REFLEKSI KASUS

MELANOMA MALIGNA

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:

Aries Rahman Hakim, S. Ked

NIM 082011101017

SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSD dr.Soebandi Jember

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

1

2012

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ....................................................................................................i

DAFTAR ISI................................................................................................................ii

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA ...........................................................................1

1.1 Kulit..............................................................................................................1

1.2 Melanoma Maligna......................................................................................7

1.2.1 Definisi..............................................................................................7

1.2.2 Epidemiologi....................................................................................7

1.2.3 Faktor Resiko...................................................................................9

1.2.4 Patofisiologi....................................................................................12

1.2.5 Manifestasi klinis...........................................................................13

1.2.6 Klasifikasi.......................................................................................21

1.2.7 Diagnosis.........................................................................................25

1.2.8 Penatalaksanaan............................................................................31

1.2.9 Pencegahan.....................................................................................34

1.2.10 Deteksi dini.....................................................................................35

1.2.11 Differential diagnosa.....................................................................36

1.2.12 Komplikasi.....................................................................................36

1.2.13 Prognosis........................................................................................37

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................39

2

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Kulit

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,

merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar

16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 –

1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm

tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Demikian pula kulit bervariasi

mengenai lembut tipis dan tebalnya.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar

adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan

lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang

merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Pembagian kilit secara garis besar tersusun

atas tiga lapisan utama, yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis dan lapisan

subkutis (hipodermis). Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan

subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel

dan jaringan lemak.

Fungsi Utama kulit adalah Proteksi, Absorbsi, Ekskresi, Persepsi,

Pengaturan Suhu tubuh (termoregulasi), pembentukan vitamin D, dan

Keratinisasi.

EPIDERMIS

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari

epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan

merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal

pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh

ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Epidermis terdiri atas lima

lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :

1. Stratum Korneum: Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan

berganti.

3

2. Stratum Lusidum: Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal

telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3. Stratum Granulosum: Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang

intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang

dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.

Terdapat sel Langerhans.

4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan

tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting

untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.

Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan

mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale

dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel

Langerhans.

5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat

dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan.

Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini

tergantung letak, usia dan faktor lain. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel

yaitu:

a. Sel-sel yang berbentuk kolumnar

b. Sel Pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell, merupakan sel

berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan

mengandung butir pigmen (melanosomes). Melanosit

menghasilkan pigmen coklat melanin yang jumlahnya menentukan

berbagai corak warna coklat di kulit berbagai ras. Selain ditentukan

secara herediter, kandungan melanin juga dapat ditingkatkan secara

singkat oleh pajanan berkas sinar ultraviolet dari matahari. Melanin

tambahan ini menyebabkan timbulnya warna coklat, melaksanakan

fungsi protektif, yaitu menyerap berkas sinar ultraviolet yang

berbahaya.

4

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin,

pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen

(sel Langerhans).,,

DERMIS

Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap

sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling

tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :

Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan

bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,

kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai

dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan

serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan

tampak mempunyai banyak keriput.

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga

mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea

dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis

di dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan

shearing forces dan respon inflamasi.

5

Gambar 1. Anatomi Kulit

SUBKUTIS

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari

lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit

secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda

menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang

suplai darah ke dermis untuk regenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas,

cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.

VASKULARISASI KULIT

Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara

lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan

subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis,

tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada

epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis

melalui membran epidermis.

1.2 Melanoma Maligna

6

A. Definisi

Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah

keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya

berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus GI,

leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia. Karena sebagian besar sel

melanoma masih menghasilakn melanin, maka melanoma seringkali berwarna

coklat atau hitam.

B. Epidemiologi

Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan

insiden tertinggi terjadi di Australia dan Selandia Baru. Sebagai kanker kulit yang

paling ganas, peada penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma

menduduki urutan ke 6 laki-laki dan urutan ke 7 perempuan di Amerika.

Diperkirakan jumlah kasus baru Melanoma maligna di Amerika pada tahun 2008

sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350

pada wanita. ,0

Melanoma merupakan salah satu kanker yang insidensnya terus

meningkat. Pada tahun 1930an di Amerika, resiko terkena melanoma maligna

adalah 1:1.500, sekarang ini resiko meningkat menjadi 1:74.

