Melanoma Maligna Final

7/22/2019 Melanoma Maligna Final

1/29

REFERAT

MELANOMA MALIGNA

Oleh:

Yudriawan Annas

H1A007057

Pembimbing:

dr. I Gede Ardita, Sp.B. FINACS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /RSUP NTB

2013


2/29

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangMelanoma maligna adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit, yang

berada, baik di kulit (cutaneus malignant melanoma) maupun di mukosa (mucosal malignant

melanoma). Melanosit terdapat pada lapisan ektodermal, yang berlokasi antara stratum basale

epidermis dan stratum papilare dari dermis.(1)

Melanoma maligna dapat muncul secara de novo ataupun berasal dari nevus/nevi yang

telah ada sebelumnya. Di Amerika Serikat, ditemukan kurang lebih 600.000 penderita barudengan invasive malignant melanomasetiap tahunnya, dan insiden melanoma maligna adalah 1

dari 49 laki-laki, dan 1 diantara 73 pada wanita menderita melanoma maligna.(1)

Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan bahkan pada usia muda. CDC USA

melaporkan pada tahun 2002 sebanyak 475 kasus baru pada penderita usia


3/29

3

BAB II

MELANOMA MALIGNA

Definisi

Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan

gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar

ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana melanosit

ditemukan.(1,2)

Epidemiologi

Insidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 1999, di

Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya

meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker

pada pria dan ketujuh pada wanita.(3)

Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat sampai 697

% antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 10-20 % kelainan ini

terjadi pada daerah kepala dan leher.(3)

Di Amerika Serikat, ditemukan kurang lebih 600.000 penderita baru dengan invasive

malignant melanomasetiap tahunnya, dan insiden melanoma maligna adalah 1 dari 49 laki-laki,

dan 1 diantara 73 pada wanita menderita melanoma maligna.(1)




4/29

4

a) Sinar MatahariPaparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko utama

terjadinya melanoma. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya

sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di

daerah sekitar ekuator.(1)

Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan

untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang diperlukan untuk meningkatkan

resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi

antar individu dan ini tidak sepenuhnya berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik

lain yang berperan perlu diperhatikan.(1,3)

b) Jenis dan Tipe KulitJenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam

terjadinya melanoma. Terdapat lima jenis tipe kulit menurut Fitzpatrick seperti terlihat pada tabel

1 dibawah ini.(5)

Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick

Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih, sedangkan,

pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna.

(5)

c) NeviNevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di masa

dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi


5/29

5

dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di anggota

badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa

gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko

terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan

paparan sinar matahari.(1,3)

d) Anak-anak, Keluarga, dan KehamilanMelanoma jarang terjadi pada anak yang belum pubertas. Riwayat keluarga terhadap melanoma

akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Melanoma yang terjadi pada

wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada melanoma yang terjadi

pada wanita yang tidak hamil.(1,5)

e) Faktor BiologisTrauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini, misalnya

iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan adanya hubungan

antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi karena oral

appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan

imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan

meningkatkan kejadian melanoma maligna. Perubahan keadaan hormonal juga meningkatkan

kejadian dan tingkat kekambuhan melanoma maligna.(1,4)

f) Faktor GenotipFaktor resiko melanoma oleh karena genetik memberikan kontribusi 10% dari semua kasus

melanoma. Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan kecenderungan terjadi melanoma

memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan pada kelompok

risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDNK2A).(6,7,8)

Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada

keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai kontribusi yang rendah

dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan melanoma. Mutasi

pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) dan Cyclin-dependent kinase 4

CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan riwayat melanoma.(6,7,8)


6/29

6

Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan bahwa

pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan penting

sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu.(6,7,8)

Patofisiologi

Informasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan radial

dan vertikal.Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan awal dari suatu

melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal yang

dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini, sel-sel

melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis.

