Melanoma Maligna

Oleh : Marshal AgrenoPembimbing : dr. T. Farizal Fadil, Sp.B

Dr. Iskandar, Sp.B(K)ONK Dr. Noer Faisal D, Sp.B(K)ONK

Melanoma maligna : neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit Kulit cutaneus malignan melanoma Mukosa (rongga mulut, anus,vulva/vagina) mucosal

malignan melanoma Melanosit lapisan ektodermal

Antara stratum basalis epidermis dan stratum papilare dermis)

Melanoma malignan kanker ke-6 paling sering USA 60.000 penderita baru/tahun Terjadi pada usia semua usia USA (2002) 475 kasus pada usia < 20 th Insiden pada laki dan wanita hampir sama pada usia < 50

th Usia > 50 th, insiden pada laki > wanita Insiden pada laki 1 : 49 Perempuan 1 : 73

The lifetime risk of an individual American developing invasive melanoma has been steadily increasing since 1935

Faktor resiko Kulit putih Eksposure ultraviolet (uVA dan uVB) Lesi congenital (giant congenital nevi, atypical nevi/dysplastic

nevi) Sudah pernah menderita melanoma Xeroderma pigmentosa

Mutasi genetik melanoma maligna Mutasi kromosom 1,6,7,9,10,11 Mutasi kromosom 9p21 familial susceptabilty melanoma

maligna Mutasi kromosom 10 dan 11 melanoma maligna

kutaneus Mutasi gen B-raf 60-70% penderita melanoma maligna

Diagnosis Gatal ABCDEF Rule

Asymetry of the lesion Border irregularity Color variation Diameter > 6 mm Existing melanocytic nevi with recent change

in color,size dan shape Finding a new pigmented lesion, especially in

person > 40 years

The ABCD features of early melanoma. a) Asymmetry of early melanoma; b) Border irregularity of early melanoma; c) Color variegation of early melanoma; d) Diameter of early melanoma of approximately 6 mm.

Amelanotic melanoma. Note red color and lack of melanin pigmentation

Berdasarkan klasifikasi histopatologi : Melanoma in situ Lentigo malignan melanoma (LMM) Superficial spreading malignan melanoma (SSM) Nodular malignan melanoma (NMM) Acral lentigenous melanoma (ALM) Melanoma yg tidak terklasifikasi (MM, NOS)

Desmoplastic melanoma Eptheloid cell melanoma Spindle cell melanoma Ballon cell melanoma Blue nevus malignan Malignan melanoma in giant pigmented nevi

Gambaran klinis Lentigo malignan melanoma (LMM)

4-10% > dimuka dan tempat yg terexpose matahari Waktu lama invasive > wanita usia > 50 th Lesi coklat kehitaman, iregular, permukaan rata Prognosis baik

Superficial spreading malignan melanoma Sering dijumpai (70%) Timbul dari nevus yg sdh ada Laki > pada badan Wanita pada ekstremitas Lesi bertumbuh radiair dan horizontal, tepi tidak teratur, warna

bervariasi

Nodular malignan melanoma (NMM) Tipe ke-2 tersering (15-30%) Invasive > cepat Berbentuk setengah bola (dome shape) > punggung (laki) > uV lebih akut

Acral lentigenous malignan melanoma (ALM) Dijumpai pada kaki, telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar

kuku, ibu jari tangan Populasi > kulit hitam (35-60%) Kulit putih 2-8% >> ukuran besar

Amelanotic melanoma Jarang dijumpai Diagnosis sulit tidak ada pigmentasi Tepi tidak teratur, ukuran > besar > dijumpai pada mukosa anus Dx pasti biopsi

Desmoplastic melanoma Jarang dijumpai Sel melanoma berbentuk spindel Sel melanosit berbentuk fusiform Sering rekuren

Klasifikasi micro-staging Klasifikasi Clark

Level 1 : sel melanoma masih terdapat pada epidermis (membran basalis intak)

Level 2 : sel melanoma menembus membran basalis – stratum papilaris

Level 3 : sel melanoma menginvasi sampai perbatasan antara stratum papilaris dan stratum retikularis dermis

Level 4 : sel melanoma menginvasi sampai dengan stratum retikularis dermis

Level 5 : sel melanoma menginvasi sampai jaringan subkutan atau lebih

Klasifikasi Breslow Level 1 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman < 0,76

mm Level 2 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman 0,76-

1,5 mm Level 3 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman >1,5

mm

Stadium menurut AJCC 2009

TClassification

Thickness Ulceration status

Tis N/A N/A

T1 ≤ 1.0mm a: w/o ulceration and mitosis < 1 / mm2

b: with ulceration and mitosis ≥ 1 / mm2

T2 1.01-2.0mm a: w/o ulcerationb: with ulceration

T3 2.01-4.0mm a: w/o ulcerationb: with ulceration

T4 > 4.0mm a: w/o ulcerationb: with ulceration

N Classification # of Metastatic Nodes Nodal Metastatic Mass

N0 No evidence of lymph node metastasis

N1 1 node a: micrometastasisb: macrometastasis

N2 2-3 nodes

a: micrometastasisb: macrometastasisc: In transit metastases/satellites without metastatic nodes

