Efusi Pleura Maligna

download Efusi Pleura Maligna

of 18

  • date post

    22-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    24
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Efusi Pleura Maligna

Transcript of Efusi Pleura Maligna

  • 5BAB 2

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1. Definisi Efusi Pleura Ganas (EPG)

    Dinamakan sebagai efusi pleura ganas (EPG) bila ditemukan sel tumor ganas

    pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau histopatologi jaringan pleura melalui

    biopsi pleura perkutaneus, torakoskopi, torakotomi, ataupun otopsi. 4,19,20,21

    Dari sejumlah pasien kanker yang disertai efusi pleura, meskipun telah

    diduga kuat bahwa efusi yang muncul disebabkan oleh proses keganasan namun

    belum dapat ditemukan sel ganas pada cairan pleura atau pada jaringan pleura

    tersebut maka efusi pleura disebut sebagai efusi yang berhubungan dengan kanker

    atau disebut sebagai efusi pleura paramalignan, dimana tidak terdapat keterlibatan

    langsung pleura dengan tumor, sementara penyebab terjadinya efusi pleura

    tersebut belum dapat diketahui.13,21 Istilah efusi paramalignan diberikan untuk

    efusi yang terjadi secara tidak langsung akibat keterlibatan tumor terhadap pleura

    tetapi masih berhubungan dengan tumor primer, contohnya meliputi post-

    obstruksi pneumonia yang berlanjut menjadi efusi parapneumoni, obstruksi

    duktus torasikus yang berkembang menjadi chylothorax, emboli paru, dan efusi

    transudatif sekunder terhadap post-obstruksi atelektasis dan/atau rendahnya kadar

    tekanan plasma onkotik sekunder terhadap kaheksia. 1,2

    Efusi pleura ganas (EPG) dapat dibagi dalam 3 kelompok : 10,20,22

    1. Efusi pleura yang terbukti ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura dan

    atau histologi biopsi pleura.

    Universitas Sumatera Utara

  • 62. Efusi pleura pada penderita dengan riwayat dan atau terbukti jelas tumor

    ganas dari intra toraks maupun ekstra toraks.

    3. Efusi pleura yang sifatnya hemoragik, masif, progresif, rekuren dan tidak

    responsif terhadap pengobatan anti infeksi.

    Kebanyakan kasus EPG simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa

    gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500 mL. Sesak nafas

    adalah gejala tersering pada kasus EPG terutama jika volume cairan sangat

    banyak. Sesak nafas terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada

    karena penurunan compliance paru, menurunnya volume paru ipsilateral,

    pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma

    ipsilateral. Gejala lain berupa nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada

    pleura parietal, batuk, batuk darah, anoreksia, dan berat badan turun. 22

    Foto toraks postero-anterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi

    pleura pada pemeriksaan fisik dan jika volume cairan tidak terlalu banyak maka

    dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat.22

    Foto toraks standar dapat mendeteksi adanya efusi pleura yang berjumlah

    sedikitnya 50 mL yang terlihat dari tumpulnya sinus kostofrenikus posterior pada

    foto lateral, dan berjumlah sedikitnya 200 mL jika terlihat konsolidasi pada

    tampilan posterior-anterior pada foto lateral. Foto toraks dekubitus dapat

    mendeteksi 100 mL cairan efusi yang bergerak bebas. EPG yang luas

    menghasilkan tanda meniskus di sepanjang dinding dada lateral, dengan efusi

    masif yang menyebabkan pendorongan mediastinum kontralateral atau inversi

    diafragma.23 Rata-rata volume paru kasus-kasus EPG adalah 500-2000 mL.22

    Universitas Sumatera Utara

  • 72.2. Epidemiologi

    Di Amerika, keganasan menduduki urutan kedua sesudah efusi

    parapneumonia sebagai penyebab terbanyak pada efusi pleura eksudativa.19 Di

    Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah

    tuberkulosis paru.20,24 Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS.Dr.Pirngadi

    Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura

    eksudativa yang terjadi.25 Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di

    RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi

    pleura.22 Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG tercatat

    sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang menunjukkan sitologi

    positif.9 Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis karsinoma

    bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus kanker paru. 26

    Efusi pleura karena kanker paru dapat terjadi pada semua jenis sel, tetapi

    penyebab yang paling sering adalah adenokarsinoma.20 Berdasarkan penderajatan

    internasional kanker paru menurut sistem TNM tahun 1997, KPKBSK dengan

    EPG yang diklasifikasikan sebagai stadium IIIB (T4NxMx) prognosisnya tidak

    dapat disamakan dengan stadium IIIB lain tanpa EPG. Penampakan EPG pada

    KPKBSK menggambarkan kondisi terminal (end stadium) penyakit keganasan

    dengan prognosis buruk tetapi penatalaksanaan EPG yang baik dapat

    meningkatkan kualitas hidup penderita.22 Pada tahun 2009, penderajatan

    internasional dengan sistem TNM tersebut telah mengalami revisi, dimana kanker

    paru yang disertai EPG termasuk sebagai metastase (M1a) dan dimasukkan

    kedalam stadium IV. 27

    Universitas Sumatera Utara

  • 82.3. Etiologi Efusi Pleura Ganas (EPG)