Gambar 2. Lifetime risk of Developing Invasive Melanoma (US)

7

Selain itu, The annual incidence of invasive cutaneous melanoma

melaporkan bahwa terjadi peningkatan insidens pada perempuan Caucasian di

Amerika Serikat pada usia 15-39 antara tahun 1980-2004 sebesar 50%

dibandingkan ras lainnya.

Gambar 3. Insidens dan Mortality Melanoma

Pada laki-laki, melanoma mengenai 1 dari 53 orang di Amerika Serikat,

dan mengenai 1 diantara 78 perempuan. Sedangkan di Dunia, perbandingan antara

laki-laki dan perempuan yang terkena melanoma yaitu 0,97:1. Namun, kematian

akibat melanoma lebih banyak terjadi pada laki-laki dengan perbandingan antara

laki-laki dan perempuan yaitu 1,2:1.

Usia juga menentukan epidemiologi dari melanoma. Dikatakan bahwa

insiden kanker kulit, baik melanoma maupun non melanoma, meningkat seiring

8

dengan peningkatan usia. Emedicine.com menyatakan bahwa diagnosis melanoma

ditegakkan rata-rata pada usia 53 tahun. Namun, faktor usia tersebut tidaklah

mutlak karena insiden melanoma tergantung juga pada faktor-faktor lainnya.

C. Faktor Resiko

Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu:

a) Tahi lalat (Nevus)

Tahi lalat atau dalam bahasa kedokterannya disebut juga sebagai nevus

merupakan salah satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul

sejak lahir atau saat masa kanak-kanak, bisa juga saat remaja.

Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu

dysplastic nevus atau tahi lalat atipik. Nevus displastik sedikit seperti nevus

normal biasa, namun juga terlihat seperti melanoma. Nevus displastik ini

seringkali merupakan faktor keluarga. Jika seseorang memiliki seorang

anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus maka sekitar 50%

kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.

Resiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang

memiliki nevus displastik, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus

displastik dan faktor-faktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki

nevus melanotik sejak lahir, resiko berkembangnya melanoma yaitu sekitar

6%.

Pada studi case-control , individu yang memiliki nevus yang dianggap

dysplasia nevi apabila memenuhi 2 kriteria yaitu :

a. Diameter sekurang-kurangnya 5mm dengan tekstur yang datar (baik

seluruhnya maupun sebagian).

b. Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas

yang tidak jelas.

Adanya tahi lalat yang berubah, jumlahnya yang banyak (lebih dari

100 buah) dan adanya tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm

pada orang dewasa menambah faktor resiko.

9

b) Faktor Keluarga

Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga

yang didiagnosa melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu,

kakak, adek atau anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki

sejarah keluarga yang menderita penyakit yang sama.

c) Fenotip

Fenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud

dalam hal ini yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang,

berbintik-bintik, warna mata hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan

lain sebagainya.

Resiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding

dengan seorang Afrika Amerika. Hal ini disebabkan karena efek protektif oleh

pigmen kulit. Namun bukan berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari

resiko melanoma, hanya saja tempat predileksi yang berbeda. Emedicine

menyatakan bahwa seorang Hispanik dan Afrika Amerika, melanoma lebih

sering ditemukan di daerah akral.

d) Supresi Sistem Imun

Orang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti

pada pasien-pasien transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena

melanoma.

e) Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan

Sumber utama Radiasi Sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber

yang lain yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon

kecantikan untuk menggelapkan kulit.

Orang dengan pajanan sinar ultraviolet yang berlebihan memiliki

resiko yang lebih besar dibandingkan dengan yang tidak. Hal ini dikaitkan

juga dengan faktor lingkungan, yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis

ekuator, orang yang memiliki kebiasaan rekreasi outdoor atau orang yang

memiliki pekerjaan yang mengharuskannya terpajan sinar matahari lebih

banyak, seperti pelaut, petani, dll., Namun, pajanan terhadap sinar ultraviolet

yang intermitten namun sangat kuat lebih sering memiliki korelasi yang kuat

10

dengan terjadinya melanoma jika dibandingkan dengan pajanan kronik namun

dalam level rendah, meskipun jumlah total dosis sinar ultraviolet sama.

f) Usia

Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang

pada usia lebih dari 50 tahun.

g) Xeroderma Pigmentosum

Xeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan

sebagai hasil dari defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA

dan jarang ditemukan. Seseorang dengan Xeroderma Pigmentosum memiliki

resiko tinggi terhadap kanker kulit, baik melanoma maupun nonmelanoma.

Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut menyebabkan kemampuan orang

tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena terpajan sinar Ultraviolet

menurun atau tidak ada sama sekali.

h) Riwayat Terkena Melanoma

Orang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih

tinggi untuk terkena melanoma kembali atau residif.

11

Tabel 1. Faktor Resiko Melanoma

D. Patofisiologi

Patofisiologi terjadinya melanoma maligna belum diketahui dengan jelas.

Diperkirakan terjadinya perubahan melanosit normal menjadi sel melanoma

(melanomagenesis) melibatkan proses rumit yang secara progresif mengakibatkan

mutasi genetik melalui percepatan terhadap proliferasi, diferensiasi dan kematian

serta pengaruh efek karsinogenik radiasi ultraviolet.

Primary cutaneous melanoma dapat timbul dalam bentuk prekursor, yakni

nevi mealnotik ( Tipe umum, kongeenital, atipikal/displastik), walaupun

dipercaya bahwa lebih dari 60% kasus adalah arise de novo ( tidak tumbuh dari

lesi pigmen yang telah ada.) Perkembangan dari melanoma adalah multifaktor,

dimana banyak hal yang berhubungan dengan perkembangan dan

pertumbuhannya, dan tampaknya berhubungan dengan faktor resiko yang multipel

pula; termasuk eksposur sinar matahari berlebih, moles yang tumbuh, riwayat

12

keluarga akan melanoma, mole yang berubah-ubah dan tidak sembuh, dan yang

terpenting usia yang lanjut.

E. Manifestasi Klinis

Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:

a) Superficial Spreading Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat,

yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi

pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada

wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker

tertinggi pada dewasa muda.

Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang

kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin

abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di

sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang

sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini

berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Lokasi

pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.

Gambar 4. Superficial Spreading Melanoma

Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis

didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau

berkelompok, pada umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada

dermis terlihat sarang – sarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk

epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel – sel tersebut

13

terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat di temukan melanosit

berbentuk kumparan dan sel – sel radang.

Gambar 5. Histologi Superficial Spreading Melanoma

b) Nodular Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya

sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak

15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan

nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada

individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh.

Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga

kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau

polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan

trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau

tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan

sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.,

14

Gambar 6. Nodular melanoma

Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan

melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan

pada daerah dermo – epidermal. Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma

menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis.

Gambar 7. Histologi Nodular Melanoma

c) Lentigo Maligna Melanoma

Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna

melanoma. Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia

pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma

tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar

matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak

terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya. Pertumbuhan tipe ini

sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.

15

Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-

tahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua

sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai

bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi

nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.

Gambar 8. Lentigo melanoma

Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane

basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai

berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan

makrofag yang mengandung melanin.

Gambar 9. Histologi Lentigo melanoma

16

d) Acral Lentigineous Melanoma

Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-

72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka

prognosisnya buruk. Sering disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini

terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat

pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.,

Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau

pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang

sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari

arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda

Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan

timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen. ,

Gambar 10. Acral Lentigous Melanoma

Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula

berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang

lapisan basal.

17

Gambar 11. Histologi Acral lentiginous melanoma

Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu Non pigmentasi

hanya sebanyak <5% dari jumlah kasus melanoma di Amerika Serikat.. Tipe ini

tidak berpigmen dan secara klinis tampak pink atau gambaran

kemerahan.Variasinya yaitu Desmoplastic/ neurotropic melanoma, mucosal

(lentigenous melanoma), malignant blue nevus.

Gambar 12. Melanoma amelanotik

Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, karsinoma sel

skuamosa maupun melanoma maligna. Diagnosa pasti keganasan di tentukan

dengan pemeriksaan patologi anatomi. Kunci penyembuhan melanoma maligna

adalah penemuan dini, sehingga diagnosa melanoma harus ditingkatkan bila

penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang

berubah.

