasi langsung pada penyuntikan ke dalam sendi.

Gambaran radiologik

Pada stadium dini, rongga sendi akan me-lebar karena efusi intra-artikuler atau pus, clan tampak osteoporosis pada tulang-tulang se kitar sendi. Tulang rawan cepat mengalami destruksi dan rongga sendi menyempit. Selan-jutnya terjadi erosi clan destruksi tulang-tulang sekitar sendi. Dapat terjadi subluksasi dan dislokasi.

Pada pemberian terapi, penyembuhan ter-lihat dengan adanya rekalsifikasi clan densitas tulang kembali normal dan batas tulang yang mengalami destruksi menjadi lebih tegas. Bila pengobatan terlambat, maka setelah sembuh, timbul ankilosis. Untuk menentukan penyebab dalam rangka pemberian terapi perlu dilaku-kan aspirasi cairan sendi.

Artritis purulenta

Tuberkulosis tulang dan sendi

Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yang kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar secara hematogen dari fokus jauh, dan ham-pir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi pri-mer atau pasca primer. Penyakit ini sering ter-jadi pada anak-anak.

Basil tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi clan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat meng-alami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomieli-tis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Di samping itu, perio-stitis dan sekwester hampir tidak ada. Pada tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau diskus intervertebra.

Tuberkulosis pada tulang panjang

Pada tulang panjang, lesi paling sering ter-dapat di daerah metafisis yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi destruktif ber bentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas, kadang-kadang dengan sklerosis pada tepi-nya. Lesi cepat menyeberangi garis epifiser dan mengenai epifisis clan selanjutnya me-ngenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang panjang.

Tuberkulosis pada tulang panjang

Tuberkulosis pada tulang belakang

Frekuensi tuberkulosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah torakal atau lumbal, jarang di daerah servikal.

Lesi biasanya pada korpus vertebra clan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu :

dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal, yang sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang.

di tengah korpus, disebut tipe sentral. di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal.

Lokasi permulaan infeksi tuberkulosis pada vertebra

Pada tipe marginal, lesi destruktif biasa-nya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak diskus. Proses dapat ter jadi pada dua atau lebih vertebra yang ber-dekatan. Karena bagian depan korpus verte-bra paling banyak mengalami destruksi diser-tai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut tim-bul gibbus.

Abses paravertebral timbul cepat dan pa-ling mudah dilihat di daerah torakal karena adanya kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses. Tidak ter-lihat adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif.

Bila pengobatan berhasil, tanda-tanda pe-nyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat dari :

-    densitas tulang yang kembali normal,

-    rincian tulang terlihat lebih jelas,

-    batas tulang yang menjadi lebih tegas.

Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus vertebra clan diskus lam-bat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tu lang, maka proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal.

Pada tipe anterior, proses berlangsung di bawah periost clan meluas di bawah ligamen longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat.

Tuberkulosis tulang belakang

Tuberkulosis pada trokanter mayor

Salah satu tulang yang sering terkena tu-berkulosis adalah trokanter mayor, terutama pada anak-anak clan dewasa muda. Lesi da pat bet    ;.ila pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula pada bursa, maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superfisial clan akan su-kar dilihat. Baik proses yang dimulai pada tu-lang maupun bursa, dapat meluas ke sendi panggul. Gambaran radiologik tuberkulosis pa-da trokanter mayor sama dengan pada tulang panjang.

Daktilitis tuberkulosis

Kelainan ini disebut juga spina ventosa. Tulang falangs yang terkena melebar karena ekspansi medula. Biasanya dapat dibedakan dari daktilitis karena sifilis, di mana tulang me-lebar karena penebalan tulang.

Artritis tuberkulosis

Proses bisa bermula pada sinovium atau pada tulang.

a.    Proses mulai pada sinovium.

Pada stadium dini tanda-tanda tidak khas, yang tampak ialah :

-    penebalan kapsul sendi,

-    sendi tampak suram clan sela sendi agak melebar karena efusi intra-artikuler,

-    osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hiperemia.

Sebaiknya dibuat foto sendi sebelahnya yang sehat untuk perbandingan. Pada stadium lebih lanjut timbul erosi pada tulang dekat sendi yang bisa bersifat lokal atau luas. Kerusakan pada tulang rawan relatif lambat dibandingkan dengan artritis puru-lenta clan bila ini terjadi sela sendi akan menyempit.

b.    Proses mulai pada tulang.

