BAB I

PENDAHULUAN

Melanoma maligna merupakan jenis kanker yang sangat agresif dan bisa

cepat menyebar. Melanoma maligna berkembang dari sel-sel melanosit. Sel

melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang

bertanggung jawab untuk warna kulit. Sebagian besar melanoma mulai tumbuh di

kulit, tetapi juga memungkinkan untuk melanoma untuk memulai di bagian lain

dari tubuh, seperti mata. Melanoma pada mata dapat tumbuh di beberapa tempat,

meliputi seluruh saluran uveal mata, yaitu iris, badan siliar dan choroid serta dapat

terjadi pada konjungtiva.

Melanoma adalah tipe yang paling umum tumor mata pada orang dewasa.

Meskipun demikian, melanoma primer mata jarang terjadi. Melanoma uvea

adalah tipe yang paling umum dari melanoma okular. Choroid merupakan bagian

dari dinding bola mata. Choroid berwarna gelap (pigmen) untuk mencegah cahaya

dipantulkan di bagian dalam mata. Corpus siliar berperan dalam akomodasi

dengan mengubah bentuk lensa. Iris adalah cakram berwarna jelas terlihat di

depan mata, yang mengontrol jumlah cahaya yang masuk mata. Semua struktur

ini diwarnai dengan melanin. Melanoma juga dapat terjadi pada lapisan tipis di

atas bagian putih mata (konjungtiva) atau pada kelopak mata, tetapi ini sangat

jarang terjadi.

Gejala awal melanoma maligna terkadang tidak nampak atau dirasakan.

Gejala yang mungkin timbul tampak wajar seperti mata berkedip, pandangan

buram atau kabur. Tanda dan gejala yang harus diperhatikan meliputi: bagian

gelap yang tumbuh di iris, sensasi kilatan cahaya, pandangan buram.

Hasil diagnosis sangat menetukan pilihan pengobatan bagi penderita.

Faktor yang dipertimbangkan adalah lokasi dan ukuran dari melanoma, serta

kesehatan fisik penderita secara keseluruhan.

Pilihan pengobatan melanoma maligna mata tergantung pada ukuran, jenis

sel dan lokasi tumor, dan faktor-faktor lain seperti kesehatan umum pasien, usia

dan tingkat penglihatan pada kedua mata. Pengobatan yang dilakukan antara lain

1

eksisi dengan cryoterapi, radiasi, brachyterapi, kemoterapi, transpupillary

thermoterapi, enukleasi dan eksenterasi.

Prognosa tumor berbeda-beda tergantung pada antara lain jenis sel tumor,

besar tumor, lokasi tumor, pertumbuhan tumor, adanya metastase ke tempat lain

dan usia penderita.

2

BAB II

ISI

2 . 1. Definisi Melanoma Maligna

Melanoma maligna adalah kanker yang berkembang dari sel-sel

melanosit. Melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna

gelap, yang bertanggung jawab untuk warna kulit.

Pada mata, melanoma dapat berkembang dalam beberapa tempat.

Melanoma malignan uvea adalah melanoma dari traktus uvea. Uvea merupakan

lapisan berpigmen dari bola mata yang termasuk didalamnya iris, badan siliaris

dan koroid. Semua struktur ini diwarnai dengan melanin. Iris memberikan warna

mata. sedangkan melanosit adalah sel penghasil pigmen dari traktus uvea. Jumlah

melanin bervariasi tergantung ras dan ciri khas keluarga. Melanoma uveal adalah

tipe yang paling umum dari melanoma mata.

Gambar 1. Melanoma Mata

3

Melanoma juga dapat terjadi pada konjungtiva atau pada kelopak mata,

tetapi ini jarang terjadi. Melanoma konjungtiva merupakan neoplasma invasif

yang timbul dari melanosit konjungtiva dan dapat meluas secara lokal dan

metastase secara regional atau ke tempat jauh lainnya.

