KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan hidayat-Nya penulisan dan penyusunan makalah yang berjudul Melanoma dapat terselesaikan.Makalah ini merupakan salah satu tugas mata ajar perkuliahan bidang mata pelajaran Sistem Integumen II di STIKes PERTAMEDIKA.Tak lupa juga penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.Makalah ini penulis harapkan dapat menambah pengetahuan tentang bagaimana penyakit Integumen II bagi pembacanya.Penulis menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan di banyak bagian, untuk itu penulis sangat berterimakasih bila ada pihak-pihak yang mengkoreksi makalah ini dan memberikan kritik dan saran supaya penulis dapat memperbaikinya.

Jakarta,Maret, 2015Tim Penulis

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar BelakangMelanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor ganas nomor 6 atau 7 terbanyak. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usia 35-55 tahun, insidensi pada pria sama dengan wanita. Insiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan insiden tertinggi terjadi di Australia dan Selandia Baru. Sebagai kanker kulit yang paling ganas, pada penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma menduduki urutan ke-6 laki-laki dan urutan ke-7 perempuan di Amerika. Diperkirakan jumlah maligna kasus baru Melanoma maligna di Amerika pada tahun 2008 sebesar 62.480 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350 pada wanita. Melanoma merupakan salah satu kanker yang insidennya terus meningkat. Pada tahun 1930an di Amerika resiko terkena melanoma maligna adalah 1:1.500, sekarang ini resiko meningkat menjadi 1:74. Selain itu. The Annual Incidence of invasive cutaneous melanoma melaporkan bahwa terjadi peningkatan insidens pada perempuan Caucasian di Amerika Serikat pada usia 15-39 antara tahun 1980-2004 sebesar 50% dibanding ras lainnya.

B. Rumusan MasalahAdapun di dalam makalah ini akan dibahas tentang :1. Definisi dan etiologi melanoma2. Manifestasi klinik dari melanoma3. Patofisiologi dan patoflow melanoma4. Jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien melanoma5. Penatalaksanaan medis dan keperawatan pada klien melanoma6. Asuhan Keperawatan pada klien melanoma

C. Tujuan Penulisan1. Bagi MahasiswaSebagai bahan materi pembelajaran mahasiswa khususnya dalam format asuhan keperawatan gangguan sistem integumen pada klien dengan melanoma.2. Bagi Institusi PendidikanPembuatan kasus pembelajaran mahasiswa dapat memacu inovasi dan daya pikir kritis mahasiswa dalam memecahkan masalah keperawatan asuhan keperawatan sistem integumen.

D. Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini metode yang digunakan yaitu metode deskriftif yaitu dengan menggambarkan konsep dasar dari penyakit melanoma dan asuhan keperawatannya dengan literatur yang diperoleh dari buku-buku perpustakaan (buku yang terkait dengan kasus) dan internet (jurnal ilmiah yang terkait dengan kasus).

E. Sistematika PenulisanBAB I: pendahuluan yang terdiri dari : latar belakang, rumusan masalah, tujuan, metode penulisan, sistematika penulisan, BAB II : Anatomi dan Fisiologi Sistem Integumen, BAB III : Tinjauan teoritis yang meliputi konsep dasar penyakit yaitu terdiri dari pengertian, etiologi, patofisiologi (proses perjalanan penyakit, manifestasi klinik, komplikasi), pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan medis, BAB IV : Tinjauan kasus yang meliputi pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, inervensi. BAB V : Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran. DAFTAR PUSTAKA.

BAB II ANATOMI FISIOLOGI SISTEM INTEGUMEN

Anatomi Fisiologi Sistem IntegumenKulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan

Kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu : 1. Lapisan epidermis/ kutikel tersusun dari beberapa lapisan, yaitu: a. Stratum korneum / lapisan tanduk 1) Lapisan kulit yang paling luar 2) Terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati 3) Tidak berinti 4) Protoplasmanya telah berubah menjadi keratin/zat tanduk 5) Terdiri dari 15-30 lapisan sel keratin b. Stratum lusidum 1) Terdapat langsung di bawah lapisan korneum 2) Lapisan sel terang 3) Lapisan sel gepeng tanpa inti 4) Protoplasma yang berubah menjadi protein (elerdin) 5) Hanya ada pada kulit yang tebal, tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki c. Stratum granulosum / lapisan keratohialin 1) Terdiri dari 2-3 lapisan sel gepeng 2) Grainy (lapisan bulir padi) 3) Sitoplasma berbutir kasar (keratohialin), terdapat inti diantaranya. 4) Juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki. d. Stratum spinosum / stratum malphigi / pickle cell layer1) Terdiri dari 5-8 lapisan 2) Lapisan yang paling tebal (0,2 mm) 3) Sel berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. 4) Terdapat sel langerhans 5) Lapisan ini memproduksi keratin 6) Keratin merupakan protein yang tidak larut air menjaga kelembaban kulit e. Stratum basale 1) Lapisan epidermis yang paling dalam, berkontak dengan dermis 2) Terdiri atas sel-sel berbentuk kubus/kolumnar 3) Terdiri dari sel pembentuk melanin yang mengandung pigmen. 4) Sel-sel basal mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif 2. Lapisan dermis/ korium, kutis vera, true skin.a. Berisi 3 jenis jaringan : Kolagen dan serat elastis, Otot, Saraf b. Mendapat suplai darah dan saraf c. Lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. d. Sensori aparatus: sentuhan, tekanan, temperatur, nyeri.e. Terdiri dari dua bagian, yaitu:1) Pars papilare 2) Pars retikulare 3. Lapisan subkutis/ hipodermisMerupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa yang berfungsi sebagai cadangan makanan. Dalam lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening.Struktur aksesoris kulit terdiri dari:1. Kelenjar pada Kulit Terdiri dari kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus/ kelenjar minyak Kelenjar keringat terbagi atas : a. Kelenjar ekrin Merupakan kelenjar kecil-kecil, letaknya dangkal, di lapisan dermis, bermuara di permukaan kulit. Sekresi kelenjar ekrin dipengaruhi oleh stres emosional, faktor paanas dan saraf simpatis. Fungsinya untuk pengeluaran keringat, pengaturan suhu tubuh b. Kelenjar apokrin Terletak lebih dalam, sekresi lebih kental. Banyak terdapat pada axila, areola mamae, pubis, dan saluran telinga luar c. Kelenjar sebasea atau kelenjar minyakTerdapat di seluruh permukaan kulit kecuali di telapak tangan dan kaki. Terletak di samping akar rambut, bermuara pada folikel rambut. Berfungsi untuk memberi lapisan lemak, bakteriostatik, menahan evaporasi. Masa remaja kelenjar sabasea lebih produktif.2. RambutTerdiri dari akar rambut dan batang. Menutupi hampir seluruh permukaan tubuh, diproduksi oleh folikel rambut. Siklus pertumbuhan rambut: a. Fase Anagen/pertumbuhan : 2-6 tahun dengan kecepataan tumbuh 0,35mm/hari b. Fase Telogen/istirahat : beberapa bulan c. Fase Katogen :fase diantara kedua fase 3. KukuMerupakan bagian terminal lapisan tanduk yang menebal. Masa pertumbuhan kuku 1mm/minggu dan berfungsi untung melindungi jari tangan. Terdiri dari:a. Akar Kuku : Bagian yang terbenam kulit jari.b. Badan kuku : Bagian di atas jaringan lunak ujung jari.Fungsi Kulit adalah sebagai berikut;

