BAB I PENDAHULUAN Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomilitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai. Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi. Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Definisi Osteomielitis Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau proses spesifik (M. tuberkulosa, jamur ). Menurut perjalanan waktunya, osteomielitis dikategorikan atas akut, sub-akut, atau kronik dengan pembagian pada tiap tipe berdasarkan onset penyakit (timbulnya infeksi). Osteomielitis akut berkembang dalam dua minggu setelah onset penyakit, sedangkan osteomielitis sub-akut dalam dua minggu sampai tiga bulan dan osteomielitis kronik setelah lebih dari tiga bulan.1 2. Epidemiologi Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis pada anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. 2 Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan perbandingan 4:1. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah. 2,3

Gambar 1. Lokasi osteomielitis

Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 2

2

3. Klasifikasi Osteomielitis Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum yaitu akut, sub-akut, dan kronik. System klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau faktor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak dipergunakan pada system Cierny-Mader. Derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotik dan pengobatan lainnya. 4,5 Tabel 1. Klasifikasi OsteomielitisWaldvogel Classification System for Osteomyelitis Hematogenous osteomyelitis Osteomyelitis secondary to contiguous focus of infection No generalized vascular disease Generalized vascular disease Chronic osteomyelitis (necrotic bone) Cierny-Mader Staging System for Osteomyelitis Anatomic type Stage 1: medullary osteomyelitis Stage 2: superficial osteomyelitis Stage 3: localized osteomyelitis Stage 4: diffuse osteomyelitis Physiologic class A host: healthy B host: Bs: systemic compromise Bl: local compromise Bls: local and systemic compromise C host: treatment worse than the disease Factors affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity - Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or hepatic failure, diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl): chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise, arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel disease, neuropathy, tobacco abuse

3

Gambar 2. Staging

Osteomielitis

Ross dan Cole membagi lesi-lesi ini sebagai yang bersifat agresif atau rongga di dalam daerah metafisis atau diafisis. Klasifikasi ini membantu dalam perencanaan pengobatan sebagai lesi yang sifatnya menyerang yang seharusnya diobati dengan pembedahan untuk mendiagnosisnya. Gledhill mengklasifikasikan osteomyelitis subakut berdasarkan gambaran radiologinya, dan klasifikasi ini telah dimodifikasi oleh Robert, dkk. Klasifikasi ini berguna untuk pelaporan hasil pengobatan berdasarkan lokasi dan ini bukan merupakan suatu prognosis atau rencana pengobatan. 4,5 a. Tipe I adalah lesi metafisis Tipe Ia merupakan lesi di sentral metafisis sebagai gambaran radiolusen, sering merupakan sugestif dari histiositosis sel Langerhans. Tipe Ib merupakan lesi di metafisis yang aneh yang berlokasi pada erosi korteks, yang mungkin memberikan gambaran dari sarkoma osteogenik. b. Tipe II merupakan lesi diafisis Ewing. c. Tipe III merupakan lesi epifisis tahun. 4 Tipe IIIa merupakan osteomielitis primer pada epifisis dan tampak sebagai gambaran konsentrik radiolusen. Tipe ini biasanya tampak pada anak-anak usia 4-5 Tipe IIa berlokasi di korteks dan reaksi periosteal meniru osteoid osteoma. Lesi tipe IIb merupakan abses meduler diafisis tanpa perusakan korteks tetapi merupakan reaksi periosteal yang menyerupai kulit bawang mirip sarkoma

-

Tipe IIIb adalah osteomielitis subakut yang menyilang epifisis dan meliputi baik epifisis maupun metafisis.

d. Lesi tipe IV merupakan lesi yang sama dengan lesi metafisis, yang didefinisikan sebagai bagian dari tulang yang rata atau ireguler yang dibatasi oleh kartilago (pertumbuhan lempeng apofisis, kartilago artikuler, atau fibrokartilago), seperti vertebra, pelvis, dan tulang-tulang pendek seperti tulang tarsal dan klavikula Tipe IVa meliputi tulang belakang dengan proses erosi atau destruksi. Tipe IVb meliputi penutup tulang dari pelvis dan paling sklerotik tidak adanya proses erosi maupun destruksi. Tipe IVc meliputi tulang-tulang pendek, seperti tulang tarsal dan klavikula. Walaupun sistem klasifikasi osteomielitis membantu mendiskripsikan infeksi dan menentukan diperlukan atau tidaknya pembedahan, namun kategori ini tidak dapat digunakan pada keadaan tertentu (infeksi pada sendi prostetik, material yang di implantasi, atau pada tulang-tulang kecil dan osteomielitis vertebra). 4,5