Melanoma dapat timbul berupa lesi pigmen atau non pigmen pada dewasa.

Dapat timbul sebelumnya pada daerah yang tidak berpigmen % kasus, dari nevus

yang timbul sebelumnya 20% kasus, dari penyebaran primary acquired melanosis

(PAM) 70% kasus.

2 . 2. Epidemiologi Melanoma Maligna

Melanoma adalah jenis kanker yang paling sering pada mata, meskipun

secara umum masih sangat jarang. Sekitar 500 kasus baru melanoma okular yang

didiagnosis di Inggris setiap tahun. Insiden melanoma okular meningkat dengan

usia, dan sebagian besar kasus yang didiagnosis pada orang pada usia 50 tahunan.

Umumnya melanoma terjadi pada pasien usia pertengahan. Jarang terjadi pada

usia kurang dari 20 tahun. Lebih sering terjadi pada kulit putih dan jarang pada

kulit hitam. Tidak ada predileksi seks.

Melanoma badan siliar dan koroid merupakan tumor primer intraokuli

paling sering pada usia dewasa. Di Amerika Serikat insidennya sekitar 6-7 kasus

persejuta penduduk. Tumor yang sangat jarang pada anak-anak ini, terutama

menyerang pasien pada awal usia 60an. Predileksi tumor ini adalah individu

dengan warna kulit terang. Jarang terlihat pada ras bukan kulit putih.

Di Amerika Serikat melanoma pada konjungtiva sekitar 2% keganasan

okular, sedangkan di Swedia hanya 2 kasus melanoma maligna terdiagnosa pada

tahun 1987. Melanoma konjungtiva merupakan 2 % dari keganasan okuler.

2 . 3. Etiologi Melanoma Maligna

Penyebab pasti melanoma tidak diketahui. Ilmuan meyakini bahwa DNA

memainkan peran yang menyebabkan sel menjadi kanker. Mutasi DNA dapat

4

menyebabkan sel tidak berfungsi secara normal, dan dapat menimbulkan kanker.

Terkadang mutasi ini menurun dalam keluarga, tetapi hal ini juga dapat hilang

dengan sendirinya. Meskipun para ilmuan menemukan hubungan antara kanker

dan perubahan genetik tertentu, mereka belum menemukan alasan tepat mengapa

perubahan ini terjadi. Melanoma paling banyak terjadi pada uvea.

Uvea adalah lapisan pada mata yang berada di antara lapisan sklera dan

retina dan terdiri dari iris, badan siliar dan koroid. Uvea mengandung banyak

pembuluh darah yang berperan dalam memberikan nutrisi ke mata. Melanoma

dapat terjadi di bagian depan uvea (iris dan sklera) atau di bagian belakang uvea

(koroid).

Beberapa faktor risiko melanoma primer antara lain :

1. Warna mata. seseorang dengan mata berwarna biru memiliki risiko besar

mengalami melanoma pada mata.

2. Sifat genetik. Kondisi langka yang disebut dysplastic nevus syndrome,

yang menyebabkan tahi lalat yang tidak normal juga dapat meningkatkan

risiko mengalami melanoma pada kulit dan mata. Sebagai tambahan,

orang dengan pigmentasi kulit yang tidak normal pada kelopak mata dan

meningkatnya pigmentasi pada uvea juga memiliki peningkatan risiko

terjadi melanoma.

3. Sinar matahari. Terkena sinar ultraviolet menjadi penyebab melanoma

pada kulit, dan juga menjadi faktor risiko melanoma pada mata meskipun

belum terbukti.

2 . 4. Histopatologi Melanoma Maligna

Secara histopatologi, melanoma mempunyai morfologi selilar yang

berbeda, pleomorfik, besar, sel-sel yang tidak normal dengan inti sel yang kecil,

sel-sel polygonal dengan anaplasia menjadi sel-sel spindle tanpa pigmen melanin

yang jelas. Pewarnaan dengan imunohistokomia untuk S-0 protein dan HMB-45

mungkin dapat membantu pada kasus melanositik ini. Melanoma konjungtiva

lebih mirip dengan melanoma kutaneus daripada melanoma uvea dari reaksinya.