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiMelanoma adalah keganasan sel yang menghasilkan pigmen (melanosit) yang terletak terutama di kulit, tetapi juga ditemukan dimata, telinga, saluran percernaan, leptomeninges, serta membrane mukosa oral dan kelamin. Melanoma hanya 4% dari semua kanker kulit, namun hal itu menyebabkan jumlah terbesar kematian terkait kanker kulit di seluruh dunia. Deteksi dini melanoma kulit adalah cara terbaik untuk mengurangi kematian. (Arif Muttaqin, 2012)Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus gastrointestinal, leptomeninges, oral dan membran mukus genitalia. Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.Melanoma maligna adalah tahi lalat atau bercak kecoklatan kulit yang ganas dan merupakan kanker kulit paling berbahaya. Kanker ini berkaitan dengan pajanan yang berlebihan terhadap radiasi ultra violet paling sering menyerang individu berkulit terang dan berambut pirang atau merah. Penyakit ini ditandai perubahan dalam warna, bentuk dan ukuran tahi lalat atau tahi lalat yang berdarah atau gatal. Prognosis bergantung pada ketebalan breslow penetapan stadium yang melibatkan penentuan status kelenjar limfe dengan biopsi kelenjar sentinel. Karsinoma sel basal atau ulkus rodens merupakan kanker kulit yang paling sering penyakit ini umumnya terkait dengan pajanan terhadap sinar matahari yang berlangsung bertahun-tahun. Misalnya individu yang bekerja di luar (pekerja bangunan) atau mereka yang berkulit terang dan tinggal di dekat khatulistiwa meskipun menyebabkan kerusakan lokal yang luas namun kanker ini tidak pernah bermetastasis. Karsinoma sel skuamosa adalah sel kanker invasit yang jika dibiarkan dapat bermetastasis. Terapi kanker ini mungkin eksisi yang luas. (Ensiklopedia keperawatan: 2009 hal 334-335)

B. EtiologiPenyebab belum diketahui secara pasti namun sinar ultraviolet dari matahari sangat berperan dan diduga menjadi penyebab utama. Melanoma ditemukan hampir pada semua usia dan sering ditemukan pada daerah tropik. Umumnya seseorang yang berkulit putih atau cerah, bermata biru, berambut merah atau pirang dam memiliki bercak-bercak kecoklatan pada kulitnya. Namun ada beberapa faktor resiko yang meningkatkan terjadinya melanoma, diantaranya sebagai berikut:1. Tahi lalat (Nevus)Tahi lalat atau nevus merupakan salah satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat masa kanank-anak, bisa juga saat remaja. Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic nevus atau tahi lalat atipik. Nevus displastic sedikit seperti nevus normal biasa, namun juga terlihat seperti melanoma. Nevus displastic seringkali merupakan faktor keluarga. Jika seseorang memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastic nevus maka sekitar 50% kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.Resiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang memiliki nevus displastic, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus displastic dan faktor-faktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir, resiko berkembangnya melanoma yaitu sekitar 6%.2. Faktor KeluargaResiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang didiagnosa melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, kakak, adik atau anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita penyakit yang sama.3. FenotipeFenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata hijau atau biru, rambut pirabf dan lain sebagainya. 4. Supresi Sistem ImunOrang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supressor, seperti pada pasien-pasien transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena melanoma.5. Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang berlebihanSumber utama radiasi sinar uv adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk menggelapkan kulit. 6. UsiaSekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia lebih dari 50 tahun. 7. Xeroderma pigmentosumXeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan. Seseorang dengan xeroderma pigmentosum memiliki resiko tinggi terhadap kanker kulit, baik melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut menyebabkan kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena terpajan sinar ultraviolet atau tidak sama sekali.8. Riwayat terkena melanomaOrang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena melanoma kembali atau residif.

C. Manifestasi KlinisMelanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil dan berpigmen pada kulit yang normal. Paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari, tetapi hampir separuh kasus tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen. Melanoma mudah menyebar ke bagian tubuh yang jauh (metastase), dimana akan terus tumbuh dan menghancurkan jaringan.(Graham, R. 2005).Semakin sedikit pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk menyembuhkannya. Jika melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin menyebar melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah dan bisa menyebabkan kematian dalam beberapa bulan atau tahun.(Graham, R. 2005)Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan oleh sistem kekebalan tubuh.(Suriadiredja, 2006). Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa bertahan hidup selama bertahun-tahun meskipun melanomanya telah menyebar.(Suriadiredja, 2006)Tanda-tanda terbentuknya melanoma:1. Bintik atau tahi lalat berpigmen (terutama yang berwarna hitam atau biru tua) yang semakin membesar2. Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di kulit sekelilingnya3. Perubahan pada kulit diatas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan konsistensi atau bentuk4. Tanda-tanda peradangan pada kulit di sekitar tahi lalat. (Graham, R. 2005)Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak. Pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut.Bentuk dini sangat sulit dibedakan dengan tumor lainnya. Karena melanoma maligna merupakan penyakit yang fatal bila telah metastasis jauh, maka kemampuan untuk mengenali keganasan dini perlu diperdalam. Lokalisasi dilaporkan terbanyak di ekstremitas bawah, kemudian didaerah badan, kepala/leher, ektremitas atas, kuku. Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga diagnosis melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru atau adanya tahi lalat yang berubah, seperti: berpigmen, yaitu:1. Perubahan dalam warna2. Perubahan dalam ukuran (terutama pertumbuhan yang cepat)3. Timbulnya gejala (gatal, rasa terbakar, atau rasa sakit)4. Terjadi peninggian pada lesi yang sebelumnya datar5. Perubahan pada permukaan atau perubahan pada konsistensi lesi berpigmen6. Berkembangnya lesi satelit7. Akademi dermatologi Amerika menekankan pentingnya ABCD saat mengevaluasi setiap lesi berpigmen, yaitu Asimetri, Border irregularity, Color variegation, Diameter yang lebih dari 6 mmD. KlasifikasiKlasifikasi secaraklinis, Melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:1. Superficial Spreading Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendirisendiri atau berkelompok, pada umumnya selsel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermis terlihat sarangsarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam selsel tersebut terdapat butirbutir kromatin, kadangkadang dapat di temukan melanosit berbentuk kumparan dan selsel radang.