    Tumor dari berbagai organ dapat bermetastase ke pleura. Dari gabungan

    beberapa hasil penelitian melaporkan sepertiga dari keseluruhan kasus EPG

    berasal dari tumor paru (tabel 1). 20,21

    Tabel 1. Penyebab efusi pleura ganas (EPG) 4

    Tumor Jumlah Persentase

    Paru 641 36

    Payudara 449 25

    Limfoma 187 10

    Ovarium 88 5

    Perut 42 2

    Primer tidak diketahui 129 7

    Kanker lainnya 257 14

    Obstruksi limfatik merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura

    paramalignan dan merupakan mekanisme paling sering menyebabkan

    terakumulasinya sejumlah cairan dalam volume yang besar. Efek lokal lainnya

    dari suatu tumor juga menyebabkan terbentuknya efusi pleura paramalignan, yaitu

    obstruksi bronkus yang mengakibatkan pneumonia ataupun atelektasis.

    Selanjutnya, sangat penting untuk mengenali efusi yang berasal dari efek sistemik

    tumor dan efek samping terapi (tabel 2). 2,21

    Universitas Sumatera Utara

  • 9Tabel 2. Penyebab efusi pleura paramalignan 21

    Penyebab Keterangan

    Efek lokal tumor

    Obstruksi limfatik Mekanisme utama akumulasi efusi pleura

    Obstruksi bronkial dengan pneumonia Efusi parapneumonia: tidak menghapus

    kemungkinan dapat dioperasi pada kanker paru

    Obstruksi bronkial dengan atelektasis Transudat: tidak menghapus kemungkinan dapat

    dioperasi pada kanker paru

    Paru terperangkap Transudat: berhubungan dengan perluasan tumor

    yang melibatkan pleura viseral

    Chylothorax Terganggunya duktus torasikus: limfoma merupakan

    penyebab paling sering

    Sindrom vena kava superior Transudat: berhubungan dengan meningkatnya

    tekanan vena sistemik

    Efek sistemik tumor

    Emboli paru Keadaan hiperkoagulasi

    Tekanan onkotik plasma rendah Albumin serum < 1.5 g/dL: dihubungkan dengan

    anasarka

    Komplikasi terapi

    Terapi radiasi

    - Cepat Pleuritis 6 minggu - 6 bulan sesudah radiasi komplit

    - Lambat Fibrosis mediastinum ; Perikarditis konstriktif

    Obstruksi vena kava

    Kemoterapi

    - Metotreksat Pleuritis atau efusi; eosinofilia darah

    - Prokarbezin Eosinofilia darah; demam dan menggigil

    - Siklofosfamid Pleuroperikarditis

    - Mitomisin Berhubungan dengan penyakit interstisial

    - Bleomisin Berhubungan dengan penyakit interstisial

    2.4. Patofisiologi dan Patogenesis Efusi Pleura Ganas (EPG)

    Pleura adalah membran serous yang menutupi permukaan parenkim paru,

    mediastinum, diafragma, dan rongga toraks. Struktur tersebut terbagi atas pleura

    Universitas Sumatera Utara

  • 10

    viseralis dan pleura parietalis. Pleura viseralis melindungi permukaan parenkim

    paru terhadap dinding toraks, diafragma, mediastinum dan fisura interlobaris.

    Pleura parietalis melapisi permukaan rongga toraks, yang terbagi atas pleura

    parietalis kostalis, mediastinalis, dan diafragmatik.28 Kedua pleura membran

    tersebut bertemu di akar hilus paru.28,29 Diantara keduanya terdapat rongga

    ataupun rongga potensial yang disebut sebagai rongga pleura. 28

    Pleura terdiri dari lima bagian utama, yaitu: sirkulasi sistemik parietal

    (percabangan arteri interkostalis dan arteri mamaria interna), ruang interstisial

    parietal, rongga pleura yang sisi-sisinya dibatasi oleh sel mesotelial, interstisial

    paru, dan sirkulasi viseral (arteri bronkial dan arteri pulmonalis). 13

    Pada keadaan normal, rongga pleura berisi sekitar 10-20 ml cairan yang

    bermanfaat sebagai pelicin agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas.

    Produksinya sekitar 0,01 mg/kgBB/jam hampir sama dengan kecepatan

    penyerapan. Dari sirkulasi sistemik, cairan normal dan protein memasuki rongga

    pleura. Cairan pleura tersebut mengandung kadar protein rendah (

  • 11

    produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan dan sebaliknya maka akan

    terjadi akumulasi cairan melebihi volume normal, dimana hal tersebut dapat

    disebabkan oleh beberapa kelainan antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru

    atau organ luar paru. 10,13,22

    Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat disebabkan

    hal-hal sebagai berikut: 20

    1. Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

    2. Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

    3. Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.

    4. Bertambahnya permeabilitas dinding pem