5

Melanoma konjungtiva dikelompokkan menjadi:

Melanoma yang berasal dari Primary Acquired Melanosis (PAM),

merupakan 75 % dari seluruh kasus melanoma konjungtiva.

Melanoma yang berasal dari Nevus, merupakan 20 % dari kasus

melanoma konjungtiva.

Primary melanoma.

Melanoma uvea dikelompokkan atas:

Sel spindle

Sel spindle A: cenderung lebih jinak dan dikelompokkkan kepada spindle

cell naevi. Sel spindle B: ukuran lebih besar dengan nukleus bulat atau

oval dan prognosi lebih jelek dibanding A. Persentasi sel spindle adalah 45

%.

Sel epitheloid

Ukuran sel besar dan bervariasi dalam bentuk dan pigmentasinya. Ada

gambaran mitotic sel. Mempunyai prognosa yang sangat jelek.

Persentasinya 5 %.

Mixed sel, merupakan gabungan sel spindle dan epitheloid. Persentasinya

45 %.

Varian lain berupa fasikular dan tumor nekrotik yang menunjukkan

adanya gambaran reaksi inflamasi. Persentasinya 5 %.

2 . 5. Gejala Klinis Melanoma Maligna

a. Melanoma Konjungtiva

Melanoma konjungtiva dapat timbul pada konjungtiva

palpebral, namun paling banyak ditemukan di konjungtiva bulbi atau

limbus. Derajat pigmentasi bervariasi. Karena banyak vaskularisasi,

tumor ini sangat mudah berdarah. Tumbuh sebagai nodul dan dapat

menyebar ke bola mata atau orbita. Melanoma konjungtiva bulbi

tampak nodul berwarna hitam atau abu-abu dengan pembuluh darah

yang melebar dan dapat melekat pada episklera. Menurut tempatnya

melanoma konjungtiva bulbar lebih baik prognosanya dibanding

6

melanoma pada konjungtiva palpebra atau forniks. Melanoma

konjungtiva dapat bermetastase melalui limfnode-regional, otak atau

tempat lainnya.

Gambar 2. Melanoma Konjungtiva Berpigmen

Primary Acquired Melonosis (PAM) tampak sebagai bintik

kecil rata unilateral, atau gabungan bintik kecil dari pigmentasi abu-

abu emas dengan batas ireguler. Kebanyakan terjadi pada usia

pertengahan. Lesi dapat bertambah besar sedikit demi sedikit atau

tumbuh dengan lambat tanpa remisi selama lebih dari l0 tahun. Sulit

untuk memprediksi pasien PAM yang mungkin akan menjadi

melanoma maligna hanya berdasarkan penampakan klinis. Walaupun

begitu gambaran histologis dapat di identifikasi pada pasien dengan

resiko tinggi keganasan.

b. Melanoma Iris

Melanoma iris jarang ditemukan. Kasus ini hanya terjadi

sekitar 5% di antara semua melanoma uveal. Insidensi per tahunnya

diperkirakan bervariasi antara 0,2 dan 0,9 per satu juta populasi. Kasus

ini terjadi 3 kali lebih sering pada pasien dengan iris yang berwarna

cerah (biru/hijau) dibandingkan dengan yang berwarna cokelat. Tumor

ini lebih sering terjadi pada salah satu mata saja (unilateral) dan

berkembang dari nevus yang ada pada iris sebelumnya. Nevus pada

7

iris merupakan sekelompok melanosit neuroektodermal yang abnormal

pada stroma iris. Sebagian besar nevus iris tetap dalam keadaan

dorman sepanjang hidup dan tidak memerlukan terapi, namun pada

sejumlah kecil kasus, navus iris bertransformasi menjadi suatu

keganasan (melanoma maligna).