2. Nodular Melanoma

Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermoepidermal. Gambaran dermis terlihat selsel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis.

3. Lentigo Maligna Melanoma

Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma.Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman.Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.Pada epidermis di dapatkan melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Selsel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.

4. Acral Lentigineous Melanoma

Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk.Sering disebut sebagaihidden melanomakarena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke arah lateral kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen.Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.a. Klasifikasi menurut kedalaman (ketebalan) Tumor menurut Breslow: Golongan I: Kedalaman (ketebalan) tumor 1,5 mmc.Klasifikasi tingkat invasi menurut Clark. Tingkat I: sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis(melanoma in situ/ intra epidermal) Tingkat II:invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis. Tingkat III:Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai taut dermis papiler dan retikuler. Tingkat IV: Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis. Tingkat V:Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutand.Klasifikasi yang merupakan variasi dari sistem TNM(National Comprehensive Cancer Network). Stage 0: melanoma insitu,yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I. Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25 inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III. Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang jauh. Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada penyebaran jauh. Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya, seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.

E. Patofisiologi

F. Komplikasi

G. Pemeriksaan DiagnostikSelain biopsi dari dugaan lesi, laboratori dan tes diagnostik digunakan menentukan keadaan tumor apakah telah metastase. Karena malignan melanoma dapat metastase pada beberapa organ atau jaringan dari tubuh, dilakukan macam-macam tes.1. Tes laboratoriuma. Tes fungsi liver untuk menentukan keadaan tumor yang telah metastasis pada liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT mempengaruhi liver.b. Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas hematologi.c. Tes serum darah dilakukan untuk mengindentifikasi elektrolit mineral yang abnormal).2. Tes diagnostik dapat meliputi juga seperti ini:a. Biopsi lesi adalah hanya metode definitif pada diagnosa malignan melanoma. Eksisi biopsy adalah prosedur diagnostik dari pilihan karena dibawah ini lebih komplit histologic evaluasi dan tingkat mikroskop. Biopsi tidak harus dilakukan jika terduga melanoma, karena ketebalan dan dalamnya lesi tidak dapat di kaji, membuat keputusan tentang prognosis dan pengobatan sangat sulit.b. CTscan liver menentukan jika enzim hati abnormal dan menentukan luasnya metastasis dari hati lebih akurat.c. X-ray dada dilakukan jika klien sulit bernafas atau hemoptisis, dimana rangsangan paru-paru menjadi metastasis.d. Scan tulangdilakukan untuk menentukan metastatik karena tidak dapat menentukan nyeri tulang.e. CT scan atauMQI dari otak yaitu menentukan pengkajian dari metastasis jika klien sakit kepala, seizure, atau defisit neurology.f. Biopsi jaringan dari limpa tulang belakang atau lesi kulit lain dilakukan untuk mengidentifikasi metastasis.