Kapan memikirkan suatu Nevus mungkin menjadi ganas:

18

a. Nevus yang berubah:

Membesar

Warna bertambah hitam

Timbul satelitosis

Terasa gatal

Mudah berdarah

Timbul ulkus

Rambutnya rontok

b. Nevus yang berlokasi di:

Telapak tangan/kaki

Bawah kuku

Belakang telinga

Vulva

ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)Berguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan

ini.

Asymmetry

Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak

sesuai

Border

Batasnya tidak tegas atau kabur

Color

Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid

melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan,

coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.

Diameter

Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika

dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari

seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat

19

dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau

berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm

Evolving

Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya

atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah

berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan

Gambar 13. The ABCDE’s of Melanoma

Gambar berikut menunjukkan tahi lalat atypical yang normal dan melanoma.

  Benign Malignant  

simetris asimetris

Borders are

evenBorders are uneven

One shade Two or more shades

Smaller than

1/4 inchLarger than 1/4

Gambar 14. Perbedaan Atypical Nevus dan Melanoma

F. Klasifikasi

Klasifikasi melanoma merupakan salah satu proses yang digunakan untuk

mengetahui seberapa jauh sel-sel kanker tersebut telah bermetastase. Deskripsi

20

klasifikasi tersebut meliputi ukuran, dan apakah tumor tersebut telah menyebar ke

organ lain. Adanya klasifikasi ini, merupakan standar petugas kesehatan dalam

melihat sel-sel kanker tersebut sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang

tepat.

Klasifikasi oleh The American joint Comitee on Cancer (AJCC)

merupakan klasifikasi yang paling banyak dan paling sering dipakai, dan memiliki

klasifikasi T, sebagai keterangan tentang ketebalan tumor, klasifikasi N, sebagi

keterangan keterlibatan kelenjar limfe, dan M sebagai keterangan ada tidaknya

metastase. Keterangan lebih jelas pada tabel berikut.

21

StageTNM

ClassificationHistologic/Clinical Features

5-Year

Survival

Rate, %

0 Tis N0 M0 Intraepithelial/in situ melanoma 100

IA T1a N0 M0 ≤1 mm without ulceration and level II/III >95

IB T1b N0 M0

T2a N0 M0

≤1 mm with ulceration or level IV/V

1.01-2 mm without ulceration

89-91

IIA T2b N0 M0

T3a N0 M0

1.01-2 mm with ulceration

2.01-4 mm without ulceration

77-79

IIB T3b N0 M0

T4a N0 M0

2.01-4 mm with ulceration

>4 mm without ulceration

63-67

IIC T4b N0 M0 >4 mm with ulceration 45

IIIA T1-4a N1a M0

T1-4a N2a M0

Single regional nodal micrometastasis, nonulcerated primary

2-3 microscopic positive regional nodes, nonulcerated primary

63-69

IIIB T1-4bN1a M0

T1-4bN2a M0

T1-4a N1b M0

T1-4a N2b M0

T1-4a/b N2c M0

Single regional nodal micrometastasis, ulcerated primary

2-3 microscopic regional nodes, nonulcerated primary

Single regional nodal macrometastasis, nonulcerated primary

2-3 macroscopic regional nodes, no ulceration of primary

In-transit met(s)* and/or satellite lesion(s) without metastatic lymph nodes

46-53

30-50

IIIC T1-4b N2a M0

T1-4b N2b M0

Any T N3 M0

Single macroscopic regional node, ulcerated primary

2-3 macroscopic metastatic regional nodes, ulcerated primary

4 or more metastatic nodes, matted nodes/gross extracapsular extension, or in-

transit met(s)/satellite lesion(s) and metastatic nodes

24-29

IV Any T any N M1a

Any T any N M1b

Any T any N M1c

Distant skin, subcutaneous, or nodal mets with normal LDH levels

Lung mets with normal LDH

All other visceral mets with normal LDH or any distant mets with elevated

LDH

7-19

Tabel 2. Klasifikasi Melanoma dari AJCC-TNM

22

Stage 0 Melanoma Stage 1 Melanoma

Stage II Melanoma

Stage III Melanoma

Gambar 15. . Stage Melanoma

23

Stage IV Melanoma

Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow:

Golongan I : Kedalaman (ketebalan) tumor <0,76 mm

Golongan II : Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm

Golongan III : Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm

Klasifikasi yang lain yaitu klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.

Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis

(melanoma in situ/ intra epidermal)

Tingkat II : invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris

dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila

dermis.

Tingkat III : Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai

taut dermis papiler dan retikuler.

Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis

dermis.

Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.

Gambar 16. Representatif skematik klasifikasi melanoma maligna menurut Breslow dan Clark

24

Sedangkan National Comprehensive Cancer Network menggunakan

klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM.

Stage 0: melanoma in situ, yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis

dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark

tingkat I.

Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25

inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.

Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut

klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan

berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum

ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang

jauh.

Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi

Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma

ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah

menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada

penyebaran jauh.

Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya,

seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.

G. Diagnosis

Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan

konfirmasi histologi. Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit sekarang

pasien, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang

dicurigai. ,

1. Anamnesa

Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi

tentang keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum

tersebut. Perubahan sifat dari nevus merupakan keluhan umum yang

paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini

merupakan peringatan awal melanoma. Perubahan tersebut diantaranya

25

peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada

suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma

ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal

mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada

lesi tersebut. Tentang tanda dan gejala melanoma, seperti adanya

perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada lesi. Pada anamnesa tersebut

juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor resiko pada pasien.,

2. Pemeriksaan fisik

Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu

memperhatikan lebih detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu

inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan untuk

mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan

mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar

limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya

pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan

kemungkinan adanya penyebaran melanoma.

Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika

terdapat kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada

individu dengan faktor resiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh

tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevus-

nevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian, perubahan akan lebih

cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi

terdahulu.

Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-

macam bentuk klinis melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada

melanoma superfisial dan melanoma nodular yang biasanya berada di

trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk lentigo

lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan dibawah kuku.

3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. , khir-

26

akhir ini di luar negeri juga dikembangkan pemeriksaan dengan

epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen

tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan

menggunakan dermatoskop. Pada beberapa penelitian lain melibatkan

analisis dengan bantuan komputer dan klinikal digitalisasi yang kemudian

dibandingkan dengan database.

Gambar 17. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan

epiluminescence microscopy (B)

Namun data terakhir melaporkan bahwa pemeriksaan laboratorium,

radiografi thorak dan radiografi yang lain (MRI, CT Scan, PET, Scanning

Tulang) tidak terlalu bermanfaat untuk melanoma stage I/II (melanoma

kutaneus) tanpa tanda-tanda dan gejala-gejala metastase.

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk melanoma, baik yang

belum bermetastase maupun yang telah bermetastase, tetapi

kadangkala tingginya angka LDH (Lactaet Dehydrogenase) dianggap

membantu. Kadar LDH yang tinggi dalam darah merupakan suatu

kemungkinan adanya metastase melanoma pada hati. Adanya

peningkatan LDH ini juga dihubungkan dengan lebih buruknya

kemungkinan untuk hidup pada kelompok tersebut. Pemeriksaan LDH

akan bermakna pada melanoma stage IB/III atau dengan pemeriksaan

berkala setiap 3-12 bulan.

Selain LDH, kadar serum S-100 mungkin juga berguna sebagai

penanda tumor pada pasien dengan melanoma yang telah bermetastase.

27

b. Pemeriksaan Radiografi

Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang

suara untuk menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh.

Sebagian besar untuk memeriksa kelenjar limfe di leher, axilla, dan

pelipatan paha. Kadang digunakan pada biopsy kelenjar limfe agar

semakin akurat (Ultrasound guided fine needle aspiration).

Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu

yang lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan

pada kehamilan.

 Gambar 18. Ultrasound of lymph node

Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan

kemungkinan adanya metastase melanoma ke paru-paru. Hasil

metastase tersebut dapat berupa gambaran tumor pada paru-paru, yang

seringkali harus dibedakan dengan tumor paru primer, tetapi dapat juga

berupa gambaran efusi pleura.

CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada

paru-paru atau pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada

kelenjar limfe. Sedangkan radiografi dengan MRI merupakan

pemeriksaan yang paling baik untuk melihat adanya metastase

melanoma pada otak dan medula spinalis.

PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah

informasi dari hasil CT Scan dan MRI yang dilakukan. Pada

28

pemeriksaan ini, digunakan semacam glukosa yang mengandung atom

radioaktif. Prinsip cara kerja PET yaitu dengan adanya sifat sel kanker

yang menyerap lebih banyak glukosa karena metabolismenya yang

tinggi.

Gambar19. PET Scan Whole Body staging for Melanoma

Tetapi penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menyatakan bahwa

pemeriksaan radiologi seperti CT Scan, MRI, PET, USG dan Scan

tulang memiliki hasil yang rendah pada pasien asmtomatik dengan

melanoma kutaneus primer (Stage I dan II menurut AJCC) dan

umumnya tidak diindikasikan.

c. Pemeriksaan Histopatologi

Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan

pemeriksaan histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka.

Macam-macam tehnik biopsi itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave

biopsy, punch biopsy dan incisional and excisional biopsies. Biopsi

secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang direkomendasikan

untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini, tumor diambil

secara keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan untuk

pemeriksaan histologi.

29

Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih

untuk memastikan informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi,

tahap invasi tumor secara antomis, adanya mitosis, adanya regresi,

adanya invasi terhadap pembuluh limfe dan pembuluh darah, dan

untuk melihat respon host terhadap tumor itu sendiri. Pada umumnya

batas kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm sekitar lesi untuk

memperakurat diagnosis dan histologic mikrostaging. Kecuali pada

melanoma jenis lentigo, biopsi lebih mendalam diperlukan untuk

memperkecil terjadinya misdiagnosa.

Gambar20. Excision Biopsy

Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung

pada jenis melanoma. Superficial Spreading melanoma memiliki fase

pertumbuhan secara radial atau fase in situ yang digambarkan dengan

peningkatan jumlah melanosit intraepitel yang bersifat (1) atipik dan

besar, (2) tersusun tidak teratur di dermal-epidermal junction, (3)

adanya migrasi ke atas (pagetoid), (4) kurang memiliki potensi biologi

sel untuk bermetastasis. Lentigo melanoma dan acral lentiginous

melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi

30

pertumbuhan secara in situ pad dermal-epidermal juntion dan dengan

tendensi yang kecil untuk pertumbuhan sel secara pagetoid.

Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan

diukur secara vertikal dalam milimeter dari atas lapisan granular

hingga titik terdalam tumor. Semakin tebal tumor dapat diasosiasikan

dengan potensi metastase yang lebih tinggi dengan prognosa yang

lebih jelek.

H. Penatalaksanaan

a. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100%

efektif pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini, dilakukan dengan cara

eksisi luas dan dalam dengan pinggir sayatan yang direkomendasikan sesuai tabel

berikut:

Tabel 3. Penatalaksanaan melanoma dengan eksisi berdasar ketebalan tumor

Termasuk dalam penatalaksanaan pembedahan melanoma maligna ini

adalah Elective Lymphonode dissection (ELND), yaitu deseksi kelenjar limfonodi

31

Management of Melanoma Patients

tanpa dilakukan biopsi sebelumnya. Diseksi ini dilakukan untuk tumor dengan

kedalaman 1-4 mm dan tidak pada melanoma stage I. Hal ini disebabkan karena

sebanyak 40% kasus pada pasien melanoma dengan ketebalan 1-4 mm memiliki

kelainan limfe yang tidak tampak dan sebanyak 10% kasus dengan metastase

jauh. Sedangkan pasien dengan lesi lebih besar dari 4 mm, hampir 70% kasus

dengan metastase jauh dan 60% memiliki kelainan limfe yang tersembunyi.

Namun pada kenyataannya tindakan tersebut tidak memperbaiki survival rate dan

hingga sekarang masih dalam perdebatan. Pada penelitian yang dilakukan WHO,

angka metastasis sekitar 48% pada penderita yang dilakukan ELND. Sedangkan

pada penelitian lain yang dilakukan oleh The International Group Melanoma

Surgical trial menunjukkan adanya perbaikan survival rate pada pasien dengan

usia kurang dari 60 tahun dengan ketebalan tumor antara 1-4 mm.