Pada proses yang bermula pada tulang gambaran radiologiknya adalah kombinasi dari proses tuberkulosis pada metafisis epifisis clan tanda-tanda infeksi sinovium.

Koksitis tuberkulosis

Sering pada anak-anak. Proses dapat di-mulai di asetabulum, sinovium, epifisis femur, metafisis femur, atau trokanter mayor.

Koksitis tuberkulosis

Penyakit Perthes (nekrosis avaskuler kaput femur)

Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun pada kaput femur. Kadang-kadang kaput femur tidak dapat dili hat lagi. Bila destruksi pada asetabulum ba-nyak dapat

menimbulkan protusio asetabuli. Diagnosis diferensial yang penting adalah pe-nyakit Perthes, yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur.

Tuberkulosis sendi lutut

Gonitis tuberkulosis termasuk sering clan gambaran radiologiknya sesuai seperti yang diuraikan di atas.

Tuberkulosis sendi bahu

Kadang-kadang lesi pada kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga menye-rupai giant cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka kedua penyakit ini mudah dibedakan karena giant cell tumor tidak me-nyeberangi sendi.

Kadang-kadang lesi tuberkulosis pada kaput humeri kecil dan tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan clan dikenal sebagai caries sicca.

Tuberkulosis sendi siku

Destruksi tulang terutarna pada olekranon dan ujung distal humerus. Fossa olekrani men-jadi dalam disebabkan erosi. Biasanya des truksi pada kaput radius kurang dibandingkan dengan kedua tulang tadi. Diagnosis diferensial yang penting adalah reumatoid artritis.

Sifilis tulang

Sifilis tulang sekarang sudah jarang dijumpai.

1.    Sifilis kongenita

Penyakit ini dapat timbul cepat, yaitu sejak lahir sampai 4 tahun; atau lambat, yaitu antara 5 tahun sampai 15 tahun. Lesi biasanya luas dan simetris, dan kelainan pada tulang terdiri atas periostitis dan osteitis atau osteomielitis. Paling sering terkena adalah radius, ulna, dan tulang-tulang sekitar lutut.

Periostitis merupakan kelainan yang paling sering dijumpai. Gambaran radiolo-gik terlihat sebagai garis tipis atau berlapis lapis di luar korteks dan sejajar dengan kor-teks. Penebalan korteks pada diafisis di-jumpai pada kasus lanjut. Osteitis atau osteomielitis bisanya setempat atau ter-sebar luas.

Destruksi pada bagian medial tibia proksimal yang bersifat bilateral adalah khas untuk sifilis kongenita (Wimberger sign). Sifat khas dari sifilis tulang adalah pembentukan tulang baru yang banyak se-hingga densitas tulang meninggi. Pada si-filis kongenita seringkali terlihat densitas tulang meninggi pada ujung metafisis dan di dekatnya ada daerah yang lebih radio-lusen. Gambaran ini tidak patognomonis untuk sifilis karena dijumpai juga pada penyakit-penyakit lain di mana pertumbuh-an tulang terganggu, misalnya leukemia dan skorbut.

2.    Sifilis akuisita

Dapat mengenai setiap tulang. Kelain-an pada tulang terdiri atas periostitis dan osteomielitis.

Gambaran periostitis bisa bermacam-ma-cam, yaitu :

-    lamelar

-    spikula atau sunray appearance sehing-ga gambarannya menyerupai neoplasma

-    seperti renda (lace-like appearance)

Osteomielitis dapat setempat yang disebut gumma atau tersebar luas.

Daftar pustaka

Radiologi Diagnostik, sub bagian radiodiagnostik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 2000

Duckworth T : Lecture notes on Onthopaedics and Fractures. Blackwell Scientific Publishers, Osney Mead, Oxford, 1980.

Grainger RG and Allison DJ : Diagnostic Radiology. An anglo-American Textbook of Imaging. Churchill Livingstone, Edinburg, London, Melbourne and New York, 1986.

Jaffe, Henry L. : Metabolic, Degeneration and Infla-matory diseases of Bones and Joints. Lea and Febiger, Philadelphia, 9172.

Sutton, David : A Textbook of Radiology and Imaging. Third edition. Churcill Livingstone, Edinburg, London, Melbourne and New York, 1980.

Taveras, Juan M. and Ferrucci, Joseph T.: Radiology Diagnosis-Imaging-Interventional. Vol. V. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1986.