Melanoma iris tampak sebagai nodul berpigmen atau tidak

berpigmen dengan diameter 3 mm dan tebal 1 mm. Biasanya berlokasi

pada setengah bagian bawah iris dan sering memiliki pembuluh darah

di permukaannya.

Pada fase awal mungkin tidak akan mengalami gejala apapun

ketika mengalami melanoma. Akan tetapi pada kasus yang lain dapat

mengalami tanda dan gejala dengan gambaran klinis, termasuk

vaskularisasi tumor mencolok, pertumbuhan cepat dan pigmentasi

heterogen, dihubungkan dengan komponen sel epiteloid. Keterlibatan

sudut-sudut iridokorneal sering dihubungkan dengan invasi corpus

siliaris.

Gambar 3. Melanoma Iris

Kebanyakan pasien menceritakan adanya riwayat nevus yang

telah ada semenjak kanak-kanak yang tiba-tiba mengalami

pertumbuhan yang cepat. Pasien juga mungkin datang disebabkan

8

alasan kosmetik dan pasien mungkin merasakan nyeri akibat

peningkatan tekanan intraokular.

Hasil pemeriksaan klinis yang mungkin di dapatkan :

a. Melanoma iris mungkin terbatas atau difus.

b. Berdasarkan pada Shields, kriteria untuk diagnosa klinis

melanoma sebagai berikut:

Ukurannya berdiameter >3mm dan dengan ketebalan 1mm.

Menggantikan stroma pada iris.

Terdapat 3 dari 5 gambaran berikut : fotografi dokumentasi

pertumbuhan, glaukoma sekunder, katarak sekunder,

vaskularisasi yang menonjol dan/atau ektropion iris.

c. Keterlibatan corpus siliaris dihubungkan dengan insiden

malignansi yang lebih tinggi.

d. Lokasinya di medial dan penyebaran pigmen ke dalam iris

ataupun sudut strukturnya dihubungkan dengan pertumbuhan

tumor.

e. Gejala yang mungkin dialami pasien: timbulnya titik gelap

pada iris mata, sensasi silau pada mata, penglihatan kabur pada

salah satu mata, hilangnya kemampuan penglihatan di bagian

sisi (peripheral), dan timbul sensasi berlekuk pada penglihatan.

Gambar 4. Melanoma Iris

9

c. Melanoma Badan Siliar

Melanoma badan siliar, 10% dari seluruh melanoma uvea,

awalnya dapat tanpa gejala, sebab posisinya tersembunyi dibelakang

iris, saat terdeteksi ukurannya sudah besar. Bila ada keluhan paling

sering keluhan kehilangan penglihatan, fotopsia dan perobahan

lapangan pandang. Melanoma badan siliar tidak selalu terlihat sampai

pupil betul-betul lebar. Beberapa diantaranya mengikis akar iris

sampai berada di bilik mata depan dan akhirnya terlihat pada

pemeriksaan luar atau dengan gonioskopi. Tumor yang lain meluas

secara langsung melalui sklera pada zona siliaris, menimbulkan

gambaran masa gelap epibulbar. Gejala awal dari melanoma badan

siliaris dapat berupa pelebaran pembuluh darah sentinel episklera pada

kwadran tumor berada. Tumor dapat menjadi besar dan menekan

lensa, menimbulkan astigmat, katarak sektoral atau difus, subluksasi

lensa, glaukoma sekunder, ablasio retina, uveitis anterior dan bahkan

neovaskularisasi iris. Pada kasus yang jarang, melanoma badan siliaris

menujukan pertumbuhan yang difus dan meluas 180-360 derajat pada

badan siliaris. Melanoma tipe ini dikenal sebagai ring melanoma.

d. Melanoma Koroid

Melanoma koroid adalah tumor primer intraokular ganas yang

paling sering ditemui dan jenis tumor kedua dari tipe melanoma

maligna yang paling sering dalam tubuh. Sebanyak 85% dari

melanoma uveal adalah melanoma koroid dengan ciri khasnya coklat,

menonjol, masa sub retina seperti gambaran kumbah (Dome Shape).