Dengan berjalannya waktu, pola pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan

dermal yang lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular.Peristiwa

ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang relatif datar dalam fase

pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clonedari sel-sel dengan potensi metastasis

seperti terlihat pada gambar 1 dibawah ini.(4,6)

Gambar 1. Tahap perkembangan melanoma. A.kulit normal dan sebaran melanosit. b. Junctional nevus.c. Compound nevus. d. Intradermal nevus. e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan). B.

hyperplasia lentiginous melanocytic. C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi

abnormal (dysplastic nevus). D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di

epidermis) yang timbul pada nevus. E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi

metastasis. (Dikutip dari Buku Atlas Berwarna Saripati Kulit)(5)


7/29

7

Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur kedalaman invasi pertumbuhan

secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari lapisan atas sel granular epidermis di atasnya

dapat digunakan criteria klasifikasi ketebalan Breslow seperti terlihat pada gambar 2.(4,6)

Indikator lainnya adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi.Tidak

hanya melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak,

dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi kelenjar getah

bening sentinel pada saat operasi memberikan informasi tambahan tentang agresifitasbiologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk pertama kalinya bertahun-

tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer, hal ini menunjukkan fase

dormansi yang panjang.(4)

Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam patogenesis

melanoma. Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan sebanyak 40% dari individu

langka familial melanoma. Gen ini mengkodekan p16INK4A, di siklus bergantung inhibitor

kinase yang mengatur transisi G1-S.(6)

Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi banyak

inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di pinggiran membran

nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai "cherry red". Sel-sel ganas

tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-sel individual di semua tingkat

Gambar 2. Stadium melanoma maligna. Meskipun klasifikasi kedalaman menurutBreslow secara umum telah digunakan untuk mengantisipasi outcome berdasarkan

kedalaman invasi melanoma, akhir-akhir ini, kriteria penentuan stadium dari melanoma

yang dikembangkan oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) merupakan

standar yang digunakan saat ini. (Dikutip dari Buku Schwartz Principles Surgery 9th

edition)(3)


8/29

8

epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini merupakan fase pertumbuhan radial

dan vertikal.(6)

Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari pigmentasi

nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari sel-sel epidernal.

Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses keganasan

mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existingnevus, lesi-lesi melanosit.(4,6)

Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan

ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah kepada

maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase. Melanoma dapat

tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa, melibatkan paru-paru dan juga

hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa, sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan

regio-regio yang jauh.(4,6)

Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium melanoma.

Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru datang ke dokter

disaat stadium lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus limfa regional, terjadi

perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti pada tempat yang tekena.(6)

Gambaran Klinis

Terdapat 4 jenis melanoma maligna, yaitu:(3,4,5,6)

1. Superficial spreading melanoma (SSM)Superficial Spreading Melanoma merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di

Indonesia (70%). Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada

umumnya SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran 0,5 -

3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari

bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan sering kemerahan Lesi ini

meluas secara radial (Gambar 3). Pada umumnya mempunyai ukuran 2 cm dalam waktu 1

tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal dan berkembang menjadi nodula biru

kehitaman. Dapat mengalami regresi spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi.


9/29

9

Predileksinya pada wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan

dan leher. Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid)melanosit pada epidermis.(5)

2. Nodular melanoma (NM)Nodular Melanoma merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini

lebih agresif. Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi berupa

nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat

kemerahan atau biru sampai kehitaman (Gambar 4).(4,5)

Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu sampai

bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang dalam. Dapat

mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan trauma ringan. Metastase

dapat secara limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi ini tidak memiliki fase

pertumbuhan radial.(4,5)

A B

Gambar 3. A. Superficial spreading melanoma pada kulit; B. Superficial spreading melanoma di

palatum, lesi coklat kehitaman dengan batas tak beraturan, tampak lesi satelit. (Dikutip dari Buku

Atlas Saripati Kulit). (5)

A B

Gambar 4. Nodular melanoma. A. Nodular melanoma pada kulit. B. Nodular melanoma

pada gingiva disertai ulserasi. (Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)


10/29

10

3. Lentigo Maligna Melanoma (LML)Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini secara

vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering ditemukan di kepala,

leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan rata-rata umur 65 tahun(6)

Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi tidak

teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi makula dari coklat

tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat tampak hipopigmentasi (Gambar

5).Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo maligna melanoma yang ditandai nodul

biru-kehitaman dalam lesi in situ.(9)

Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan meluas

sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita usia lanjut.

Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3.(9)

Gambar 5. Lentigo melanoma maligna. (Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)(5)


11/29

11

4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran mukosa.

Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian

berkembang menjadi papula yang invasive (Gambar 6). Sering terjadi didekade ke-5 sampai

ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula meluas kearah lateral dan ke arah

vertikal berupa penebalan lesi.(5,9)

Gambaran Klinis Melanoma Maligna

Melanoma secara klinis biasanya sering didiagnosa dalam kondisi nodul, dan biasanya

datar pada awal lesi. Terjadi pada dekade ke-6 atau ke-7 dari usia seseorang. Dua dari tiga

pasien terjadi pada laki-laki.(6)

Lesi awal biasanya berupa makula berwarna kecoklatan hingga kehitaman dengan tepi

tidak teratur. Dapat terjadi ulserasi pada lesi, tetapi pada banyak lesi ditemukan warna hitam,

berlobul, masa yang eksofitik dan tanpa ulserasi pada saat didiagnosa. Pasien dapat

mengeluhkan rasa gatal, dan rasa sakit jika terjadi ulser. Sebagian besar lesi terasa lunak waktu

dipalpasi. Pada pemeriksaan radiografis terdapat gambaran kerusakan yang irregular atau moth-

eaten.(6,9)

Gambar 6. Acral Lentiginous Melanoma (Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)


12/29

12

Diagnosa

Pemeriksaan Klinis

Pada pemeriksaan klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada mukosa pasien.

Lesi biasanya nampak sebagai suatu daerah pigmentasi yang dalam, sering disertai ulser dan

perdarahan dan cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya.(9)

Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah

perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak

teratur atau nevus bertambah luas dan tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan

tidak rata, dan pembentukan ulser serta adanya peradahan.(6)

Perkembangan pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan sampai

beberapa tahun sebelum penampakan gejala klinisnya. Maka dalam hal ini jika dijumpai

penampakan pigmentasi melanin pada kulit dan terjadi perubahan ukuran, kedalaman dan warna

harus segera dilakukan pemeriksaan klinis yang serius.(6)

Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi:(3,4,6)

1. MacKie's revised seven-point checklist/ Glasgow seven point checklist.Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda

utama.Tanda minor yang hadir sekitar 30-40% (Tabel 2 dan 3).

Kriteria Mayor

Perubahan ukuran

Perubahan warna

Perubahan bentuk

Kriteria minor

Diameter 6 mm

Nyeri

Perdarahan

Inflamasi

.

Kriteria Mayor

Perubahan ukuran

Perubahan warna

Perubahan bentuk

Kriteria minor

Diameter 7 mm

Perubahan sensoris

Perdarahan

Inflamasi

Tabel 2. MacKies revised seven point checklist

(Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)(5)

Tabel 3. Glasgowseven point checklist

(Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)(5)


13/29

13

2. The ABCDE checklist from the American Cancer Society'sSistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk variasi warna,

D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk elevasi, pembesaran) mudah

diingat dan digunakan untuk mendiagnosa melanoma, meskipun tidak mencerminkan

perubahan yang terjadi pada lesi berpigmen. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada

gambar(3,4,5)

- A: Asimetry

Gambar 7. Bentuk tumor yang tidak simetris (Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)(5)

- B: Border irregularity

Gambar 8. Garis batas yang tidak teratur (Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)(5)

- C: Colour variation

Gambar 9. Dalam satu lesi warnanya dapat bervariasi (Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)(5)


14/29

14

- D: Diameter

Gambar 10. Diameter tumor lebih besar dari 6 mm (Dikutip dari Buku Atlas Saripati Kulit)(5)

- E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri olehpenderita dan keluarganya.