Gambar 3. Staging Osteomielitis 6 4. Faktor Resiko Osteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 7 Diabetes mellitus Pasien yang mendapat hemodialisis Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk Sickel cell disease Penyalahguna obat obatan IV 5

Orang tua. Alkoholisme Penggunaan steroid jangka panjang Penyakit sendi kronik Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka) Pemakaian prosthetic ortopedi 5. Etiologi Organisme spesifik yang diisolasi dari osteomielitis seringkali dihubungkan dengan usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau riwayat operasi). Penyebab osteomielitis pada anak-anak ialah Staphylococcus aureus (89-90%), Streptococcus (4-7%), Haemophillus influenza (2-4%), Salmonella typhi dan Escherichia coli (1-2%). Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama Staphylococcus aureus (75%), atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 2 Selain disebabkan bakteri piogenik, osteomielitis juga dapat disebabkan oleh infeksi bakteri granulomatosa seperti tuberkulosis dan siphilis melalui proses spesifik, oleh jamur seperti aktinomikosis yang pada awalnya seringkali bersifat kronik. Selain itu juga dapat disebabkan oleh virus. 1,8,9 Tabel 2. organisme penyebab osteomielitisOrganism Staphylococcus aureus Comments Organism most often isolated in all types of osteomyelitis Coagulase-negative staphylococci or Propionibacterium species Enterobacteriaceae species or Pseudomonas aeruginosa Streptococci or anaerobic bacteria Associated with bites, fist injuries caused by contact with another person's mouth, diabetic foot lesions, decubitus ulcers Salmonella species or Streptococcus pneumoniae Sickle cell disease Common in nosocomial infections Foreign-bodyassociated infection

6

Bartonella henselae Pasteurella multocida or Eikenella corrodens Aspergillus species, Mycobacterium avium-intracellulare or Candida albicans Mycobacterium tuberculosis Brucella species, Coxiella burnetii

Human immunodeficiency virus infection Human or animal bites

Immunocompromised patients

Populations in which tuberculosis is prevalent Population in which these pathogens are endemic

Organisms Commonly Isolated in Osteomyelitis Based on Patient Age Infants (16 years) Staphylococcus epidermidis S. aureus Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens E. coli

7

Gambar 4. Bakteri penyebab Osteomielitis1 6. Patogenesis a. Osteomyelitis primer Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain. Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan kausa-kausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya sebagai pembantu saja. 2 b. Osteomielitis akut Osteomielitis hematogenous akut12 Tulang yang terinfeksi menyerang soft tissue dan sumsum tulang hingga terjadi pembengkakan jaringan tersebut. Oleh karena itu menekan dinding luar tulang, terjadilahkompresi pada sumsum tulang. Proses ini menyebabkan pasokan darah ke tulang menjadi berkurang atau berhenti. Pasokan darah yangtidak memadai ini lama-lama membuat jaringanj-jaringan pada tulang menjadi mati. Pada daerah yang jaringannya sudah matitidak dapat melakukan perbaikan jaringan kembali dan mengobati infeksi sel bahkandengan antibiotik yang seharusnya dapat mmbantu memerangi infeksi. Sehingga infeksiterus berulang hingga dapat menyebar keluar jaringan tulang hingga mengenai jaringanlunak sekitarnya seperti otot yang kemudian terbentuk kumpulan nanah.Osteomyelitis dapat menyebar melalui aliran darah, penyebaran langsung(infeksi), infeksi jaringan lunak sekitarnya. Gambaran patologis bervariasi tergantung umur pasien, tempat terjadi infeksi,tingkat infeksi mikroorganisme, dan respon host. Bagaimana pun 8