Derajat pigmentasi mempunyai rentang dari coklat gelap

sampai total amelanotik. Sesuai dengan waktu, banyak tumor

menembus membrana Bruch dan menunjukan gambaran kumbah pada

potongan melintang.

10

Gambar 5. “Dome shaped” pada Melanoma Koroid

Melanoma koroid pada awalnya asimptomatik untuk beberapa

waktu yang lama. Secara tidak sengaja dapat ditemukan pada

pemeriksaan oftalmoskop. Semakin anterior tumor itu berasal maka

semakin kurang gejala yang timbul. Pada melanoma koroid gejala

yang dapat timbul berupa:

- Penglihatan kabur. Hal ini sebagai akibat pembesaran tumor di

bagian retina yang menyebabkan edema kistiod makula, robekan

retina, perdarahan vitrues, katarak, dan terhalangnya aksis visual

langsung oleh tumor.

- Parasentral skotoma, sebagai akibat dari perluasan tumor di daerah

perifovea.

- Nyeri yang tidak ada, dan kehilangan visus yang progresif karena

tumor yang tumbuh dan menghasilkan eksudat di lapisan subretina

- Nyeri yang hebat, sebagai akibat dari melanoma koroid yang

menginvasi nervus siliaris posterior, dan terjadi peningkatan

intraokular sebagai akibat dari glaukaoma sudut tertutup.

- Riwayat kehilangan berat badan, kelelahan, batuk, dan perubahan

kebiasaan buang air, yang diaman dapat terlihat adanya proses

keganasan diluar mata atau sudah bermetastase.

11

Pada pemeriksaan klinis dapat memperlihatkan visus berkurang

tanpa rasa nyeri, atau kadang-kadang adanya proses inflamasi atau

nyeri dari kompplikasi tumor. Tetapi kebanyakan pasien tidak

menunjukkan gejala dan hanya dapat ditemukan dengan pemeriksaan

oftalmoskopi yang rutin.

Pemeriksaan segmen anterior akan didapatkan pembuluh darah

episklera terbentuk. Jarang sekali ditemukan tumor menekan lensa,

katarak, dan glaukoma sudut tertutup. Pada glaukoma sekunder dapat

ditemukan iri neovaskularisasi atau yang biasa disebut dengan rubeosis

iris. Melanoma koroid yang ekstensif keluar maka akan nampak

proptosis, papiledema, dan keratopati eksposur. Kesemuanya

menyebabkan kerja aferen pupil, perubahan warna cahaya, dan terlebih

lagi ganguan gerakan bola mata. Jika lebih lanjut, proptosis sebagai

akibat adanya ekstensi ektraokuler.

Gambar 6. Gambaran Funduskopi pada Melanoma Koroid.

Ablasio retina serosa sekunder dipinggir tumor sering tejadi,

yang bertanggung jawab atau berpengaruh terhadap kehilangan

penglihatan, walaupun tumor tidak melibatkan lapisan koroid

12

submakula secara langsung. Dapat terjadi degenerasi retina dengan

perubahan pigmentasi pada puncak tumor. Permukaan beberapa

melanoma menunjukan gambaran bercak pigmen orange, yang secara

ultrastruktur berupa lipofusin dalam makropage dan pigmen epitelial

retina, suatu keadaan yang dijumpai pada sel yang mengalami ketuaan.

Gumpalan yang menonjol dari pigmen warna orange pada level

Retinal Pigment Epithelium (RPE) bisa tampak menutupi permukaan

atas tumor.

Retina yang melingkupi tumor menunjukan gambaran

perubahan degeneratif, adakalanya menuju penipisan dengan perforasi

tumor kedalam vitreous. Sel-sel yang terlepas akan perploriferasi

didalam vitrerus atau sepanjang permukaan retina, menimbulkan

bercak-bercak pigmentasi menyerupai retinitis pigmentosa.