H. Penatalaksanaan1. PembedahanEksisi dilakukan seluas 1 cm di luar tumor. Eksisi dengan menyertakan fasia profunda tidak mempengaruhi prognosis, demikian juga di seksi getah bening regional pada tumor yang belum menunjukkan tanda metastasis jauh.2. PerfusiSetelah eksisi melanoma di ekstremitas, dapat di lakukan perfusi untuk pembertian sitostatik ajuvan. Perfusi merupakan tindakan bedah yang agak besar sebab ekstremitas harus di kosongkan dari peredaran darah sehingga harus di kerjakan dengan pompa pengatur suhu dan oksigenator (mesin jantung paru).3. ImunologiMelanoma memperlihatkan reaksi yang tidak di mengerti yang di duga berdasarkan pengaruh imunologik. Penggunaan vaksin sebagai terapi seperti vaksin BCG kadang menyebabkan regresi parsial untuk waktu terbatas tetapi tidak mempengaruhi prignosis. Setelah pembedahan perlu ditekankan pentingnya pengawasan berkala karena walaupun di temukan pada derajat satu, kemungkinan kambuh cukup besar.4. Operasi EksisiBreslow ThicknessBatas Eksisi

0.75 mm or less1 cm

0.76 to 4.0 mm2 cm

4.0 mm and greater3 to 5 cm

5. Diseksi limfonodiLymphoscintigraphy untuk mengidentifikasi cairan nodus.

6. Kemoterapi1) Topical atau sistemik.2) 5-fluorouracil, doxorubicin, atau cisplatin.3) Mencegah penyebaran tumor dan terkadang mengurangi gejala.4) Tidak dapat mengobati melanoma yang sudah metastasis.5) Efek samping : imunodefisiensi.

7. Radioterapi1) Menggunakan energy tinggi dengan dosis rendah untuk melanoma dengan kedalaman yang bervariasi.2) Teletherapy (external source), untuk terapi jangka panjang dan efektif sebagai paliatif.3) Sebagai terapi adjuvant.

8. Imunoterapi1) Non-spesifik stimulan2) BCG, Corynebacterium parvum, levimasole.3) Interferon a-2b gives a 24% improvement in 5 YSR4) Vaccines5) Viral oncosylates6) Gangliosides

BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN1. PengkajianI. AnamnesaDari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan sifat dari nervus merupakan keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini merupakan peringatan awal melanoma. Perubahan tersebut diantaranya peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma di tegakkan. Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada lesi tersebut. Tentang tanda dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi, dan nyeri pada lesi. Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktorfaktor resiko pada pasien.

J. Pemeriksaan FisikYang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu memperhatikan lebih detail dengan inspeksi, palpasi, dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna, dan tekstur dari nervus dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran melanoma.Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat silakukan jika terdapat kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu dengan faktor resiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevusnevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi terdahulu.Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macammacam bentuk klinis melanoma juga dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan melanoma nodular yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan di bawah kuku.1) Aktivitas atau istirahatTanda: keterbatasan mobilisasi atau kehilangan pada bagian yang terkena (mungkin segera karena nyeri, pembengkakan setelah tindakan aksisi dan graft kulit).2) SirkulasiHipertensi (kadangkadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri atau ansietas), takikardia (respon stress, hipovolemia), lesi cenderung sirkuler dengan bagian luar yang tidak teratur.3) NeurosensoriTanda: penurunan refleks tendon dalam pada cedera ekstermitas.4) Nyeri atau kenyamananGejala: nyeri berat saat tindakan eksisi dan graft kulit (mungkin terlokasi pada area lesi yang di eksisi lokal yang luas dan pada graft kulit).5) KeamananTanda: lesi semakin menonjol, perdarahan lesi, perubahan lokal, pada warna nodul (biasanya relatif licin serta berwarna biru hitam yang seragam, dapat meningkatkan atau berubah secara bertahap), serta nodul yang menebal, bersisik dan berulserasi.6) Penyuluhan atau pembelajaranGejala: lingkungan trauma, aktifitas perawatan dini dan tugas pemeliharaan atau perawatan rumah

2. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan krisis, situasi dan kecacatan5. Gangguan konsep diri atau harga diri rendah berhubungan dengan pembentukan ulserasi atau tumor6. Kurang pengetahuan tentang pengobatan dan penyakit7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya metatastase

3. Intervensi dan Rasional

BAB V PENUTUP1. Kesimpulan2. SaranDAFTAR PUSTAKA