(5)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan klinis digunakan untuk mengetahui apakah pada lesi terdapat kecurigaan

terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak dapat memastikan

tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeriksaan

laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi:(4)

a)

Biopsi

Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi eksisi

dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan biopsi eksisi

dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang dapat dilakukan jika

lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan keterbatasan anatomi, maka

biopsi insisi sangat memadai.(4)

b) Pemeriksaan MikroskopisPemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat. Pada

pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang ganas, dan

tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran.(4)


15/29

15

Sel-sel ganas sering tampak bersarang atau berkluster dalam mode organoid, namun sel

tunggal mendominasi di persimpangan di bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan atau

dispersi di dasar tumor. Sel-sel melanoma memiliki nuklei yang besar, seringkali dengan

nukleolus eosinofilik menonjol, dan menunjukkan pseudoinklusion karena ketidakteraturan

membran nukleusnya. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi

spindled(sarcomatoid) atau tampak nekrotik.(4)

Diperlukan penggunaan teknik imunohistokimia untuk melihat filamen intermediate atau

antigen spesifik di jalur sel tertentu. Amelanotik melanoma dapat menyerupai banyak neoplasma

mesenkimal, dan sangat diperlukan pemeriksaan dengan imunohistokimia (IHC) untuk

diagnosis. Ahli patologi akan mencari bukti reaksi limfositik dalam jaringan ikat dan

peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan

IHC.(4)

Pilihan utama dilakukan biopsi eksisi total dengan mengikutsertakan sedikit jaringan

sehat dan lemak subkutan. Hal ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi dan akurasi

microstaging. Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka dengan flap lokal ataupun

skin graft. Biopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi besar, atau lokasi pada daerah

estetik dan fungsional. Pemeriksaan imunohistokimia pada melanoma dapat dilakukan dengan

menggunakan S-100 protein imunofenotip, HMB-45, Mel5, Mart-1/Melan-A, tyrosinase,

melanoma cell adhesion molecule (Mel-CAM), and microphthalmia transcription factor (Mitf)

(Carlson JA et al, 2003).(10)

Penilaian klinis kelenjar limfe regional sangat penting untuk manajemen penatalaksanaan

terapi. Semua pasien harus memiliki tes fungsi hati, termasuk serum LDH, dan foto thorax,

tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi.Penelitian terbaru telah berfokus

pada tomografi emisi positron (PET) untuk evaluasi pasien yang berisiko tinggi.PET memiliki

sensitivitas lebih baik daripada CT dalam mendeteksi metastasis penyakit, tapi pencitraan positif

palsu sering terjadi dengan PET yang berkaitan dengan proses inflamasi akut, termasuk yangberhubungan dengan proses penyembuhan luka bedah.

(4,6,10)


16/29

16

Sistem Klasifikasi

Pada melanoma maligna digunakan sistem klasifikasi klinik dan klasifikasi histologik (

tingkat invasi Clark & kedalaman Breslow). Kegunaan atau kepentingan sistem klasifikasi

tersebut, yaitu:(3)

1. Untuk menentukan tindakan pengobatan2. Untuk menentukan prognosis3. Untuk membandingkan hasil pengobatan

1. Klasifikasi KlinikKlasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium:

(1)

Stadium I:

- Melanoma maligna lokal tanpa metastase jauh atau kelenjar limfe regional- Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi- Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 cm dari lesi primer- Melanoma primer multipelStadium II:

- Sudah terjadi metastase yang terbatas pada kelenjar limfe regional- Melanoma primer yang mengadakan metastase secara simultan- Melanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastase- Melanoma rekuren lokal dengan metastasis- Metastasis in-transit yang berada di luar jarak 4 cm dari lesi primer- Melanoma primer yang tidak diketahui dengan metastaseStadium III:

- Melanoma iseminata,dimana sudah terjadi metastase jauh- Bila sudah terjadi metastase ke organ dalam atau subkutan


17/29

17

Pada kira-kira 25-30% penderita melanoma Maligna sudah menunjukkan adanya

metastase ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran

kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan

pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasifikasi stadium klinik saja, tetapi

perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik.(1,3,4)

2. Klasifikasi HistologikKlasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis Melanoma Maligna. Dikenal dua

klasifikasi histologik standar yang digunakan, yaitu:(1,3,4)

1. Klasifikasi tingkat invasi menurut Clark2. Klasifikasi kedalaman menurut Breslow

a. Klasifikasi Tingkat Invasi menurut ClarkClark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan kulit

atas lima tingkatan, yaitu:(3)

Tingkat I : Sel melanoma terletak diatas membran basalis epidermis (melanoma in situ:

intraepidermal). Sangat jarang dan tidak membahayakan.

Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis (dermis bagian

superfisial)

Tingkat III : Invasi sel melanoma smpai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan

lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi papila dermis.

Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis

Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan


18/29

18

b. Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut BreslowBreslow (1970) membagi melanoma maligna dalam tiga golongan

(3)

Golongan I : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,76 mm

Golongan II : Dengan kedalaman (ketebalan ) tumor antara 0,761,5 mm

Golongan III : Dengan kedalaman (ketebalan)tumor lebih dari 1,5 mm

Tatalaksana

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan bedah segera

setelah dilalakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan laboratorium berupa biopsi. (3,4,9)

Ketika diagnosis MM telah ditegakkan, beberapa hal yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

fisik lengkap untuk mencari tanda-tanda sindrom nevus displastik, metastasis in-transit,

keterlibatan limfonodi regional, melanoma primer di tempat lain, dan tanda-tanda metastase jauh.

Melanoma primer multiple biasanya terjadi 4-5% dari seluruh pasien yang mengalami

melanoma, dan kebanyakan terdiagnosa setelah satu tahun setelah diagnose awal melanoma

maligna. Pemeriksaan pre-operasi seperti pemeriksaan rontgen thorax, pemeriksaan darah

lengkap, fungsi hepar (termasuk laktat dehidrogenase) biasanya dilakukan.(9)

Beberapa pilihan tatalaksana melanoma maligna:(3,4,9)

1. Eksisi BedahTindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II. Terapi

utama yang paling efektif untuk melanoma primer adalah reseksi bedah. Menurut

penelitian Sampson-Handley, luas eksisi yang dianggap rasional adalah 5 cm dari batas

melanoma. Namun dari beberapa penelitian yang dilakukan WHO membuktikan bahwa

eksisi 1 cm dari batas melanoma sama efektifnya dengan eksisi 3 cm dari batas

melanoma dengan kedalaman/ketebalan 1mm.(9)


19/29

19

Rekomendasi yang bisa digunakan dalam eksisi bedah adalah: (1) 0,5-1 cm untuk

melanoma in-situ; (2) 1 cm untuk melanoma dengan ketebalan < 1mm; dan (3) 2-3 cm

untuk melanoma dengan ketebalan > 1 mm. Batas eksisi juga diputuskan dengan

mempertimbangkan letak dari melanoma (misalnya pada wajah) dan factor prognosis

lain. Meskipun kedalaman eksisi dilakukan hingga fasia, namun rekurensinya tidak

berbeda dengan yang tanpa dilakukan pengangkatan fasia.(9)

2. Elective Lymph Node Dessectio (ELND)Melanoma pada membran mukosa termasuk pada rongga mulut hampir

seluruhnya fatal, karena keterlambatan dalam mendeteksi dan menegakkan diagnosa.

Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terdapat metastase

ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph.