Gambar 7. RPE pada Melanoma Koroid

Jika ablasio retina sangat luas, terjadi pergeseran kedepan

diafragma lensa iris dan menimbulkan glaukoma sekunder sudut

tertutup. Glaukoma sekunder dapat terjadi melalui beberapa

mekanisme. Jika tumor meluas melalui retina atau tumbuh pada badan

siliar atau iris, sel-sel yang terlepas akan berkumpul pada jaringan

13

trabekula dan menghalangi outflow aqueous. Bentuk gloukoma ini

disebut gloukoma melanomatik. Melanoma nekrotik juga dapat

melepaskan sel sehat dan nekrotik tanpa pigmen dan dengan pigmen

yang dimuati makropag, dengan demikian menimbulkan kondisi yang

serupa. Tumor dari badan siliar dan iris khususnya yang luas juga

dapat melibatkan secara langsung jaringan trabekula.

Neovaskularisasi iris dapat timbul pada mata tersebut dan

perdarahan spontan ke ruang subretina dapat terjadi. Perdarahan

vitreous biasanya hanya terlihat pada kasus dimana melanoma telah

menembus membrana Bruch. Secara teoritis ini terjadi karena aliran

vena dalam tumor yang berlokasi di membrana Bruch terhalang oleh

adanya efek konstriksi dari membaran tersebut.

2.6. Diagnosis Melanoma Maligna

Evaluasi klinis terhadap semua sangkaan melanoma harus mencakup

riwayat penyakit, penilaian optalmoskopi dan pemeriksaan penyokong untuk

menetapkan hasil diagnosa secara tepat. Pengamatan perubahan perilaku suspek

tumor secara klinis akan dapat membantu dalam menegakkan diagnosa yang

tepat.

Lesi yang tidak khas dapat ditentukan dengan pemeriksaan biopsi berupa

biopsi eksisional atau Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB). Biopsi eksisional

dilakukan pada suspek lesi epibulbar berpigmen. Eksisi konjungtiva yang

dilakukan adalah 4 mm dari batas tumor.

Pada tumor intra okuli, optalmoskopi binokular indirek adalah

pemeriksaan standar, memberikan gambaran stereoptosis dan lapangan pandang

yang luas dan memungkinkan pengamatan terhadap fundus perifer, terlebih lagi

bila digunakan dengan tehnik depresi sklera. Pemeriksaan ini memungkinkan

penilaian klinis yang akurat terhadap luas dasar dan puncak tumor. Namun tehnik

ini tidak berguna pada media yang keruh, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang

lain seperti transiluminasi, Ultrasonografi (USG), Computer Tomoghrapy (CT).

dan atau Magnetic Resonans Imaging (MRI).

14

Slit lamp biomikroskopi dikombinasi bersama gonioskopi rnerupakan

metoda yang terbaik untuk menentukan adanya lesi dan penyebaran yang

melibatkan bagian anterior badan siliaris. Sebagai tambahan, adanya katarak

sektoral. keterlibatan sudut mata sekunder atau bentuk pernbuluh darah sentinel

menjadi tanda untuk melanoma badan siliar. Lensa fundus Hruby, Goldman dan

lainnya dapat digunakan dengan slit lamp untuk mengevaluasi lesi pada fundus

posterior dengan pembesaran tinggi. Pemeriksaan ini dapat menggambarkan

ablasio neurosensori retina, pigmen orange, ruptur membrana Bruch, penyebaran

tumor intra retina dan keterlibatan vitreous. Biomikroskopi fundus dengan lensa

kontak threemirror/triplemirror berguna untuk menilai lesi dilokasi perifer fundus.

Transiluminasi sering dapat membantu dalam evaluasi kasus dengan

sangkaan melanoma badan siliar dan koroid. Sangat berguna untuk mengukur

derajat pigmentasi tumor dan menentukan diameter basal tumor anterior.