berdasarkan variasinyaditemukan ciri khas dengan adanya tanda radang, supurasi, nekrosis, pembentukan tulag baru dan terjadi resolusi dan penyembuhan.Ciri-ciri tanda radang: Stadium Peradangan. Perubahan awal adalah reaksi radang akut dengan gangguan vaskuler, cairan eksudat, daninfiltrate leukosit PM Tekanan intraosseus meningkat secara cepat, menyebabkansemakin sering kesakitan, obstruksi peredaran dan trombosis intravaskuler. Sering padastadium awal jaringan iskemik harus diobati segera. Stadium Supurasi. Pada 2 sampaui 3 hari, terbentuk pus berada di dalam tulang dan memaksa menuju permukaan melalui kanal Volkmann dimana akan terbentuk subperiosteal abses. Dari situ pus ini akan menyebar sepanjang tepi tulang, untuk masuk kembali ke tulang pada daerahlainnya, atau menyebar melalui jaringan lunak yang mengelilinginya. Pada bayi, infeksisering menyebar melalui fisis menuju epifisis dan kadang ke persendian. Pada anak yanglebih tua, fisis merbupakan sarana untuk penyebaran secara langsung tapi pada sebagianmetafisis intra kapsular (sperti pada tanggul), pus dapat melewati periosteum menuju persendian. Pada orang dewasa, abses lebih cenderung menyebar melalui celah medular.Infeksi vertebrata dapat menyebar melalui end-plate, dan discus intervertebralis ke tulangyang bersebelahan. Stadium Nekrosis. Peningkatan intraosseus, vaskular statis, trombosis, dan periosteum yang terlepasmeningkatkan kompensasi pembuluh darah, pada hari ke 7 biasanya ditemukan kejadiankematian tulang secara mikroskomis. Racun bakteri dan enzim dari leukosit juga dapat berperan dalam proses destruksi tulang. Pada bayi, lempeng pertumbuhan sering rusak dan tidak dapat diperbaiki dan dapat mengalami nekrosis avaskuler. Dengan tingkat pertumbuhan dari jaringan granulasi batas antara tulang yang mati dan hidup dapatterlihat. Bagian dari tulang mati terpisah sebagai bagian sekuestrum yang bervariasi bentuknya dari kecil ke besar. Makofag dan limfosit juga meningkat jumlahnya, dansisanya perlahan dihilangkan dengan kombinasi fagositosis dan reabsorbsi osteoklast.Bagaimanapun sekuestrum yang besar menetap pada saluran tulang, tidak dapat dilaluisehingga terjadi destruksi tulang akhir. Stadium pembentukan tulang baru. Tulang baru terbentuk dari bagian dalam dari periosteum yang terlepas,ini merupakan ciriinfeksi piogenik dan biasdanya terlihat jelas pada akhir minggu ke dua. Seiring perjalanan waktu, tulang baru menebal dan membentuk involukrum yang berdekatandengan jaringan yang terinfeksi dan sekuestrum. Jika infeksi, pus dan tulang sekuestrumyang tipis bertahan/menetap dapat berlanjut 9

menjadi perforasi pada involukrum danmelalui saluran menuju ke permukaan kulit, pada kondidi ini dikenal osteomielitis kronis. Stadium resolusi dan penyembuhan Once osteomyelitis, osteomyelitis forever. Jika infeksi ini dikendalikan dan tekananintra osseus dibebaskan pada stadium awal, maka perkembangan ini dapat dicegah. Tulang disekitar daerah infeksi sebagai tempat osteoporosis awal (mungkin akibathiperemi).Dengan penyembuhan didapatkan jaringan fibrosis dan bentukan tulang baru yang posisinya berbeda dari normalnya, hal ini bersama dengan reaksi periosteum menghasilkan jaringan sklerosis dan penebalan tulang. Pada beberapa kasus, remodeling dapat membentuk kembali tulang kebentuk normal, sebaliknya pada penyembuhan yangterdapat bunyi, tulang akan secara permanen berubah. Osteomielitis hematogen biasanya mengenai metaphysis dari tulang

panjang(ujung tulang tungkai-proimal tibia atau pada distal dan proimal femur, dan lengan) pada anak-anak. Pada bayi, dimana masih ada anastomosis bebas antara pembuluh darah metaphyseal dan epiphyseal, infeksi dapat dengan mudah mengandap diepiphysis.Padaorang dewasa, infeksi hematogen lebih banyak pada tulang belakang (vertebrae) dari pada tulang panjang. Sedangkan pada orang yang menjalani hemodialisa ginjal dan penyalahgunaan obat suntik illegal, rentan terhadap infeksi tulang belakang (osteomielitisvertebral). Infeksi juga bisa terjadi jika sepotong logam telah ditempelkan pada tulang,seperti yang terjadi pada perbaikan panggul atau patah tulang lainnya. Bakteri yangmenyebabkan tuberculosis juga bias meindeksi tulang belakang (penyakit Pott).Osteomielitis yang paling sering terjadi melalui penyebaran langsung dari mikroorganisme ke dalam tulang bias karena penetrasi luka (pada patah tulang terbuka selama pembedahan tulang) maupun kontaminasi benda yang tercemar yang menembustulang pada waktu operasi. Infeksi pada sendi buatan (arthroplasty), biasanya didapatselama pembedahan dan bias menyebar ke tulang didekatnya. Osteomielitis pada jaringanlunak di sekitarnya bisanya terjadi pada pasien dengan beberapa penyakit vaskuler.Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bias menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bias timbul di kanker atau ulkus dikulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah atau diabetes (kencing manis). Suatuinfeksi pada sinus, rahang atau gigi, bias menyebar ke tulang tengkorak.Faktor host terutama meliputi penahanan terhadap infeksi. Penyebabnya, factor host bisa mempengaruhi individu-individu 10 terhadap perkembangan

