STATUS PRESENTASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama : An. IR Umur : 12 thnJenis Kelamin : Laki - LakiAlamat : CikarangDatang ke Poli: 18-05-2015No RM : 182.22.67

ANAMNESIS Alloanamnesa Keluhan Utama: Ada daging tumbuh pada telinga kiri kurang lebih 6 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasa tidak enak pada telinga kiri sejak 2 bulan yang lalu Saat ini, demam (-), pilek (-), bersin-bersin (-), batuk (-), hidung tersumbat (-), Nyeri tenggorok (-) Nyeri menelan (-)

Keluhan tambahan : Mual (-) muntah (-) Nyeri saat membuka mulut (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Keluhan keluar cairan dari telinga kiri dirasakan sejak usia 4 tahun. Awalnya cairan berwarna jernih, konsistensi cair, tidak berbau kemudian berubah menjadi kehijauan dengan konsistensi kental. Tidak selalu dalam keadaan demam dan batuk pilek. Terdapat daging tumbuh pada telinga kiri dan menurut ibu pasien daging tumbuh sudah di potong di RS Cibitung Pasien pernah dirawat 5 hari di RS Cibitung saat usia 4 tahun

Riwayat asma,alergi : disangakal Riwayat trauma pada daerah kepala dan leher : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien.

Riwayat Pengobatan : Pada usia 4 tahun, pasien pernah mendapatkan pengobatan berupa obat tetes telinga, namun tidak mengurangi keluhan.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Riwayat mengorek kuping : sering

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan Umum: Sakit Sedang Kesadaran: Compos Mentis Tanda vital :TD : 120/80 mmHg RR: 18 x/menitHR : 88 x/menit Suhu: 37.2 C Kepala Mata: Konjungtiva: Pucat (-) , Sklera : Ikterik (-), Nystagmus (-)

Wajah : Dbn Leher : tidak ada pembesaran KGB Thoraks: Jantung dan paru = Dalam Batas Normal Abdomen: Dalam Batas Normal Ekstremitas: Akral Hangat, Perfusi Baik

STATUS LOKALIS THT

Pemeriksaan Telinga PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun TelingaBentuk dan ukuranDbnDbn

Hematoma(-)(-)

Edema(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Kelainan Metabolik(-)(-)

Nyeri tarik(-)(-)

Nyeri Tekan Tragus(-)(-)

Furunkel(-)(-)

Fistula(-)(-)

Nyeri tekan retroaurikula(-)(+)

Liang dan Dinding TelingaCukup Lapang Lapang

SempitSempit

Hiperemis(-)(-)

Edema (-)(-)

Furunkel(-)(-)

Kolesteatoma(-)(+)

Sekret/SerumenBau (-)(-)

Warna(-)(-)

JumlahAda (serumen)(-)

Jenis(-)(-) sejak 4 bulan yg lalu

Membran Timpani

Sebelum dibersihkan: sulit dinilaiSesudah dibersihkan: MT intak.Perforasi Subtotal

Warnaputih(-)

Refleks Cahaya(+)(-)

Bulging, Retraksi(-)(-)

Gambar Membran Timpani

DextraSinistra

MastoidTanda Radang(-)(+)

Fistel(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

Nyeri tekan(-)(+)

Nyeri Ketok(-)(+)

Tes Garpu TalaRinne

Schwabach

Weber

Kesimpulan

Pemeriksaan hidung Hidung kananHidung kiri

Hidung luarBentuk (dbn), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)Bentuk (bdn), inflamasi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasidbn, ulkus (-)dbn, ulkus (-)

Cavum nasiCukup lapang,mukosa hiperemis (-)Cukup lapang,mukosa hiperemis (-)

Septum nasiDeviasi (-), benda asing (-), perdarahan (-), ulkus (-)Deviasi (-), benda asing(-), perdarahan (-), ulkus (-)

Konka nasi inferiorEutrofi, edema (-), mukosa hiperemi (-), livid (-), sekret (-)Eutrofi, edema (-), mukosa hiperemi (-), livid (-),sekret (-)

Meatus nasi mediaMukosa hiperemis (-),Sekret (-), massa (-)Mukosa hiperemis (-),Secret (-), massa (-)

Pemeriksaan Sinus ParanasalDekstraSinistra

Palpasi sinus maksila dan frontal(-)(-)

Pemeriksaan Mulut dan Orofaring PemeriksaanKelainan

Trismus(-)

Bibir(-)

LidahMerah muda, Coated tongue (-) Deviasi ke arah kanan (-)

UvulaSimetris, edema (-)

Arkus Faring Simetris

Dinding faringMukosa hiperemi (-), membran (-), granul (+)