Bayangan tumor dapat terlihat dengan cahaya transiluminasi, dianjurkan dengan

memakai serat optik intensitas tinggi, ditempatkan pada permukaan yang

berhadapan dengan lesi atau juga melalui cornea dengan memakai cap kornea

khusus. Transiluminasi dapat juga dipakai dengan indirek optalmoskopi. Tingkat

cahaya yang terhalang oleh lesi dapat diukur dengan kaliper. Pada kasus dengan

lepasnya segmen siliokoroidal jenis serosa dan tumor amelanotik biasanya

memberikan gambaran terang. sehingga pemeriksaan ini tidak efektif.

Angiografi fluorosensi memberikan informasi mengenai suplai darah

tumor, sehingga dapat membedakan apakah lokasinya di koroid atau retina.

Sangat membantu menyingkirkan lesi yang menyerupai melanoma koroid.

Melanoma koroid akan menunjukan florosensi pembuluh darah intralesi pada fase

arteriol dan arteriovenosa. Angiografi fluorosensi dapat memberikan bukti

tambahan dalam menegakkan diagnosa melanoma. Sekitar 2/3 kasus dapat

menunjukan adanya pola “sirkulasi ganda", khas pada melanoma yang telah

menembus membrana Bruch, berupa gambaran pengisian pembuluh darah retina

yang menutupi permukaan tumor, sebagai lapisan atas dari pembuluh darah

internal tumor yng dilatasi.

15

Pemeriksaan USG sangat membantu sebagai pemeriksaan tambahan. A-

scan maupun B-scan menunjukan melano dengan internal refleksi yang rendah

sampai sedang, kadang disebut hallo akustik. A scan USG memberikan gambaran

tumor yang solid, dengan low internal refleksi, kadang dapat dijumpai pulsasi

vaskular spontan pada beberapa kasus. B-scan USG menyediakan informasi

ukuran relatif berupa tinggi dan diameter basal, bentuk dan posisi tumor. B scan

dapat dipakai pada media yang keruh.

2.7. Diagnosis Banding Melanoma Maligna

Diagnosa banding melanoma konjungtiva berupa a large nevus, melanoma

korpus siliar dengan penyebaran ektraokuler, melanositoma, pigmented

conjungtival carcinoma.

Diagnosa banding melanoma uvea berupa uveal effusion syndrome, nevus

coroidal, macula disciform, lesi ektra macula, hemangioma koroid, melanositoma,

proliperasi epithel pigmen, granuloma koroid solitary, posterior skleritis, osteoma

koroid.

2.8. Penatalaksanaan Melanoma Maligna

Penatalaksanaan melanoma maligna tergantung faktor-faktor antara lain:

1. ukuran, lokasi dan penyebaran tumor.

2. status penglihatan pada mata yang sakit dan yang sehat.

3. umur dan status kesehatan umum pasien.

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien:

Observasi, dilakukan secara serial. Adanya lesi dengan ketebalan lebih dari

0,1 mm dengan adanya tanda-tanda pertumbuhan harus dievaluasi

kemungkinannya untuk terapi definitif. Observasi sangat ditekankan untuk

kasus pada orang tua dan adanya penyakit sistemik lain dimana tidak

memungkinkan terapi singkat. Kontroversi terjadi bila menghadapi kasus

melanoma ukuran kecil. Bila ukuran <3 mm foto fundus, angiografi

fluoresensi dan USG dilakukan dan diulangi dalam 3-4 bulan, bila tak ada

perkembangan maka observasi secara klinis dan foto fundus diulang tiap 6

16

bulan. Bila ukuran < 1 mm dan tidak ada perkernbangan ukuran basal,

selanjutnya diobservasi dengan foto fundus dan USG dafam waktu 3-6 bulan.

Wide eksisi dengan cryoterapi. Dilakukan pada melanoma konjungtiva yang

berbatas tegas. Jika jaringan histologi tidak bersih sempurna, wide reeksisi dan

cyoterapi diberikan lagi. Untuk melanoma difus, eksisi terbatas pada nodul.