Sentinel Lymph Node Dissection merupakan bentuk penatalaksanaan

pembedahan yang lain. Pada pembedahan ini, diseksi dilakukan pada kelenjar

limfe yang merupakan tempat utama melanoma untuk drainase. Adanya diseksi

ini dikatakan dapat mengidentifikasi mereka yang mempunyai resiko tinggi

metastase dan mereka yang mungkin mendapatkan keuntungan dengan diseksi

lengkap kelenjar limfe atau dengan terapi adjuvan.

Gambar 21. Sentinel node theory

Pemetaan lymfatik dan sentinel node biopsy merupakan solusi efektif

untuk dilakukannya lymphadenectomy pada pasien dengan melanoma yang tipis

dan secara klinis kelenjar tidak teraba. Teknik ini dikembangkan pada awal tahun

32

1990an dengan pemberian zat warna patent blue V atau isosulfan blue secara

intradermal diats tumor saat dilakukan eksisi luas. Pada eksplorasi kelenjar getah

bening akan ditemukan saluran-saluran getah bening yang berwarna biru, yang

menuju kesuatu kelenjar yang berwarna biru pula, lebih dari 80% kelenjar ini

dapat ditemukan. Kelenjar getah bening diangkat dan dilakukan frozen section,

jika positif mengandung metastasis sel tumor baru akan diseksi. Pada penelitian

Reintgen menemukan bahwa sel melanoma maligna menjalar lebih teratur dan

jelas dibandingkan dengan tumor padat lainnya. Jika pada sentinel node ini tidak

ditemukan metastasis maka kelenjar lain juga diasumsikan tidak mengandung

metastasis. Cara ini dipermudah dengan menggunakan lymphoscintigraphy

dengan penyuntikan Technitiun (TC99m) ke dalam tumor 1 hari sebelum operasi.

Dengan alat pelacak isotop akan dapat ditentukan tempat insisi kulit di daerah

kelenjar getah bening regional tumor tersebut. Pada penelitian dari 612 pasien

pada stage I/II tidak didapatkan angka recurrent sebesar 60%.,

b. Terapi Adjuvant

Karena pengobatan definitive dari melanoma kulit adalah dengan

pembedahan, maka terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi tambahan dan

penatalaksanaan pada pasien melanoma stadium lanjut. Pasien yang memiliki

melanoma dengan tebal lebih dari 4 mm atau metastase ke limfonodi dengan

pemberian terapi adjuvant dapat meningkatkan angka ketahanan hidup. Studi di

berbagai center kesehatan menunjukkan pemberian interferon alpha 2b (IFN)

menambah lamanya ketahanan hidup dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi

Melanoma, sehingga oleh Food and Drug Administration (FDA) mengajurkan

IFN sebagai terapi tambahan setelah eksisi pada pasien dengan resiko recurrent.

IFN γ dilaporkan tidak efektif pada fase I atau II dari melanoma yang

bermetastase, namun potensi IFN γ yang merupakan mediator pembunuh alami

Limfosit T sitotoksik, sebuah pengaktivasi makrofag, dn HLA klas II ekspresi

antigen, merupakan hal yang tak dapat diabaikan.

Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir, dalam dosis tinggi baik

diberikan sendiri maupun dengan kombinasi bersama sel lymphokine activated

33

killer menghasilkan respon pada pasien sebesar 15% sampai 20%, dengan respon

lengkap sebesar 4-6%.

Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi dengan macamnya yaitu:

Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri maupun kombinasi bersama

Carmustine (BCNU) dan Cisplastin.

Cisplastin, vinblastin, dan DTIC

Temozolomide merupakan obat baru yang mekanisme kerjanya mirip

DTIC, tetapi bisa diberikan per oral.

Melphalan juga dapat diberikan pada melanoma dengan prosedur tertentu.

Terapi-terapi adjuvan yang lainnya diantaranya yaitu dengan

biokemoterapi, yaitu merupakan kombinasi terapi antara kemoterapi dan

imunoterapi, imunoterapi sendiri dan gen terapi.

Dalam kepustakaan lain disebutkan juga adanya terapi radiasi pada

melanoma yang merupakan terapi paliatif. Radioterapi sering digunakan setelah

pembedahan pada pasien dengan lokal atau regional melanoma atau untuk pasien

dengan unresectable dengan metastasis jauh. Terapi ini dapat mengurangi

recurence lokal tetapi tidak memperbaiki prolong survival.

Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih dalam penelitian, pada

penelitian yang dilakukan National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan

kesuksesan. Terapi ini dengan memberikan auotologous lymphocytes yang

kemudian mengkode T cell receptors (TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian

telah terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat pada molekul di permukaan

sel melanoma yangf kemudian membunuh sel melanoma tersebut.

I. Pencegahan

Pada prinsipnya, pencegahan dilakukan dengan cara menghindari pajanan

sinar matahari secara intens. Sehingga pencegahan dapat dilakukan dengan jalan:

a. Membatasi pajanan sinar Ultraviolet terhadap kulit. Hal ini bisa dilakukan

dengan jalan mencari tempat yang teduh jika berada di luar gedung, memakai

baju panjang untuk mengurangi banyaknya kulit yang terpajan matahari, dan

menggunakan lotion sunscreen dengan SPF 15 atau lebih pada kulit yang

34

terpajan sinar matahari, serta menggunakan kacamata hitam untuk

perlindungan mata.

b. Menghindari sumber-sumber sinar UV lainnya, seperti tempat tidur yang

digunakan untuk mencoklatkan kulit di salon-salon kecantikan.

J. Deteksi Dini Melanoma

Sama seperti halnya deteksi kanker payudara, deteksi dini melanoma maligna

juga dapat dilakukan baik oleh diri sendiri dan juga oleh petugas kesehatan.

Tujuan utama dari deteksi dini ini adalah untuk mengenali melanoma maligna

sedini mungkin ketika masih datar dan dapat disembuhkan.

1. Oleh Diri Sendiri (Self Examination)

Dilakukan dengan pemeriksaan rutin terhadap diri sendiri. Saat

pertama kali dilakukan, pemeriksaan ini mungkin akan memakan waktu yang

lama dan terlihat merepotkan, namun bila telah dilakukan berkali-kali maka

akan semakin terlatih dan hal itu berarti waktu yang digunakan akan semakin

pendek.

Pemeriksaan ini, harus dilakukan langkah demi langkah seperti yang

akan ditunjukkan dalam gambar berikut dan dilakukan dalam keadaan tidak

mengenakan baju. Untuk lokasi-lokasi tertentu yang sulit dilakuakn evaluasi

sendiri, maka pertolongan keluarga atau teman dekat sangat membantu. Pasien

harus berkonsultasi secepatnya pada dokter umum atau dokter spesialis jika

menemukan adanya perubahan yang signifikan pada lesi-lesi tertentu di tubuh

mereka.

2. Petugas Kesehatan (Dokter, Perawat)

Baik deteksi dini yang dilakukan oleh diri sendiri dan petugas kesehatan,

yang perlu diperhatikan dalam hal ini adalah tanda dan gejala melanoma tersebut

yang dapat dilakukan dengan mengevaluasi ABCDE sistem ( Asymmetry, Border,

Colour, Diameter, Envolving).

35

K. Diferential Diagnosa

L. Komplikasi

1. Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau sekitar lesi primer), pada

limfonodi, atau pada:

Kulit yang jauh dari lesi primer

Limfonodi yang jauh

Organ-organ dalam

Tulang

CNS.

2. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.

3. Ulkus mudah berdarah.

36

M. Prognosis

Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namun

multifaktor dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya

ulserasi secara histologi, dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.

Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:

Bila ketebalan tumor ≤ 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan

hidup antara 91-95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi

dan klasifikasi Clark lebih besar dari tingkat III.

Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup

antara 63-89% bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor

primer.

Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa

ulserasi, dan 45% dengan adanya ulserasi primer.

Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap

tingkat tumor.

Stage III

Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka

ketahanan hidup 5 tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar

limfe yang telah terkena, secara mikroskopik maupun makroskopik, dan

adanya ulserasi pada tumor primer.

Stage IV

Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk,

dengan angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun

sebesar 7-19%, tergantung pada tempat yang terkena metastase.

Umumnya, metastase pada jaringan lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki

prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan adanya metastase ke

organ-organ dalam, seperti hati.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A.2007.Dermatitis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah

M., Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta:FKUI.

h.229-241

2. Wim de Jong dan R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.

EGC: Jakarta.

3. Sabiston, David.C. 1994. Buku Ajar Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta

4. W Tan, Winston. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/280245-

overview. medscape. (diakses tanggal 16-1-2012)

38