Tonsila palatinaHiperemia (-), ukuran T1-T1, Kripte melebar (-), detritus (-)

Laringoskopi Indirek

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

EpiglotisBentuk

Warna

Edema, Massa

Pinggir rata/tidak

Aritenoid Plika ventrikularis Plika VokalisWarna

Edema, Massa

Gerakan

Sinus piriformisMassa

Sekret

PEMERIKSAAN MOTORIK NERVUS FASIALIS (N.VII) PERIFER:Metoe House-Brackmann:1. m. frontalis Mengangkat alis ke atas = 32. m. sourcilier Mengerutkan alis = 33. m. piramidalis Angkat & kerutkan hidung ke atas = 34. m. orbikularis okuli Pejam mata sekuatnya = 35. m. zigomatikus Tertawa lebar sehingga tampak gigi = 36. m. levator komunis Memoncongkan mulut ke depan sampai terlihat gigi = 37. m. businator Menggembungkan kedua pipi = 38. m. orbikularis oris bersiul = 39. m. triangularis Tarik kedua sudut bibir ke bawah = 310. m. mentalis Memoncongkan mulut yg tertutup rapat ke depan = 3

Total skor : 30Kesan: Tidak terdapat kelumpuhan saraf fasialis perifer

ResumeAnamnesis: anak laki laki usia 12 tahun, datang dengan keluhan merasa tidak nyaman pada telinga kiri sejak 6 bulan yang lalu karena ada daging tumbuh. Riwayat keluar cairan sejak usia 4 tahun dari telinga kiri, sejak 4 bulan yang lalu cairan tidak keluar. Keluar cairan dari telinga kiri awalnya bening lalu berubah menjadi kental dan kehijauan disertai bau. Pasien mengaku sering mengorek-ngorek telinganyaPemeriksaan Fisik:Telinga : AD : - Terdapat serumen pada liang telinga\ - Membran timpani utuhAS: - Terdapat jaringan granulasi, Membran timpani perforasi subtotal, dan ada kolesteatomaDiagnosis Utama: - Otitis Media Supurativa Kronis AS tipe Maligna

Diagnosis Banding: -

Pemeriksaan Anjuran: 1. Kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga2. Pemeriksaan pendengaran dengan tes penala atau audiometri3. Pemeriksaan darah lengkap (DL), Hemostasis (PT,APTT), Fungsi hati (SGOT,SGPT), 4. CT Scan Mastoid

Rencana Terapi Non-Medikamentosa:1. Makan, minum dan istirahat yang cukup2. Menjaga hygiene daerah telinga, Tidak mengorek telinga terlalu dalam3. Menjaga agar air tidak masuk ke telinga sewaktu mandi dan dilarang berenang

Rencana Terapi Medikamentosa:1. H2O2 3% 2 x 5 gtt AD2. Tarivid Otic 2x 7 gtt AD3. Levofloxacin 500mg 1x1 4. Mastoidektomi radikal

Hasil pemeriksan laboratorium pada tanggal 18 Mei 2015 :Nilai normal

HEMATOLOGI :Leukosit: 8.44 ribu/mm3HITUNG JENIS :Neutrofil : 34.7%Limfosit : 5.25%Monosit : 6.0%Eosinofil : 5.7%Basofil : 1.1%Eritrosit : 4.80 juta/ulHemoglobin : 13.2 g/dLHematokrit : 38%MCV : 78.3fLMCH : 27.5pgMCHC : 35.1%RDW-CV : 12.7%Trombosit : 304 ribu/mm3LED : 10 mm HEMOSTASISPT : 10.6 detikINR : 1.03 detikControl : 11.1 detikAPTT OS : 35.4 detikAPTT control : 35.1 detik

5-10 ribu/mm3

50-70%25-40%2-8%2-4%0-1%3,6-5,8 juta/ul12,0-16,0g/dl35-47%80-100fL26-34pg32-36%11,5-14,5%150-440%0-20

10-14 detik0.83-1.1612-16 detik28-40 detik 26-37 detik

Pemeriksaan CT-Scan

Hasil : Mastoid air cell kiri tampak kesuraman dengan destruksi tulang minimal dengan cholesteatomaKesan : sesuai mastoiditis kiri dengan cholesteatoma

Test Audiometri:

Hasil interpretasi :AD: BC>AC , Gap (+), Ambang dengar : 25 dBAS: BC > AC, Gap (+), Ambang dengar 56,25 dBKesan: Tuli konduktif derajat sedang berat pada telinga kiri

Prognosis Quo ad Vitam: dubia Quo ad Sanam: dubia Quo ad Fungsionam : dubia et malam