Radiasi eksternal, efektif bila dikombinasi dengan terapi lain dalam

menurunkan kekambuhan, tapi terhadap harapan hidup tidak bermakna secara

statistik untuk tumor yang besar. Komplikasinya bulu mata rontok,

depigmentasi kulit kelopak mata, kanalikulitis dengan epifora. keratinisasi

konjungtiva, keratitis, ablasio eksudatif dan glaukoma neovaskular.

Brachyterapi ( logam radioaktif ) berupa penempatan logam radioaktif pada

sklera dasar tumor memungkinkan paparan radiasi yang tinggi terhadap tumor

dan relatif lebih rendah terhadap jaringan normal sekitarnya.

Enukleasi dalam sejarahnya merupakan terapi standar untuk tumor ganas

intraocular. Enukleasi dilakukan terhadap tumor yang terlalu besar untuk

tindakan radioterapi dimana mata yang sebelah masih baik, mata yang sakit

kehilangan harapan untuk melihat misalnya pada ablasio luas atau invasi telah

mengenai optik disk atau bila terjadi glaukoma sekunder. Bila mata tersebut

satu-satunya atau pasien tua atau adanya bukti metastase, maka tindakan

selanjutnya hanya bersifat paliaiif bukan lagi kuratif.

Eksenterasi secara tradisional diberlakukan pada pasien melanoma malignan

dengan adanya penyebaran transklera. Akhir-akhir ini terapi lebih cenderung

konservatif terhadap kasus-kasus tersebut. Enukleasi disertai radioterapi

menunjukan hasil akhir berupa angka harapan hidup yang hampir sama

dengan tindakan eksenterasi.

2.9. Prognosis Melanoma Maligna

Beberapa faktor prognostik yang membuat tumor mempunyai prognosa

yang jelek antara lain:

Secara histologi banyaknya sel epithelod, gambaran vaskuler loops dan

infiltrasi limfosit.

17

Besar tumor. Makin besar tumor prognosa makin jelek.

Abnormalitas kromosom melanoma.

Adanya metastase ke tempat lain.

Lokasi tumor. Lokasi tumor yang tersembunyi memiliki prognosa jelek.

Pertumbuhan yang difus.

Tumor dengan tingkat pigmentasi kuat

Usia penderita diatas 50 tahun

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Vaugan and Asburys. General Ophtalmology. Edition 16th. Chapter

2,2004.

2. Tsai JC, et al. 2011. Oxford American Handbook of Ophthalmology .

Oxford University Press :China pp.247-248

3. Olver J, Classidy. Ophtalmology at a Glance.Chapter 11. 2005. Hal 27, 54,

55

4. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8th Edition.

Saunders, Elsevier, 2007.

5. Manolette R Roque, et al. Conjunctival Melanoma. Accessed from :

http://emedicine.medscape.com/article/1191840-overview

6. Nadia K Waheed, et al. Iris Melanoma. Accessed from :

http://emedicine.medscape.com/article/1208624-overview

7. Garcia, Enrique. et al. Choroidal Melanoma and Ciliar Body. Accessed

from : http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview

8. Tasman, Williams, et al. 2001. Wills Eye Hospital Atlas of Clinical

Ophthalmology , The, 2nd Edition : Tumor Of Uveal Tracts. Lippincott

Williams and Wilkins. p.248-260

9. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC,

Ross JS. Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120.

10. Valenzuela EG. Choroideal melanoma. Medscape Reference. 2011

diakses di www.medscape.com

11. Petousis V, Finger PT. Current methods for the diagnosis and treatment of

choroidal melanoma. US Ophthalmic Review. 2012:5(1):62-9.

12. Sehu KW, Lee WR. Intraocular tumors. Dalam textbook Ohpthalmic

Pathology. Balckwell Publishing. 2005

19