N3 4 or more metastatic nodes, or matted nodes, or in-transit metastases/satellites and metastatic nodes

M Classification Site Serum LDH

M0 No evidence of metastasis to distant tissues or organs

M1aDistant skin, subcutaneous or nodal metastases

Normal

M1b Lung metastases Normal

M1cAll other visceral metastasesOr any distant metastases

NormalElevated

Staging melanoma Stage 0 : TisN0M0 Stage I :

Stage IA : T1aN0M0 Stage IB :T1bN0M0 atau T2aN0M0

Stage II : Stage IIA : T2bN0M0 atau T3aN0M0 Stage IIB : T3bN0M0 atau t4aN0M0 Stage IIC : T4bN0M0

Stage III Stage IIIA: T1-T4a N1aM0 or T1-T4aN2aM0 Stage IIIB: T1-T4bN1aM0, T1-T4bN2aM0, T1-T4aN1bM0, T1-

T4aN2bM0, or T1-T4a/bN2cM0 Stage IIIC: T1-4bN1bN0, T1-4bN2bM0, or T1-4a/bN3M0

Stage IV : any T any N M1 Subclasses of Stage IV MelanomaStage IV melanomas do

not include any T or N classification: M1a: the tumor has metastasized to distant skin, the

subcutaneous layer or to distant lymph nodes. Serum LDH is normal.

M1b: the tumor has metastasized to the lungs. Serum LDH is normal.

M1c: The tumor has metastasized to vital organs other than

the lungs and serum LDH is normal, or There are any distant metastases with elevated LDH

Pemeriksaan penunjang Radiologi : X-Ray, Ro thoraks, USG

abdomen, CT Scan, PET Scan Epiluminescence microscopy (pigmented

lesions are examined insitu, under immersion oil, using a dermatoscope)

Laboratorium : fungsi hati, LDH Sitologi & Patologi

Epiluminescence as a diagnostic aid for detecting melanoma. a) Clinical appearance of melanoma; b) Dermatoscopic photo of same lesion showing numerous subsurface features of melanoma.

Terapi Terapi lesi primer pembedahan

No Diagnosis MM Surgical Safety Margin

1 Melanoma Maligna Insitu 0,5 cm

2 Breslow < 0,76 mm 1 cm

3 Breslow 0,76-1,5 mm 1,5 cm

4 Breslow > 1,5 mm 2 cm

5 Subungual Amputasi proximal dari distal interphalangeal joint

6 Jika ada infiltrasi tulang Amputasi dari extremitas

Metastase KGB regional Ektremitas bawah diseksi inguinal superfisial Ektremitas atas diseksi aksila sampai level III Leher diseksi leher radikal (MRND /SLND + radioterapi)

Tumor rekuren Rekurensi lokasi tumor primer + KGB regional Masih operabel re-eksisi Tidak operable terapi radiasi Prognosis buruk

In-transit metastasis Suatu rekurensi yg terjadi antara tumor primer dan KGB

regional Terjadi pada dermis atau jaringan subkutan Insiden 5-10% Berasal dari intra lymphatic rekuren >> ektremitas inferior

In-transit metastase soliter eksisi luas Multipel

Hyperthermic isolated limb perfusion Intra arterial terapi Local ablation Local immunotherapy radiotherapy

Metastase jauh Pembedahan metastasectomy untuk lesi metastase

soliter dan masih operabel Metastase paru soliter Metastase intestinum yg soliter (isolated) Metastase serebral soliter Metastase hepar soliter

Pembedahan paliatif Pembedahan pada metastase usus obstruktif Metastase rekuren setelah metastasectomy

Radioterapi Tergantung lokasi dan toleransi jaringan sekitar metastase Pemberian dgn dosis fraksinasi yg lebih tinggi pada

jaringan sekitar yg baik (dermis/subkutan) memberikan hasil yg lebih baik

Kemoterapi Dacarbazine, Pacitaxel, Dectaxel, temozolomide, Darmaouth regiment

(cisplatin, carmustine, tamoxifen) Vaksi dan bioterapi Pemberian BCG (morton) yg digunakan pada melanoma

maligna dermis hasil baik

Tumor vaksin Sel-sel melanoma maligna yg diradiasi yg didapatkan dari

pasien sendiri Completelyor partialy purified melanoma antigen Membran sel tumor yg terinfeksi oleh virus (viral oncolysates) Hasil masih kontroversi

Terapi seluler (Rosenberg et al) Menyuntikan sel limfosit dan dendritic yg diambil dari tumor infiltrating

lymphosit pasien sendiri setelah dihibrinasi dgn antigen melanoma

Imunoterapi Pemberian interferon alpha 2a dan 2b, IL2 Single antigen atau kombinasi dgn kemoterapi

TERIMA KASIH