osteomielitis,misalnya karena malnutrisi, atau immunosupresi, dan bias karena suatu suatu penyakitseperti diabetes. Banyak faktor lokal dan sistemik yang mempengaruhi kemampuan host untuk mendapatkan respon terhadap infeksi

A 1m . inggu setelah onset gejala. B 10 hari kem . udian

C 1 bulan kem . udian

Pada kelompok A osteomielitis akut, kelompok B osteomielitis sub akut, kelompok C osteomielitis kronik. c. Osteomyelitis subakut Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 5 Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi. Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih sering dibandingkan femur.5 Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadang-kadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anakanak; daerah yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, calcaneus, clavicula, dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang 11

tarsal biasanya terjadi pada daerah subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan lutut jarang terkena.5 d. Osteomielitis kronik Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (75%), Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus, dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau beberapa tahun. 8,10 Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru. Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis. Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau sekuestra.

Gambar 5. Osteomielitis Kronis e. Osteomyelitis sekunder Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadangkadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung 12

dari jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan. Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.8 7. Gambaran Klinis a. Osteomyelitis Akut Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada anak anak, seringkali orang tua baru menyadari setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota geraknya atau tidak mau disentuh. Mungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga. 2,8,9 Pada bayi baru lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan risiko tinggi seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat persalinan yang sulit. Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adalah pada vertebra thorakolumbal. Dapat saja menyerang penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. Nyeri lokal bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan x ray baru akan berarti beberapa minggu kemudian. Tulang pada daerah lain biasanya terlibat pada penderita Diabetes Mellitus, malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. 2 b. Osteomyelitis subakut Osteomielitis Hematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. c. Osteomyelitis kronis Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. Umumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma 13

terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada penderita. Nyeri tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.10 8. Diagnosis Diagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan Creaktif protein harus diperhatikan. Kultur darah akan positif pada setengah dari anak-anak dengan osteomielitis akut. 8 Jika tulang teraba, maka evaluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk mengkonfirmasi terdapatnya osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan lagi. 9 Radiografi Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kirakira dua minggu setelah onset dari infeksi.8 Kuman biasanya bersarang dlam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadangkadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka. 11 Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerahdaerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi. 11 14

Scintigrafi tulang Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik. 8 MRI (Magnetic resonance imaging) Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi. 2 Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 2 USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex tulang. CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus. 2 Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya untuk mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk 15

menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya. Tabel 3. Diagnosis osteomielitis 1Diagnosis of Acute Osteomyelitis* -Pus on aspiration -Positive bacterial culture from bone or blood -Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis -Radiographic changes typical of osteomyelitis9

9. Diagnosis banding Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 2 Pada Gauchers Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya pambesaran hati dan lien. 2 Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.

16

10.

Penatalaksanaan a) Terapi suportif: Istirahat ekstremitas yang terkena Terapi suportif umum dengan cairan intravena dan analgetik b) Immobilisasi dgn splintage / skin traction c) Antibiotik d) Drainage pus

a. Osteomielitis akut

b. Osteomielitis subakut Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 5 Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 5 Indikasi tindakan bedah : tulang). Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis. Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan penyakit ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada orang dewasa. 5 17 Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan

c. Osteomielitis kronis Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 10 1) Pemberian antibiotik Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata Pemberian antibiotik ditujukan untuk: Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya Mengontrol eksaserbasi Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian dan pemayungan antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan bertujuan: -Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. -Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi -Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut. Tabel 4. Regimen antibiotik untuk pasien osteomielitis 1,3

2) Tindakan operatif

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Organism Staphylococcus aureus or coagulase-negative (methicillin-sensitive) staphylococci