ELND masih merupakan terapi yang kontroversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah

dengan intraoperatif lymphatic mapping.(3,4)

Dari penelitian yang didapat maka diseksi dianjurkan dilakukan berdasarkan

kedalaman dari melanoma maligna tersebut. Berdasarkan penelitian diseksi dilakukan 5

cm dari jaringan normal disekitar melanoma maligna, hal ini disesuaikan juga dengan

letak melanoma, ukuran lesi dan perluasan metastase.(3,4,9)

3. Interferon a 2bDapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih dari 4 mm

(stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang masih tinggi.

Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi.(9)

4. KemoterapiKemoterapi pada penatalaksanaan Melanoma maligna dikatakan tidak terlalu bermanfaat.

Secara umum, penyakit ini tetap ada baik pada kemoterapi menggunakan agen tunggal

maupun dengan kemoterapi multiagen. Respon yang baik dilaporkan pada tumor yang

terletak diluar daerah visceral. Metastase hepar jarang berespon terhadap semua jenis

pengobatan. Jenis kemoterapi yang paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone


20/29

20

Imidazole Carboxamide Decarbazine). Dosis yang dapat diberikan 2.4 4.5

mg/KgBB/hari selama 5-10 hari.(3,4,9)

5. Kemoterapi perfusiCara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan oksigenasi pada

pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi dengan

menggunakan torniquet. Kanul dimasukkan ke arteri dan vena utama, kemudian

dilakukan perfusi pada tungkai dengan agen kemoterapi dengan konsentrasi tinggi

menggunakan pompa oksigenator dan thermal blanketuntuk meningkatkan temperature

dari tungkai. Agen kemoterapi yang dapat digunakan adalah Melphalan. Selain

melphalan, agen kemoterapi yang juga dapat digunakan adalah cis-platinum, dan DTIC.

Cara ini merupakan metode yang memberikan efikasi yang baik pada melanoma pada

ekstremitas.(3,9)

6. Terapi RadiasiDigunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase ke

tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu

memuaskan.(3,4,9)

Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat perkembangan sel-

sel tumor tanpa perawatan tuntas pada melanoma maligna. Dengan melihat kenyataan

tersebut, tindakan yang lebih efektif adalah dengan bedah reseksi radikal.(3,4,9)

Prognosa

Melanoma maligna mengalami penyebaran yang cepat pada tubuh pasien. Metastase ini

berkembang mengikuti peredaran darah dan limfa didalam tubuh pasien.(3,4,9)

Dengan melihat kenyataan yang didapat maka prognosa dari melanoma maligna ini

kebanyakan kurang menguntungkan. Melanoma maligna pada rongga mulut umumnya lebih

buruk dari melanoma maligna pada kulit. Hal ini disebabkan karena kedalaman melanoma

maligna yang sudah lebar kemudian kenyataan dengan keterbatasan letak anatomi dari rongga

mulut sehingga pengambilan melanoma maligna susah untuk dilakukan.(4,9)


21/29

21

Prognosa tidak menguntungkan juga disebabkan karena keterlambatan perawatan yang

dilakukan sehingga diagnosa tidak cepat ditegakkan. Apabila diagnosa cepat dilakukan saat lesi

masih kurang 0,76 mm (level I dan II) dan perawatan agresif segera dilakukan maka

prognosanya adalah baik.(3,4,9)

Prognosa juga tergantung pada tingkat penyebaran tumor. Jika tidak ada penyebaran,

ketahanan hidup rata-rata selama 10 tahun berkisar 40-90%. Prognosa buruk apabila metastase

telah jauh ke organ lain seperti di hati, paru, otak dan usus. Prognosa baik apabila lesi masih

kecil dan belum terjadi metastase. Perhatikan tanda-tanda peringatan dari melanoma dengan

mengikuti aturan ABCD.(1,3,4,9)


22/29

22

BAB III

PENUTUP

Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan

gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa.(1,2)




23/29

23

BAB IV

CONTOH KASUS

I.