Antibiotic(s) of first choice Nafcillin (Unipen), 2 g IV every 6 hours, or clindamycin phosphate 8 hours (Cleocin Phosphate), 900 mg IV every

Alternative antibiotics First-generation cephalosporin or vancomycin (Vancocin)

S.

aureus

or

coagulase(methicillin-

Vancomycin, 1 g IV every 12 hours

Teicoplanin trimethoprim-

(Targocid),* (Bactrim,

negative

resistant) staphylococci

sulfamethoxazole Septra) or

minocycline

18

(Minocin) (Rifadin) Various streptococci (groups A and B or b-hemolytic penicillinStreptococcus organisms sensitive pneumoniae) Intermediate penicillinCefotaxime (Claforan), 1 g IV every 6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once daily Penicillin-resistant pneumonia Enterococcus species S. Vancomycin, 1 g IV every 12 hours Ampicillin, 1 g IV every 6 hours, orvancomycin, 1 g IV every 12 hours Enteric gram-negative rods Fluoroquinolone orally every 12 hours) Serratia species or Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV every 8 hours (with given an IV aminoglycoside (e.g., Penicillin G, 4 million units IV every 6 hours

plus

rifampin

Clindamycin, erythromycin, vancomycin or ceftriaxone (Rocephin)

Erythromycin or clindamycin

resistant S. pneumoniae

Levofloxacin (Levaquin)

Ampicillin-sulbactam (Unasyn)

Third-generation cephalosporin

ciprofloxacin [Cipro], 750 mg

Imipenem (Primaxin I.V.), piperacillin-tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given with an aminoglycoside)

Pseudomonas aeruginosa

once daily or in multiple doses for at least the first 2 weeks) Anaerobes Clindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hours

For anaerobes:

gram-negative amoxicillin-

clavulanate (Augmentin) or metronidazole (Flagyl) Mixed aerobic and Amoxicillin-clavulanate, 875 mg and 125 mg, respectively, orally every 12 hours IV = intravenous. Imipenem

anaerobic organisms

11.

Komplikasi 19

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah: 8,10 Septikemia Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan. Infeksi yang bersifat metastatik Infeksi dapat bermetastatik ke tulang/ sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek Artritis Supuratif Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Gangguan Pertumbuhan Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang Osteomielitis Kronik Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik 12. Fraktur Patologis Ankilosis Prognosis Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 2 Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :2 a. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi. Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan 20

dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologik tidak akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang. Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan tulang lebih lanjut. b. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan. c. Dosis dari obat antimikroba Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak. d. Durasi terapi antimikroba Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.

BAB III KESIMPULAN 1. Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau proses spesifik. Dapat bersifat akut, subakut dan kronis. 2. Osteomielitis terjadi pada semua usia dan tersering pada tulang panjang. 3. Diagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada penemuan klinik, melalui data dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium memberikan data dimana respon terapi dapat diukur serta pemeriksaan radiologi. 4. Terapi oteomielitis sedini mungkin memiliki prognosis yang lebih baik. 21

DAFTAR PUSTAKA 1. Carek P., Dickerson L.M. 2001. Diagnosis and Manajemen of Osteomyelitis. Medical University of South Caroline, Charleston South Caroline. www.aafp.org. Dowload tanggal 19 Juni 2012. 2. King RW, Johnson D. Osteomyelitits. J Orthopaedi in emedicine. Medscape.com. 2009. Download tanggal 19 Juni 2012. 3. Lew D.P., Waldvogel F.A. 2004. Osteomyelitis. www.thelancet.com. Download tanggal 19 Juni 2012. 4. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England Journal 22

of Medicine. Download tanggal 19 Juni 2012. 5. Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess). www.emedicine.com. Download tanggal 19 Juni 2012. 6. James J., Dorman J.P. 2004. Musculoskeletal Infection in Children. www.JBJS.org . Download tanggal 19 Juni 2012. 7. Eyrich G.K, Baltensperger M. 2009. Osteomyelitis of the Jaws: definition and Classification. www.springer.com. Download tanggal 19 Juni 2012. 8. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910. 9. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine. Download tanggal 19 Juni 2012 10. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41. 11. Offiah. 2006. Acute Osteomyelitis, Septic Arthritis and Discitis: Differences Betwen Neonates and Older Children. Eeuropean Journal of Radiology. www.elseveir.com. Download tanggal 19 Juni 2012.

23