Identitas PasienNama : Ny.H

Usia : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Batu Lanteh, Sumbawa

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Masuk Rumah Sakit : 6 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2013

II. AnamnesaKeluhan utama : Benjolan pada paha kiri dan kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan dari RSUD Sumbawa dengan suspect Karsinoma sel basal. Pasien datang dalam

keadaan sadar mengeluh terdapat benjolan berwarna hitam pada paha dan kaki kirinya sejak 1

tahun yang lalu. Benjolan dirasakan nyeri, keluar darah, dan gatal. Satu tahun yang lalu benjolan

berupa tahi lalat yang kecil berukuran sebesar biji kacang yang semakin lama semakin membesar

hingga ukuran saat ini. Kedua benjolan tersebut muncul bersamaan, namun ukuran benjolan pada

paha kirinya lebih cepat membesar dan lebih sering berdarah. Pasien mengaku tidak tahan

dengan gatalnya sehingga sering menggaruknya.

Pasien juga mengaku terjadi perubahan warna dari benjolan tersebut dari yang awalnya hanya

hitam saja namun lama kelamaaan muncul warna abu dan biru juga seiring bertambahnya ukuran

benjolan tersebut. Pasien juga mengaku jarang menggunakan alas kaki ketika bekerja di sawah.


24/29

24

Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh cepat lelah sejak 6 bulan terakhir sehingga pasien

berhenti bekerja di sawah. Pasien juga mengaku badannya semakin pucat sejak keluhan cepat

lelahnya muncul.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami keluhan benjolan yang serupa pada telapak kaki kirinya pada tahun

2011 dan telah dilakukan pembedahan dengan mengangkat benjolan tersebut di RSUD

Sumbawa. Riwayat hipertensi, DM, sakit jantung, sakit ginjal, sakit paru-paru, dan batuk lama

disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti yang dialami saat ini.

Riwayat alergi :

Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi makanan maupun alergi obat

III. Pemeriksan fisika. StatusKeadaan umum : Baik

Kesadaran / GCS : Compos Mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :

-Tekanan darah : 130/ 80 mmHg-Nadi : 72x/ menit, kuat angkat, teratur-Pernapasan : 18 x/ menit-Suhu axilla : 36,6 0C

b. Pemeriksan fisik umum1. Kepalaleher

Kepala : Normochepali


25/29

25

Mata : Konjungtiva palpebra anemis +/+, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+, pupil bulat

isokor diameter 3mm/3mm

Wajah : kulit wajah pucat (-), sianosis (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)

Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorak

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela iga (-), tipe pernafasan

thorakoabdominal, Iktus cordis tidak tampak, nevus (-), massa (-).

Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri tekan (-), krepitasi (-),

iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra. Pembesaran kelenjar getah bening daerah

thorax (-).

Perkusi : pulmo : Sonor pada kedua lapangan paru.

Cor : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri pada ICS V

midklavikula line sinistra

Auskultasi: pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), ascites (-), umbilikus tampak normal, sikatrik (-),

Auskultasi : bising usus (+) normal


26/29

26

Perkusi : timpani (+) pada seluruh lapang abdomen,

Palpasi : supel (+), nyeri perut (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba,

Hepatosplenomegali (-),

Ekstremitas

a. Ekstremitas Superior: Hangat +/+; edema -/-b. Ekstremitas Inferior: Hangat +/+; edema -/-

Inspeksi: tampak massa pada regio femoralis anterior dan medial pedis sinistra berwarna

hitam, berbatas tidak tegas, berdungkul-dungkul, perdarahan aktif.

Palpasi: teraba massa dengan konsistensi padat kenyal, perdarahan (+), ukuran sekitar 15x11

cm pada regio femoralis anterior sinistra dan ukuran sekitar 7x5 cm pada regio medial pedis.,

berbatas tidak tegas, perdarahan (+).

Status Lokalis Ekstremitas Inferior Sinistra

Pada regio pedis sisnistra terdapat massa berukuran 7x5 cm berwarna hitam, berbatas tidak

tegas, berbentuk asimetris dengan permukaan rata, tepi meninggi, konsistensi keras, dikelilingi

dengan daerah berwarna kehitaman disertai ulkus yang mengeluarkan darah.

Pada regio femoralis sisnistra terdapat massa berukuran 15x11 cm berwarna hitam, berbatas

tidak tegas, berbentuk asimetris dengan permukaan tidak rata, tepi meninggi dengan bagian

tengah menjorok ke dalam, konsistensi lunak, dikelilingi dengan daerah berwarna kehitaman

disertai ulkus yang mengeluarkan darah.


27/29

27

IV. ResumePasien Wanita, 49 tahun, bekerja sebagai petani datang dengan keluhan benjolan di paha

dan kaki kiri didapatkan :

1. 1 tahun yang lalu, muncul benjolan kecil di paha kiri dan kaki kiri pasien, berwarnahitam, ukurannya semakin membesar, gatal, nyeri, dan mengeluarkan darah.

2. Pada tahun 2011, pasien memiliki riwayat keluhan yang sama dan sudah dilakukanoperasi.

3. Pasien juga cepat lelah sejak 6 bulan terakhir. Pasien juga mengaku badannya semakinpucat sejak keluhan cepat lelahnya muncul.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Penderita dalam keadaan umum baik, tekanan darah 130/ 80 mmHg, nadi:72x/

menit, kuat angkat, teratur, pernapasan: 22 x/ menit, Suhu axilla : 36.60C.

Dari status generalis didaptakan konjungtiva palpebra anemis. Dari status lokalis

didapatkan Pada regio pedis sisnistra terdapat massa berukuran 7x5 cm berwarna hitam,

berbatas tidak tegas, berbentuk asimetris dengan permukaan rata, tepi meninggi,

konsistensi keras, dikelilingi dengan daerah berwarna kehitaman disertai ulkus yang

mengeluarkan darah.

Pada regio femoralis anterior sisnistra terdapat massa berukuran 15x11 cm

berwarna hitam, berbatas tidak tegas, berbentuk asimetris dengan permukaan tidak rata,

tepi meninggi dengan bagian tengah menjorok ke dalam, konsistensi lunak, dikelilingi

dengan daerah berwarna kehitaman disertai ulkus yang mengeluarkan darah.

V. Pemeriksaan Histopatologi (No. RSM-P 146/11 tanggal 11 Maret 2013)Makroskopis: diterima potongan-potongan jaringan, berat 5gr, ukuran 1.0 x 1.0 x 0.5 cm

2x 0.8 x 0.7 cm, putih abu-abu kecoklatan, padat kenyal.


28/29

28

Mikroskopis: menunjukkan jaringan dilapisis epitel skuamosa dengan hyperkeratosis,

dibawahnya tampak proliferasi sel-sel anaplastik inti bulat oval spindle, pleomorfik, nucleoli

prominen, sitoplasma mengandung pigmen kecoklatan.

Kesimpulan: Melanoma Maligna


29/29

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba, I.B Tjakra Wibawa. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. 2010. Jakarta:PERABOI. Hal. 134-45

2. Syamsuhidajat, R.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta : EGC, 20103. Brunicardi et al. Schwartz principle Surgery 9thedition. 2010. Mc-Graw Hill; USA4. Cochran, Alistair J et al.Melanoma and skin cancer in Haskell Cancer Treatment fourth

edition. 1995. Saunders; Philadelphia p810-22

5. Siregar, R.S.AtlasBerwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : EGC, 19996. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, 2009. Hal. 229-241

7. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell.Robbins Basic Pathology 8th Edition. Saunders, Elsevier,2007.

8. Humprey, Laurent J. Malignant Melanoma in Sabiston textbook of surgery eleventhedition.1978. Philadelpia: Saunders p. 611-14

9. Sherman, Charles D et al. Malignant Melanoma in Clinical Oncology for medical studentsand Physicians sixth edition.1983. American Cancer Society: USA p190-96

10.Pasaribu, Emir Taris,dkk.Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta : CV Sagung Seto,2010

Melanoma Maligna Final

Documents

Transcript of Melanoma Maligna Final